2018年12月17日上午9時(shí)45分左右，斗門(mén)區蓮洲鎮耕管村上橫中心小學(xué)東門(mén)口發(fā)生一起一名供水維修人員在使用單相潛水電泵（以下稱(chēng)潛水泵）時(shí)觸電的事故，造成薛柏林（男，22歲，珠海市斗門(mén)區人，身份證號:440421199609108297）一人經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，區安監局、蓮洲鎮政府、斗門(mén)公安分局等單位立即趕赴事故現場(chǎng)，安排部署事故調查核實(shí)和善后處理等工作，依規上報事故情況。區委區政府高度重視，為查清事故原因，查明事故的性質(zhì)和責任，總結事故教訓，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的相關(guān)規定，區人民政府立即依法依規成立了以區委常委、常務(wù)副區長(cháng)何為同志為組長(cháng)、區安監局局長(cháng)夏志華同志為副組長(cháng)，區安監局、斗門(mén)公安分局、區總工會(huì )、區人社局、區法制局、蓮洲鎮政府和斗門(mén)供電局等單位派員參加的珠海水務(wù)環(huán)境控股集團有限公司上橫營(yíng)業(yè)所“12·17”一般觸電事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)調查組）。同時(shí)，調查組根據需要聘請了相關(guān)行業(yè)專(zhuān)家和法律顧問(wèn)協(xié)助調查。

調查組堅持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員和現場(chǎng)勘查、專(zhuān)家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議以及事故防范措施建議。現將事故有關(guān)情況報告如下：

          一、  基本情況  

（一）事故單位基本情況

名稱(chēng)：珠海水務(wù)環(huán)境控股集團有限公司上橫營(yíng)業(yè)所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)上橫營(yíng)業(yè)所）

商事主體類(lèi)型：有限責任公司分公司（國有獨資）

統一社會(huì )信用代碼：91440400314908695C

住所：珠海市斗門(mén)區蓮洲鎮橫山街191、193號

負責人：冼云山

成立日期：2014年8月14日

隸屬關(guān)系：上橫營(yíng)業(yè)所隸屬于珠海水務(wù)環(huán)境控股集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)水控集團公司），內部管理上接受水控集團公司供水事業(yè)部和斗門(mén)供水分公司的直接管理和業(yè)務(wù)指導。2017年3月集團公司內部成立蓮洲供水所，與上橫營(yíng)業(yè)所“一套人馬，兩塊牌子”對外運作，管理范圍分別與原行政屬地蓮溪鎮、上橫鎮一致，以便于服務(wù)用戶(hù)。

人員及排班情況：該所共有22人，分為安裝維修班、抄表班和營(yíng)業(yè)班3個(gè)班。其中維修班共有5人（包括班長(cháng)馮建威、死者薛柏林和維修員趙文輝，均未持有電工作業(yè)證），上班時(shí)間為上午8時(shí)15分至12時(shí)，下午14時(shí)至16時(shí)50分，非工作時(shí)間如遇緊急搶修任務(wù)則統一調度。

（二）觸電事故現場(chǎng)及周邊基本情況

（1）觸電事故地點(diǎn)位于蓮洲鎮上橫中心小學(xué)大門(mén)口，由珠海市國華園林綠化工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國華園林公司）承接大門(mén)維修改造工程項目，其舊大門(mén)在事故發(fā)生前已被拆除并已完成新門(mén)樓的打樁作業(yè)。市政供水管網(wǎng)穿越學(xué)校大門(mén)口區域，因水管爆裂有水溢出在管線(xiàn)周?chē)?，形成約40厘米左右深的水坑，周邊地面潮濕，無(wú)法通過(guò)目測判斷管網(wǎng)直徑。

（2）水坑(A點(diǎn)即事故發(fā)生點(diǎn))旁邊有1臺220V的潛水泵（含水帶），規格及參數為：功率1.5kW，電壓220V，電流10A,重量15.8kg，自帶長(cháng)約7米的電源線(xiàn)；位于水坑北面約20米處有權屬于上橫中心小學(xué)的單相二線(xiàn)架空線(xiàn)路，末端出線(xiàn)引至距離水坑約10米處的樹(shù)上，再使用兩根塑料導線(xiàn)自裝臨時(shí)電源線(xiàn)和插座（B點(diǎn)），潛水泵與B點(diǎn)之間再通過(guò)一條不符合規范的電源插座延長(cháng)線(xiàn)（插座處為C點(diǎn)）相連。AB兩點(diǎn)位置約10米（兩點(diǎn)之間有國華園林公司施工人員在清理碎石），AC兩點(diǎn)位置約4米，A、B、C三點(diǎn)呈一個(gè)三角形區域（見(jiàn)圖1）。當天現場(chǎng)勘驗和檢測發(fā)現：潛水泵工作回路斷路，電源插頭零線(xiàn)端對外殼短路。電源插座處的L線(xiàn)與N線(xiàn)換位（安裝錯誤）。事故現場(chǎng)還有薛柏林脫下的一雙全濕的襪子，未見(jiàn)個(gè)人勞動(dòng)防護用品。

圖1 蓮洲鎮上橫中心小學(xué)門(mén)口“12.17”觸電事故現場(chǎng)平面示意圖

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年12月17日7時(shí)左右，上橫營(yíng)業(yè)所維修班班長(cháng)馮建威上班途中，發(fā)現上橫中心小學(xué)大門(mén)口水管漏水，準備回營(yíng)業(yè)所布置維修工作。8時(shí)55分左右，馮建威還分別接到蓮洲鎮上橫中心小學(xué)及國華園林公司人員的報告，該位置水管爆裂需要維修。馮建威電話(huà)通知維修班員工薛柏林、趙文輝兩人帶上搶修工具（扳手、牙鉗、鏟子）和材料（水管及配件）前往維修。

約9時(shí)，馮建威先到達現場(chǎng)查看情況，協(xié)調借用抽水泵和處理其他維修點(diǎn)工作。隨后，薛柏林、趙文輝駕駛工程車(chē)到達耕管村附近，將一些工具和材料送給附屬施工隊^【1】后，約9時(shí)20分到達該爆水管處。兩人經(jīng)商量決定先抽走水坑里的水再檢查和維修水管。薛柏林駕駛工程車(chē)向附近（約500米外）作業(yè)的附屬施工隊借回一臺潛水泵（規格為3寸220V）和一根普通電源插座延長(cháng)線(xiàn)，回來(lái)后將潛水泵放進(jìn)水坑中。趙文輝和薛柏林向學(xué)校維修項目工地（靠學(xué)校操場(chǎng)跑道側）借用臨時(shí)用電，將連接潛水泵的電源插座延長(cháng)線(xiàn)插在工地施工用的排插上，啟動(dòng)后發(fā)現潛水泵不運行，兩人徒手搖晃潛水泵并調整插頭，發(fā)現潛水泵仍不運行。經(jīng)詢(xún)問(wèn)現場(chǎng)施工人員及剛好經(jīng)過(guò)的學(xué)校保安林建軍，得知樹(shù)下還有一處借電點(diǎn)，保安林建軍未經(jīng)請示校領(lǐng)導同意擅自協(xié)助兩人將電源插座延長(cháng)線(xiàn)直接插到樹(shù)上排插上，此時(shí)潛水泵還是不運作，趙文輝和薛柏林懷疑潛水泵可能有故障或者是有雜物堵塞。約9時(shí)45分，趙文輝走向C處查看插頭是否松動(dòng)時(shí)，薛柏林則用雙手徒手檢查潛水泵故障，不慎發(fā)生觸電。此時(shí)，馮建威已回來(lái)在一旁與上橫中心小學(xué)的張志老師交談，突然聽(tīng)到薛柏林發(fā)出“觸電”的叫聲，隨即跌倒在地，雙腳落入水坑中。趙文輝立馬拔掉潛水泵自帶電源線(xiàn)的插頭，薛柏林掙扎爬到水坑邊臉朝下趴在地上，臉色發(fā)白，處于昏迷狀態(tài)。

（二）事故應急救援情況

馮建威、趙文輝和張志三人見(jiàn)狀迅速跑去將薛柏林扶到水坑旁約3米處的干燥空地上，采取心肺復蘇搶救，張志立即撥打120急救電話(huà)。學(xué)校門(mén)衛通知校長(cháng)周?chē)?，周?chē)芎腕w育老師吳玉華、安全主任林清健、德育主任吳鎮浩等人趕到事故現場(chǎng)協(xié)助搶救（現場(chǎng)人員持續搶救至120醫護人員趕到），此時(shí)學(xué)校門(mén)樓改造工程管理人員石健培也正好經(jīng)過(guò)現場(chǎng)。

9時(shí)55分，珠海市斗門(mén)區蓮洲鎮衛生院的120救護車(chē)來(lái)到事故現場(chǎng)，急救醫生對薛柏林進(jìn)行現場(chǎng)搶救后，立即送遵義醫學(xué)院第五附屬（珠海）醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)遵醫五院），約10時(shí)35分到達急診科進(jìn)一步搶救。上橫營(yíng)業(yè)所負責人冼云山、斗門(mén)供水分公司及水控集團公司相關(guān)管理人員也分別趕赴現場(chǎng)和醫院。約12時(shí)30分，薛柏林經(jīng)搶救無(wú)效死亡，家屬現場(chǎng)情緒激動(dòng)，在場(chǎng)同事全力做好家屬安撫工作。家屬情緒稍穩后，負責人冼云山向安全監管部門(mén)報告事故情況。區安監局接報后，主要領(lǐng)導立即派員到現場(chǎng)調查了解情況，督促企業(yè)做好現場(chǎng)保護、善后處置和家屬安撫等工作。

經(jīng)公安部門(mén)勘查，排除他殺可疑，遵醫五院和珠海市公安局上橫派出所聯(lián)合出具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》（4400002017505989）死亡原因為：電擊傷。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，水控集團公司及上橫營(yíng)業(yè)所迅速開(kāi)展事故善后處理及家屬安撫工作，立即成立善后處理小組，由專(zhuān)人負責安撫家屬情緒，集團高層領(lǐng)導前往死者家中慰問(wèn)。12月24日，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就善后處置事宜達成一致，并簽訂了《工傷賠償協(xié)議》。12月29日，死者遺體在斗門(mén)區殯儀館火化，家屬情緒已穩定。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

事故造成薛柏林（男，22歲，珠海市斗門(mén)區人，身份證號：440421199609108297）一人經(jīng)搶救無(wú)效后死亡，無(wú)人員受傷。事故造成直接經(jīng)濟損失約100萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

綜合分析現場(chǎng)勘查勘驗、檔案資料、有關(guān)證人證言以及專(zhuān)家論證等各方面的情況，事故發(fā)生的原因如下：

（一）事故發(fā)生的直接原因

1、維修員違規借用安全性能沒(méi)有保障的單相潛水電泵，違規使用臨時(shí)用電作業(yè)。上橫營(yíng)業(yè)所自備潛水泵等搶修工具，維修員薛柏林、趙文輝貪圖方便，未經(jīng)單位負責人同意的情況下，擅自借用附屬施工隊安全性能沒(méi)有保障的單相潛水電泵（外殼帶電，電源插座延長(cháng)線(xiàn)無(wú)漏電保護裝置）。薛柏林、趙文輝未遵循危險作業(yè)內部審批流程，違反“電泵工作時(shí)，確?？煽拷拥?，嚴禁人畜接近作業(yè)水域或觸摸電泵”和“移動(dòng)式電器具要裝有漏電保護裝置，做到一機一閘一保護”等安全管理規定作業(yè)。^【2】

2、維修員安全意識淡薄，處理潛水泵故障操作不當，且沒(méi)有按照規定佩戴符合標準的勞動(dòng)防護用品。薛柏林和趙文輝兩人安全意識淡薄，作業(yè)時(shí)只穿了普通水鞋，未佩戴絕緣手套和絕緣鞋，在班長(cháng)不在現場(chǎng)具體指導的情況下，在潮濕的作業(yè)環(huán)境中通過(guò)徒手搖晃潛水泵（電纜線(xiàn)）檢查故障，操作明顯不當^【3】。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、上橫營(yíng)業(yè)所維修班班長(cháng)未認真履行現場(chǎng)管理職責。蓮洲鎮上橫中心小學(xué)大門(mén)口供水管直徑為110毫米，維修班班長(cháng)馮建威違反《蓮洲供水所爆管搶修管理辦法》的規定，安排經(jīng)驗不足的維修班人員進(jìn)行本職任務(wù)范圍之外的維修作業(yè)，未能及時(shí)制止和糾正現場(chǎng)維修員薛柏林、趙文輝的違章作業(yè)行為，未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執行公司制定的各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。^【4】

2、上橫營(yíng)業(yè)所安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。上橫營(yíng)業(yè)所雖然與員工有簽訂2018年度安全生產(chǎn)工作責任書(shū)，但沒(méi)有建立具體、可操作的加強落實(shí)安全生產(chǎn)責任制的監督考核機制；未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位制定的各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；對維修員等從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式，沒(méi)有考核；未對維修員等從業(yè)人員提供符合標準的勞保防護用品并督促其正確佩戴、使用；未按規定定期組織用電安全等專(zhuān)項應急演練，員工對觸電事故的應急救援和處置能力不強。

3、安全生產(chǎn)主要負責人依法履行安全生產(chǎn)工作職責不到位。廣東省取消注冊安全主任職業(yè)資格后，主要負責人冼云山仍未參加安全生產(chǎn)主要負責人培訓，相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力有所欠缺，未能建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制，未認真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，也未按規定開(kāi)展用電安全等專(zhuān)項應急演練工作，履行安全生產(chǎn)工作職責存在不足。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，珠海水務(wù)環(huán)境控股集團有限公司上橫營(yíng)業(yè)所“12·17”一般觸電事故屬于生產(chǎn)安全責任事故。

 五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

為了深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關(guān)單位和人員的責任，教育有關(guān)人員，提高安全管理意識，防止同類(lèi)事故的再次發(fā)生，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關(guān)規定，事故調查組建議對本起事故有關(guān)責任人員、責任單位進(jìn)行如下處理：

（一）薛柏林，男，上橫營(yíng)業(yè)所維修班維修員，從事日常供水維修工作。薛柏林安全意識淡薄，自我防護意識差，未經(jīng)請示單位負責人同意，擅自借用附屬施工隊安全性能沒(méi)有保障的單相潛水電泵，使用不符合規范的電源插座延長(cháng)線(xiàn)連接臨時(shí)電源進(jìn)行泵水作業(yè)。違反電氣設備使用的相關(guān)規定，無(wú)視潛水泵的安全警告，違反單位關(guān)于危險作業(yè)的內部審批流程和管理規定，接觸外殼帶電的潛水泵，導致觸電后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。對事故負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責任。

（二）趙文輝，男，上橫營(yíng)業(yè)所維修班維修員，從事日常供水維修工作。趙文輝安全意識淡薄，自我防護意識差，默認同事薛柏林未經(jīng)請示單位負責人擅自借用附屬施工隊安全性能沒(méi)有保障的單相潛水電泵的行為，并一同使用不符合規范的電源延長(cháng)線(xiàn)連接電源進(jìn)行泵水作業(yè)。趙文輝違反電氣設備使用的相關(guān)規定、忽視潛水泵的安全警告提示、違反單位關(guān)于危險作業(yè)的內部審批流程和管理規定，對事故的發(fā)生負有一定的責任。建議由上橫營(yíng)業(yè)所按照公司內部的相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

（三）馮建威，男，上橫營(yíng)業(yè)所維修班班長(cháng)，負責維修班日常維修管理工作。馮建威未認真履行職責，違反《蓮洲供水所（上橫營(yíng)業(yè)所）爆管搶修管理辦法》中“≥DN80的爆管由維修班通知附屬搶修隊派人完成”的規定，安排經(jīng)驗不足的維修班人員進(jìn)行維修作業(yè)，未能及時(shí)到達現場(chǎng)監督指導維修人員，未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執行單位制定的各項安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，及時(shí)制止和糾正違規作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由上橫營(yíng)業(yè)所按照公司內部的相關(guān)規定對其進(jìn)行處理。

（四）冼云山，男，上橫營(yíng)業(yè)所負責人（所長(cháng))、安全生產(chǎn)主要負責人，全面負責本所的安全生產(chǎn)工作。未參加安全生產(chǎn)主要負責人培訓，相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力有所欠缺，未能建立并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制、認真督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，也未按規定開(kāi)展用電安全等專(zhuān)項應急演練工作，履行安全生產(chǎn)工作職責存在不足。對該起事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由珠海市斗門(mén)區安全生產(chǎn)監督管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定實(shí)施行政處罰。

（五）上橫營(yíng)業(yè)所未能?chē)栏衤鋵?shí)安全生產(chǎn)責任制和各項安全管理規定，對該起事故的發(fā)生負有責任。建議由珠海市斗門(mén)區安全生產(chǎn)監督管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定實(shí)施行政處罰。

（六）建議由珠海市斗門(mén)區安全生產(chǎn)監督管理局約談水控集團公司和斗門(mén)供水分公司，責令兩家單位進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理工作。

（七）建議由斗門(mén)區教育局對學(xué)校保安林建軍進(jìn)行批評教育，督促蓮洲鎮上橫中心小學(xué)加強對大門(mén)改造工程期間的安全生產(chǎn)管理工作，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求對全區學(xué)校的施工單位進(jìn)行全面的安全隱患大檢查大排查。

六、事故防范和整改措施

（一）水控集團公司需要盡快理順改革期間的內部管理體制，將安全生產(chǎn)主體責任落到實(shí)處。通過(guò)層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制并加強監督考核、落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險管控和隱患排查治理、加大安全生產(chǎn)教育培訓考核力度、提供符合標準的勞保防護用品并督促從業(yè)人員正確使用，如實(shí)告知工作崗位存在的危險因素和防范措施、定期組織專(zhuān)項應急演練等多項措施，提高企業(yè)安全管理水平，改善安全生產(chǎn)狀況，防止各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（二）上橫營(yíng)業(yè)所必須開(kāi)展全面的安全生產(chǎn)整改整頓。要安排全單位各班組并督促附屬施工隊進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)大檢查和事故隱患大排查，制定整改方案和臺賬，消除生產(chǎn)安全事故隱患；建立健全本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；并將整改情況書(shū)面報送至斗門(mén)區安全生產(chǎn)監督管理局和蓮洲鎮安全生產(chǎn)監督管理辦公室，安全生產(chǎn)監管部門(mén)將作為今后的監督檢查依據。

（三）水控集團公司特別是上橫營(yíng)業(yè)所要把此次事故調查處理結果向全體員工通報，舉一反三，吸取事故教訓，追究?jì)炔肯嚓P(guān)責任人員的責任，并將內部處理結果報并斗門(mén)區安全生產(chǎn)監督管理局備案。同時(shí)，還要組織全體人員認真學(xué)習貫徹執行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《廣東省安全生產(chǎn)條例》《珠海經(jīng)濟特區安全生產(chǎn)條例》等法律法規規定及有關(guān)安全生產(chǎn)的國家標準、行業(yè)標準要求，加強安全生產(chǎn)教育、培訓和考核等工作，增強全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（四）上橫營(yíng)業(yè)所要按照《廣東省安全生產(chǎn)責任保險實(shí)施辦法》（廣東省政府令第215號）以及《關(guān)于推廣實(shí)施安全生產(chǎn)責任保險的通知》(珠安監管〔2018〕43號)等規章和文件的要求，投保安全生產(chǎn)責任險，借助第三方機構的力量，采取多樣化的措施和手段，加強對本單位安全檢查、應急管理、風(fēng)險預警等方面的管理。

珠海水務(wù)環(huán)境控股集團有限公司上橫營(yíng)業(yè)所

                                                                                                                                                                                                                                                                       12·17”一般觸電事故調查組

                                                                                                                                                                                                                                                                   2019年1月14日

【1】17日早上約8時(shí)至事故發(fā)生時(shí)，簽約附屬施工隊人員鐘清華、鐘遠球（由珠海市政朝建設工程有限公司派出）一直在耕管村內小巷子里（距離事故發(fā)生地點(diǎn)約500米）搶修水管。

【2】珠海水控集團2018年8月17日印發(fā)《供水事業(yè)部關(guān)于切實(shí)加強動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)安全管理工作的通知》（珠水集團供水〔2018〕74號），對嚴格作業(yè)許可管理和審批流程、加強作業(yè)過(guò)程監督、強化監督檢查等作了詳細規定。

【3】潛水泵身警告提示第一點(diǎn)即為“嚴禁用力提拉電纜”。

【4】《蓮洲供水所（上橫營(yíng)業(yè)所）爆管搶修管理辦法》規定：“＜DN80(毫米)的爆管由維修班長(cháng)安排維修工完成，如需機械工具且維修工無(wú)能力完成時(shí)，可委托附屬搶修隊實(shí)施；≥DN80(毫米)的爆管由維修班通知附屬搶修隊派人完成，≥DN150(毫米)的爆管由搶修三分公司實(shí)施?！卑创艘幎?，發(fā)生事故處的水管應由維修班通知附屬搶修隊派人完成。