2019年11月2日上午8時(shí)20分許，位于嘉定區徐行鎮嘉行公路1299號的上海溶鼎食品機械有限公司車(chē)間內，發(fā)生一起其它爆炸事故，造成1人死亡，1人輕傷，截止12月20日已產(chǎn)生救治費用76699.49元，相關(guān)賠償金額及后續治療費用尚未確定。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》（滬府規〔2018〕7號）和《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區應急管理局牽頭，會(huì )同區公安分局、總工會(huì )，并邀請區監察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海溶鼎食品機械有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“溶鼎公司”），類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資），住所：上海市松江區泖港鎮大泥村，法定代表人：俞伯躍，注冊資本：人民幣50萬(wàn)元整，成立日期：2003年1月20日，營(yíng)業(yè)期限：2003年1月20日至2033年1月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：食品機械及附件，機械設備，手槍鉆，電動(dòng)刨，磨光機，鉚釘機，角相沙輪機生產(chǎn)加工及銷(xiāo)售。包裝材料批發(fā)零售。從事貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

溶鼎公司主要從事面包爐和披薩烘烤爐的生產(chǎn)，現有員工7人（俞伯躍父子及5名工人），未建立規范的安全生產(chǎn)規章制度及操作規程。

（二）事故設備情況

2019年9月，溶鼎公司因維護保養機器需要，俞伯躍向上海潤勃潤滑油有限公司老板周勃（男，48歲，江蘇沭陽(yáng)人）購買(mǎi)了2桶潤滑油。用掉潤滑油后，俞伯躍想保留2個(gè)潤滑油空桶作垃圾桶，因這2個(gè)潤滑油空桶是新的，周勃要收回，并提出另給2個(gè)舊桶給溶鼎公司。10月上旬，經(jīng)俞伯躍同意，周勃用2個(gè)舊的金屬桶換回2個(gè)潤滑油新桶。至事故發(fā)生，2個(gè)舊金屬桶一直放置在溶鼎公司車(chē)間內。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年11月2日8時(shí)，溶鼎公司員工陳開(kāi)銅和卞運明上班，當日無(wú)其他工作任務(wù)，因原來(lái)用鐵皮桶做的幾個(gè)垃圾桶都放滿(mǎn)了，陳開(kāi)銅就想到用鐵皮桶再做2個(gè)垃圾桶。陳開(kāi)銅將前述2個(gè)舊金屬桶從車(chē)間東北角落搬到車(chē)間中間，卞運明見(jiàn)后也過(guò)來(lái)協(xié)助。8時(shí)20分許，2個(gè)舊金屬桶南北并列放在車(chē)間中間，陳開(kāi)銅立于其中一個(gè)綠色舊金屬桶東南側，卞運明立于綠色舊金屬桶東北側。卞運明一開(kāi)始用鐵榔頭敲綠色舊金屬桶的桶蓋，但未能敲開(kāi)。陳開(kāi)銅開(kāi)啟等離子切割機電源，將等離子切割機的負極搭接在車(chē)間內的金屬操作臺上，準備用等離子切割槍去切開(kāi)綠色舊金屬桶桶頂。在卞運明繼續敲擊桶蓋時(shí)，陳開(kāi)銅將等離子切割槍槍頭放在綠色舊金屬桶的桶頂，數秒后發(fā)生爆炸，綠色舊金屬桶桶頂被氣浪掀出擊中卞運明頭部，爆炸沖擊波擊中陳開(kāi)銅面部。

（二）救援情況

 爆炸發(fā)生后，陳開(kāi)銅自行走出車(chē)間找到在車(chē)間外面打掃衛生的工友何中國，何中國撥打了110報警電話(huà)及120急救電話(huà)。120救護車(chē)到達現場(chǎng)后，迅速將卞運明、陳開(kāi)銅送往嘉定區中心醫院搶救。  

當日下午16時(shí)左右，卞運明轉院至上海市第十人民醫院繼續救治。2019年11月4日晚23時(shí)左右，卞運明救治無(wú)效死亡。上海市第十人民醫院出具的《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》確認卞運明死亡原因為“重型顱腦外傷引起的腦疝”。

陳開(kāi)銅于當日轉院至上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬瑞金醫院進(jìn)行治療，病歷顯示其癥狀為：面部頸部灼傷，眼球內存在異物，后續治療仍在進(jìn)行中。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：卞運明，男，29歲，漢族，戶(hù)籍住址：安徽省宿州市埔橋區解集鄉卞劉村十二組41號。卞運明2018年5月進(jìn)入溶鼎公司，2019年7月17日與溶鼎公司簽訂《勞動(dòng)合同》，合同期限自2019年7月17日至2020年12月31日，系溶鼎公司焊工。卞運明有焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證書(shū)，證書(shū)編號：T342201199007017234。

傷者：陳開(kāi)銅，男，41歲，回族，戶(hù)籍住址：安徽省定遠縣大橋鎮大施村槽坊組5-31-1。陳開(kāi)銅2009年進(jìn)入溶鼎公司，溶鼎公司與陳開(kāi)銅簽訂了《勞動(dòng)合同》，合同期限至2019年12月31日，系溶鼎公司鈑金工、焊工。陳開(kāi)銅無(wú)焊工特種作業(yè)操作證書(shū)。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截止12月20日，已產(chǎn)生救治費用76699.49元，陳開(kāi)銅仍在后續治療中，事故相關(guān)賠償金額及后續治療費用尚未確定。

四、現場(chǎng)勘查情況

現場(chǎng)可見(jiàn)：車(chē)間中間位置有2只約200L的舊金屬桶，一只為紅白相間顏色，直立于車(chē)間地面，桶身標有“長(cháng)城潤滑油”字樣；發(fā)生事故的為綠色舊金屬桶，臥向平躺于車(chē)間地面，桶口朝向東南，桶底朝向西北，桶身未有涂裝信息，但張貼有一標簽，標簽內容有：“物料標簽 物料編號：SSB00  品名：乙酸乙酯”。綠色舊金屬桶（直徑55CM、高95CM）桶頂變形呈卷曲狀在距桶身5M處地面上，桶頂上有一明顯的熔化點(diǎn)，距熔化點(diǎn)約15CM處有一灘黑色過(guò)火煙熏痕跡，呈不規則圓形狀。車(chē)間南側位置有一金屬焊接作業(yè)平臺（長(cháng)約5M，寬約3M）；焊接作業(yè)平臺西側有一臺型號為L(cháng)GK-100的美佳尼克牌等離子切割機，銘牌標注：“GB15579.1-2004 20A/88V-100A/120V 防護等級：IP21 絕緣等級：F 冷卻方式：風(fēng)冷”；等離子切割機西側靠墻位置放有兩只工業(yè)氣瓶。在距離綠色舊金屬桶桶身1M處地面有兩攤血跡，周邊散落有鐵榔頭、螺絲刀、尖嘴鉗、口罩等物品。車(chē)間南側墻上張貼了《操作工崗位責任制度》，未見(jiàn)有制度中所述各類(lèi)設備安全操作規程。（詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

員工安全意識淡薄，違反切割作業(yè)基本安全規范。陳開(kāi)銅在不清楚密閉的舊金屬桶內部物質(zhì)的情況下，試圖用等離子切割槍去切割桶頂；卞運明用鐵榔頭敲擊桶蓋，敲擊過(guò)程中觸發(fā)等離子切割槍開(kāi)關(guān)，放在桶頂的等離子切割槍瞬間進(jìn)入作業(yè)狀態(tài)，引燃桶內殘存混合物質(zhì)，產(chǎn)生爆炸，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）溶鼎公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規章制度不健全且未嚴格落實(shí)，未制訂《等離子切割機安全操作規程》，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，是造成這起事故的間接原因之一。

（2）溶鼎公司安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，致使員工缺乏必要的安全知識及安全意識，未認識到工作崗位存在的危險，違反基本安全規范冒險進(jìn)行作業(yè)，是造成這起事故的間接原因之二。

（3）溶鼎公司未認真組織開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，未及時(shí)發(fā)現和消除日常工作中存在的安全隱患，致使無(wú)特種作業(yè)操作證人員使用等離子切割機，是造成這起事故的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.溶鼎公司員工卞運明持有焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證書(shū)，安全意識缺乏，未及時(shí)阻止陳開(kāi)銅試圖用等離子切割槍去切割內部物質(zhì)不明的舊金屬桶桶頂，并用鐵榔頭敲擊桶蓋，觸發(fā)等離子切割槍開(kāi)關(guān)，最終引發(fā)爆炸，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.溶鼎公司員工陳開(kāi)銅，無(wú)焊工特種作業(yè)操作證書(shū)，缺乏必要的安全知識及安全意識，在密閉的舊金屬桶內部物質(zhì)不明的情況下，將等離子切割槍放在舊金屬桶桶頂，試圖切割桶頂。對事故發(fā)生負有直接責任。責成溶鼎公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.溶鼎公司法定代表人俞伯躍，未建立健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制及安全生產(chǎn)規章制度，未組織制訂設備安全操作規程；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓缺失，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失，涉及特種作業(yè)工作聘用未持特種作業(yè)操作證人員，對事故發(fā)生負有重要責任。鑒于溶鼎公司是一家僅有7人的自然人獨資有限責任公司，建議不再對其個(gè)人進(jìn)行行政處罰。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

溶鼎公司安全生產(chǎn)責任制及安全管理規章制度不健全且未嚴格落實(shí)，未制定設備《安全操作規程》；安全生產(chǎn)教育培訓工作不到位，致使員工缺乏必要的安全知識及安全意識；未認真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理主體責任，及時(shí)發(fā)現和消除日常工作中存在的安全隱患，聘用未持特種作業(yè)操作證人員從事特種作業(yè)，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）溶鼎公司要認真吸取本次事故教訓，建立健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制及安全生產(chǎn)規章制度，制定各工種及設備的安全操作規程；有關(guān)的制度、規程要上墻張貼，在車(chē)間、廠(chǎng)區內要有安全警示牌、警示標志。

（二）溶鼎公司要切實(shí)加強安全生產(chǎn)教育培訓，針對此次事故對全體人員進(jìn)行一次專(zhuān)題安全教育，增強員工的自我保護意識和危險預知能力，確保員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)安全生產(chǎn)規章制度及操作規程。

（三）溶鼎公司要進(jìn)一步加強生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，對全公司進(jìn)行全面、深入的安全檢查，切實(shí)解決生產(chǎn)過(guò)程中的不安全因素，消除事故隱患；招聘員工從事危險崗位工作時(shí)，必須確保有相關(guān)資質(zhì)的人員持證上崗。

2019年12月25日