惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司“3·13”死亡事故調查報告
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2015年3月13日凌晨，惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)比亞迪公司）一期園區C13廠(chǎng)房發(fā)生一起1人死亡事故。事故發(fā)生后，區管委會(huì )高度重視，立即成立由區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌任組長(cháng)，區紀監、安監分局、公安局、人社局、西區街道辦、總工會(huì )等單位組成的事故調查小組，同時(shí)邀請相關(guān)專(zhuān)家和檢察院派員參加。 事故調查小組成員依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，嚴格按照生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和責任個(gè)人的處理建議以及整改措施，形成了事故調查報告，現將有關(guān)情況報告如下： 一、事故的基本情況
（一）發(fā)生事故公司情況：比亞迪公司位于西區響水河工業(yè)區，屬有限責任公司，法定代表人：王傳福，經(jīng)營(yíng)范圍：鋰電池材料的研發(fā)、生產(chǎn)和銷(xiāo)售，太陽(yáng)能電池的研發(fā)、生產(chǎn)和銷(xiāo)售。汽車(chē)關(guān)鍵零部件制造及關(guān)鍵技術(shù)研發(fā)。發(fā)生事故部門(mén)是比亞迪公司下屬第二事業(yè)部RM2廠(chǎng)，RM2廠(chǎng)主要生產(chǎn)磷酸鐵鋰及原材料的加工，廠(chǎng)長(cháng)：肖峰。
（二）勞務(wù)派遣的基本情況：惠州比亞迪實(shí)業(yè)有限公司與深圳市皇馬勞務(wù)派遣有限公司大亞灣分公司簽訂《勞務(wù)派遣協(xié)議》，每次派遣一批務(wù)工人員到其下屬第二事業(yè)部RM2廠(chǎng)工作。管理形式：深圳市皇馬勞務(wù)派遣有限公司大亞灣分公司提供勞務(wù)人員并按工作量計取勞務(wù)費，比亞迪公司負責生產(chǎn)過(guò)程中的安全管理和工人的安全生產(chǎn)三級教育。 （三）事故設備情況:設備名稱(chēng)為推板爐TQL-IV-S31.2m-ABC三合一，生產(chǎn)廠(chǎng)家（安裝單位）為蘇州匯科機電設備有限公司，安裝時(shí)間是2014年11月12日。設備維護情況良好，由張紅濤負責維保。其工藝：傳送帶將要煅燒的電池箱傳到爐頭區域，再由機械手將電池箱送到1、2、3號煅燒爐進(jìn)行煅燒，煅燒后由傳送帶送后段進(jìn)行后序處理。機械手每隔12分鐘運行一次，行進(jìn)速度為每分鐘六米。推板爐操作工人3人。
（四）事故發(fā)生地點(diǎn)：比亞迪公司一期園區C13廠(chǎng)房一樓第二事業(yè)部RM2廠(chǎng)生產(chǎn)部二車(chē)間1號爐的爐頭區域。 （五）死者情況：黎鵬，男，壯族，1992年11月7日出生，廣西南寧市人，身份證號：450111199211073912，2015年3月3日通過(guò)深圳市皇馬勞務(wù)派遣有限公司大亞灣分公司勞務(wù)派遣進(jìn)入比亞迪公司工作，職務(wù)為比亞迪第二事業(yè)部RM2廠(chǎng)生產(chǎn)部2號爐倒料工，工號為2210979。
（六）相關(guān)單位的調查情況：惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區西區街道辦事處是事故的轄區監管單位。經(jīng)調查，調查組認為：西區街道辦事處基本履行了屬地管理職責。查閱《西區街道辦2015年安全生產(chǎn)檢查工作計劃》，其計劃是在2015年的8月份對比亞迪公司的檢查。查閱2014年西區街道2014年的轄區監管情況，有計劃，有檢查落實(shí)。 二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：2015年3月13日凌晨00:57，比亞迪第二事業(yè)部RM2廠(chǎng)生產(chǎn)部第二車(chē)間1號爐區域，爐膛操作工鄭華波在C爐爐頭西側指導新員工陸放英進(jìn)行爐膛觀(guān)察操作。根據現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)調查和視頻監控，當時(shí)在2號爐尾部倒料崗位員工黎鵬也跟隨進(jìn)入到C爐爐頭東側觀(guān)看，黎鵬沒(méi)有發(fā)現電機帶動(dòng)的自動(dòng)上料機械手從其后方運行過(guò)來(lái)，頂在黎鵬的背部，并將其擠壓在主推油缸上方不能動(dòng)彈。 （二）事故救援情況情況：事發(fā)后現場(chǎng)員工鄭華波立即采取緊急停車(chē)措施，并通知公司負責機械維修的員工趕到現場(chǎng)進(jìn)行施救，同時(shí)撥打120和通知相關(guān)領(lǐng)導。機械維修的員工通過(guò)拆松機械手的動(dòng)力裝置，工人合力推動(dòng)機械手的動(dòng)力裝置，移動(dòng)頂在黎鵬機械手，通過(guò)23分鐘的救援，將黎鵬從擠壓部位救下?；葜菔兄写蠡輥嗎t院接報后在凌晨1:28分趕到事發(fā)現場(chǎng)，將傷者黎鵬送到醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 三、事故的善后處理情況 事故發(fā)生后，比亞迪公司及時(shí)通知死者家屬，成立善后工作小組，積極做好家屬安撫工作；經(jīng)協(xié)商，達成由比亞迪公司一次性給予死者家屬經(jīng)濟賠償及撫慰金共100萬(wàn)元的補償協(xié)議，死者的遺體于3月28日火化，善后處理工作結束。
四、事故原因、性質(zhì)
（一）直接原因
經(jīng)勘驗現場(chǎng)、組織專(zhuān)家對設備進(jìn)行檢驗，認定事故的直接原因是黎鵬違反勞動(dòng)紀律： 事故發(fā)生的直接原因是黎鵬安全意識淡薄，違反《員工手冊》有關(guān)規定，由2號爐倒料崗位竄崗到1號爐操作崗位，進(jìn)入危險區域導致事故發(fā)生。 （二）間接原因 1、比亞迪公司沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任： （1）公司安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，沒(méi)有定期組織檢查，及時(shí)消除事故隱患；RM2廠(chǎng)沒(méi)有層層簽訂責任書(shū)；RM2廠(chǎng)未按要求配備具有資質(zhì)的安全管理人員。 （2）安全培訓教育不到位。公司RM2廠(chǎng)沒(méi)有組織員工對《員工手冊》的進(jìn)行培訓，致使新員工違反勞動(dòng)紀律竄崗；對推板爐安全操作規程“爐頭注意事項”沒(méi)有培訓；致使員工長(cháng)期處在危險作業(yè)環(huán)境中。管理人員的安全培訓不到位。公司RM2廠(chǎng)負責培訓工作的管理人員對《推板爐安全操作規程》“爐頭注意事項”不了解，沒(méi)有培訓，致使員工在進(jìn)行觀(guān)察爐內情況時(shí)，沒(méi)有按照《推板爐安全操作規程》規定“爐頭觀(guān)察爐膛是否異樣時(shí)，要關(guān)停通軌運行”的操作。 2、公司相關(guān)管理人員安全生產(chǎn)履職不到位。公司第二事業(yè)部相關(guān)領(lǐng)導沒(méi)有檢查RM2廠(chǎng)的安全生產(chǎn)工作；RM2廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)肖峰沒(méi)有檢查RM2廠(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。其他管理人員檢查本單位的安全隱患不到位，未能及時(shí)發(fā)現竄崗行為，未能發(fā)現員工沒(méi)有按《推板爐安全操作規程》的規定進(jìn)行在爐頭觀(guān)察爐膛的操作，安全隱患長(cháng)期存在。 （三）事故性質(zhì) 經(jīng)調查認定，“3.13”事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 （四）事故直接經(jīng)濟損失 事故造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失100 萬(wàn)元。 五、事故責任的認定及處理意見(jiàn) 根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定對相關(guān)責任單位和責任人提出如下處理建議: （一）對責任單位的處理意見(jiàn) 公司安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，沒(méi)有定期組織檢查，未及時(shí)消除事故隱患；RM2廠(chǎng)沒(méi)有層層簽訂責任書(shū)；RM2廠(chǎng)未按要求配備具有資質(zhì)的安全管理人員，安全培訓教育流于形式。導致發(fā)生一人死亡的生產(chǎn)安全事故，對事故的發(fā)生負有責任。建議由大亞灣安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。 （二）對責任人的處理建議 1、黎鵬，男，23歲，廣西南寧人，RM2廠(chǎng)生產(chǎn)部二車(chē)間2號爐倒料工，不遵守《員工手冊》相關(guān)規定，利用工作之余竄崗到危險區域，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于黎鵬已經(jīng)死亡，不再追究黎鵬責任。 2、肖峰，男，45歲，深圳人，比亞迪公司RM2廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責RM2廠(chǎng)全面工作。未認真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,沒(méi)有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；沒(méi)有組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃。導致發(fā)生一宗一人死亡的生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條的有關(guān)規定,對事故的發(fā)生應負主要領(lǐng)導責任。建議由大亞灣安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。 3、任輝，男，40歲，深圳人，RM2廠(chǎng)生產(chǎn)部經(jīng)理，負責生產(chǎn)部工作，督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育工作不到位；安全生產(chǎn)檢查工作不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由大亞灣安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。 4、許中柱，男，33歲，深圳人，RM2廠(chǎng)車(chē)間主任，主管本車(chē)間的全面工作，督促落實(shí)本單位的崗位操作規程不到位；安全生產(chǎn)教育不到位；安全生產(chǎn)檢查工作不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由大亞灣安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。 5、汪健，男，32歲，湖北隨州人，第二事業(yè)部RM2廠(chǎng)專(zhuān)職安全員。負責生產(chǎn)部的安全管理工作。督促落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)教育工作不到位；安全生產(chǎn)檢查工作不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由大亞灣安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。 6、石炳思，男，27歲，廣西武鳴縣人，生產(chǎn)部領(lǐng)班，具體負責員工的崗位培訓工作，對《推板爐安全操作規程》“爐頭注意事項”不了解，培訓不到位。致使員工在進(jìn)行觀(guān)察爐內情況時(shí)，沒(méi)有按照《推板爐安全操作規程》規定“爐頭觀(guān)察爐膛是否異樣時(shí)，要關(guān)停通軌運行”進(jìn)行操作，對事故的發(fā)生負有責任，建議由大亞灣安全生產(chǎn)監督管理局依法給予其行政處罰。 7、建議比亞迪公司對其他相關(guān)的責任人和責任單位根據內部管理規定作出處理。 六、事故防范和整改措施
（一）區內各有關(guān)單位要要深刻吸取事故教訓，舉一反三，大力加強安全生產(chǎn)安全工作；要始終把人民生命安全放在首位，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，堅決遏制各類(lèi)事故尤其是重特大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，促進(jìn)安全生產(chǎn)與經(jīng)濟社會(huì )同步協(xié)調發(fā)展，確保安全生產(chǎn)。 （二）比亞迪公司要依據《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》第四十五條的有關(guān)規定進(jìn)行公司安全性評價(jià)，依據評價(jià)結果進(jìn)行整改，徹底消除事故安全隱患。同時(shí)，要深刻吸取事故沉痛教訓，舉一反三，加強安全生產(chǎn)工作，確保不再發(fā)生事故。 （三）全區企業(yè)要以比亞迪公司這起事故為戒，督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全管理機構和安全責任體系、依法保證安全生產(chǎn)投入、加強安全教育培訓、加強現場(chǎng)安全管理，持之以恒地排查和治理安全隱患。建立健全會(huì )議制度和領(lǐng)導帶班值班制度，使之落到實(shí)處。組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。進(jìn)一步提高管理人員和工人安全意識和嚴格按操作規程進(jìn)行作業(yè)，防止類(lèi)似事故發(fā)生。 （四）大亞灣西區街道辦要強化屬地監管職責，增強安全生產(chǎn)工作的責任感，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)職責，嚴格按照安全檢查工作計劃進(jìn)行檢查、復檢。
（大亞灣區安委辦發(fā)布） |