2019年8月17日10時(shí)10分許，在位于嘉定區南翔鎮德園路1509弄的翔和雅苑小區內，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）、《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會(huì )同區公安分局、總工會(huì )，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

海順建設集團股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“海順公司”），類(lèi)型：股份有限公司（非上市），住所：慈溪市觀(guān)海衛鎮南大街7號，法定代表人：夏云才，注冊資本：壹億貳仟壹佰壹拾捌萬(wàn)元整，成立日期：2003年8月5日，營(yíng)業(yè)期限：2003年8月5日至2023年8月4日止，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、市政工程、水利工程、道路及橋梁工程、鋼結構工程、園林綠化工程、地基與基礎工程、公路工程、城市及道路照明工程、室外體育設施工程施工；室內外裝修；建筑設備、機械設備、建筑安裝；計算機信息系統集成工程安裝?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號：D133034815，有效期：2021年2月1日，資質(zhì)類(lèi)別及等級：建筑工程施工總承包壹級；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號：D233041020，有效期：至2021年3月21日，資質(zhì)類(lèi)別及等級：市政公用工程施工總承包貳級，機電工程施工總承包貳級，建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級；《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》編號：D333012115，有效期：至2021年1月25日，資質(zhì)類(lèi)別及等級：水利水電工程施工總承包叁級，鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，城市及道路照明工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，公路工程施工總承包叁級；建筑施工《安全生產(chǎn)許可證》編號：（浙）JZ安許證字〔2005〕020224-8/1，有效期：2017年1月14日至2020年1月13日。

海順公司建立了《安全教育制度》、《安全技術(shù)交底制度》、《施工現場(chǎng)機械設備安全管理制度》、《安全設施、設備驗收制度》、《腳手架驗收管理制度》、《高處作業(yè)安全管理制度》、《安全生產(chǎn)檢查制度》等企業(yè)管理制度。

（二）工程概況

2016年，海順公司中標“保利翔和雅苑外立面維修工程”，與上海保利翔佳房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司簽訂了合同文件，約定：保修期為2年，自工程竣工驗收合格之日起開(kāi)始計算。該工程實(shí)際于2017年4月開(kāi)工，2018年8月完工，事故發(fā)生的時(shí)候在保修期內。

2019年8月13日，德園路1509弄（翔和雅苑）10號1802室業(yè)主向翔和雅苑物業(yè)報修家中南面窗臺下滲水，物業(yè)上門(mén)查看后發(fā)現南面窗臺下有一條裂縫，并有水漬。物業(yè)于8月15日向海順公司開(kāi)出了維修單。8月17日，海順公司維修帶班田宗義安排了李君、井文超二人上門(mén)查看并維修。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年8月17日上午10時(shí)許，井文超與李君來(lái)到德園路1509弄10號1802室，查看業(yè)主反映的南面窗臺下滲水的情況。李君把鋁合金人字梯放到了1802室南面窗戶(hù)外面下方的一個(gè)平臺上，井文超在房間里拉著(zhù)綁梯子的安全繩，李君從窗口爬出，想通過(guò)梯子下到平臺上，下到梯子最后一檔時(shí)，李君在用左腳去踏平臺的過(guò)程中不慎踩空，從18樓外面平臺墜落至大樓南側地面的綠化帶內。

（二）救援情況

井文超見(jiàn)李君墜落后，馬上叫業(yè)主撥打了“110”、“120”，并立即趕到10號樓南側地面查看情況，發(fā)現李君墜落在綠化帶內，離墻約2米，頭北腳南趴在地上，已沒(méi)有反應。約20分鐘后，“120”救護人員趕到現場(chǎng)，確認李君當場(chǎng)死亡。

公安部門(mén)出具的居民死亡確認書(shū)確認李君死亡原因為高墜。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：李君，男，漢族，55歲，戶(hù)籍住址：江蘇省濱?？h正紅鎮大港村六組42號。系海順公司的維修施工人員。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣130萬(wàn)元。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：德園路1509弄（翔和雅苑）10號1802室南面窗戶(hù)外下方有一處平臺，平臺距離地面約50米；窗臺外側下方有一條裂縫；1802室門(mén)外有工具包及一把鋁合金人字梯，工具包內有一根安全繩；10號大樓南側地面綠化帶中有血跡。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

李君安全意識缺乏，冒險登高。在未佩戴必要的安全防護裝備的情況下，冒險爬到室外約50米的高處查看，不慎墜落至地面，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產(chǎn)教育培訓針對性不強。未能使作業(yè)人員切實(shí)提高自我保護意識，認識到工作過(guò)程中的危險，從而采取必要的防護措施，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失。未嚴格執行所制定的《高處作業(yè)安全管理制度》，高處作業(yè)未辦理《高處作業(yè)許可證》，現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）未建立健全并嚴格落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.維修工李君，安全意識缺乏，未嚴格執行本單位的《高處作業(yè)安全管理制度》，高處作業(yè)未辦理《高處作業(yè)許可證》，冒險登高，不慎墜落至地面，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.維修工井文超，安全意識缺乏，未嚴格執行本單位的《高處作業(yè)安全管理制度》，高處作業(yè)未辦理《高處作業(yè)許可證》，對李君的冒險登高行為未能及時(shí)制止，對事故發(fā)生負有責任。責成海順公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.維修帶班田宗義，對維修作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和安全交底缺失，未嚴格執行本單位的《高處作業(yè)安全管理制度》，高處作業(yè)現場(chǎng)未明確安全監護人員，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成海順公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.現場(chǎng)負責人肖如立，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，對維修作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和安全交底缺失，高處作業(yè)現場(chǎng)未明確安全監護人員，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成海順公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5.維修項目負責人徐敏賢，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，對維修作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和安全交底缺失，高處作業(yè)現場(chǎng)未明確安全監護人員，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成海順公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6.項目經(jīng)理徐德民，未建立健全并嚴格落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度，對維修作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和安全交底工作不到位，安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。責成海順公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

海順公司未建立健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度；對維修作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位，未能保證維修作業(yè)人員具備必要的安全意識和安全生產(chǎn)知識；作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）海順公司要深刻吸取事故教訓，切實(shí)加強安全生產(chǎn)管理。嚴格遵守國家安全生產(chǎn)法律、法規和標準，建立、健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制；要細化安全生產(chǎn)規章制度及各崗位安全操作規程，教育和督促員工嚴格執行。

（二）海順公司要切實(shí)加強對管理人員和施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，加強現場(chǎng)安全交底，保證施工作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，落實(shí)必要的安全防護措施。

2019年10月10日