六安市欽朗建筑勞務(wù)有限公司 “9.30”物體打擊一般事故調查報告
2019年9月30日下午16時(shí)45分47秒,位于嘉定區安亭鎮寶安公路4900號的上海建科檢驗有限公司嘉定實(shí)驗基地內,發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失125萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規定》(滬府規〔2018〕7號)和《上海市嘉定區人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)事項的決定》(嘉府發(fā)〔2017〕31號),由區應急管理局牽頭,會(huì )同區公安分局、區總工會(huì ),并邀請區監察委、區檢察院組成事故調查組。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認定了事故的性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議?,F將事故調查情況報告如下:
一、基本概況
(一)相關(guān)單位基本情況
1.六安市欽朗建筑勞務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“欽朗公司”),類(lèi)型:有限責任公司(自然人獨資),住所:六安市鼎邦御庭10-12號樓12-302,法定代表人:秦維江,注冊資本:伍佰萬(wàn)圓整,成立日期:2018年03月06日,營(yíng)業(yè)期限:/長(cháng)期,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑工程勞務(wù)分包;房屋建設工程、建筑裝飾工程、地基基礎工程、建筑防水保溫工程、建筑排水工程、市政工程、園林綠化工程、景觀(guān)工程、土石方建設工程的施工及承包;建筑工程水電、機電設備的安裝;電梯、扶梯安裝、銷(xiāo)售及保養;機械設備銷(xiāo)售與租賃;建筑材料的銷(xiāo)售?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】
2.上海美特幕墻有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“美特公司”),類(lèi)型:有限責任公司(中外合作),住所:上海市青浦區崧澤大道9777號,法定代表人:余子洋(YEE CHEE YONG),注冊資本:美元3669.5600萬(wàn),成立日期:1993年8月5日,營(yíng)業(yè)期限:1993年8月5日至2043年8月4日,經(jīng)營(yíng)范圍:各類(lèi)建筑幕墻設計、施工;金屬門(mén)窗工程、建筑裝飾裝修工程、鋼結構工程、城市及道路照明工程、室內外照明工程、建筑智能化工程的設計、施工、安裝;生產(chǎn)、加工各類(lèi)幕墻、門(mén)窗、建筑裝飾裝修和鋼結構產(chǎn)品,銷(xiāo)售公司自產(chǎn)產(chǎn)品并提供產(chǎn)品相關(guān)技術(shù)咨詢(xún)和服務(wù);照明設備及器材銷(xiāo)售;承包境外建筑幕墻、金屬門(mén)窗、照明工程和境內國際招標工程?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】
3.上海建科檢驗有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“建科公司”),類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資),住所:上海市閔行區申旺路519號2幢A座,法定代表人:韓震雄,注冊資本:人民幣3000.0000萬(wàn)元整,成立日期:2007年9月17日,營(yíng)業(yè)期限:2007年9月17日至不約定期限,經(jīng)營(yíng)范圍:建設工程、交通公路、建筑材料、建筑構配件、機械設備、智能系統及建筑環(huán)境的檢測、檢驗、檢查及評估,職業(yè)衛生及安全生產(chǎn)技術(shù)領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)轉讓、技術(shù)服務(wù),儀器設備計量校準,檢測、檢驗專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)咨詢(xún)、技術(shù)培訓、技術(shù)服務(wù)與技術(shù)轉讓?zhuān)a(chǎn)品驗貨服務(wù),認證服務(wù),防雷裝置檢測服務(wù)?!疽婪毥?jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】
(二)施工項目基本情況
2019年8月27日,美特公司與建科公司簽訂《技術(shù)服務(wù)合同》。項目名稱(chēng):徐家匯街道150-9、150-5-A、150-5-B地塊(幕墻實(shí)驗);項目服務(wù)內容、方式和要求:建科公司按照美特公司的委托要求進(jìn)行檢測;合同期限:2019年8月27日至2020年8月27日;檢測地點(diǎn):上海市寶安公路4900號;項目報酬:人民幣50萬(wàn)元整。合同約定:測試結束后,美特公司在建科公司通知后二天內拆除幕墻樣品并運出測試場(chǎng)所。美特公司與建科公司簽訂有《安全文明施工協(xié)議》(建筑幕墻實(shí)驗樣品施工),協(xié)議約定:檢測工作中的建筑幕墻樣品安裝和拆卸工作由美特公司負責。
2019年8月1日,美特公司與欽朗公司簽訂《勞務(wù)分包合同》。工程名稱(chēng):徐家匯街道150-9、150-5-A、150-5-B地塊(幕墻實(shí)驗);工程地點(diǎn):上海市寶安公路4900號;工程內容:幕墻試驗工程安裝及拆除作業(yè);工程工期:2019年8月1日至2019年10月31日,總日歷天數92天;施工內容勞務(wù)價(jià):人民幣15萬(wàn)元整。美特公司與欽朗公司同時(shí)簽訂了《勞務(wù)分包安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)》,約定責任范圍:欽朗公司分包工程項目施工人員的人身安全、財產(chǎn)安全,以及施工設施和環(huán)境的安全;責任期限:自2019年8月1日起,至欽朗公司所承包的幕墻試驗工作試驗合格,拆除清理完成,人員、設施全部撤離現場(chǎng)時(shí)的實(shí)施施工期間。
2019年8月24日,欽朗公司的楊寶劍帶領(lǐng)楊寶珠、趙金雨等7人進(jìn)場(chǎng)施工。9月30日,楊寶珠、趙金雨等人將檢測完的幕墻從檢測臺上拆下來(lái)放在地面后,按照美特公司施工員林金瑞的要求,楊寶珠、趙金雨等人從放在地面的幕墻上拆兩塊玻璃,以便美特公司運走進(jìn)行下一步的玻璃抗壓檢測。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2019年9月30日下午約16時(shí)30分,楊寶珠、趙金雨等人將檢測完的幕墻從檢測臺上拆下來(lái)放在地面,開(kāi)始拆除放在地面上的一塊異形幕墻上的玻璃。
16時(shí)45分20秒,趙金雨進(jìn)入異形幕墻下面切割鋁合金框架和玻璃之間的結構膠。
16時(shí)45分47秒,支撐異形幕墻的鋁合金邊架突然折倒,整面幕墻塌下,趙金雨被壓在幕墻下面。
(二)救援情況
幕墻塌下后,楊寶珠等在旁邊的同事連忙一起抬幕墻,想把趙金雨救出,因幕墻太重沒(méi)有抬起來(lái),同時(shí)大聲呼救,周?chē)乒镜膯T工及其他在檢測的公司員工趕來(lái)將幕墻抬起,16時(shí)46分20秒,將趙金雨救出。周?chē)聯(lián)艽蛄恕?20”急救電話(huà)。約10多分鐘后救護人員趕到,在現場(chǎng)對趙金雨搶救了約40分鐘后,宣布趙金雨死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)傷亡人員情況
死者:趙金雨,男,漢族,52歲,戶(hù)籍地址:山東省滕州市西崗鎮清泉寺村158號。系欽朗公司的施工人員,與欽朗公司簽訂有《建筑勞務(wù)勞動(dòng)合同》。
(二)事故直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣125萬(wàn)元。
四、現場(chǎng)勘查情況
現場(chǎng)可見(jiàn):建科公司寶安公路4900號檢測中心有一幢高3層的檢測臺,檢測臺東面有一塊空地??盏刂虚g有兩塊異形幕墻,南側一塊異形幕墻塌在地面上。塌下的幕墻共有兩個(gè)面,一面為梯形(4550mmx3135mmx4355mm),一面為平行四邊形(4550mmx1406mm),梯形面壓在平行四邊形上,異形幕墻重約2噸。塌下幕墻北側有另一塊未塌的異形幕墻,由幕墻兩個(gè)面支撐在地面。塌下幕墻南側,兩塊玻璃中間有兩根撬棍;幕墻上放有1個(gè)安全帽子,下方有1條安全繩;塌下幕墻西側地面散落有1個(gè)安全帽及安全繩。(詳見(jiàn)照片)
建科公司提供了現場(chǎng)監控視頻。
公安部門(mén)出具的《居民死亡確認書(shū)》確認趙金雨死亡原因為:創(chuàng )傷性休克。
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
現場(chǎng)施工組織不合理。異形幕墻由幕墻兩個(gè)面支撐放在地面,未考慮到幕墻鋁合金邊架的承重,在沒(méi)有任何保護措施的情況下,進(jìn)入幕墻下方進(jìn)行作業(yè),鋁合金邊架不能支撐幕墻重量而折倒,導致幕墻塌下,是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
(1)作業(yè)現場(chǎng)安全管理缺失。未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患,從而采取必要的防范措施;未能及時(shí)制止員工的冒險作業(yè)行為,是事故發(fā)生的間接原因之一。
(2)安全生產(chǎn)教育培訓不到位。致使相關(guān)人員缺乏必要的安全意識,未認識到施工現場(chǎng)存在的危險,在沒(méi)有任何保護措施的情況下進(jìn)入幕墻下方作業(yè),是事故發(fā)生的間接原因之二。
(3)未制定并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。欽朗公司未制定并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,外出施工作業(yè)未制定相應的安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程,是事故發(fā)生的間接原因之三。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組認定,這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。
六、對有關(guān)責任人員的處理建議
1. 欽朗公司施工人員趙金雨,安全意識淡薄,在沒(méi)有任何保護措施的情況下,進(jìn)入幕墻下方進(jìn)行作業(yè),對事故發(fā)生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責任。
2. 欽朗公司帶班楊寶珠,未認真履行安全生產(chǎn)責任,對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位,現場(chǎng)安全管理缺失,未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患,對事故發(fā)生負有管理責任。責成欽朗公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果上報事故調查組。
3.欽朗公司安全員張燦偉,未認真履行安全生產(chǎn)責任,對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位,現場(chǎng)安全管理缺失,未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患,對事故發(fā)生負有管理責任。責成欽朗公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果上報事故調查組。
4. 欽朗公司現場(chǎng)負責人楊寶劍,全面負責欽朗公司作業(yè)現場(chǎng)工作,未認真履行安全生產(chǎn)責任,對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓不到位,未能及時(shí)發(fā)現作業(yè)現場(chǎng)存在的安全生產(chǎn)隱患,現場(chǎng)安全管理缺失,對事故發(fā)生負有管理責任。責成欽朗公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果上報事故調查組。
5.美特公司施工員林金瑞,負責作業(yè)現場(chǎng)的技術(shù)指導,對作業(yè)人員安全教育培訓缺失,在要求作業(yè)人員將幕墻玻璃拆除后離開(kāi)現場(chǎng),未能及時(shí)制止冒險作業(yè),對事故發(fā)生負有管理責任。責成美特公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果上報事故調查組。
6.美特公司安全員成建宏,對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠,對分包單位作業(yè)現場(chǎng)監督檢查不力,未能及時(shí)發(fā)現并消除現場(chǎng)存在的事故隱患,未能及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員的冒險作業(yè)行為,對事故發(fā)生負有管理責任。責成美特公司按照公司相關(guān)規定對其進(jìn)行處理,并將處理結果上報事故調查組。
7. 美特公司工程總監、項目負責人陳志亮,全面負責本次幕墻試驗項目,施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不力,對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠,對分包單位作業(yè)現場(chǎng)監督檢查不力,未能及時(shí)發(fā)現并消除現場(chǎng)存在的事故隱患,對事故發(fā)生負有管理責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項之規定給予行政處罰。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
欽朗公司未制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責任制,外出施工作業(yè)未制定相應的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程,對員工安全生產(chǎn)教育和培訓工作不到位,未能保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識及安全意識,未認真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理主體責任,對作業(yè)現場(chǎng)存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現并消除,對事故發(fā)生負有重要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定給予行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)欽朗公司要深刻吸取事故教訓,嚴格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規和標準,建立、健全并嚴格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責任制,制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作。
(二)欽朗公司要切實(shí)加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,使其具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;加強施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理,施工作業(yè)要明確安全監護人員,針對施工現場(chǎng)的實(shí)際情況,落實(shí)必要的安全防護措施,及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。
(三)美特公司要深刻吸取事故教訓,進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)責任制,健全并切實(shí)落實(shí)項目承發(fā)包管理等各項安全生產(chǎn)規章制度,認真落實(shí)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責任;要加強對管理人員的安全生產(chǎn)教育培訓,提高員工安全意識,督促員工嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度;確保安全生產(chǎn)責任到位、管理到位、措施到位。
2019年11月8日