2019年7月24日20時(shí)40分許，位于嘉定區南翔鎮JDC2-0203單元11-01地塊商業(yè)項目工地，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失120萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會(huì )同區公安分局、建管委、總工會(huì )，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組，展開(kāi)事故調查工作，調查過(guò)程中聘請了上海市安全生產(chǎn)科學(xué)研究所的有關(guān)專(zhuān)家參與事故原因技術(shù)分析。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

工程名稱(chēng)：嘉定區南翔鎮JDC2-0203單元11-01地塊商業(yè)項目；工程地點(diǎn)：東至古猗園路，西至德園路，南至三老園路，北至陳翔公路；工程內容：土建、安裝、裝飾、消防及室外附屬總承包工程（除樁基工程外）；工程立項批準文號：嘉發(fā)改備（2015）36號；合同開(kāi)工日期：2016年12月28日，合同竣工日期：2020年07月10日；合同金額：1,085,881,103.37元；建設單位: 上海星信曼置業(yè)有限公司；總包單位：江蘇揚建集團有限公司；勞務(wù)分包單位：揚州華瑞建筑勞務(wù)有限公司；監理單位：上海建騰建筑工程監理有限公司。

事故發(fā)生時(shí)工程已進(jìn)展到虹吸雨水排放系統的安裝施工。

（二）單位基本情況

1.總包單位：江蘇揚建集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：揚建公司），類(lèi)型：有限責任公司，住所：揚州市鹽阜西路12號，法定代表人：曹德榮，注冊資本：50000萬(wàn)元整，成立日期：1990年12月30日，營(yíng)業(yè)期限：1990年12月30日至2056年03月26日，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工；市政公用工程施工；水暖、電、衛生設備、機電安裝工程施工；地基與基礎工程施工；園林古建筑工程施工；消防設施工程施工；建筑智能化工程施工；預應力工程施工；防腐保溫工程施工；建筑裝修裝飾工程施工；鋼結構工程施工；起重設備安裝；商品混凝土銷(xiāo)售；混凝土構件銷(xiāo)售；建筑機械零配件及電器銷(xiāo)售；建筑機械修理；建筑機械設備租賃；周材租賃；建筑工程測量；建筑機械檢測；城市園林綠化；建筑幕墻工程施工；金屬門(mén)窗工程施工；環(huán)保工程施工；建筑勞務(wù)承包；建材銷(xiāo)售；復印、影印、打印、混凝土構件加工、普通貨運、圖書(shū)零售（由分支機構經(jīng)營(yíng)）。承包境外房屋建筑、起重設備安裝工程和境內國際招標工程；上述境外工程所需的設備、材料出口；對外派遣實(shí)施上述境外工程所需的勞務(wù)人員；建筑工程設計；工程設計前期的可行性研究及有關(guān)工程建設的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)服務(wù)；建筑裝飾設計；建筑智能系統工程設計；建筑工程咨詢(xún)；建筑工程監理；公路工程施工；水利水電工程施工；照明器材、燈具、電梯、自動(dòng)扶梯、停車(chē)設備、機電設備、空調設備及配件、智能化系統、監控系統銷(xiāo)售、安裝、維修、保養。（依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D132008824; 有效期至2021年01月05日；資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承包壹級；機電工程施工總承包壹級；鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包壹級?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕100012；有效期至2022年8月13日。

2.勞務(wù)分包單位：揚州華瑞建筑勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：華瑞公司），類(lèi)型：有限責任公司，住所：揚州市渡江南路112號左岸商務(wù)廣場(chǎng)2號樓8層，法定代表人：陳寶中，注冊資本：1000萬(wàn)元整，成立日期：1991年7月22日，營(yíng)業(yè)期限：1991年7月22日至2056年5月18日，經(jīng)營(yíng)范圍：各類(lèi)建筑工程勞務(wù)分包作業(yè)，建材、裝潢材料、鋼材、木材、辦公用品銷(xiāo)售，民房拾漏，周材租賃（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號：D332110053；有效期至2021年04月28日；資質(zhì)類(lèi)別及等級：模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級、砌筑作業(yè)分包勞務(wù)分包壹級、木工作業(yè)分包勞務(wù)分包壹級、抹灰作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級、石制作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級、油漆作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級、鋼筋作業(yè)分包勞務(wù)分包壹級、混凝土作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級、腳手架作業(yè)分包勞務(wù)分包壹級、模板作業(yè)分包勞務(wù)分包壹級、焊接作業(yè)分包勞務(wù)分包壹級、水暖電安裝作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級、鈑金作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級、架線(xiàn)作業(yè)分包勞務(wù)分包不分等級?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕100074；有效期至2020年05月24日。

3.監理單位：上海建騰建筑工程監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：建騰監理公司），類(lèi)型：有限責任公司（國內合資），住所:嘉定區安亭鎮寶安路4435號-26號，法定代表人：張愛(ài)國，注冊資本：人民幣300.0000萬(wàn)元整，成立日期：2001年4月13日，營(yíng)業(yè)期限：2001年4月13日至2021年4月12日，經(jīng)營(yíng)范圍：一般工業(yè)和民用建筑安裝工程監理及技術(shù)咨詢(xún)，工程項目管理，房屋建筑、市政、機電安裝、綠化園林工程監理，工程造價(jià)咨詢(xún)，工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)，招投標代理?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】。工程監理資質(zhì)證書(shū)編號：E131001729；有效期至2024年01月29日；資質(zhì)等級：房屋建筑工程監理甲級，市政公用工程監理甲級。

（三）合同簽訂情況

1.上海星信曼置業(yè)有限公司與揚建公司簽訂了《上海市建設工程施工合同》，由揚建公司總承包嘉定區南翔鎮JDC2-0203單元11-01地塊商業(yè)項目工程（除樁基工程外）。雙方同時(shí)簽訂了《建設工程安全管理協(xié)議》。

2. 2017年6月，揚建公司與華瑞公司簽訂了《嘉定區南翔鎮JDC2-0203單元11-01地塊商業(yè)項目勞務(wù)分包合同》，分包范圍：瓦工、木工、鋼筋工、腳手工、油漆工；水、電、風(fēng)專(zhuān)業(yè)勞務(wù)分包，開(kāi)工日期：2017年7月25日，計劃完工日期：2019年9月27日，合同暫定總價(jià)為人民幣10506.7060萬(wàn)元。雙方同時(shí)簽訂了《建設工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。

3. 2016年10月19日， 上海星信曼置業(yè)有限公司與建騰監理公司簽訂了《建設工程監理合同》，工程名稱(chēng)：嘉定區南翔鎮JDC2-0203單元11-01地塊商業(yè)項目，委托建騰監理公司對工程進(jìn)行監理，監理期限：暫定自2016年10月25日始，至2020年3月10日，簽約酬金：830萬(wàn)元。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2019年7月24日，華瑞公司水工帶班夏飛與工人李江波在室外安裝虹吸雨水管，一直到下午17時(shí)30分許下班，還有少部分沒(méi)有完成，夏飛及李江波想加班做完。18時(shí)30分許，夏飛及李江波吃過(guò)晚飯后繼續進(jìn)行虹吸雨水管安裝，由于室外管道材料不夠了，夏飛與李江波就去負一樓拆以前已經(jīng)安裝的但后來(lái)需要改裝的管道，夏飛又喊來(lái)了甘永泉幫忙打下手。20時(shí)許，夏飛和李江波爬到了負一層西北角頂部的一個(gè)夾層里，甘永泉在負一樓地面向二人遞送切割機、開(kāi)關(guān)箱等工具，由于連接開(kāi)關(guān)箱的電纜線(xiàn)很亂，站在負一樓地面的甘永泉就在整理電纜線(xiàn)以方便夏飛拉開(kāi)關(guān)箱，在夾層的夏飛拉了一會(huì )兒整理完的電纜線(xiàn)后，就對甘永泉說(shuō)“長(cháng)度夠了”，夏飛就拿著(zhù)開(kāi)關(guān)箱往夾層里走遞給李江波。20時(shí)40分許，剛遞完開(kāi)關(guān)箱的夏飛突然聽(tīng)見(jiàn)甘永泉在下面“啊”的叫了一聲，夏飛連忙從夾層上爬下，發(fā)現甘永泉頭南腳北平躺在地面上，右手發(fā)抖，夏飛急忙去拔掉了旁邊配電箱上連接開(kāi)關(guān)箱電纜線(xiàn)的插頭。

（二）救援情況

夏飛拔掉配電箱內連接開(kāi)關(guān)箱的插頭后，查看到甘永泉還有一絲呼吸，隨即撥打了“120”急救電話(huà)，并向揚建公司水專(zhuān)業(yè)工程師尹光明匯報了情況。接著(zhù)夏飛和李江波對甘永泉進(jìn)行心肺復蘇，約10多分鐘后，“120”救護人員趕到現場(chǎng)對甘永泉實(shí)施搶救， 21時(shí)40分許，“120”救護人員宣布甘永泉搶救無(wú)效死亡。

公安部門(mén)出具的死亡確認書(shū)確認甘永泉死亡原因為“電擊死”。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：甘永泉，男，34歲，漢族，戶(hù)籍地址：廣西北流市大里鎮古紅村三組15號，系華瑞公司水工，2019年4月華瑞公司與甘永泉簽訂了《上海市建筑業(yè)勞動(dòng)合同》。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣120萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查及專(zhuān)家技術(shù)鑒定分析情況

（一）事故現場(chǎng)情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：負一層西北角有一個(gè)夾層；夾層上方有并排著(zhù)的四根虹吸雨水管道；夾層下方的地面上有一個(gè)開(kāi)關(guān)箱，連接開(kāi)關(guān)箱電纜線(xiàn)的插頭已損壞并未接保護地線(xiàn)，連接開(kāi)關(guān)箱的電纜線(xiàn)長(cháng)度約56米，電纜線(xiàn)上有破損、相線(xiàn)裸露；夾層下方負一層地面的東南側有一個(gè)配電箱，配電箱上有6個(gè)插座及6個(gè)漏電保護器；配電箱北側靠近夾層的地面潮濕并有積水。死者甘永泉頭南腳北仰面躺在地上，腳上穿著(zhù)一只布鞋，另一只布鞋在潮濕泥漿中，腳上的布鞋已濕。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）

（二）專(zhuān)家檢查和實(shí)驗情況

1.事故設備檢查情況

配電箱通過(guò)插座與開(kāi)關(guān)箱相連。插座線(xiàn)路中有標注為漏電斷路器、型號為DZL18-32的低壓電器，現場(chǎng)按動(dòng)黃色試驗按鈕，電器可以分斷；通過(guò)標識檢查，該“漏電斷路器”符合GB14048.3《低壓開(kāi)關(guān)設備和控制設備 第3部分：開(kāi)關(guān)、隔離器、隔離開(kāi)關(guān)及熔斷器組合電器》。

連接開(kāi)關(guān)箱的電纜插頭僅有相線(xiàn)和中性線(xiàn)，保護地線(xiàn)缺失；電纜線(xiàn)路中有破損，金屬導線(xiàn)裸露，經(jīng)測量裸露金屬導線(xiàn)為相線(xiàn)。

2. 事故設備檢查情況分析

（1）JGJ46-2005《施工現場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范》第3.2.3條規定，各類(lèi)用電人員在移動(dòng)電氣設備時(shí)，必須經(jīng)電工切斷電源并做妥善處理后進(jìn)行。使用電氣設備前必須按規定穿戴和配備好相應的勞動(dòng)防護用品。甘永泉在地面移動(dòng)電纜時(shí)，電纜處于通電狀態(tài)。

（2）JGJ46-2005《施工現場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范》第7.2.3條規定，電纜線(xiàn)路應采用埋地或架空敷設，嚴禁沿地面明設，并應避免機械損傷和介質(zhì)腐蝕。GB50194-2014《建設工程施工現場(chǎng)供用電安全規范》第7.1.2條規定，供用電電纜可采用架空、直埋、沿支架等方式進(jìn)行敷設，不應接觸潮濕地面或接近熱源。甘永泉所移動(dòng)的電纜沿潮濕地面明設。

（3）JGJ46-2005《施工現場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范》第8.1.2條規定，分配電箱與開(kāi)關(guān)箱的距離不得超過(guò)30m?，F場(chǎng)連接配電箱和開(kāi)關(guān)箱的電纜長(cháng)度超過(guò)30m。

（4）GB50194-2014《建設工程施工現場(chǎng)供用電安全規范》第11.4.3條規定，在潮濕環(huán)境下使用電氣設備時(shí)，……電源回路中應有可靠的防電擊保護裝置，連接的導線(xiàn)或電纜不應有接頭或破損?，F場(chǎng)電纜線(xiàn)路破損，相線(xiàn)裸露。配電箱內型號為DZL18-32的“漏電斷路器”，標注符合GB14048.3的要求，不能確定其漏電保護功能經(jīng)過(guò)驗證。

（三）專(zhuān)家分析結論

專(zhuān)家組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、現場(chǎng)試驗、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、進(jìn)行技術(shù)分析，得出如下分析結論：

1.設備管理不到位，設備損壞未及時(shí)發(fā)現，設備選型、安裝和使用不符合標準規定和使用要求。電纜絕緣層損壞，導致相線(xiàn)導體裸露；電纜沿潮濕地面明設；配電箱內使用不能確定具備漏電保護功能的“漏電斷路器”。

2.現場(chǎng)管理不到位，導致作業(yè)人員違反操作規程和標準進(jìn)行施工作業(yè)。作業(yè)人員在移動(dòng)電纜時(shí)，未經(jīng)電工切斷電源，且未按規定穿戴和配備好相應的勞動(dòng)防護用品。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

電纜絕緣層損壞，導致相線(xiàn)導體裸露。甘永泉在移動(dòng)電纜時(shí)，未經(jīng)電工切斷電源，且未穿戴和配備好相應的勞動(dòng)防護用品是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，用電作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，安全生產(chǎn)規章制度和操作規程未認真執行，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術(shù)交底針對性不強，致使施工作業(yè)人員在用電作業(yè)過(guò)程中未采取可靠的安全防護措施，未配備相應的勞動(dòng)防護用品，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）工地項目部對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現場(chǎng)監督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除用電作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止用電作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）施工監理不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除用電作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止用電作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

根據事故調查取證及事故現場(chǎng)的檢查情況，事故調查組認定本起事故為一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.華瑞公司水工甘永泉安全意識缺乏，在移動(dòng)電纜時(shí)，未經(jīng)電工切斷電源，且未按規定穿戴和配備好相應的勞動(dòng)防護用品，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.華瑞公司水工帶班夏飛安全意識缺乏，未認真履行安全生產(chǎn)責任，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術(shù)交底針對性不強，現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成華瑞公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.華瑞公司安全員周勇未認真履行安全生產(chǎn)責任，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術(shù)交底針對性不強，現場(chǎng)安全監管缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成華瑞公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.華瑞公司現場(chǎng)負責人李興圣，全面負責華瑞公司施工現場(chǎng)工作，未嚴格落實(shí)施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)責任，現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成華瑞公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5.建騰監理公司項目安全監理丁為佇，施工監理不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除用電作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止用電作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成建騰監理公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6.建騰監理公司項目監理總監周兵，施工監理不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除用電作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成建騰監理公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

7.揚建公司項目部水專(zhuān)業(yè)工程師尹光明，對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現場(chǎng)監督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除用電作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止用電作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成揚建公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

8.揚建公司項目部安全員蔣高健對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現場(chǎng)監督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現并消除用電作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現并制止用電作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成揚建公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

9.揚建公司項目經(jīng)理張斌，全面負責項目部工作，對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現場(chǎng)監督檢查不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定給予行政處罰。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

華瑞公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規章制度不健全且未嚴格落實(shí)，《安全技術(shù)操作規程》制訂不細；教育和督促員工嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程工作不到位，致使員工安全意識缺乏；電氣設備管理不到位，用電作業(yè)現場(chǎng)無(wú)可靠的安全防護措施，安全管理缺失，未及時(shí)發(fā)現并消除用電作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）華瑞公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步完善并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制及各項安全生產(chǎn)管理制度，認真履行安全生產(chǎn)管理職責；加強電氣設備的管理，對不符合使用要求的設備及時(shí)更換；加強施工現場(chǎng)的安全管理，增強對施工現場(chǎng)安全檢查的力度和頻次，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現并消除施工過(guò)程中的各類(lèi)事故隱患；加強安全生產(chǎn)教育培訓和安全技術(shù)交底的針對性，切實(shí)增強施工作業(yè)人員遵章守紀的安全意識。

（二）揚建公司項目部要深刻吸取事故教訓，嚴格履行總包單位的安全生產(chǎn)管理職責，加強對施工單位的組織管理、現場(chǎng)指導和監督檢查，認真組織開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，要特別針對用電安全組織開(kāi)展專(zhuān)項檢查，與分包單位一起有針對性的開(kāi)展安全培訓教育活動(dòng)，提高施工作業(yè)人員的安全意識和自我保護意識。

（三）建騰監理公司要深刻吸取事故教訓，加強對項目監理人員的安全教育，不斷提高監理責任意識。督促監理人員認真履行監理工作職責，加強對施工現場(chǎng)監督檢查的深度和力度，提高工程監理現場(chǎng)控制能力，及時(shí)發(fā)現和消除各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患。

                             2019年9月5日