2016年10月3日9時(shí)，大亞灣西區龍光城北片區八期113棟發(fā)生一起高空物體打擊事故，事故導致一人死亡。

事故發(fā)生后，區委、管委會(huì )領(lǐng)導高度重視，要求各部門(mén)盡全力搶救傷員。根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定和管委會(huì )授權,安委辦成立了龍光城北片區八期113棟“10·3”物體打擊事故調查小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，區紀委監察局黃敏為副組長(cháng)，成員由工會(huì )、公安局、安監局、住建局、人社局等部門(mén)人員組成，并邀請了區檢察院派員參加；同時(shí)，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。事故調查小組經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料，詢(xún)問(wèn)筆錄，理性分析等多種方式，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目基本情況

項目建設單位:惠州大亞灣東圳房地產(chǎn)有限公司

統一社會(huì )信用代碼91441300799304522X,屬有限責任公司。住所：惠州大亞灣西區西南大道88號龍光城一期會(huì )所;法定代表人：沈沛勇;經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)，投資興辦實(shí)業(yè)，國內商業(yè)及物資供銷(xiāo)業(yè)，進(jìn)出口業(yè)務(wù)。

項目名稱(chēng):龍光城北片區八期(111-115棟),工程地址:西區西南片區,建筑面積205411.47平方米,2015年12月18日取得《建筑施工許可證》,證號441303201520217號。

（二）總承包、施工單位

龍光工程建設有限公司，統一社會(huì )信用代碼91440500773051520M,屬有限責任公司。住所：汕頭市珠池路23號光明大廈1004、1005房。法定代表人歐陽(yáng)軍;經(jīng)營(yíng)范圍：承擔房屋建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程總承包貳級、建筑裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級、水利水電工程施工總承包三級、機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包三級；銷(xiāo)售建筑材料、金屬材料。該公司于2015年9月1日與惠州大亞灣東圳房地產(chǎn)有限公司簽訂龍光城北片區八期（110棟-116棟、118棟-119棟地下室）《工程施工合同》。項目經(jīng)理：何素芬，現場(chǎng)執行經(jīng)理：郭鑫。

（三）監理單位

東莞市鴻業(yè)工程建設監理有限公司，營(yíng)業(yè)執照注冊號為：441900000417086，住所：東莞市石龍鎮石龍汽車(chē)客運中心站有限公司商業(yè)大樓第八層801室。經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程建設監理、設備監理咨詢(xún)服務(wù)及技術(shù)服務(wù)，工程項目管理。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生地點(diǎn)

大亞灣西區龍光城北片區八期113棟2單元外架地面警示區內。

（二）事故經(jīng)過(guò)和救援情況

 2016年10月3日早上6時(shí)，項目部外架班組長(cháng)廖道勝帶領(lǐng)三名工人(袁江華、唐中華、何志中)進(jìn)行113棟2單元外架拆除施工，同時(shí)安排何工的老婆冉貴娥（雜工）到項目工地111棟北側地面負責將吊運到地面的外架材料解鉤。項目部在113棟2單元北側距離外架28米處設置安全警示牌及彩條警示圍擋，并安排黃可鴻在地面安全監護。

3日早上７時(shí)，冉貴娥在項目工地111棟北側地面負責將吊運到地面的外架材料解鉤。工作到９時(shí)左右，冉貴娥由113棟2單元北側一面翻越警示圍擋進(jìn)入拆架施工現場(chǎng)，與此同時(shí)在113棟2單元19層，班組長(cháng)廖道勝帶領(lǐng)三名工人正在進(jìn)行外腳手架拆除作業(yè)。當冉貴娥進(jìn)入警示區域時(shí)，現場(chǎng)安全員黃可鴻發(fā)現她并吹哨制止其繼續前行，她還往前走，當她行走至距2單元北側樓外架25米處時(shí)，工人（袁江華、唐中華）正在拆除2單元18-19層外架的剪刀撐，當剪刀撐最上部?jì)啥说男D扣件被拆除時(shí)，袁江華發(fā)現在右上側桿件距端部1.5米處與外架立桿連接的旋轉扣件螺栓松動(dòng)，有脫絲現象，就讓唐中華拉住剪刀撐鋼管，袁江華到下方準備重新固定扣件，鋼管太重，唐中華沒(méi)拉住，松動(dòng)的扣件在剪刀撐外傾的作用下斷裂，整組剪刀撐向外傾斜，并將該組剪刀撐左右兩側底部與外架立桿連接的旋轉扣件扭斷并墜落，右上側桿件鋼管剛好砸到了地面擅自進(jìn)入圍擋警示區的冉貴娥頭部?，F場(chǎng)管理人員馬上打電話(huà)給項目執行經(jīng)理郭鑫，郭鑫趕到現場(chǎng)后組織項目部車(chē)輛將其送至惠州市第六人民醫院搶救，11時(shí)左右,冉貴娥搶救無(wú)效死亡。

    （三）死者的基本情況

死者：冉貴娥，女，漢族，家庭住址：重慶市武隆縣，石橋鄉八角村八角樹(shù)組,身份證號：512326197007062209。工種:雜工。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同冉貴娥的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失 

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣90萬(wàn)元。

三、事故原因   

    （一）直接原因

冉貴娥違章自行跨過(guò)警示圍擋進(jìn)入警示作業(yè)區域，且未聽(tīng)從現場(chǎng)安全員吹哨警示，在行至113棟2單元樓下時(shí),被19層正在拆卸外架剪刀撐鋼管墜落砸中致死，是事故發(fā)生的直接原因。

事故發(fā)生原因分析

    事故發(fā)生時(shí)，班組長(cháng)廖道勝帶領(lǐng)工人正在 113 棟 2 單元 19 層樓處拆卸外腳手架，工人發(fā)現事故剪刀撐與外腳手架立桿連接的旋轉扣件螺栓有松動(dòng)，正準備到 18 層樓進(jìn)行扣件加固時(shí)，事故剪刀撐突然向外傾斜，受重力作用拉斷螺栓松動(dòng)的扣件并向下落下，下墜力將該組剪刀撐左右兩側底部與外腳手架立桿連接的旋轉扣件扭斷，導致事故剪刀撐整體從高空墜落，右上側桿砸中冉貴娥頭部。

    ① 經(jīng)查，事故剪刀撐外形呈“x”狀，由 4 條 6 米長(cháng)鋼管和 7 個(gè)旋轉扣件構成，面向外腳手架起固定作用。鋼管規格為 48*3.2 毫米，每根重 21 公斤；單個(gè)扣件重量 1.5公斤。事故剪刀撐總重 94.5 公斤。

    ② 經(jīng)查，事故剪刀撐右桿件鋼管距端部 40 公分處有血跡，距剪刀撐右桿件 1 米處，為死者倒地位置，地面也有血跡。由此可以判定死者是因事故剪刀撐高空墜落打擊致死。

    ③ 經(jīng)查， 113 棟 2 單元外腳手架已拆至 20 層， 18-19

層陽(yáng)臺處的外腳手架上已無(wú)剪刀撐。在 18 層陽(yáng)臺樓面的外腳架立桿上，發(fā)現有半個(gè)已損壞旋轉扣件。由此判斷事故剪刀撐是從 18-19 層樓處墜落。

    ④ 經(jīng)查，18 層樓面高度為 57 米，系事故剪刀撐的墜落高度。

    冉貴娥自行進(jìn)入施工現場(chǎng)，且不聽(tīng)從安全員黃可鴻吹口哨警告，繼續前行，導致被突然墜落的事故剪刀撐鋼管砸中致死。

    ⑤ 經(jīng)查，事故發(fā)生時(shí)，在距離 113 棟 2 單元北側的 28 米處設置有安全警示牌，并用彩色警示帶隔出了腳手架拆除作業(yè)安全區域。安全員黃可鴻在現場(chǎng)進(jìn)行安全監督。

    ⑥ 經(jīng)查，死者冉貴娥從非警戒區域，跨越安全警示圍欄進(jìn)入了警戒區域，進(jìn)入外腳手架拆除作業(yè)區，現場(chǎng)安全員黃可鴻發(fā)現后，立即吹口哨警告進(jìn)行制止。但冉貴娥無(wú)視警告，行至 113 棟 2 單元北側樓下，被突然墜落的事故剪刀撐鋼管砸中。

    （二）間接原因

  1、龍光工程建設有限公司在安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未全面落實(shí)安全培訓教育，部分員工沒(méi)有三級教育，沒(méi)有安全交底（員工冉貴娥、何志中沒(méi)有安全教育交底記錄）。部分特種作業(yè)人員無(wú)證上崗（何志中、廖道勝沒(méi)有架子工證），其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)……”、第二十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，取得相應資格，方可上崗作業(yè)……”的有關(guān)規定。

2、龍光工程建設有限公司項目主要管理人員督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。組織并實(shí)施安全生產(chǎn)教育不到位，導致冉貴娥對拆除外腳手架作業(yè)風(fēng)險和危險性認知不足，安全意識不強。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責……（四)督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患……(七)組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃”的有關(guān)規定。

3、履行現場(chǎng)安全監督的安全員黃可鴻，對冉貴娥違規翻越警示欄未采取切實(shí)可行的阻止措施，安全監督不力，工作上存在過(guò)失。違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條“……專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員負責對安全生產(chǎn)進(jìn)行現場(chǎng)監督檢查。發(fā)現安全事故隱患，應當及時(shí)向項目負責人和安全生產(chǎn)管理機構報告；對違章指揮、違章操作的，應當立即制止……”的有關(guān)規定。     

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

    龍光工程建設有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未全面落實(shí)安全培訓教育，部分員工沒(méi)有三級教育，沒(méi)有安全交底（員工冉貴娥、何志中沒(méi)有安全交底記錄）。部分特種作業(yè)人員無(wú)證上崗（何志中、廖道勝沒(méi)有架子工證）導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責任，其違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十七條的有關(guān)規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

    （二）對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

    1、冉貴娥，女，46歲，四川重慶人。安全意識淡薄，違反規定進(jìn)入工程作業(yè)警示區，其違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條的有關(guān)規定。對此次事故的發(fā)生負主要責任，鑒于冉貴娥已死亡，不再追究。

2、何素芬，女，龍光工程建設有限公司龍光城北片區八期項目經(jīng)理。未依法全面實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位。導致冉貴娥安全意識淡薄，違反規定進(jìn)入工程作業(yè)警示區。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的有關(guān)規定。對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對其依法進(jìn)行行政處罰。

3、郭鑫，男，39歲，廣東揭東人，龍光工程建設有限公司項目執行經(jīng)理。謝培宏，男，43歲，廣東汕頭人，龍光工程建設有限公司安全員。黃可鴻，男，52歲，廣東揭陽(yáng)人，龍光工程建設有限公司現場(chǎng)安全監督的安全員。廖道勝，男，45歲，四川重慶人，龍光工程建設有限公司架子工帶班。對事故隱患排查不到位，員工安全教育培訓不到位。沒(méi)有把關(guān)好人員持證上崗的問(wèn)題，對此次事故的發(fā)生負有責任，建議由龍光工程建設有限公司按內部有關(guān)規定處罰。

六、事故防范措施及建議

    1、龍光工程建設有限公司應當認真總結本次事故教訓，按照《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規和施工標準有針對性地補充完善公司的安全管理制度、安全操作規程、危險作業(yè)專(zhuān)項施工方案、事故隱患排查及應急處置方案。 并及時(shí)組織員工學(xué)習，提高員工遵章守紀的安全意識，確保不再發(fā)生“三違”現象。

2、龍光工程建設有限公司應當認真總結本次事故教訓，加強員工的安全生產(chǎn)教育培訓并記錄在案。嚴格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度，采取切實(shí)可行的管理手段，禁止未經(jīng)安全培訓或培訓不合格員工上崗作業(yè)，或擅自進(jìn)入危險作業(yè)區域。上崗作業(yè)前，必須向全體員工告知作業(yè)風(fēng)險及其危險性，提高員工防范生產(chǎn)安全事故的意識，服從安全管理人員指揮的理念，識別和重視安全警示標識的能力。

3、項目相關(guān)管理人員應當認真總結本次事故教訓，認真履行全面負責安全生產(chǎn)的職責，加強作業(yè)現場(chǎng)事故隱患排查治理，加強作業(yè)現場(chǎng)的安全監督管理，提前預見(jiàn)可能發(fā)生的各種突發(fā)生產(chǎn)安全事故，提前向全體施工員工進(jìn)行安全作業(yè)的技術(shù)交底，并采取相應的措施進(jìn)行預防和綜合治理。對違章指揮、違章操作的，應當堅決制止，確保不再發(fā)生類(lèi)似的生產(chǎn)安全事故。

4、區住建局要加強對非技術(shù)性收尾工程的安全監管。并應加強監督區內各建筑施工企業(yè)勞務(wù)分包公司對施工人員進(jìn)行安全意識教育和監督建設施工相關(guān)企業(yè)落實(shí)安全制度和安全防范措施。