惠州新華昌運輸設備有限公司“5·8”死亡事故調查報告
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2015年5月8日上午7點(diǎn)50分，惠州新華昌運輸設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新華昌公司）污水處理池發(fā)生閃爆，造成一人死亡的事故。事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )授權區安委辦，立即成立了惠州新華昌運輸設備有限公司“5·8”死亡事故調查小組。由區安監分局杜海斌副局長(cháng)任組長(cháng)，成員由區紀委/監察局、安監分局、公安局、人社局、總工會(huì )、西區街道辦等有關(guān)人員和安全專(zhuān)家為成員，同時(shí)邀請區檢察院加入。 調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調查，并已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和責任人的處理意見(jiàn)和防范措施?，F將情況報告如下： 一、事故的基本情況 （一）事故污水處理池的情況
新華昌公司的事故污水處理池寬3.5m，長(cháng)19.6m，深3.0m。面積68.6㎡，容積約200m3。上部除有一個(gè)1㎡左右的方孔外，其余全部密封。在污水處理池中部有一井口，其井蓋下吊有潛水泵，潛水泵大部分沒(méi)入水池中。在污水處理池的地面部分建有框架結構的操作房。污水處理池主要是收集噴漆室噴淋和廢氣凈化處理產(chǎn)生的廢水，屬環(huán)保設施之一。該公司環(huán)保項目在2004年11月18日經(jīng)原省環(huán)保局審批，2007年9月28日通過(guò)原省環(huán)保局“三同時(shí)”竣工驗收。項目環(huán)保設施主要包括噴涂廢氣處理設施、拋丸打砂除塵設施、工業(yè)廢水（噴涂廢水）處理設施及生活污水處理設施，其中工業(yè)廢水處理后循環(huán)使用不外排。由于環(huán)保設施改造中需要使用污水處理，2015年3月18日，常州市金能環(huán)保工程有限公司（下簡(jiǎn)稱(chēng)金能公司）向新華昌書(shū)面申請暫時(shí)借用污水處理池，借用期間，安全、環(huán)保由金能公司全權負責。 （二）環(huán)保工程建設概況及環(huán)保處理工藝 1、環(huán)保工程建設概況。為解決廢氣污染，實(shí)現節能減排，新華昌公啟動(dòng)了廢氣治理工程。對其環(huán)保設施進(jìn)行改造。與金能環(huán)公司在2014年1月簽署的《環(huán)保工程建設運營(yíng)合同》，并在2014年4月17日簽署的《施工安全協(xié)議書(shū)》。雙方約定的工程內容是：“1套5萬(wàn)m3/h廢氣回收裝置、1套10萬(wàn)m3/h廢氣回收裝置及6套12萬(wàn)m3/h廢氣回收裝置、1套供蒸汽設備、1套廢水處理設備等配套設施?！?/span> 根據雙方合同、協(xié)議書(shū)內容，從工程項目管理分類(lèi)角度，金能公司承接的廢氣治理工程項目，屬于“交鑰匙”工程。事故發(fā)生在施工調試階段。此時(shí)，廢氣回收裝置建成并進(jìn)行試運行，廢水處理系統土建部分已建成，但還未安裝設備。金能公司在試運行廢氣回收裝置時(shí)，是暫時(shí)借用新華昌公司原有的污水收集池（及設備）來(lái)收集處理廢氣回收裝置試運行時(shí)產(chǎn)生的脫附廢水。 2、環(huán)保處理工藝：第一部分是有機廢氣回收工藝。工藝采用活性碳吸附-蒸汽脫附-冷卻-油水分離-回收有機溶劑。第二部分將第一部分產(chǎn)生的廢水進(jìn)行深度處理，達標排放。工藝采用收集-調質(zhì)-芬頓試劑-水解酸化-接觸氧化-深度處理。項目技術(shù)均不屬于淘汰類(lèi)或限制類(lèi)工藝。 （三）相關(guān)公司基本情況 1、常州市金能環(huán)保工程有限公司 公司企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執照注冊號：320404000027877，屬有限責任公司（法人獨資），法人代表汪順龍,所在地址為：常州市清潭路151號4號。經(jīng)營(yíng)范圍：高閃點(diǎn)易燃液體（不含劇毒化學(xué)品、易制爆化學(xué)品、成品油、一類(lèi)易制毒化學(xué)品、農藥；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所不得存放?；罚?；環(huán)保設備設計、安裝、機械、電子設備、金屬材料、五金、交電、化工（除危險品）、耐火保溫材料銷(xiāo)售；水暖器材、閥門(mén)、鍋爐輔材、環(huán)保設備制造、加工（限分支機構經(jīng)營(yíng)）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 2、惠州新華昌運輸設備有限公司 新華昌運輸設備有限公司成立于2005年1月，位于大亞灣西區，其法定代表人：潘傳榮。企業(yè)類(lèi)型為中外合資經(jīng)營(yíng)。經(jīng)營(yíng)范圍：集裝箱的設計、制造，集裝箱的維修及相關(guān)服務(wù)，注冊號：企合總字第005538號。 （四）潛水泵的相關(guān)情況 生產(chǎn)廠(chǎng)家：浙江杰仕力機電有限公司，地址：臺州大溪水倉工業(yè)區，型號：QDX10-15-0.75
2型 流量：每小時(shí)10立方米 揚和15米 功率0.75千瓦 電壓220伏 口徑：50毫米 同步轉速每分鐘3000轉 頻率50HZ。
（五）死者：曹愛(ài)珍，女，漢族，出生年月：1971年5月16日，身份證號：321283197105164423，家庭住址：江蘇省泰興市新街鎮東申村三組48號，系新華昌公司清潔工。 （六）相關(guān)單位的調查情況 惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區環(huán)境保護局，是新華昌公司環(huán)保污染防治設施運行的行業(yè)主管單位。據調查，根據環(huán)保部2008年施行的《建設項目環(huán)境影響評價(jià)分類(lèi)管理名錄》，除電力企業(yè)煙氣脫硫脫硝工程需編制環(huán)評文件報環(huán)保主管部門(mén)審批外，其他企業(yè)自行升級改造環(huán)保設施未列入《建設項目環(huán)境影響評價(jià)分類(lèi)管理名錄》，即該升級改造項目不需環(huán)評審批。區環(huán)保局對新華昌項目實(shí)行每季度不少于一次的日常執法檢查，最后一次的檢查時(shí)間為2015年3月10日。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后情況 （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 2015年5月8日上午7點(diǎn)50分左右，新華昌公司污水處理池發(fā)生閃爆，其沖擊波造成污水處理池上面操作房墻體倒塌，將新華昌公司正在路過(guò)的1名清潔女工曹愛(ài)珍（江蘇人，45歲）砸傷。 （二）事故救援情況 事故發(fā)生后，新華昌公司公司立即組織人員搶救，同時(shí)撥打120急救電話(huà),將工人曹愛(ài)珍送往惠陽(yáng)三和醫院進(jìn)行搶救，5月8日晚上21時(shí)30分，傷者曹愛(ài)珍搶救無(wú)效死亡。區安監、人社、公安、環(huán)保等部門(mén)和西區街道辦接到事故報告后，立即趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置。
（三）善后處理情況 新華昌公司積極與死者家屬協(xié)商，2015年5月10日，達成一次性的賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。 三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失76萬(wàn)元。 四、事故原因、性質(zhì) （一）直接原因 污水處理池內的潛水泵頂處的線(xiàn)路發(fā)生短路產(chǎn)生火花，引爆了達到爆炸極限的可燃性氣體，爆炸的沖擊波造成污水處理池上面操作房墻體倒塌，灰砂磚墻體砸中剛好經(jīng)過(guò)的工人身上，致其受傷，是導致本次爆炸事故的直接原因。 直接原因分析 1、爆炸性氣體物質(zhì)的分析 廢氣治理工程項目中，處理的廢氣是新華昌公司進(jìn)行集裝箱油漆噴涂作業(yè)中產(chǎn)生的揮發(fā)性氣體，其主要成份是油漆稀釋劑的有機溶劑成份。 新華昌公司使用的油漆稀釋劑有4個(gè)牌號，分別是環(huán)氧稀釋劑024S，丙烯酸面漆稀釋劑S，環(huán)氧漆稀釋劑S，環(huán)氧樹(shù)脂稀釋劑。主要成份是二甲苯、甲苯、重芳烴一類(lèi)的苯系物，占稀釋劑成份總量的95%左右，其余為丙二醇甲醚，MIBK（甲基異丁基甲酮），丁基溶纖劑（乙二醇丁基醚），異丙醇。均是易燃易爆的有機化合物。在噴涂作業(yè)中，這些物質(zhì)揮發(fā)形成了有機廢氣，廢氣經(jīng)風(fēng)管、風(fēng)機輸送至項目新建活性碳罐內，被活性碳吸附并達到飽和后，再用水蒸汽進(jìn)行脫附。脫附產(chǎn)生的水是這些有機物質(zhì)和水的混合物?；旌衔锝?jīng)冷卻、油水分離，回收有機物質(zhì)。余下的水是富含有機物質(zhì)的高濃度廢水（COD理論值15000毫克／升左右），進(jìn)入污水收集池內。 2、爆炸性氣體環(huán)境形成的分析 發(fā)生爆炸的污水收集池寬3.5m，長(cháng)19.6m，深3.0m。面積68.6㎡，容積約200m3。上部除有一個(gè)1㎡左右的方孔外，其余全部密封。潛水泵放入池中后，再用普通下水道井蓋蓋好。整個(gè)收集池形成了有限密閉空間，構成了爆炸性環(huán)境。含有易燃易爆有機溶劑的脫附水，在污水收集池中的停留時(shí)間約為90小時(shí)（約4天），且有機溶劑密度比水輕，有機溶劑有條件逐漸上升并在水面富集、揮發(fā)，造成有機溶劑蒸氣充滿(mǎn)了整個(gè)收集池水面空間，形成了爆炸性氣體環(huán)境。 綜上所述，由于污水收集池結構形成了密封環(huán)境，密封環(huán)境中充滿(mǎn)了易燃易爆有機蒸氣，構成了爆炸性氣體環(huán)境，一旦出現點(diǎn)火源，必然發(fā)生火災爆炸。 3、點(diǎn)火源出現的分析 （1）使用非防爆電氣設備 根據國標《爆炸危險環(huán)境電力裝置設計規范》（GB50058-2014）中，“5.1.1爆炸性環(huán)境的電力裝置設計應符合下列規定：a、爆炸性環(huán)境的電力裝置宜將設備和線(xiàn)路，特別是正常運行時(shí)能發(fā)生火花的設備布置在爆炸環(huán)境以外；......c、爆炸性環(huán)境內的電氣設備和線(xiàn)路應符合周?chē)h(huán)境內化學(xué)、機械、熱、霉菌以及風(fēng)沙等不同環(huán)境條件對電氣設備的要求。......g、爆炸性環(huán)境內設置的防爆電氣設備應符合現行國家標準《爆炸環(huán)境
第1部分設備 通用技術(shù)要求》GB 3836.1的有關(guān)規定”。 金能公司是臨時(shí)借用原新華昌公司污水池作為脫附廢水收集池。此時(shí)的收集池使用環(huán)境及條件已經(jīng)改變，理應對收集池環(huán)境及原有電氣設備進(jìn)行安全評估，并采取相應安全措施后再使用。但金能公司安全意識淡薄，并沒(méi)有這樣做。而是在明知收集池中存在易燃易爆有機物的情況下，使用不防爆的電氣設備及線(xiàn)路。 在事故發(fā)生的污水收集池中，使用的潛水泵型號為WQBD6-24-1.1，查《鑫龍電泵說(shuō)明書(shū)》，記載該泵“輸送介質(zhì)為一般清水，如河水、湖水、井水等水溫不超過(guò)40℃，水中含固體雜質(zhì)的體積不超過(guò)0.1%，粒度不大于0.2mm，PH值為6.5～8”。不適用于泵送含有機溶劑的高濃度廢水，屬非防爆型潛水泵。
（2）違反WQBD6-24-1.1潛水泵使用安裝及注意事項，導致線(xiàn)路短路發(fā)生火花，引燃收集池內的易燃易爆有機氣體。 WQBD6-24-1.1潛水泵屬于電機上置式，只有泵體全部淹沒(méi)在水中，線(xiàn)路和電機才能得到有效冷卻。事故發(fā)生時(shí)，該泵上部分是露出水面運行，露出水面的泵體上部分，是安裝線(xiàn)路、接線(xiàn)柱、電機軸、電機上滾珠軸承的部分，在得不到有效冷卻的情況下，完全可能導致線(xiàn)路發(fā)熱升溫，當線(xiàn)路溫度超過(guò)該泵所使用的橡膠-聚氯乙烯電纜正常溫度（65℃）后，靠近泵上部的線(xiàn)路絕緣層首先軟化，絕緣性能降低，線(xiàn)路短路產(chǎn)生電火花，點(diǎn)火源出現，致收集池發(fā)生火災爆炸，同時(shí)，燒毀池中的線(xiàn)路。 （二）間接原因 1、
金能公司沒(méi)有認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。
（1）沒(méi)有開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，及時(shí)消除事故隱患。借用污水處理池時(shí)沒(méi)有檢查各項設施的安全狀況，沒(méi)有發(fā)現潛水泵不是防爆電器；也沒(méi)有按照該泵安全使用規定要求使用潛水泵。在運行中，沒(méi)有例行檢查污水處理池相關(guān)設施，發(fā)現潛水泵脫水工作的事故隱患。
（2）安全管理制度不完善，沒(méi)有制訂對外承包項目的管理制度，沒(méi)有制訂安全設備潛水泵的安全操作規程，沒(méi)有按規定制訂安全生產(chǎn)責任制，明確各個(gè)崗位人員的職責。
（3）金能公司相關(guān)負責人沒(méi)有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患。對新華昌公司排查出來(lái)并郵件告知的事故隱患（污水收集池清理出8桶170公斤/桶的高濃度稀釋劑混合物，試驗該物質(zhì)點(diǎn)火就著(zhù)的情況。）金能公司相關(guān)負責人沒(méi)有引起高度重視，并立即整改，而是繼續運行的。 2、新華昌公司比較重視外包工程的安全管理，成立有專(zhuān)門(mén)的工作組跟進(jìn)金能公司在其廠(chǎng)區內的施工運行管理，有培訓、有檢查，檢查出的事故隱患能及時(shí)通報金能公司并要求其整改，但是相關(guān)管理人員沒(méi)有及時(shí)深入地跟進(jìn)金能公司是否對安全隱患進(jìn)行整改。 （三）事故性質(zhì)認定 該起事故是一般安全生產(chǎn)責任事故。 五、事故責任認定及對事故責任單位、責任人的處理建議
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的有關(guān)規定對責任單位和責任人提出如下處理建議: （一）對責任單位的認定和處理建議 金能公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。沒(méi)有開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，及時(shí)消除事故隱患；安全管理制度不完善，沒(méi)有制訂對外承包項目的管理制度，沒(méi)有按規定制訂安全設備潛水泵的使用規定，沒(méi)有按規定制訂安全生產(chǎn)責任制，明確各個(gè)崗位人員的職責；金能公司相關(guān)負責人沒(méi)有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除事故隱患，導致發(fā)生一人死亡的生產(chǎn)安全事故，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第十九條、第二十二條、第二十五條、第三十三條的規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依法給予其行政處罰。 （二）對責任人的處理建議 1、謝曉宇，男，64歲，江蘇常州人，金能公司副總經(jīng)理，負責金能公司在新華昌公司環(huán)保治理項目全面工作。未認真履行法定的安全生產(chǎn)管理職責,沒(méi)有督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，導致發(fā)生一宗一人死亡的生產(chǎn)安全事故，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條的有關(guān)規定,對事故的發(fā)生應負主要領(lǐng)導責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依法給予其行政處罰。 2、李金凱，男，48歲，江蘇金壇人，金能公司稀料回收班班組長(cháng)，負責污水處理設備的日常管理，沒(méi)有檢查污水處理池相關(guān)設施的安全，沒(méi)有發(fā)現潛水泵脫水工作的事故隱患，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依法給予其行政處罰。 3、張天立，男，25歲，福建仙游人，金能公司技術(shù)員，負責安全培訓及污水處理設備運行過(guò)程中的技術(shù)問(wèn)題。借用污水處理池時(shí)沒(méi)有檢查各項設施的安全狀況，沒(méi)有發(fā)現潛水泵不是防爆電器，對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依法給予其行政處罰。 4、劉權，新華昌公司副總經(jīng)理，全權負責惠州新華昌各項工作；吳曉峰，新華昌公司副總經(jīng)理，負責三個(gè)部門(mén)工作（制造部、設備部、質(zhì)管部）；耿寶蘭，新華昌公司總經(jīng)理助理，負責管理部的工作，主要職責是負責外部協(xié)調和公司安全管理、后勤管理；傅曉明，新華昌公司設備部經(jīng)理，全權負責公司設備管理、電氣管理（機修、電修、機加工）；王意洪，新華昌公司安全科科長(cháng)。新華昌相關(guān)管理人員對污水池檢查出的事故隱患通報給金能公司并要求其整改，但是，沒(méi)有及時(shí)深入地跟進(jìn)金能公司是否對安全隱患進(jìn)行了整改。建議新華昌公司按內部有關(guān)規定給予劉權、吳曉峰、耿寶蘭、傅曉明、王意洪進(jìn)行處理。 六、事故教訓和防范措施 （一）事故教訓 這次事故的發(fā)生與金能公司主體責任不落實(shí)、安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位、安全生產(chǎn)管理松懈，有著(zhù)直接的因果關(guān)系。全區企業(yè)要以金能公司這起事故為戒，認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理和安全培訓教育，增強企業(yè)員工的安全意識，落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，提高和完善安全生產(chǎn)條件，加強對于密閉受限空間的安全隱患排查整治，嚴格按照國家和行業(yè)的標準來(lái)使用安全設備，防止類(lèi)似事故發(fā)生。 （二）整改措施 1、金能公司要認真吸取事故教訓,建立健全安全生產(chǎn)各項管理制度和操作規程；嚴格按照人員的職責分工，真正把安全生產(chǎn)的各項管理工作落到實(shí)處； 2、根據國標《爆炸危險環(huán)境電力裝置設計規范》（GB50058-2014）等有關(guān)規定，金能公司應重新慎重地核查所承接的，惠州市新華昌運輸設備有限公司廢氣治理工程的安全設施設計及施工，確保該工程項目的安全。 3、新華昌公司應進(jìn)一步加強對外包施工運行的管理，采取有力措施，推動(dòng)承包商對安全隱患的整改，同時(shí)要組織公司全體員工，針對“5·8”事故，進(jìn)行危險化學(xué)品安全培訓，吸取事故教訓，預防類(lèi)似事故發(fā)生。 4、全區各企業(yè)，特別是石化區的企業(yè)，要深刻吸取“5·8”事故教訓，惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區環(huán)境保護局要組織類(lèi)似企業(yè)排查污水處理裝置，督促開(kāi)展安全隱患排查治理，防止類(lèi)似安全生產(chǎn)事故發(fā)生。 5、各行業(yè)主管部門(mén)要嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條的要求，管行業(yè)必須管安全，進(jìn)一步增強安全生產(chǎn)工作的責任意識和擔當意識，排查消除事故隱患，確保安全。 |