2019年7月9日11時(shí)許，位于嘉定區安亭鎮星華公路2888號的圣皮爾精品酒業(yè)（上海）有限公司倉庫內，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣119.87萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會(huì )同區公安分局、總工會(huì )，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、基本概況

（一）事故單位基本情況

1. 圣皮爾精品酒業(yè)（上海）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“圣皮爾公司”），類(lèi)型：有限責任公司（臺港澳法人獨資），住所：中國（上海）自由貿易試驗區楊高北路2001號1幢4部位二層2-204室，法定代表人：SATOSHI MIYASHITA，注冊資本：美元2953.0000萬(wàn)，成立日期：2008年9月27日，營(yíng)業(yè)期限：2008年9月27日至2038年9月26日，經(jīng)營(yíng)范圍：以酒類(lèi)、酒具及橄欖油為主的區內倉儲（除危險品）分撥業(yè)務(wù)以及相關(guān)產(chǎn)品的售后服務(wù)、技術(shù)支持和咨詢(xún)服務(wù)，食品流通，酒類(lèi)及酒具的批發(fā)、零售及網(wǎng)上零售（大宗商品除外）、傭金代理（拍賣(mài)除外）、進(jìn)出口及其他相關(guān)配套業(yè)務(wù)；國際貿易、轉口貿易、區內企業(yè)間的貿易及貿易代理；區內商業(yè)性簡(jiǎn)單加工；區內商品展示、貿易咨詢(xún)服務(wù)，企業(yè)管理咨詢(xún)，商務(wù)信息咨詢(xún)服務(wù)，市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)策劃?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

嘉定區安亭鎮星華公路2888號場(chǎng)所是圣皮爾公司的倉庫，主要存放酒、礦泉水、酒類(lèi)廣告促銷(xiāo)品，圣皮爾公司實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址在上海市靜安區裕通路100號17樓。

圣皮爾公司制定了《上海倉庫人員安全管理制度》、《倉庫安全管理制度》等安全管理規章制度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

7月9日上午10時(shí)40分10秒，備貨員單文開(kāi)始在6號通道整理貨物。

7月9日上午10時(shí)51分18秒，單文使用一架活動(dòng)梯整理6號通道北側貨架第三層貨物，活動(dòng)梯上擺放有一個(gè)箱子。

7月9日上午10時(shí)58分40秒，單文跨站在活動(dòng)梯平臺的箱子及二層貨架頂上整理北側第三層貨架上的貨物。

7月9日上午11時(shí)00分20秒，單文整理完北側第三層貨架上的貨物后，在活動(dòng)梯平臺的箱子上下來(lái)時(shí)右腳踩空摔至地面，單文頭上戴的安全帽脫離，箱子隨其一起跌落至活動(dòng)梯東南側。

（二）救援情況

配貨員李雨在4號通道打掃衛生，聽(tīng)見(jiàn)從6號通道傳出箱子掉下來(lái)的聲音，一開(kāi)始并未在意，待李雨到5號通道打掃衛生時(shí)，從貨架縫隙往6號通道單文工作處查看，發(fā)現單文不見(jiàn)了，李雨跑到6號通道，發(fā)現單文頭北腳南仰面躺在地上，一只腳搭在梯子上，身旁有一只箱子。李雨連忙呼救，鏟車(chē)工占林生趕到后對單文進(jìn)行心肺復蘇，周?chē)膯T工撥打了“120”急救電話(huà)求救，“120”救護人員趕到現場(chǎng)后將單文送往瑞金北院搶救，7月18日上午7時(shí)許，單文經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院北院出具的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》確認單文死亡原因為“創(chuàng )傷性硬膜下出血”。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：?jiǎn)挝?，男?1歲，戶(hù)籍地址：江蘇省阜寧縣阜城鎮城北園林居民小組978號，系圣皮爾公司物流部倉庫備貨員。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣119.87萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：現場(chǎng)有一架活動(dòng)梯，高1.6米，護欄高0.8米；現場(chǎng)有一個(gè)紙箱，高0.53米，紙箱內有6只平放款木盒；北側貨架第一層高度1.4米，第二層高度0.6米，第三層貨架底部至地面總高2米，貨架上擺放有貨物。（詳見(jiàn)照片）

圣皮爾公司提供了倉庫監控視頻。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

理貨員單文安全意識缺乏。未認識到登高理貨作業(yè)存在的危險性，登高理貨前未將活動(dòng)梯固定，在活動(dòng)梯上放置箱子墊高，在爬下箱子時(shí)不慎踩空，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）登高理貨現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境及設施存在安全隱患。二層貨架頂部高度有2米，而活動(dòng)梯的高度為1.6米，理貨員需要墊高后踩在二層貨架頂部進(jìn)行理貨，作業(yè)環(huán)境存在安全隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全生產(chǎn)教育培訓不到位。圣皮爾公司對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位，致使員工安全意識缺乏，采用冒險方式登高作業(yè)，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）安全生產(chǎn)責任制未有效落實(shí)，安全生產(chǎn)管理規章制度、安全操作規程制定不細，安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底。對作業(yè)現場(chǎng)存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現和消除，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員的處理建議

1.圣皮爾公司理貨員單文，安全意識缺乏，未認識到登高作業(yè)存在的危險性，登高理貨前未將活動(dòng)梯固定，在活動(dòng)梯上放置箱子墊高，在爬下箱子時(shí)不慎踩空，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 圣皮爾公司倉庫組長(cháng)陸衛家，未及時(shí)發(fā)現并消除倉庫理貨作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成圣皮爾公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3. 圣皮爾公司倉庫主管季成軍，對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除倉庫理貨作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成圣皮爾公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4．圣皮爾公司倉庫副經(jīng)理丁波，對員工安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未及時(shí)發(fā)現并消除倉庫理貨作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成圣皮爾公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5. 圣皮爾公司物流部經(jīng)理張亞軍，參與制定的倉庫安全生產(chǎn)管理規章制度、安全操作規程不完善，安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底，未及時(shí)發(fā)現并消除倉庫作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對員工安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，對事故發(fā)生負有管理責任。責成圣皮爾公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6. 圣皮爾公司首席執行總裁澀谷善彥，未有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現并消除倉庫作業(yè)中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負有領(lǐng)導責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

圣皮爾公司對員工安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，未能保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識及安全意識；未認真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理主體責任，對倉庫作業(yè)現場(chǎng)存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現并消除，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）圣皮爾公司要深刻吸取本次事故教訓，建立、健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，完善各類(lèi)安全生產(chǎn)管理制度、崗位操作規程并嚴格貫徹落實(shí)。加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，加強日常安全檢查和巡視，督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，堅決杜絕違章行為，確保作業(yè)中的安全狀態(tài)，避免類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）圣皮爾公司要加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，提高安全生產(chǎn)培訓的針對性。要針對此次事故，對全體員工進(jìn)行一次遵守安全規程和增強安全意識的專(zhuān)題教育，切實(shí)提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（三）圣皮爾公司要在全公司范圍內認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，仔細排查工作場(chǎng)所設備設施存在的隱患缺陷，深入分析可能發(fā)生的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故并對風(fēng)險等級予以評估，并以此開(kāi)展隱患整改工作。

2019年9月5日