關(guān)于珠海市S365線(xiàn)井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故

的調查報告

2016年8月23日20時(shí)30分許，由武漢二航路橋特種工程有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)武漢二航公司）負責施工的珠海市S365線(xiàn)井岸大橋維修加固工程發(fā)生一起1名工人從橋面墜落黃楊河溺亡的事故。事故造成包建平（男，38歲，四川省樂(lè )山犍為縣人，身份證號碼：511123197812170674）1人死亡，直接經(jīng)濟損失約91萬(wàn)元。

區安監局于8月26日下午15時(shí)55分接到市安監局電話(huà)通知后，立即安排人員趕到事發(fā)地點(diǎn)了解事故情況，安排部署善后處理和事故調查工作，依規上報事故情況。

8月26日，區人民政府依法成立珠海市S365線(xiàn)井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故調查組，由區安監局牽頭對此次事故進(jìn)行調查，調查組由珠海市西部地區公路管理處、區監察局、斗門(mén)公安分局、區人社局、區總工會(huì )和白蕉鎮政府等單位派員組成,同時(shí)邀請斗門(mén)區人民檢察院派員參加，調查組組長(cháng)由區委常委、常務(wù)副區長(cháng)何為擔任。事故調查組深入事故現場(chǎng)勘查，查閱相關(guān)安全生產(chǎn)檔案資料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人并取證分析，查清了事故的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)及責任?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

武漢二航路橋特種工程有限責任公司概況

名稱(chēng)：武漢二航路橋特種工程有限責任公司

注冊號：420106000095308

住所：武昌區小洪山東區湖北省科技創(chuàng )業(yè)大廈A座A單位21層2101-2104號

法定代表人：孟憲鵬

注冊資本：陸仟萬(wàn)元整

成立日期：2003年11月27日

營(yíng)業(yè)期限：2003年11月27日至2023年11月26日

經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程建筑項目專(zhuān)業(yè)承包：市政建筑、公路、橋梁、水電、航務(wù)工程的施工、拆除；維修加固工程、預應力及地基處理工程專(zhuān)業(yè)承包施工；橋梁檢測；工程設計與咨詢(xún)。 

　　珠海市S365線(xiàn)井岸大橋維修加固工程概況

井岸大橋橋長(cháng)553.05米，橋寬15.7米，建成于1988年。橋面寬：12.7m行車(chē)道+2×1.5m人行道，設計荷載為汽-20級，掛車(chē)-100級，人群荷載為3.0KN/㎡。通航按四級航道設計。

本次維修加固主要內容包括1、主橋：拆除主橋微彎板，現澆整體式橋面板；采用新增拱片法加固拱片；采用橫系梁增大截面法加強拱片的橫向聯(lián)系；對原拱片裂縫、缺陷進(jìn)行處理。2、引橋、采用增大截面法加固墩身、主拱肋及橫系梁，并在橫系梁底部施加橫向預應力；拆除漿砌石腹拱圈及拱上側墻，重新現澆鋼筋混凝土腹拱圈及拱上側墻；采用泡沫混凝土換填拱上回填砂礫；重做橋面板及鋪裝層。

死者情況

死者包建平（男，38歲，四川省樂(lè )山犍為縣人，身份證號碼：511123197812170674）為井岸大橋維修加固項目第一施工班組（約38人）的工人，事故發(fā)生時(shí)主要負責井岸大橋第四跨（主橋第一跨）橋面鋼模板（面積約為60厘米×150厘米）填縫施工。

　 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況 

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年8月23日下午，井岸大橋維修加固工程項目部第一班組對大橋第四跨進(jìn)行施工，至下午19時(shí)下班吃晚飯。由于施工進(jìn)度沒(méi)有完成，晚飯后約20時(shí)，班組長(cháng)何國全安排第一班組加班施工。死者包建平和晏立、張洪星等工人負責橋面鋼模板填縫施工。晚上20時(shí)30分許，包建平單獨在第5塊鋼模板填縫施工時(shí)不慎摔倒在模板上，由于鋼模板有松動(dòng)，包建平摔倒使模板向外側滑動(dòng)側翻，包建平連同鋼模板一起墜入黃楊河中。距離最近（約3米）的張洪星正在第3塊鋼模板背對著(zhù)包建平進(jìn)行填縫施工，聽(tīng)到響聲后回身發(fā)現包建平和他作業(yè)位置的鋼模板已經(jīng)墜入黃楊河，班組長(cháng)何國全聽(tīng)到響聲后也趕到現場(chǎng)并電話(huà)通知了項目技術(shù)員楊豪，楊豪立即將情況報告了項目部生產(chǎn)經(jīng)理洪德紅等項目部管理人員。

事故救援情況　

　　珠海市S365線(xiàn)井岸大橋維修加固工程項目部接到事故報告后，立即啟動(dòng)事故應急救援預案，向斗門(mén)海事處報告并請求船只救援，組織海事船只及附近漁民漁船進(jìn)行現場(chǎng)搜救，由于當時(shí)河水處于退潮狀態(tài)，水流較急，至8月24日凌晨仍未搜救到落水人員。隨后項目部加大搜救力度，增加漁船對沿河兩岸上下游進(jìn)行搜尋，并緊急聯(lián)系打撈公司安排潛水員對落水點(diǎn)周?chē)秶褜?。直?月25日早上7時(shí)許，在白蕉鎮寧海世紀城三期旁水閘附近找到包建平（已死亡）。項目部立即向白蕉派出所報告了該事故，公安部門(mén)出具的《居民死亡醫學(xué)（推斷）書(shū)》顯示死亡原因為：溺死。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

這起事故造成包建平（男，38歲，四川省樂(lè )山犍為縣人，身份證號碼：511123197812170674）1人死亡，直接經(jīng)濟損失約91萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故發(fā)生的直接原因：一是井岸大橋的第四跨鋼模板存在動(dòng)搖現象，存在生產(chǎn)安全事故隱患；二是事故發(fā)生地點(diǎn)下方的安全防護網(wǎng)有間隙，安全防護措施不到位；三是死者包建平安全意識淡薄，在進(jìn)行鋼模板填縫施工時(shí)違反安全管理規定，未佩戴安全帶及穿救生衣。

事故發(fā)生的間接原因：一是項目部主要負責人督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除已發(fā)現的生產(chǎn)安全事故隱患；二是項目部未落實(shí)生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，在生產(chǎn)安全隱患未徹底排除前安排工人冒險作業(yè)；三是項目部在橋面鋼模板下方安裝的安全防護網(wǎng)不規范；四是項目部對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，死者包建平未按規定佩戴勞動(dòng)防護用品。

經(jīng)調查認定，珠海市S365線(xiàn)井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故屬生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任人的處理建議

　　（一）包建平，男，項目部第一班組橋面鋼模板填縫工人，主要負責橋面鋼模板的填縫施工等。安全意識淡薄，自我防護意識差，在施工過(guò)程中未按規定佩戴安全帶及穿救生衣，對這起事故負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責任。

（二）何國全，男，項目部第一班組班組長(cháng)，主要負責第一班組的日常管理工作。對班組工人的安全生產(chǎn)教育不到位，員工未嚴格按規定佩戴勞動(dòng)防護用品作業(yè)；安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時(shí)消除施工現場(chǎng)生產(chǎn)安全事故隱患，安排工人冒險作業(yè)，對事故負有直接管理責任。建議武漢二航公司調整其工作崗位并處一定的經(jīng)濟處罰。

　　（三）張旺錄，男，項目部安全員，主要負責項目施工現場(chǎng)的日常安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)崗位職責，安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時(shí)消除施工現場(chǎng)已發(fā)現的生產(chǎn)安全事故隱患；對工人的安全生產(chǎn)教育不到位，員工未嚴格按規定佩戴勞動(dòng)防護用品作業(yè)，對事故負有管理責任。建議武漢二航公司給予其警告的處分并處一定的經(jīng)濟處罰。

　　（四）洪德紅，男，項目部生產(chǎn)經(jīng)理，主要負責項目部工地日常施工工作。未認真履行崗位職責，落實(shí)管生產(chǎn)必須管安全的原則。對工人的安全生產(chǎn)教育不到位，員工未嚴格按規定佩戴勞動(dòng)防護用品作業(yè)；安全生產(chǎn)管理不到位，在生產(chǎn)安全事故隱患未整改完畢前安排工人冒險作業(yè)，對事故負有管理責任。建議武漢二航公司給予其記過(guò)的處分并處一定的經(jīng)濟處罰。

　　（五）李益東，男，武漢二航公司安全環(huán)保部部長(cháng)兼項目部專(zhuān)職安全員，主要負責編制項目的安全生產(chǎn)專(zhuān)項方案、制度，參與項目安全生產(chǎn)的專(zhuān)項檢查。未認真履行崗位職責，未認真落實(shí)生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，項目部施工現場(chǎng)已發(fā)現的事故隱患未能及時(shí)進(jìn)行整改；安全生產(chǎn)檢查不到位，現場(chǎng)施工工人存在未佩戴安全帶和穿救生衣的違章作業(yè)行為，對事故負有管理責任。建議武漢二航公司給予其記過(guò)的處分并處一定的經(jīng)濟處罰。

　　（六）吳威，男，項目部常務(wù)副經(jīng)理，主要負責項目部的日常管理工作，包括安全生產(chǎn)管理工作。未能依法嚴格履行生產(chǎn)安全管理職責，對工人的安全生產(chǎn)教育培訓不到位；未督促落實(shí)項目部安全生產(chǎn)隱患整改措施，對事故負有領(lǐng)導責任。建議武漢二航公司給予其記大過(guò)的處分并處一定的經(jīng)濟處罰。

（七）李凡生，男，項目部項目經(jīng)理，負責項目部的管理工作，對項目部安全生產(chǎn)工作負總責。未能依法嚴格履行生產(chǎn)安全管理職責，嚴格實(shí)施本單安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議由珠海市斗門(mén)區安全生產(chǎn)監督管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的相關(guān)規定立案查處。

（八）武漢二航公司未認真履行生產(chǎn)安全管理職責，對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位；未落實(shí)公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取相應的技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未按照相關(guān)行業(yè)標準安裝安全防護網(wǎng)；在隱患未徹底排除前安排員工冒險作業(yè)。對該起事故的發(fā)生負有責任。建議由珠海市斗門(mén)區安全生產(chǎn)監督管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的相關(guān)規定立案查處。

六、事故防范和整改措施

（一）武漢二航公司珠海市S365線(xiàn)井岸大橋維修加固工程項目部要把這次事故調查處理結果向全體員工通報，舉一反三，吸取事故教訓，嚴格落實(shí)各項安全防范措施，加大教育培訓力度，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，強化員工崗位培訓，增強全體員工的安全生產(chǎn)意識，牢固樹(shù)立安全第一的理念，樹(shù)立安全無(wú)小事的思想，切實(shí)將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。

（二）武漢二航公司珠海市S365線(xiàn)井岸大橋維修加固工程項目部必須開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)整頓，對存在的生產(chǎn)安全隱患特別是臨邊防護隱患進(jìn)行全面的排查并整改，認真落實(shí)各項安全生產(chǎn)管理規章制度，嚴格遵守崗位操作規程，強化現場(chǎng)管理和監督機制，抓好現場(chǎng)各個(gè)環(huán)節的管理，堵塞漏洞，清理安全隱患死角，確保在生產(chǎn)過(guò)程中的安全；并將隱患排查和整改情況書(shū)面報送行政主管部門(mén)、斗門(mén)區安全生產(chǎn)監督管理局、白蕉鎮安全生產(chǎn)監督管理辦公室各一份,相關(guān)部門(mén)將作為今后的監督檢查依據。

（三）珠海市S365線(xiàn)井岸大橋維修加固工程項目部要認真學(xué)習并貫徹執行《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》、《珠海市安全生產(chǎn)管理條例》及有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，強化崗位培訓，加大宣傳教育力度，增強全體員工的安全生產(chǎn)意識，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　　　　 珠海市S365線(xiàn)井岸大橋維修加固工程“8.23”

　　　　　　一般高處墜落淹溺事故調查組（代章）

　　2016年10月9日