深圳市福盈混凝土有限公司惠州大亞灣分公司 “4·28”死亡事故調查報告

    2014年4月28日，深圳市混凝土有限公司惠州大亞灣分公司福盈管片廠(chǎng)發(fā)生一起一人死亡的事故。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )授權區安委辦，立即成立了“4·28”死亡事故調查小組，由區安監分局副局長(cháng)杜海斌任組長(cháng)，成員由區監察局、群團工作部、公安局、安監分局、人社局等部門(mén)人員和安全專(zhuān)家組成，同時(shí)邀請區檢察院派人參加。調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調查，并已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任部門(mén)和人員的處理意見(jiàn)及防范措施?，F將情況報告如下：

    一、事故的基本情況

 （一）事故相關(guān)單位概況

   1、深圳市混凝土有限公司惠州大亞灣分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“福盈公司”）

     福盈公司位于大亞灣西區老畬村，占地約4萬(wàn)平方米，法定代表人：馮國杰。經(jīng)營(yíng)范圍：混凝土預制構件生產(chǎn)及銷(xiāo)售。

     生產(chǎn)流程是：由1號鋼筋加工車(chē)間加工好生產(chǎn)管片的鋼筋架，移到2號管片生產(chǎn)車(chē)間，在管片成形模具上加入混凝土成形，固化成形后用平板車(chē)移到室外保養，保養期滿(mǎn)后驗收合格出廠(chǎng)。

     管理模式：深圳市立立建筑工程有限公司提供勞務(wù)人員并按工作量計勞務(wù)費，福盈公司負責生產(chǎn)過(guò)程中的安全管理和工人的三級教育。

 （二）事故發(fā)生地點(diǎn)：福盈公司2號管片生產(chǎn)車(chē)間行車(chē)道中。

 （三）肇事車(chē)輛：乘龍牌中型貨車(chē),被改裝成平板車(chē)。

 （四）當事司機：熊孝武，男，漢族，出生年月：1986年6月2日，身份證號431103198606025133，家庭地址：湖南永州市冷水灘區高溪市鎮樟木凼村財主院組。于2014年3月29日由劉秋林招進(jìn)廠(chǎng)。

 （五）死者：李發(fā)有，男，漢族，出生年月：1970年10月24日，身份證號：522731197010243793。家庭地址：貴州省惠水縣寧旺鄉寧旺村高火七組，于2014年3月10日進(jìn)廠(chǎng)，澆筑工。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后情況

   （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

   2014年4月28日凌晨2時(shí)40分左右，2號車(chē)間內正進(jìn)行管片澆筑作業(yè)。作業(yè)工人李發(fā)有在車(chē)間過(guò)道上清理模具蓋板（此模具蓋板需要用吊車(chē)吊起才能清理），后將清理過(guò)的模具蓋板放回模具蓋板堆放區摞好，熊孝武駕駛混凝土運輸車(chē)開(kāi)車(chē)倒退時(shí)，撞向正在吊運模具蓋板的李發(fā)有背部，導致李發(fā)有倒在地上（腿位于車(chē)行道中間，頭部側向車(chē)行道邊緣）被倒退的車(chē)輛右后輪內側輾壓頭部致其死亡。

 （二）事故救援情況及善后處理情況事故發(fā)生后，司機熊孝武打電話(huà)給勞務(wù)隊總負責人劉秋林報告情況，劉秋林到現場(chǎng)后打電話(huà)給120、110,并報告福盈公司。120醫生到現場(chǎng)，經(jīng)檢查確認李發(fā)有已死亡。110接報后，報區總值班室，總值班室指示公安、安監、勞動(dòng)和西區街道辦等相關(guān)部門(mén)到場(chǎng)處置。相關(guān)部門(mén)的相關(guān)人員接到事故報告后，立即趕赴事故現場(chǎng)處置。

 （三）善后處理情況

    事故發(fā)生后，福盈公司積極與死者家屬協(xié)商，達成一次性的賠償協(xié)議，目前死者已火化，善后處理完畢。

     三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

 事故造成一人死亡,直接經(jīng)濟損失85萬(wàn)元。

    四、事故原因、性質(zhì)

（一）直接原因

     熊孝武無(wú)證駕駛未經(jīng)法定檢驗合格的機動(dòng)車(chē)輛，違章逆向后退，撞倒工人李發(fā)有，右后輪內側壓到李發(fā)有頭部致死。 

    原因分析

    1、車(chē)輛駕駛人熊孝武不按廠(chǎng)房?jì)纫褬顺龅能?chē)行道行駛方向行駛（該路是單向行駛車(chē)道，路中已標出了單向行駛箭頭），而是逆向后退，撞倒李發(fā)有，致其死亡。

    2、廠(chǎng)區內已標出的車(chē)行道寬3米，車(chē)行道外側人行（操作）通道有0.6米寬。澆筑工李發(fā)有不按規定線(xiàn)路行走人行通道，而是走（或立）在車(chē)行道中，導致被后退車(chē)輛撞倒至死。

    3、車(chē)司機熊孝武沒(méi)有機動(dòng)車(chē)駕駛證，運輸混凝土車(chē)輛未經(jīng)法定檢驗合格，無(wú)號牌和行駛證，倒后鏡已破、倒車(chē)燈已壞。（購買(mǎi)協(xié)議注明為：粵B34658乘龍牌中型廂式貨車(chē)，是深圳福盈混凝土有限公司于2014年2月28日花貳萬(wàn)元人民幣購買(mǎi)的。）

   （二）間接原因

    1、福盈公司安全生產(chǎn)教育不到位，致使部分員工安全意識薄弱與自我防護能力差，對作業(yè)環(huán)境存在的危險、危害性缺乏應有的判斷；

    2、福盈公司安全管理松懈，購買(mǎi)和使用沒(méi)有檢驗合格的機動(dòng)車(chē)輛從事生產(chǎn)活動(dòng)；駕駛人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓教育取得相應資質(zhì)證書(shū)，無(wú)證上崗。

 3、福盈公司對安全隱患排查流于形式，對作業(yè)現場(chǎng)是否存在安全隱患缺乏應有的監管和排查。

 4、福盈公司沒(méi)有認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，存在以包代管現象。

 5、作業(yè)現場(chǎng)缺乏安全生產(chǎn)警示標志。

 （三）事故性質(zhì)認定

   根據對事故現場(chǎng)的勘查和對事故發(fā)生原因的分析,調查組認定該起事故是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。

   五、事故責任認定及對事故責任單位、責任人的處理建議

   根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定對相關(guān)責任單位和責任人提出如下處理建議:

   （一）對責任單位的認定和處理建議

   1、福盈公司沒(méi)有開(kāi)展新進(jìn)員工的安全生產(chǎn)教育培訓，致使員工安全意識與自我防護能力差，對作業(yè)環(huán)境是否存在危險、危害缺乏應有的判斷；安全管理缺失，購買(mǎi)使用未經(jīng)法定檢驗合格的車(chē)輛進(jìn)行生產(chǎn)，特種作業(yè)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)培訓教育取得相應資質(zhì)證書(shū)，無(wú)證上崗；沒(méi)有認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，按規定層層簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制及崗位操作規程；安全隱患排查流于形式，對作業(yè)現場(chǎng)是否存在安全隱患缺乏應有的監管和排查。該公司的行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十六條、十七條、二十一條、二十三條、第三十條的有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量標準》（實(shí)施標準為：造成死亡1人，或者3人以上5人以下重傷，或者經(jīng)濟損失300萬(wàn)元以上600萬(wàn)元以下的，處10萬(wàn)元以上15萬(wàn)元以下的罰款）的有關(guān)規定，對該公司依法給予壹拾伍萬(wàn)元（￥150000.00）人民幣的行政處罰。

   2、大亞灣西區街道辦存在安全生產(chǎn)責任意識不強，事故應急處置不及時(shí)，平時(shí)監管對象底子不清等問(wèn)題，責成大亞灣西區街道辦向區管委會(huì )作出深刻書(shū)面檢討。

    （二）對企業(yè)責任人的認定和處理建議

 1、李發(fā)有，男，44歲，貴州惠水縣，未經(jīng)安全教育培訓，不在規定的作業(yè)區域內上崗作業(yè)，安全意識淡薄，自我防護能力差。鑒于李發(fā)有已經(jīng)死亡，不予追究。

 2、當事司機熊孝武，男，28歲，湖南永州市冷水灘人，無(wú)證駕駛機動(dòng)車(chē)輛，事故發(fā)生后逃逸，已由大亞灣公安局依法立案偵察。

    3、劉峰，男，44歲，廣東深圳人。福盈公司總經(jīng)理是企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人，未認真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,建立健全安全生產(chǎn)責任制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對該起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條的有關(guān)規定， 建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款的規定：發(fā)生一般安全事故的，處上一年年收入30％的罰款，對其依法給予貳萬(wàn)壹仟玖百元（￥21900）人民幣的行政處罰。

   4、馮國飛，男，28歲，廣東陽(yáng)江人。福盈公司生產(chǎn)副總經(jīng)理，主管砼生產(chǎn)工作，對本單位安全生產(chǎn)教育工作不到位；組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現并處理工人的無(wú)證駕駛機動(dòng)車(chē)輛現象；對事故的發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對其處以玖仟元（￥9000.00）人民幣的行政處罰。

   5、黃葉富，男，33歲，廣東陽(yáng)江人，系福盈公司技術(shù)部實(shí)驗室主任、事故當天值班領(lǐng)導，沒(méi)有嚴格落實(shí)領(lǐng)導帶班值班制度，組織安全生產(chǎn)檢查工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患；對事故的發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對其處以柒仟元（￥7000.00）人民幣的行政處罰。

   6、李華鋒，男，51歲，河南太康人，安全員，負責安全生產(chǎn)工作。落實(shí)安全生產(chǎn)教育不到位；落實(shí)安全生產(chǎn)檢查工作不到位，沒(méi)有嚴格把關(guān)作業(yè)人員持證上崗，消除安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對其處以陸仟元（￥6000.00）人民幣的行政處罰。

   7、黃洪鋒，男，49歲，深圳寶安人。福盈公司車(chē)隊隊長(cháng)，負責車(chē)輛運輸的全面工作。明知是未經(jīng)法定檢驗合格，無(wú)號牌和行駛證車(chē)輛還購買(mǎi)，車(chē)輛的維護保養不到位，并擅自改裝車(chē)輛，對事故的發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對其處以陸仟元（￥6000.00）人民幣的行政處罰。

   8、關(guān)分峰，男，30歲，廣東陽(yáng)江人。福盈公司生產(chǎn)部副部長(cháng)，對本單位安全生產(chǎn)教育工作不到位；組織開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現并處理個(gè)別工人無(wú)證上崗的現象；對事故的發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第（一）款的規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對其處以伍仟元（￥5000.00）人民幣的行政處罰。

   六、事故教訓和防范措施

     1、福盈公司要依據《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》第四十五條的有關(guān)規定進(jìn)行安全性評價(jià)，依據評價(jià)結果進(jìn)行整改，徹底消除事故安全隱患。

     2、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位不得以包代管，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所有多個(gè)承包單位、承租單位的，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責；生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對承包單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理。

     3、全區企業(yè)要以福盈公司這起事故為戒，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任?！?·28”事故的發(fā)生與福盈公司安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)培訓教育、安全隱患排查流于形式，有著(zhù)因果關(guān)系。要認真吸取事故教訓，狠抓安全生產(chǎn)制度和工作場(chǎng)所安全措施的建立健全，并重在日常工作中貫徹落實(shí)。包括：（1）安全生產(chǎn)責任制；（2）安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程；（3）職工的“三級”安全教育；（4）人員持證上崗；（5）工作現場(chǎng)的安全管理等。

  4、各街道辦要強化屬地管理職責，要采取有效措施，履職到位，要突出重點(diǎn)加強本轄區與其他縣區邊界、交界地區生產(chǎn)場(chǎng)所的安全檢查，整治安全死角，規范安全發(fā)展。

   5、各街道辦、各行業(yè)主管部門(mén)主要領(lǐng)導要高度重視安全生產(chǎn)工作。進(jìn)一步增強安全生產(chǎn)工作的緊迫感、責任感和使命感，同時(shí)要進(jìn)一步明確安全生產(chǎn)職責，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)基礎建設；特別要進(jìn)一步落實(shí)黨政領(lǐng)導干部“一崗雙責”制度，強化黨委、政府對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，經(jīng)常聽(tīng)取安全生產(chǎn)形勢分析，研究解決安全生產(chǎn)的重大問(wèn)題。    

（大亞灣區安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室發(fā)布）