上海常滬高溫線(xiàn)纜有限公司嘉定分公司 “12.28”觸電一般事故調查報告
2019年12月28日9時(shí)11分許,位于嘉定區徐行鎮滬太路7556弄89號的上海常滬高溫線(xiàn)纜有限公司嘉定分公司車(chē)間內,發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡。
事故發(fā)生后,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》(滬府規〔2018〕7號)和《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》(嘉府發(fā)〔2017〕31號),由區應急管理局牽頭,會(huì )同區公安分局、總工會(huì ),并邀請區監察委組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認定了事故的性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?,F將情況報告如下:
一、事故單位情況
周乾軍、喻雪夫婦于2015年5月在上海市奉賢區注冊成立了上海常滬高溫線(xiàn)纜有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“常滬線(xiàn)纜公司”)。注冊類(lèi)型:有限責任公司(國內合資),股東為周乾軍、喻雪2人;注冊住所:上海市奉賢區金齊路868號5858室;法定代表人:喻雪;注冊資本:人民幣100萬(wàn)元整;成立日期:2015年5月21日;營(yíng)業(yè)期限:2015年5月21日至2035年5月20日;經(jīng)營(yíng)范圍:電線(xiàn)電纜的制造、加工(以上限分支機構經(jīng)營(yíng))、批發(fā)、零售,家用電器、五金交電、儀器儀表、機電設備、橡塑制品、機械設備的批發(fā)、零售,從事貨物進(jìn)出口及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】
因常滬線(xiàn)纜公司在奉賢區沒(méi)有生產(chǎn)場(chǎng)地,周乾軍、喻雪夫婦于2016年在嘉定區徐行鎮滬太路7556弄89號內租了一間廠(chǎng)房并注冊了上海常滬高溫線(xiàn)纜有限公司嘉定分公司,從事電線(xiàn)電纜的制造、加工及銷(xiāo)售。
上海常滬高溫線(xiàn)纜有限公司嘉定分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“嘉定分公司”),類(lèi)型:有限責任公司分公司(自然人獨資或控股),經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:上海市嘉定區徐行鎮滬太路7556弄89號,負責人:周乾軍,成立日期:2016年6月20日,經(jīng)營(yíng)范圍:電線(xiàn)電纜、家用電器、五金交電、機電設備、橡塑制品、機械設備的銷(xiāo)售,從事貨物進(jìn)出口業(yè)務(wù)?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)?!?/p>
常滬線(xiàn)纜公司及嘉定分公司共有4人,周乾軍負責電線(xiàn)電纜的生產(chǎn)制造,周乾軍妻子喻雪負責銷(xiāo)售,員工陳富娟負責電線(xiàn)電纜生產(chǎn)好以后的打卷打包等后續工作,員工陳躍躍通過(guò)勞務(wù)中介介紹于2019年11月21日進(jìn)入嘉定分公司,至事故發(fā)生前一直在跟隨周乾軍學(xué)習生產(chǎn)電線(xiàn)電纜。陳富娟與陳躍躍均未簽訂勞動(dòng)合同。
常滬線(xiàn)纜公司及嘉定分公司未制定安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程。事故發(fā)生后,常滬線(xiàn)纜公司及嘉定分公司處于停業(yè)狀態(tài)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年11月28日8時(shí)許,周乾軍要對生產(chǎn)的一小卷電纜測試通電情況,就叫了陳躍躍在旁學(xué)習。
9時(shí)09分許,周乾軍、陳躍躍做好了測試電纜的準備工作后,周乾軍將高壓試驗裝置連線(xiàn)的金屬線(xiàn)夾夾到被測電纜的線(xiàn)頭上,并打開(kāi)了高壓試驗裝置,然后兩人站在旁邊等待檢測結果。
約2分鐘左右(9時(shí)11分24秒)測試結束,周乾軍在僅關(guān)閉高壓試驗裝置上的“耐壓時(shí)間”開(kāi)關(guān),未關(guān)閉“試驗電源”關(guān)閉按鈕及“總電源”開(kāi)關(guān)的情況下,徒手去拿高壓試驗裝置連線(xiàn)的金屬線(xiàn)夾時(shí)觸電倒地。
(二)救援情況
陳躍躍發(fā)現周乾軍觸電后,急忙去將高壓試驗裝置的電源線(xiàn)插頭拔掉,陳富娟和喻雪聽(tīng)見(jiàn)車(chē)間內聲音后也趕了過(guò)來(lái)。發(fā)現周乾軍倒地后,喻雪連忙跑出去呼救并撥打了“120”急救電話(huà),廠(chǎng)區門(mén)衛聽(tīng)到呼救后趕了過(guò)來(lái)并對周乾軍實(shí)施了心肺復蘇搶救。約30分鐘后,“120”救護人員趕到,經(jīng)現場(chǎng)急救后將周乾軍送往寶山區羅店醫院,在醫院繼續搶救約1小時(shí)后,醫院宣布周乾軍死亡。
根據羅店醫院診斷記錄和區公安分局法醫勘驗,周乾軍雙手檢見(jiàn)電流斑,未見(jiàn)其他致命性暴力損傷,符合“電擊死”。
三、事故造成的人員傷亡
死者:周乾軍,男,漢族,48歲,戶(hù)籍住址:湖南省湘鄉市金石鎮龍潭村桐子鋪村民組398號。系常滬線(xiàn)纜公司嘉定分公司負責人。
四、現場(chǎng)勘查情況
現場(chǎng)可見(jiàn):一臺高壓測試裝置,產(chǎn)品型號:LGJ,輸入電壓:220V,輸出電壓:5KV,輸出容量:2KVA,頻率:50HZ,制造日期:2008年6月,制造廠(chǎng)商:無(wú)錫市永凌電器電子設備有限公司;高壓測試裝置控制面板上有:一個(gè)“試驗電源”關(guān)閉按鈕、一個(gè)“試驗電源”開(kāi)啟按鈕、一個(gè)“總電源”開(kāi)關(guān)、一個(gè)“耐壓時(shí)間”開(kāi)關(guān)、一個(gè)電流調節旋鈕、一個(gè)電壓調節旋鈕;高壓測試裝置的電源線(xiàn)插頭拔下在地面上。高壓測試裝置西側有一小卷黑色電纜,電纜頭部被切開(kāi),內部11根電線(xiàn)線(xiàn)頭露出,高壓試驗裝置連線(xiàn)的一個(gè)金屬夾夾在電纜的一根線(xiàn)頭上,另外一個(gè)金屬夾掉在邊上。周邊地上有一把剪刀和一把大力鉗。(詳見(jiàn)事故現場(chǎng)照片及監控視頻)
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
周乾軍安全意識缺乏。在未采取任何保護措施的情況下進(jìn)行電纜檢測。測試后,在沒(méi)有關(guān)閉高壓試驗裝置電源的情況下,就徒手去拿連接電纜的金屬夾,導致觸電,是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
常滬線(xiàn)纜公司及嘉定分公司安全管理缺失。未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未制定并落實(shí)必要的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,負責人缺乏必要的安全意識及安全知識,未配備必要的勞防用品,是導致事故發(fā)生的間接原因。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組認定,這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。
六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議
(一)對事故責任者的責任認定和處理建議
常滬線(xiàn)纜公司及嘉定分公司負責人周乾軍,安全意識缺乏,在未采取任何保護措施的情況下進(jìn)行電纜的檢測。測試后,在沒(méi)有關(guān)閉高壓試驗裝置電源的情況下,徒手去拿連接電纜的金屬夾,導致觸電,對該起事故負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責任。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
常滬線(xiàn)纜公司及嘉定分公司未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求加強安全生產(chǎn)管理,未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,未制定并落實(shí)必要的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,未配備必要的勞防用品,安全生產(chǎn)管理缺失,對事故發(fā)生負有重要責任。鑒于常滬線(xiàn)纜公司及嘉定分公司是由周乾軍夫妻兩人成立的小微企業(yè),周乾軍夫婦家庭的收入來(lái)源亦在此,負責人周乾軍已在事故中死亡,目前處于停業(yè)狀態(tài),建議不再追究其責任。
七、整改防范措施建議
(一)嘉定區應急管理局應跟蹤常滬線(xiàn)纜公司嘉定分公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況,如繼續生產(chǎn)經(jīng)營(yíng),應督促常滬線(xiàn)纜公司嘉定分公司加強安全生產(chǎn)管理,建立、健全并嚴格落實(shí)公司安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度,制定安全操作規程,落實(shí)各項安全生產(chǎn)措施。
(二)徐行鎮安監所及和橋村村委會(huì )要深刻吸取此次事故教訓,舉一反三,切實(shí)采取有效措施,加強對轄區內小微企業(yè)的安全監管,及時(shí)發(fā)現和消除各類(lèi)安全事故隱患,防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
2020年2月18日