2016年4月16日11時(shí)10分許，位于惠州市大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道辦事處響水河工業(yè)園的惠州比亞迪電池有限公司二期工業(yè)園污水處理站水解酸化池發(fā)生一起較大硫化氫中毒事故，造成3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失301.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委書(shū)記、市人大常委會(huì )主任陳奕威立即批示：全力搶救傷員，做好善后工作；深刻吸取教訓，全面加強安全生產(chǎn)管理，落實(shí)安全生產(chǎn)責任。市委副書(shū)記、市長(cháng)麥教猛批示：市安委辦、大亞灣開(kāi)發(fā)區要全力組織搜救被困人員，積極救治受傷人員；迅速查明事故原因，舉一反三，防止類(lèi)似事故發(fā)生。市委常委、環(huán)大亞灣新區黨工委書(shū)記、大亞灣開(kāi)發(fā)區區委書(shū)記張瑛批示：各相關(guān)部門(mén)要全力以赴組織搜救，并做好事故原因調查和善后處理工作。時(shí)任市委常委、常務(wù)副市長(cháng)王勝，副市長(cháng)、市公安局局長(cháng)李敏，副市長(cháng)鄧慶忠對事故救援和處置工作分別作出批示。市安委會(huì )副主任、市安全監管局局長(cháng)鐘偉寧受市委、市政府領(lǐng)導委派，率有關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)指導事故處置工作。

依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，惠州市人民政府于4月19日成立了惠州市“4·16”較大事故調查組，事故調查組由市安全監管局副局長(cháng)劉洪添任組長(cháng)，市監察局、公安局、環(huán)保局、安全監管局、總工會(huì )和大亞灣開(kāi)發(fā)區管委會(huì )有關(guān)負責同志為成員。同時(shí)，事故調查組邀請市人民檢察院派員參加，聘請了有關(guān)專(zhuān)家參與調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

廣東晟鑫環(huán)?？萍加邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)：晟鑫環(huán)保公司），工商登記注冊號：441302000022417，有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人何欣，注冊資本人民幣壹仟萬(wàn)元，成立日期：2008年8月8日，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)境保護方面的“三廢”治理工程的設計、施工及運營(yíng)，環(huán)保儀器及設備配置，水處理工程，在線(xiàn)蝕刻回收設備及技術(shù)，環(huán)保技術(shù)咨詢(xún)及服務(wù)，銷(xiāo)售：環(huán)境污染防治設備、儀器儀表。2015年5月11日取得《廣東省環(huán)境污染治理資格行業(yè)認定證書(shū)》（發(fā)證機關(guān)：廣東省環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì )，證書(shū)編號：粵環(huán)協(xié)證213號），類(lèi)別等級：廢水乙級（有效期至2018年5月），廢氣臨時(shí)（有效期至2016年5月），2015年9月7日取得《污染治理設施運行服務(wù)能力評價(jià)證書(shū)》（發(fā)證機關(guān)：廣東省環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì )，證書(shū)編號：粵運評2-2-037），評價(jià)類(lèi)別與級別：工業(yè)廢水處理二級（有效期限：2015年9月7日-2018年9月6日），運行服務(wù)范圍：工業(yè)廢水處理設施運行；《污染治理設施運行服務(wù)能力評價(jià)證書(shū)》（發(fā)證機關(guān)：廣東省環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì )，證書(shū)編號：粵運評3-1-011），評價(jià)類(lèi)別與級別：生活污水處理三級（有效期限：2015年9月7日-2016年9月6日），運行服務(wù)范圍：生活污水處理設施運行?，F有員工68人，37人參加廣東省環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)協(xié)會(huì )污水操作培訓并獲得資質(zhì)證書(shū)。

 (二) 發(fā)生事故的惠州比亞迪電池有限公司二期工業(yè)園污水處理站（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故污水站）運營(yíng)項目情況

惠州比亞迪電池有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：比亞迪電池公司），工商登記注冊號：441300400007516，有限責任公司（臺港澳與境內合資），成立日期：2007年6月12日，法定代表人王傳福，注冊資金壹億伍仟萬(wàn)美元，公司占地77.6萬(wàn)平方米，現有員工10549人，2015年以來(lái)主要生產(chǎn)鋰電池材料（隔膜紙）4800萬(wàn)平方米/年，發(fā)動(dòng)機20萬(wàn)套/年。根據《國家安全監管總局辦公廳關(guān)于印發(fā)冶金有色建材機械輕工紡織煙草商貿行業(yè)安全監管分類(lèi)標準（試行）的通知》（安監總廳管四〔2014〕29號）的規定，該企業(yè)屬工貿企業(yè)。事故污水站從2009年11月開(kāi)始建設，2011年3月完工，占地約6500㎡。2013年12月16日，比亞迪電池公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：甲方，系事故污水站運營(yíng)項目發(fā)包方）與廣州市環(huán)境保護技術(shù)設備公司惠州分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：乙方；系事故污水站運營(yíng)項目原承包方；該公司實(shí)際系晟鑫環(huán)保公司前身，具備相關(guān)資質(zhì)，原法定代表人何欣，因廣州市環(huán)境保護技術(shù)設備公司改制不再設立該分公司）簽訂了《工業(yè)廢水、生活污水處理站運營(yíng)合同》，將惠州比亞迪二期工業(yè)園污水處理站運營(yíng)承包給乙方，運營(yíng)期：五年（2013年12月17日至2018年12月16日），并簽訂了《外服務(wù)單位駐比亞迪廠(chǎng)區安全與環(huán)境保護協(xié)議》，明確了在此過(guò)程中雙方應履行的安全環(huán)保管理責任。因乙方總公司改制，甲方、乙方與晟鑫環(huán)保公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：丙方，系事故污水站運營(yíng)項目現承包方）于2015年5月1日簽訂了《合同主體變更協(xié)議書(shū)》，明確將甲、乙雙方約定項目的職責、權限及義務(wù)全部轉移至丙方；2015年6月1日，甲方、丙方簽訂了《惠州比亞迪工業(yè)園廢水處理站運營(yíng)安全生產(chǎn)及消防管理責任書(shū)》，明確甲、丙雙方安全生產(chǎn)及消防安全責任。

（三）比亞迪電池公司環(huán)保設施試生產(chǎn)、審批驗收及審批政策變動(dòng)情況

1.試生產(chǎn)、審批驗收情況。2007年6月18日，惠州市環(huán)保局批復了比亞迪電池公司鐵動(dòng)力鋰離子電池、太陽(yáng)能光伏電池、鋰電池材料項目環(huán)境影響報告書(shū)，2010年12月31日，大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局批復了比亞迪電池公司汽車(chē)發(fā)動(dòng)機零部件制造項目環(huán)境影響報告書(shū)，2011年8月9日，大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局批復了比亞迪電池公司汽車(chē)橡膠產(chǎn)品生產(chǎn)項目環(huán)境影響報告書(shū)。2012年10月，比亞迪電池公司向大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局申請并領(lǐng)取了臨時(shí)排污許可證（發(fā)動(dòng)機零部件、發(fā)動(dòng)機整機項目、橡膠生產(chǎn)項目，有效期限：2012年11月6日-2013年3月24日；隔膜紙生產(chǎn)項目，有效期限：2012年11月14日-2013年11月13日），投入試生產(chǎn)，以上項目生產(chǎn)廢水共用廢水處理設施。2013年3月，比亞迪電池公司向大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局申請發(fā)動(dòng)機整機、零部件、汽車(chē)橡膠制品項目監測，并向惠州市環(huán)境保護監測站申請隔膜紙項目驗收監測，2014年6月取得該建設項目竣工環(huán)境保護驗收監測報告。2015年2月6日，惠州市環(huán)保局對比亞迪電池公司隔膜紙項目進(jìn)行環(huán)?？⒐を炇諘r(shí)，因比亞迪電池公司隔膜紙項目新增天然氣鍋爐，與環(huán)評報告不符，暫不同意該項目通過(guò)環(huán)?？⒐を炇?，要求其完善鍋爐的環(huán)保審批手續后，重新申請環(huán)?？⒐を炇?。2015年6月5日，大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局通過(guò)了比亞迪電池公司增加鍋爐設備項目補充環(huán)境影響報告表，2015年6月19日，惠州市環(huán)保局對比亞迪電池公司項目進(jìn)行驗收，現場(chǎng)檢查時(shí)提出了應急預案不完善等意見(jiàn)，需要完善后重新申請。

2016年4月10日，比亞迪電池公司向惠州市環(huán)保局申請隔膜紙項目竣工環(huán)保驗收，2016年4月14日，比亞迪電池公司向大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局申請汽車(chē)橡膠產(chǎn)品生產(chǎn)項目、汽車(chē)發(fā)動(dòng)機零部件制造項目竣工環(huán)保驗收。2016年4月22日，惠州市環(huán)保局對竣工環(huán)保驗收現場(chǎng)進(jìn)行檢查，并于4月27日出具了項目竣工環(huán)境保護驗收合格的函。2016年4月28日取得了大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局頒發(fā)的廣東省污染物排放許可證（隔膜紙生產(chǎn)項目，許可證編號：4413042013033026，有效期限：2016年4月28日-2018年4月27日），2016年4月29日取得了廣東省污染物排放許可證（汽車(chē)發(fā)動(dòng)機零部件項目、汽車(chē)橡膠產(chǎn)品生產(chǎn)項目，許可證編號：4413042012033710，4413042012033715，有效期限：2016年4月29日-2018年4月28日）。

2.審批驗收政策規定變動(dòng)情況。2013年11月15日惠州市人民政府印發(fā)《惠州市人民政府關(guān)于公布第五輪行政審批制度改革調整事項目錄（第二批）的通知》（惠府〔2013〕138號），明確取消“市級環(huán)保部門(mén)負責審批環(huán)評文件的建設項目試運行許可”。2015年11月19日，廣東省環(huán)保廳印發(fā)《廣東省環(huán)境保護廳關(guān)于環(huán)境違法違規建設項目完善環(huán)保手續有關(guān)問(wèn)題的復函》（粵環(huán)函〔2015〕1348號），明確“對‘未驗先投’項目，各級環(huán)保部門(mén)應督促指導建設單位加快推進(jìn)竣工環(huán)境保護驗收工作” 。

（四）事故污水站及水解酸化池情況

事故污水站共有工作人員8人（其中站長(cháng)1人、操作人員7人，均屬晟鑫環(huán)保公司員工），該站工業(yè)廢水設計處理量840m3/d，生活污水設計處理量5400m3/d，共有水池46個(gè)。發(fā)生事故的水解酸化池規格：7.5m×8.5m×6m，鋼筋混凝土結構，池內設有上下兩層各五根橫梁，事故發(fā)生時(shí)池內積水約40cm，底層橫梁距池內水面約50cm。根據《國家安全監管總局辦公廳關(guān)于吸取事故教訓加強工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全監管的通知》(安監總廳管四〔2015〕56號)關(guān)于“工貿企業(yè)有限空間參考目錄”的規定，該池屬有限空間。

（五）事故現場(chǎng)勘察和水解酸化池內氣體、污泥檢測情況

事故調查組先后委托具備相應資質(zhì)的深圳市華保科技有限公司、惠州市職業(yè)病防治院、廣州分析測試中心對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘察，對水解酸化池池內氣體和污泥分別進(jìn)行了檢測。

1.深圳市華保科技有限公司于4月18日出具了《檢測報告》，其中水解酸化池距離池底液面上方5米1號采樣口廢氣檢測數據中硫化氫為2.99 mg/m3，是《惡臭污染物排放標準》（GB14554-93）二級標準0.06 mg/ m3的49.81倍。

2.惠州市職業(yè)病防治院于4月22日出具了《檢測報告》，其中水解酸化池兩個(gè)采樣點(diǎn)硫化氫監測數據分別為4.27 mg/ m3和4.80 mg/ m3，是《惡臭污染物排放標準》（GB14554-93）二級標準0.06 mg/ m3的71倍和80倍。

3.廣州分析測試中心于4月27日出具了《比亞迪電池公司污水站水解酸化池液態(tài)污泥藥品樣品檢測報告》，其中含硫化物為443mg/kg,甲硫醚為148μg/kg。分析認為：工業(yè)廢水中的硫酸鹽在厭氧狀態(tài)下，SO42-作為受氫體，使硫酸鹽還原成H2S。當含量較多的硫酸鹽在污水中進(jìn)行厭氧發(fā)酵時(shí)，污泥中含有較高的硫酸鹽還原菌，由于反硫化作用的存在，使硫酸鹽還原成H2S。在污泥脫水、水位降低時(shí)，含在污泥中的硫化氫釋放出來(lái)，氣體集聚于污水池底部，濃度極高。

（六）日常監管情況

根據國家、省關(guān)于加強環(huán)境監管執法的通知要求和印發(fā)重點(diǎn)監控企業(yè)名單通知的相關(guān)規定，大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局制定了《惠州大亞灣開(kāi)發(fā)區管委會(huì )關(guān)于印發(fā)大亞灣區環(huán)境監察網(wǎng)格化管理工作實(shí)施方案的通知》（惠灣管函〔2016〕19號），比亞迪電池公司不屬于國家、省重點(diǎn)監控企業(yè)，屬III類(lèi)污染源企業(yè)，現場(chǎng)檢查頻次為不少于1次/年。大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局按照要求實(shí)施了現場(chǎng)檢查，該企業(yè)近年來(lái)的環(huán)保設施正常運行，污染物達標排放。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急處置及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1.事發(fā)前抽淤作業(yè)情況。2016年4月10日，晟鑫環(huán)保公司總工程師潘冬冬在事故污水站巡查時(shí)發(fā)現其水解酸化池工作異常，為保證排污出水達標，決定進(jìn)行抽淤作業(yè)（抽取池底的污泥、清理支架上的雜物；抽淤過(guò)程中污水處理設施無(wú)需停止運作，不影響出水達標，按規定不需要報告環(huán)保部門(mén)；抽淤作業(yè)前未通知比亞迪電池公司）。4月11日，潘冬冬組織事故污水站站長(cháng)陳瑞清、副站長(cháng)蒲善波、維修班何建喜、曾桂堯、楊先良等人召開(kāi)現場(chǎng)會(huì )議，制定了檢修方案，明確了檢、維修作業(yè)規則和檢、維修實(shí)施細則，當日，作業(yè)人員對水解酸化池進(jìn)行抽水并轉儲到備用池；4月12日，作業(yè)人員到水解酸化池內清理雜物（作業(yè)前按規定開(kāi)具了有限空間作業(yè)許可證，并在作業(yè)前對池內進(jìn)行通風(fēng)、檢測，作業(yè)時(shí)穿戴了勞動(dòng)防護用品）；4月13-15日，因下雨，暫停了事故污水站的抽淤作業(yè)，作業(yè)人員到比亞迪電池公司三期工業(yè)園工業(yè)和生活污水處理站處理其他事務(wù)。

2.事故經(jīng)過(guò)。4月16日上午8時(shí)許，晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班何建喜（班長(cháng)）、曾桂堯、楊先良三人到事故污水站后發(fā)現潘冬冬未到現場(chǎng)，何建喜便電話(huà)請示潘冬冬，因潘冬冬有事無(wú)法前來(lái)，何建喜向潘冬冬建議由自己組織繼續進(jìn)行抽淤作業(yè)，潘冬冬電話(huà)里同意何建喜意見(jiàn)，但明確要求何建喜等人不得進(jìn)入水解酸化池內作業(yè)。抽淤作業(yè)持續到11時(shí)10分許，因水解酸化池的氣動(dòng)隔膜泵被堵塞，何建喜要求楊先良到池內維修清理，楊先良起初并不同意，理由是潘冬冬明確要求不得進(jìn)入池內作業(yè)，但經(jīng)何建喜強烈要求，楊先良在未按規定對池內進(jìn)行通風(fēng)和氣體檢測、未采取任何勞動(dòng)防護措施的情況下進(jìn)入池內作業(yè)，結果到池內不久就暈倒在泥水中，何建喜見(jiàn)狀，立刻進(jìn)入池內施救，不久也暈倒在泥水中，曾桂堯在池上看見(jiàn)后當即大聲呼救，事故污水站員工張春良聽(tīng)到呼救后，立刻進(jìn)入池內救人，也暈倒在泥水中。曾桂堯在呼救的同時(shí)跑到加藥間把沈世忠、汪國元叫來(lái)救人，并告知比亞迪電池公司員工馬上報警。沈世忠、汪國元進(jìn)入池內救人時(shí)，汪國元因在池內彎腰拉人也暈倒在泥水中，此時(shí)沈世忠站在池內底層橫梁上，發(fā)現汪國元暈倒后先用木棍將其身體翻轉使其面部朝上，隨后把汪國元拉到橫梁上，此時(shí)比亞迪電池公司和事故污水站員工已陸續趕到現場(chǎng)，將汪國元救起并進(jìn)行搶救。

相關(guān)人員在池內施救過(guò)程中，均未按規定采取任何勞動(dòng)防護措施。

（二）事故應急處置情況

1.應急處置情況

4月16日11時(shí)10分許，事故污水站發(fā)生3人暈倒在水解酸化池內的事故，比亞迪電池公司和晟鑫環(huán)保公司員工自發(fā)救援，并撥打110、120。

11時(shí)35分，中大惠亞醫院醫護人員到達現場(chǎng)，把傷者汪國元轉運到污水池一樓平臺施救（監測生命體征相對穩定），11時(shí)56分將該傷者轉送至中大惠亞醫院急診科接受救治。

11時(shí)45分，區消防大隊一中隊接到110指揮中心稱(chēng)比亞迪電池公司二期污水處理池有3人被困，詳細情況不明。   

11時(shí)47分，區公安局民警到達現場(chǎng)，迅速會(huì )同比亞迪電池公司保安采取措施保護現場(chǎng)。

11時(shí)50分，區應急辦接到110指揮中心報告，立即向值班領(lǐng)導報告，并按規定迅速啟動(dòng)應對突發(fā)事件應急預案，通知相關(guān)部門(mén)派人到現場(chǎng)救援。

11時(shí)54分，區消防大隊和消防中隊消防官兵趕到現場(chǎng)，因事故現場(chǎng)空間受限，上下層均有橫梁，救援難度較大；且攜帶的輕型防化服是全套密閉的，穿戴后不便對被困者施救；同時(shí)，為避免被困者受到二次傷害和確保施救人員安全，決定采取吊升被困者的方式開(kāi)展救援工作。

12時(shí)15分，區移動(dòng)應急指揮車(chē)到達現場(chǎng)，立即開(kāi)展事故信息要素收集、現場(chǎng)視頻圖傳、事故報告起草等工作。區委、區管委會(huì )領(lǐng)導，區兩委辦、區公安、區安全監管、區消防、區環(huán)保、區住建、區新聞中心、西區街道辦、區公用事業(yè)局等部門(mén)負責同志陸續趕到現場(chǎng)，按照職責分工開(kāi)展事故救援等相關(guān)工作。

12時(shí)26分、13時(shí)12分、14時(shí)，被困者楊先良、張春良、何建喜先后被救出，經(jīng)中大惠亞醫院在場(chǎng)醫護人員分別診斷，均無(wú)生命體征，現場(chǎng)宣告死亡；大亞灣開(kāi)發(fā)區公安局刑偵大隊出具了居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)：上述三名死者排除暴力打擊致死，懷疑吸入有毒氣體。

16時(shí)，區安全監管分局向惠州本地媒體發(fā)布消息。

2.應急處置評估

經(jīng)評估，惠州市“4·16”較大硫化氫中毒事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。各級政府、相關(guān)部門(mén)和救援隊伍反應迅速、響應及時(shí)，處置工作合理、有效。

（三）事故善后處理情況

晟鑫環(huán)保公司在當地政府和相關(guān)部門(mén)的協(xié)調配合下，于4月19日和4月20日分別與三名死者家屬達成了賠償協(xié)議并完成支付，死者遺體均于4月21日火化。傷者汪國元于4月21日由中大惠亞醫院轉入惠州市中心人民醫院治療，傷情穩定可控，于4月27日出院。

三、事故原因

（一）直接原因

晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班班長(cháng)何建喜，在未按規定采取通風(fēng)措施和對池內空氣進(jìn)行檢測的情況下，違章指揮未穿戴勞動(dòng)保護用品的楊先良進(jìn)入有限空間作業(yè)；楊先良未按規定穿戴勞動(dòng)保護用品進(jìn)入有限空間作業(yè)；事故發(fā)生時(shí)，何建喜、張春良盲目施救；是導致事故發(fā)生和傷亡擴大的直接原因。

（二）間接原因

1.晟鑫環(huán)保公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理不到位。一是安全生產(chǎn)教育培訓不到位，從業(yè)人員安全防范意識淡??；二是落實(shí)有限空間作業(yè)規章制度不到位，從業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)未按規定進(jìn)行通風(fēng)、檢測，未采取任何勞動(dòng)防護措施；三是未按規定進(jìn)行有限空間作業(yè)應急演練，從業(yè)人員應急處置能力差，對事故救援處置不當。

2.惠州市安全監管局大亞灣開(kāi)發(fā)區分局作為工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全的管理與監督部門(mén)，一是未認真履行法定職責（國家安全監管總局令第59號《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》中第四條第二款：縣級以上地方各級安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)按照屬地監管、分級負責的原則，對本行政區域內工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全實(shí)施監督管理），對法律法規和上級有關(guān)文件精神學(xué)習不全面、理解不透徹，直接監管責任落實(shí)不到位；二是對轄區工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所排查不到位，未對街道辦事處統計情況進(jìn)行核實(shí)，致使比亞迪電池公司的有限空間作業(yè)未被納入年度執法工作計劃，監督檢查不到位；三是開(kāi)展工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全專(zhuān)項治理不深入、不徹底，未按要求對比亞迪電池公司的有限空間作業(yè)安全開(kāi)展專(zhuān)項治理。

3.大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道辦事處貫徹落實(shí)上級開(kāi)展工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所排查治理的有關(guān)文件精神不到位，未按要求及時(shí)進(jìn)行排查、統計上報及建立工貿企業(yè)有限空間作業(yè)監管臺賬，對比亞迪電池公司的日常檢查流于形式，未及時(shí)發(fā)現該公司存在有限空間作業(yè)場(chǎng)所。

4.大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局對比亞迪電池公司加快推進(jìn)竣工環(huán)境保護驗收工作督促不力。

（三）事故調查發(fā)現的有關(guān)情況

比亞迪電池公司雖按規定與晟鑫環(huán)保公司簽訂了運營(yíng)合同、安全與環(huán)境保護協(xié)議和專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)及消防管理責任書(shū)，明確了各自的安全生產(chǎn)職責，定期對承包方開(kāi)展檢查、教育培訓，但履行安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理不夠到位，一是未及時(shí)發(fā)現并制止晟鑫環(huán)保公司擅自進(jìn)行有限空間作業(yè)；二是落實(shí)上級有關(guān)文件精神不認真，未按要求上報本公司存在的有限空間作業(yè)場(chǎng)所。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，“4·16”較大硫化氫中毒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和其他處理建議

（一）在事故中死亡免于追究責任人員（3人）

1.何建喜，男，晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班班長(cháng)，未嚴格遵守“先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)”原則，擅自違章指揮員工進(jìn)入有限空間作業(yè)；事故發(fā)生時(shí)，在未采取任何勞動(dòng)防護措施的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)場(chǎng)所，盲目施救。對事故發(fā)生及傷亡擴大負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2.楊先良，男，晟鑫環(huán)保公司工程技術(shù)部維修班員工，在未按規定對池內進(jìn)行通風(fēng)和氣體檢測、未采取任何勞動(dòng)防護措施的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)場(chǎng)所，違章作業(yè)。對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

3.張春良，男，晟鑫環(huán)保公司事故污水站操作工，在未采取任何勞動(dòng)防護措施的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)場(chǎng)所，盲目施救。對事故傷亡擴大負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

（二）建議給予政紀處分人員（3人）

1.劉觀(guān)送，男，中共黨員，惠州市安全監管局大亞灣開(kāi)發(fā)區分局安全綜合監管科科長(cháng)，工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督的主管科室主要負責人。學(xué)習領(lǐng)會(huì )上級關(guān)于開(kāi)展工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所排查治理的有關(guān)文件精神不透徹、貫徹落實(shí)不力，履行職責不到位；對轄區內工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所排查不到位，未及時(shí)發(fā)現比亞迪電池公司存在的有限空間作業(yè)場(chǎng)所，監督檢查不到位；未按要求對比亞迪電池公司有限空間作業(yè)安全開(kāi)展專(zhuān)項治理。對事故發(fā)生負有主要監管責任，建議給予行政警告處分。

2.王新華，男，中共黨員，惠州市安全監管局大亞灣開(kāi)發(fā)區分局應急救援指揮中心辦事員，2013年8月26日起在該局安全綜合監管科工作，協(xié)助科長(cháng)履行工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督工作。貫徹落實(shí)上級關(guān)于開(kāi)展工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所排查治理的有關(guān)文件不到位，對轄區工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所底數不清、情況不明，未按規定建立工貿企業(yè)有限空間作業(yè)監管臺賬；對轄區工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所排查不到位，未對西區街道辦事處統計情況進(jìn)行核實(shí)，致使比亞迪電池公司的有限空間作業(yè)未被納入年度執法工作計劃；未按要求對比亞迪電池公司有限空間作業(yè)安全開(kāi)展專(zhuān)項治理。對事故發(fā)生負有直接監管責任，建議給予行政警告處分。

3.葉聰，男，中共黨員，大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道辦事處安全生產(chǎn)監管辦公室工作人員，負責比亞迪電池公司所在的響水河片區日常執法檢查工作。貫徹落實(shí)上級關(guān)于開(kāi)展工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所排查治理的有關(guān)文件不到位，對比亞迪電池公司的日常檢查流于形式，未及時(shí)發(fā)現該公司存在的有限空間作業(yè)場(chǎng)所，履行職責不到位。對事故發(fā)生負有直接監管責任，建議給予行政警告處分。

（三）建議給予誡勉談話(huà)人員（4人）

1. 廖志剛，男，中共黨員，大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道黨工委委員，分管安全生產(chǎn)工作。督促、指導西區街道辦事處安全生產(chǎn)監管辦公室貫徹落實(shí)上級關(guān)于開(kāi)展工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所排查治理的有關(guān)文件不力。對事故發(fā)生負有一定領(lǐng)導責任，建議給予誡勉談話(huà)。

2. 邱劍龍，男，中共黨員，大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道辦事處安全生產(chǎn)監管辦公室主任。貫徹落實(shí)上級關(guān)于開(kāi)展工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所排查治理的有關(guān)文件不到位。對事故發(fā)生負有一定監管責任，建議給予誡勉談話(huà)。

3.曾國金，男，中共黨員，大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局規劃環(huán)評科負責人，負責組織實(shí)施建設項目環(huán)境保護“三同時(shí)”、竣工驗收等工作。未及時(shí)督促比亞迪電池公司辦理加快推進(jìn)竣工環(huán)境保護驗收工作。對事故發(fā)生負有一定責任，建議給予誡勉談話(huà)。

 4.林送強，男，中共黨員，大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局執法監察科科長(cháng)，負責轄區環(huán)境保護綜合行政執法工作。未及時(shí)督促比亞迪電池公司辦理有關(guān)環(huán)保驗收事項。對事故發(fā)生負有一定責任，建議給予誡勉談話(huà)。

（四）對事故單位責任人的處理建議（1人）

何欣，男，晟鑫環(huán)保公司法定代表人，安全生產(chǎn)第一責任人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，督促公司安全生產(chǎn)直接責任人履行安全生產(chǎn)管理職責不到位。對事故發(fā)生負有重要責任，建議由惠州市安全監管局依法對其給予行政處罰。

（五）對事故責任單位的處理建議

依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律法規，建議由惠州市安全監管局對晟鑫環(huán)保公司依法給予行政處罰。

（六）對有關(guān)單位的處理建議

1.建議責成惠州市安全監管局大亞灣開(kāi)發(fā)區分局向大亞灣開(kāi)發(fā)區管委會(huì )作出深刻檢查。

2.建議責成大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道辦事處向大亞灣開(kāi)發(fā)區管委會(huì )作出深刻檢查。

（七）其他處理建議

1.建議由惠州市安全監管局大亞灣開(kāi)發(fā)區分局對比亞迪電池公司給予通報批評。

2.王念強、周劉勇、錢(qián)火生分別是比亞迪股份有限公司惠州地區總經(jīng)理、惠州地區人力資源部經(jīng)理和惠州地區人力資源部安全環(huán)境科科長(cháng)，履行安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理不夠到位，未及時(shí)發(fā)現并制止晟鑫環(huán)保公司員工擅自進(jìn)行有限空間作業(yè)；貫徹落實(shí)政府有關(guān)文件要求不認真。建議由比亞迪股份有限公司按內部有關(guān)規定給予處理。

六、事故防范措施建議

（一）進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)責任意識

全市各級、各有關(guān)部門(mén)要深刻汲取惠州市“4·16”較大硫化氫中毒事故教訓，舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)安全監管責任；要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，堅守安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，增強做好安全生產(chǎn)工作的責任感和緊迫感，把“生命至上、安全第一”的理念貫穿到生產(chǎn)管理經(jīng)營(yíng)和各項社會(huì )活動(dòng)的全過(guò)程，從根本上提高科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展水平，切實(shí)維護人民群眾生產(chǎn)生命財產(chǎn)安全。

（二）狠抓企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)

晟鑫環(huán)保公司要深刻汲取事故教訓，切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作，要進(jìn)一步完善有限空間安全生產(chǎn)制度和規程，嚴格執行有限空間作業(yè)審批制度等有限空間作業(yè)操作規程，加強對有限空間作業(yè)場(chǎng)所危險性的辨識和對員工的安全教育培訓，確保作業(yè)人員熟練掌握作業(yè)風(fēng)險和崗位操作技能，配備齊全個(gè)人防中毒窒息等防護裝備，強化應急救援演練，嚴禁盲目施救。比亞迪電池公司要認真履行對外發(fā)包的工程項目安全生產(chǎn)監管職責，加強對承包、承租單位的日常檢查和安全培訓教育等統一協(xié)調、管理工作；認真排查企業(yè)內部有限空間作業(yè)場(chǎng)所，完善監管臺賬。全市存在有限空間作業(yè)場(chǎng)所的工貿企業(yè)要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格按照《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》（國家安全監管總局令第59號）、《有限空間安全作業(yè)五條規定》（國家安全監管總局令第68號）及其他法律法規的要求，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

（三）嚴格行業(yè)主管部門(mén)直接監管責任落實(shí)

惠州市安全監管局大亞灣開(kāi)發(fā)區分局要嚴格按照《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》（國家安全監管總局令第59號）、《有限空間安全作業(yè)五條規定》（國家安全監管總局令第68號）的要求，加強對工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全的監督管理；準確掌握轄區工貿企業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數和情況，建立完善監管臺賬；強化安全培訓和宣傳教育，提高企業(yè)和作業(yè)人員防范有限空間作業(yè)中毒事故的安全意識和應急處置能力；認真開(kāi)展專(zhuān)項治理，嚴格執法，督促企業(yè)及時(shí)消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。大亞灣開(kāi)發(fā)區環(huán)保局要嚴格按照相關(guān)要求，督促指導轄區建設單位加快推進(jìn)竣工環(huán)境保護驗收工作。

（四）強化政府屬地監管責任落實(shí)

大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道辦事處要不斷健全和完善基層安全監管體制，進(jìn)一步強化培訓教育，提高基層安全監管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高履職能力；各縣（區）要按照市政府辦公室《關(guān)于建立健全鄉鎮（街道）園區專(zhuān)職安全生產(chǎn)監督檢查員隊伍實(shí)施方案》的通知要求，充實(shí)和加強基層執法力量；研究探索政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，指導企業(yè)加強安全管理，加強對企業(yè)關(guān)鍵部位、危險作業(yè)場(chǎng)所的監督檢查，督促企業(yè)采取有效措施，消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。