惠州煉化二期EPC9項目工地“5·10”死亡事故調查報告
| 惠州煉化二期EPC9項目工地“5·10”死亡事故調查報告 |
2016年5月10日22時(shí)許，中海石油煉化有限責任公司惠州煉化分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“惠州煉化”）EPC9項目工地煙囪內襯施工過(guò)程中發(fā)生一起物體打擊事故，事故致一人死亡，兩人受傷。 事故發(fā)生后，區委、管委會(huì )領(lǐng)導高度重視，要求各部門(mén)迅速開(kāi)展事故救援工作，全力搶救傷員。根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定和管委會(huì )授權,區安委辦成立了海油二期EPC9項目工地“5·10”死亡事故調查小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，區紀委監察局張勝生、區住建局張浩文為副組長(cháng)，成員由工會(huì )、公安局、安監局、住建局、人社局等部門(mén)人員組成，并邀請了區檢察院參加；同時(shí)，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。事故調查小組經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料，詢(xún)問(wèn)筆錄，專(zhuān)家分析等多種方式，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下： 一、基本情況 （一）項目基本情況 項目建設單位:中海石油煉化有限責任公司惠州煉化分公司。 該公司統一社會(huì )信用代碼91441300782966861Y,屬有限責任公司分公司(國有控股)。住所：惠州大亞灣澳頭石化大道中302號，經(jīng)營(yíng)范圍：石油煉制、石油煉制及石油化工技術(shù)研發(fā)、轉讓?zhuān)皇a(chǎn)品的生產(chǎn)及銷(xiāo)售；倉儲服務(wù)。法定代表人：趙巖。 惠州煉化二期項目占地417.10公頃總投資506億元。在2013年5月獲得國家發(fā)改委立項批準（發(fā)改產(chǎn)[2013]996號）?；葜轃捇陧椖繉佟墩藴实耐顿Y項目目錄》（2014年本）范圍，依據國家建設部《建筑工程施工許可管理辦法》（2001年第91號令）第二條“按照國務(wù)院規定的權限和程序批準開(kāi)工報告的建筑工程，不再領(lǐng)取施工許可證”規定。2004年7月，國務(wù)院下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于投資體制改革的決定》（國發(fā)〔2004〕20號），“企業(yè)投資建設實(shí)行核準制的項目，不再審批開(kāi)工報告”規定。故惠州煉化二期項目依據中國海洋石油總公司《中下游項目工程建設管理規定》相關(guān)規定，向中國海洋石油總公司提交開(kāi)工申請，2015年6月取得中國海洋石油總公司（海油總工建[2015]109號）《關(guān)于惠州煉油二期2200萬(wàn)噸/年煉油改擴建及100萬(wàn)噸/年乙烯工程項目開(kāi)工的批復》。 EPC9標段工程屬惠州煉化二期2200萬(wàn)噸/年煉油改擴建及100萬(wàn)噸/年乙烯工程化工一區動(dòng)力站裝置工程。 （二）總承包、施工單位 總承包：中國能源建設集團廣東省電力設計院有限公司和中國能源建設集團廣東火電工程有限公司組成的聯(lián)合體，總承包動(dòng)力站（EPC9標段）裝置工程(廣東省電力設計院負責設計、采購,廣東火電負責施工)。 項目施工負責單位：中國能源建設集團廣東火電工程有限公司。該公司營(yíng)業(yè)執照注冊號為440000000010069，屬有限責任公司（法人獨資）住所：廣州市黃埔區紅荔路2號，經(jīng)營(yíng)范圍：承擔電力工程、機電安裝工程、房屋建筑工程施工總承包；火電設備安裝工程等。法定代表人：劉業(yè)成。施工負責人:馬錦山 煙囪內襯防腐專(zhuān)業(yè)承包單位：吉林新龍建筑工程有限公司。該公司營(yíng)業(yè)執照注冊號為：220122000003298，屬有限責任公司，住所：吉林農安縣農安鎮華龍街新龍花園西廂房，法定代表人：王顯德，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑施工二級、建筑防水材料，建筑材料經(jīng)營(yíng)等。該公司與總承包聯(lián)合體項目部簽訂《專(zhuān)業(yè)承包合同》，工程范圍：煙囪（包括筒體、牛腿以及平臺等）內襯防腐的所有內容。工程負責人：呂鐵,安全員:王野。 （三）監理單位 山東正大建設監理有限公司，營(yíng)業(yè)執照注冊號為：370100000030175，住所：濟南市歷下區經(jīng)十路9999號黃金時(shí)代廣場(chǎng)H座1004，法定代表人徐丙水。經(jīng)營(yíng)范圍：工程建設監理、設備監理咨詢(xún)服務(wù)及技術(shù)服務(wù)，工程項目管理。 (四)事故報告和救援情況 2016年5月10日22時(shí)40分許，吉林新龍建筑工程有限公司22名工人正在對煙囪內襯抹灰工作。突然，一根用來(lái)提供臨時(shí)用水的水管從煙囪頂部斷裂掉下來(lái)，砸中三名工人，一人當場(chǎng)死亡，二人受傷。事故發(fā)生后，當班班長(cháng)孫國中馬上向項目負責人呂鐵電話(huà)報告說(shuō)出事了，并搜救兩名受傷工人(宋長(cháng)華、王榮來(lái))，將他們送下平臺。呂鐵接到報告后，馬上趕到工地。到達工地時(shí)正好兩名受傷工人下來(lái)，就先將兩名傷者送往淡水中醫院，由于該院不接急診，于是當晚12點(diǎn)左右把二位傷者送到惠州市第六人民醫院；二名傷者送院后，孫國中才向呂鐵報告說(shuō)還有一名工人叫史福雙，估計不行了。呂鐵當時(shí)就叫韓峰負責，返回工地，將史福雙送到惠州市第六人民醫院。呂鐵發(fā)現史福雙確實(shí)已死（頭部腦漿流出），隨后把他送到惠東殯儀館，由于沒(méi)有死亡證明，殯儀館不收，呂鐵又把史福雙拉到惠州市第六人民醫院，此時(shí)已時(shí)11日凌晨4點(diǎn)，呂鐵打110電話(huà)報警，110及時(shí)將情況報區總值班室。 調查組認定:吉林新龍建筑工程有限公司負責人呂鐵沒(méi)有在規定的時(shí)間向有關(guān)單位進(jìn)行報告,屬事故遲報。 二、事故情況
（一）事故發(fā)生地點(diǎn)：惠州煉化二期項目化工一區動(dòng)力站項目（EPC9標段）煙囪內施工現場(chǎng)。該煙囪主體澆注高150
m,煙囪內設一可移定作業(yè)平臺,事發(fā)時(shí)平臺高度離煙囪外的地面高度29 m，即距煙囪內地面22.5 m高度的,工人正在移動(dòng)作業(yè)平臺上進(jìn)行煙囪內壁?；易鳂I(yè)。 （二）事故經(jīng)過(guò)：2016年5月10日18時(shí)，吉林新龍建筑工程有限公司當班班長(cháng)孫國中帶領(lǐng)包括史福雙(死者)在內22名工人上煙囪移動(dòng)平臺工作，其中史福雙負責安裝臨時(shí)水管。其他工人做煙囪內襯抹灰工作。工作到22時(shí)40分許，一根用來(lái)提供臨時(shí)用水的水管從煙囪頂部斷裂掉下來(lái)，當班班長(cháng)叫工人趴下，除史福雙外其他人員都已趴下，水管正好砸中史福雙頭部和其他兩名工人，史福雙頭部大量出血，當場(chǎng)死亡。其他兩名工作人員不同程度受傷。當班班長(cháng)立即打電話(huà)給項目負責人呂鐵報告了事故的情況，隨后在呂鐵的帶領(lǐng)下展開(kāi)了緊急救援。 （三）事故水管的基本情況：臨時(shí)供水管是經(jīng)水箱、多級水泵，從煙囪外壁，經(jīng)由煙囪頂橫放的木梁支撐進(jìn)入煙囪，成倒U字形分跨煙囪內、外兩側。轉彎部分采用人工彎曲的90度彎管，與煙囪內、外的直管采用焊接連接。煙囪內水管長(cháng)度120米，管下端離移動(dòng)作業(yè)平臺約1
米。水管規格為DN25無(wú)縫鋼管，管壁厚約3 毫米，總長(cháng)120 米，理論計算重量約195.6 kg。 （四）死傷人員的情況 死者：史福雙，男，41歲，吉林農安縣農安鎮長(cháng)安村史家屯6組人，身份證號：220122197512301138，工種：焊工。證號：T220122197512301138。 傷者：宋長(cháng)華，男，63歲，吉林農安縣農安鎮后山屯1組人，身份證號為：220122195312174614，工種：普工。受傷情況：肋骨骨折。 傷者：王榮來(lái)，男，32歲，河北省唐山市豐潤縣自宮屯太字溝村5排1號組，身份證號為：130221198408275138，工種：普工。受傷情況：右手中指骨折。 （五）善后情況 目前，事故單位已同史福雙的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。兩名傷者已出院。
（六）事故直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡，二人受傷，直接經(jīng)濟損失人民幣130萬(wàn)元。 三、事故原因 （一）直接原因 煙囪內的臨時(shí)供水管，在煙囪頂部焊接處斷裂，致水管墜落，砸入正在移動(dòng)平臺工作的工人，導致事故發(fā)生。 事故發(fā)生原因分析： 1、臨時(shí)供水管接駁施工人員（死者史雙福）。不按施工方案作業(yè)，沒(méi)有按吉林新龍建筑工程有限公司編制的《150米煙囪內襯防腐工程施工方案》中“接頭處采用螺紋連接，另加兩道8號鐵絲加固”的規定施工，對彎管和直管接駁擅自采用焊接方式，且焊縫處沒(méi)有進(jìn)行加固，導致懸吊供水管道頂端焊縫斷裂墜落，物體打擊砸人致死。 2、焊接質(zhì)量差。彎管和煙囪內直管段連接處沒(méi)有焊透，以至于承受鋼管自重的截面積較少，導致焊縫受管道重力拉伸斷裂。 3、造成事故的墜落水管在煙囪中懸吊。長(cháng)120
米的管段，中間無(wú)任何固定或卸荷著(zhù)力點(diǎn)，管段晃動(dòng)及直管自重的合力，促進(jìn)了兩管間焊縫斷裂。 （二）間接原因 1、吉林新龍建筑工程有限公司安全監督管理主體責任不落實(shí)；沒(méi)有按規定配備管理人員,項目負責人呂鐵無(wú)建造師證；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，缺少特殊作業(yè)安全管理有關(guān)規定；對施工作業(yè)的危險源辨識不全面，沒(méi)有對煙囪中懸吊著(zhù)的臨時(shí)供水管可能存在的高空墜落風(fēng)險進(jìn)行認真檢查。 2、吉林新龍建筑工程有限公司相關(guān)管理人員對特種作業(yè)人員安全技術(shù)交底不足（電焊工），致使員工違規作業(yè)，不重視事故隱患排查治理，臨時(shí)供水管接駁后沒(méi)有檢查驗收。 3、山東省正大建設監理有限公司派出的安全監理人員，在監理過(guò)程中，沒(méi)有識別施工完成的臨時(shí)供水管焊縫可能斷裂的風(fēng)險。未發(fā)現沒(méi)有按施工方案安裝臨時(shí)水管。 4、廣東火電工程有限公司相關(guān)管理人員沒(méi)有嚴格履行安全管理職責，沒(méi)有跟進(jìn)專(zhuān)業(yè)分包項目負責人人員資質(zhì)整改。 四、事故的性質(zhì) 經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，2人受傷，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。 五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議 為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：
（一）對責任單位的認定和處理建議 吉林新龍建筑工程有限公司安全監督管理主體責任不落實(shí)；沒(méi)有按規定配備管理人員；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有主要責任，違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第十八條、第二十四條之規定。依據《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。 （二）對責任個(gè)人的責任認定和處理建議： 1、史福雙，男，41歲，吉林農安縣人。沒(méi)有按施工方案進(jìn)行水管安裝，違章作業(yè)。其違反了《安全生產(chǎn)法》第五十四條之規定，對此次事故的發(fā)生負主要責任，鑒于史福雙已死亡，不再追究。 2、呂鐵，男，63歲，吉林農安縣人。吉林新龍建筑工程有限公司在EPC9項目負責人；無(wú)從業(yè)上崗證、安全交底不到位，事故隱患排查治理不到位、沒(méi)有按規定制訂事故應急處置方案，同時(shí),沒(méi)有在規定的時(shí)間向有關(guān)單位進(jìn)行報告,屬事故遲報。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十四條、第八十條的規定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》相關(guān)規定對其處罰。 3、王野，男，38歲，吉林農安縣人。吉林新龍建筑工程有限公司在EPC9項目安全員，負責現場(chǎng)施工安全。對項目工地安全隱患排查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和阻止違規安裝水管作業(yè)。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局《安全生產(chǎn)行政處罰辦法》的相關(guān)規定對其依法進(jìn)行行政處罰。 4、韓峰，男，49歲，吉林農安縣人。吉林新龍建筑工程有限公司在EPC9項目施工技術(shù)員，負責施工質(zhì)量驗收檢查。對工人是否按施工方案進(jìn)行施工沒(méi)有開(kāi)展安全檢查。其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的相關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局根據《安全生產(chǎn)行政處罰辦法》的相關(guān)規定對其依法進(jìn)行行政處罰。 5、孫國中，男，41歲，吉林農安縣人。吉林新龍建筑工程有限公司在EPC9項目施工班長(cháng)，負責施工安排和班前活動(dòng)。沒(méi)有對作業(yè)人員做班前安全教育，沒(méi)有對工人違規作業(yè)加以制止，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局根據《安全生產(chǎn)行政處罰辦法》的相關(guān)規定對其依法進(jìn)行行政處罰。 6、何文輝，男，56歲，山東濟南人，山東正大監理公司EPC9項目總監。沒(méi)有識別施工完成的臨時(shí)供水管焊縫可能斷裂的風(fēng)險，沒(méi)有發(fā)現臨時(shí)水管的安裝沒(méi)有按施工方案進(jìn)行安裝,對事故的發(fā)生負有一定的責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局根據《安全生產(chǎn)行政處罰辦法》的相關(guān)規定對其依法進(jìn)行行政處罰。 7、馬錦山，男，32歲，廣州市黃埔人。廣東火電工程有限公司在EPC9項目施工負責人。崔淵博，男，35歲，廣州黃埔人。廣東火電工程有限公司項目部總工程師。邢文道，男，51歲，安徽宿州人。廣東火電工程有限公司土建主管。在對吉林新龍建筑工程有限公司的項目負責人無(wú)證問(wèn)題已經(jīng)發(fā)現并要求整改，但沒(méi)有及時(shí)跟進(jìn)，對該起事故的發(fā)生負有一定責任，建議中國能源建設集團廣東火電工程有限公司按內部有關(guān)規定給予馬錦山、崔淵博、邢文道進(jìn)行處理。 六、事故防范措施及建議 （一）施工單位吉林新龍建筑工程有限公司要加強安全管理，切實(shí)履行安全管理責任 1、加強施工的監督檢查和考核，對存在的問(wèn)題及時(shí)督促整改，完善安全生產(chǎn)事故應急救援預案和嚴格執行事故報告制度，根據項目實(shí)際情況，開(kāi)展事故應急救援演練，從而提高應對事故的應急處置能力。 2、制定煙囪內襯施工作業(yè)安全生產(chǎn)管理專(zhuān)項方案，組織全體施工人員學(xué)習、交底，并嚴格執行施工方案，指定專(zhuān)人（專(zhuān)職安全生產(chǎn)技術(shù)人員）進(jìn)行現場(chǎng)監督，確保有人作業(yè)就有安全監督管理人員在場(chǎng)。 3、加強對施工作業(yè)人員的安全教育培訓和班前安全教育活動(dòng)工作，提高從業(yè)人員安全素質(zhì)及防范事故能力，同時(shí)加大對施工過(guò)程中發(fā)現的生產(chǎn)安全事故隱患的整改消除力度。 （二）總包單位廣東火電工程有限公司要進(jìn)一步加大監督力度，嚴格對工程項目的監督管理 1、由廣東火電工程有限公司依據《廣東省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)45條規定，對煙囪施工進(jìn)行安全評估，同時(shí)對專(zhuān)業(yè)分包人員資質(zhì)嚴格審核。 2、組織山東省正大建設監理有限公司、吉林新龍建筑工程有限公司，對煙囪內襯施工的各作業(yè)環(huán)節中的各種危險有害因素進(jìn)行辨識，提出相應的整改和應急措施。尤其是對現場(chǎng)的臨時(shí)工程要進(jìn)行全面的安全檢查。對管道焊縫加固、機泵固定、管道閥門(mén)、止回閥和壓力表安裝等可能存在的隱患，按照現有的法規性文件或標準，對煙囪內襯施工涉及的特殊作業(yè)（受限空間、高處作業(yè)等）按照有關(guān)技術(shù)規范或標準，提出整改意見(jiàn)并整改。 （三）監理單位應嚴格落實(shí)監理工作職責，加強現場(chǎng)監理。 1、監理單位和監理人員應嚴格按照法律法規和工程建設強制性標準實(shí)施監理，嚴格審查有關(guān)施工方案、單位資質(zhì)和人員資格。 2、監理單位應加大施工現場(chǎng)監理的力度，認真做好施工關(guān)鍵環(huán)節、關(guān)鍵工序的旁站監理，發(fā)現問(wèn)題，要及時(shí)督促整改，切實(shí)落實(shí)監理職責。 （四）惠州煉化要進(jìn)一步加大監督力度，嚴格對工程項目的監督管理 1、要吸取此次事故教訓，組織有關(guān)人員對二期項目進(jìn)行安全隱患大排查，加強對建設工程各方責任主體履職情況的監督檢查，對檢查發(fā)現的安全隱患，要限期整改，鐵腕整治，督促各方主體切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責，防止生產(chǎn)安全事故的再次發(fā)生。 2、加強對監理公司工作的指導和監督力度，督促監理公司嚴格按照國家規定的有關(guān)要求對施工單位進(jìn)行施工監理。 |