2017年7月10日21時(shí)30分，世亮花園項目工地發(fā)生一起土方坍塌致一人死亡事故。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )授權區安委辦，立即成立了西區世亮花園“7·10”磚模倒塌事故調查小組。由區安委辦副主任、區安監分局副局長(cháng)杜海斌任組長(cháng)，成員由區監察局、群團工作部、公安局、安監分局、人社局、西區街道辦等部門(mén)派員和安全專(zhuān)家組成，同時(shí)邀請檢察院派人參加。

調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調查，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，現將情況報告如下：

一、事故的基本情況

（一）基本情況

    1.建設單位: 惠州銀河系實(shí)業(yè)有限公司（下稱(chēng)銀河系公司）

《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼9144130055362135XN，有限責任公司（外商投資企業(yè)法人獨資）；住所：惠州大亞灣西區科技工業(yè)園西A大道；法人代表：黃大偉；注冊資本：人民幣捌仟萬(wàn)元；成立日期：2010年4月2日；經(jīng)營(yíng)范圍：投資經(jīng)營(yíng)酒店（具體項目另行審批）；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)（憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)）；零售及租賃；多功能寫(xiě)字樓、公寓、住宅、商鋪；物業(yè)管理。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2.土方施工單位: 惠州市基利實(shí)業(yè)有限公司。（下稱(chēng)：基利公司）

《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼91441300MA4UJ26E30；類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：惠州市大亞灣澳頭中興中路62號5樓；法定代表：黃利芳；注冊資本：人民幣貳仟萬(wàn)元；成立時(shí)間：2015年10月16日；經(jīng)營(yíng)范圍：市政工程；園林綠化工程；土石方工程；裝飾工程。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）

銀河系公司與基利公司于2016年11月6日簽訂了《土石方工程施工承包合同》，由基利公司負責對世亮花園土方工程開(kāi)挖、淤泥清理、外運施工等有關(guān)事宜。

3.世亮花園項目相關(guān)情況

世亮花園項目屬銀河系公司開(kāi)發(fā)的商業(yè)、住宅用地，占地面積124490平方米,在2013年4月18日取得《建設用地規劃許可證》（地字第441303201320138號），在2013年8月22取得《國土證》（惠灣國用（2013）第13210100470號），在2017年5月11日取得一期項目《建設工程規劃許可證》(建字第441303201720194-96號),2017年6月19日取得二期項目《建設工程規劃許可證》(建字第441303201720322-340號)。該項目《建筑工程施工許可證》在“7·10”事故發(fā)生時(shí)尚未取得。事故前，1-4號樓已建至4層主體，6-7棟基礎樁基回填。（該項目工程建設違反了《中華人民共和國建筑法》第七條的規定“建筑工程開(kāi)工前，建設單位應當按照國家有關(guān)規定向工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門(mén)申請領(lǐng)取施工許可證；但是，國務(wù)院建設行政主管部門(mén)確定的限額以下的小型工程除外”）。

世亮花園項目未取得《建設工程規劃許可證》、《建筑工程施工許可證》,在2016年7月開(kāi)工建設，于2016年7月25日被惠州市城市管理行政執法局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局(下稱(chēng)區城市執法局)下發(fā)了責令停工通知書(shū)，并于2016年12月6日立案查處，區城市執法局于2017年6月16日對銀河系公司作出處罰1224007.47元的行政罰款。但直到事故發(fā)生，該項目仍未停止建設。

2017年7月11日區城市執法局西區執法隊對世亮花園項目再次進(jìn)行檢查，發(fā)現該項目于2017年5月11日、6月19日已取得《建設工程規劃許可證》(建字第441303201720194-96號、441303201720322-340號)，但《建筑工程施工許可證》尚未取得，西區執法隊執法人員現場(chǎng)下發(fā)了《責令停止違法行為通知書(shū)》，并于當天立案。

4.事故地點(diǎn)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)為7#樓01-y～01-24軸線(xiàn)交叉部位，7#樓處于前期土方工程階段，場(chǎng)地開(kāi)挖至基坑底標高，開(kāi)挖的集水井面積約為4㎡，深度約1.2m，坑邊可見(jiàn)一樁頭。

（二）死者：何勇，男，漢族，陜西省城固縣桔園鎮桔園村一組45號，33歲，身份證號碼612322198408212910。基利公司臨時(shí)聘請的雜工，與基利公司未簽訂勞動(dòng)合同。

（三）監管情況

世亮花園屬區城市執法局西區執法隊所管轄區。西區執法隊于2016年7月25日巡查發(fā)現世亮花園存在未批先建的違法建設情況，于2016年7月25日、2016年11月16日區城市執法局去函供水供電部門(mén)停止對世亮花園項目停水停電；11月17日去函區住建局要求停止向世亮花園供應預拌混凝土及確認世亮花園規劃情況；2016年12月6日發(fā)出《責令停止違法建設通知書(shū)》，并對世亮花園未批先建的違法行為進(jìn)行立案查處，2017年6月2日去函區住建局要求暫停辦理“大中華世亮花園”項目報建手續。2017年6月16日對世亮花園項目建設單位惠州市銀河系實(shí)業(yè)有限公司作出處罰122.4萬(wàn)元的行政處罰。

目前建設現狀，事故前，1-4號樓已建至4層主體，6-7棟基礎樁基回填。

區城市執法局的相關(guān)執法人員未按相關(guān)法律法規要求嚴控嚴管世亮花園項目違法建設情況，未有效制止該項目的違法建設。

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援、善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年7月10日19點(diǎn)30分工人何勇（雜工）被派工到7#樓附近進(jìn)行抽水作業(yè)。21時(shí)30分左右，7#樓集水井南側土方滑動(dòng)，何勇被流土沖擊摔倒，頭部撞擊到井內樁頭至其受傷，傷者當場(chǎng)昏迷，同班組人員將何勇送到惠陽(yáng)三和醫院，經(jīng)搶救無(wú)效于2017年7月11日9時(shí)死亡。經(jīng)大亞灣公安局出具的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》中，其死亡原因是：“顱腦損傷”。

（二）事故救援情況

2017年7月10日21時(shí)30分左右，世亮花園項目工地內發(fā)生土方坍塌致一人受傷事故，基利公司相關(guān)人員自發(fā)救援，將傷者送到惠陽(yáng)三和醫院救治。

7月11日9時(shí)左右，惠陽(yáng)三和醫院宣布傷者傷重不治身亡。

12：27，區110指揮中心向區總值班室報告7月10日21時(shí)30分左右，世亮花園項目工地內發(fā)生土方坍塌致一人死亡事故。

12：31，區總值班室致電新西派出到現場(chǎng)核實(shí)情況。

13：01，區安監、區住建、西區街道、區城市執法等部門(mén)在接到總值班室通知后，相繼趕到現場(chǎng)，按照職責分工開(kāi)展事故調查處理等相關(guān)工作。

    （三）善后處理情況

基利公司積極與死者家屬協(xié)商，2017年7月15日雙方達成一次性的賠償協(xié)議，目前死者已火化，善后工作已處理完畢。

（四）應急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。各部門(mén)反應迅速、響應及時(shí)，處置有效。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失138萬(wàn)元。

四、事故原因

　　（一）事故直接原因

7#樓南側土方堆積約3米高，臨近抽水作業(yè)區，由于近期雨水較多，土體水含量飽和發(fā)生滑動(dòng)，滑動(dòng)的流土將正在進(jìn)行抽水作業(yè)的當事人何勇沖擊摔倒，至其頭部撞到集水井內的樁頭受傷，經(jīng)搶救不治是事故直接原因。

直接原因分析

　?。?事故現場(chǎng)勘察

現場(chǎng)勘察該項目6-7棟處于前期土方工程階段，場(chǎng)地開(kāi)挖至基坑底標高（距自然地面2.5m），坑底土質(zhì)為可塑及硬塑花崗巖殘積土。

根據圖紙對照事故發(fā)生部位為7#樓01-y～01-24軸線(xiàn)交叉部位。開(kāi)挖的集水井面積約為4㎡，深度約1.2m，坑邊可見(jiàn)一樁頭。2017年7月21日勘驗時(shí)，集水井已被流土掩蓋。（如下圖）

距離事發(fā)集水井南側約2米處有開(kāi)挖土方堆填的土堆，土堆高約3m，坡度約為45°，面積約50*40㎡。（如下圖）

2.事發(fā)經(jīng)過(guò)

2017年7月10日19點(diǎn)30分工人何勇（雜工）被派工到7#樓附近進(jìn)行抽水作業(yè)。21時(shí)30分左右，7#樓集水井南側土方滑動(dòng)，何勇被流土沖擊摔倒，頭部撞擊到井內樁頭至其受傷，后被送到惠陽(yáng)三和醫院，經(jīng)搶救無(wú)效于2017年7月11日10時(shí)死亡。

（二）事故間接原因

1. 銀河系公司沒(méi)有取得《建設工程規劃許可證》、《建筑施工許可證》情況下，擅自進(jìn)行項目建設，屬于未批先建。違反《中華人民共和國建筑法》的第七條有關(guān)規定。

2. 基利公司沒(méi)有依據《安全生產(chǎn)法》的要求落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

一是沒(méi)有組織安全生產(chǎn)教育，致使部分員工安全意識與自我防護能力差，對作業(yè)環(huán)境存在的危險、危害性缺乏應有的判斷。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的有關(guān)規定。

二是安全管理人員沒(méi)有對作業(yè)現場(chǎng)安全檢查，土方工程施工，土方開(kāi)挖作業(yè)時(shí)，在坑邊堆土過(guò)高，未采取有效的防止土方坍塌流動(dòng)，未能發(fā)現集水井邊堆土過(guò)近、過(guò)高和現場(chǎng)能見(jiàn)度低的安全隱患。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條。

3.大亞灣區城市執法局相關(guān)執法人員對世亮花園項目雖有立案處罰，但未嚴格按照《惠州市城市管理行政執法規定》（第９１號惠州市人民政府令）相關(guān)規定執法，未嚴控嚴管世亮花園項目違法建設情況，未采取確實(shí)有效措施制止該項目的違法建設。

五、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查認定，西區世亮花園“7·10”土方坍塌事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

事故的發(fā)生，暴露出企業(yè)的主體責任不落實(shí)，監管部門(mén)未依法監管等問(wèn)題。為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程施工許可管理辦法》、《惠州市區查處違法建設責任追究暫行辦法》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

　　（一）對責任單位的認定和處理建議

１.銀河系公司在沒(méi)有取得《工程規劃許可證》、《建筑施工許可證》情況下，擅自進(jìn)行項目建設。對沒(méi)有《工程規劃許可證》擅自建設，大亞灣城市執法局已立案處罰。建議大亞灣城市執法局對銀河系公司沒(méi)有《建筑施工許可證》擅自建設的行為立案處罰。

２.基利公司未落實(shí)安全防護措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，致使在清理集水過(guò)程中缺乏現場(chǎng)安全檢查和監管，現場(chǎng)安全隱患未及時(shí)被發(fā)現并消除, 其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規定，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

3.大亞灣區城市執法分局未按相關(guān)法律法規要求嚴控嚴管世亮花園項目違法建設情況，未有效制止該項目的違法建設。責成區城市執法分局向區管委會(huì )作出深刻檢討。

（二）對責任人的認定和處理建議

1.黃少華，男，49歲，中共黨員，惠州市城市管理行政執法局大亞灣區分局黨組成員、執法科科長(cháng)，負責協(xié)助分管該局查違和安全生產(chǎn)工作，掛點(diǎn)西區坪山河以西、石化大道以北的城市執法局的職能工作。未認真貫徹落實(shí)違法建設的法律法規，對世亮花園項目違法建設的查處設行為未按規定落實(shí)到位，存在不正確履行職責的問(wèn)題，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,由大亞灣區監察局給予行政警告處分。

2.劉其宏，男，41歲，中共黨員，惠州市城市管理行政執法局大亞灣區分局西區執法隊隊長(cháng)，負責西區街道的城市執法局的職能工作。未能及時(shí)有效的制止世亮花園項目違法建設行為，對事故的發(fā)生負有責任，責成其作出書(shū)面檢查，并由大亞灣區監察局對其進(jìn)行提醒談話(huà)。

3.李文立，男，44歲，基利公司經(jīng)理，沒(méi)有做好工人的培訓教育，沒(méi)有檢查現場(chǎng)安全生產(chǎn)，沒(méi)有按安全規范標準做好現場(chǎng)安全防護措施，存在安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的相關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定對其進(jìn)行行政處罰。

（三）整改措施及建議

1.銀河系公司要嚴格執行建筑法律法規，按照建筑施工許可的審批流程進(jìn)行工程建設，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，同時(shí)西區世亮花園項目應停止建設，依法取得相關(guān)手續，方可施工建設。

2.基利公司應組織相關(guān)人員加強安全培訓教育，開(kāi)展工地的安全隱患排查治理，加強現場(chǎng)安全生產(chǎn)管理，并針對查出的問(wèn)題、預防自然條件可能導致的事故，制定出工地安全作業(yè)管理規定，落實(shí)現場(chǎng)安全防護措施，監督工地人員學(xué)習、執行，以提高安全生產(chǎn)意識，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。

3.全區建設單位、施工單位要認真吸取西區世亮花園“7·10” 事故教訓，在土方開(kāi)挖作業(yè)時(shí)，避免堆土過(guò)高導致土方坍塌流動(dòng)；同時(shí)應合理安排作業(yè)時(shí)間，盡量避免在能見(jiàn)度低的晚上作業(yè)；全面排查整治存在安全隱患，完善應急預案，加強在特殊天氣下施工管理。

4.大亞灣城市執法局要嚴格依照《惠州市城市管理行政執法規定》（第９１號惠州市人民政府令）相關(guān)規定，落實(shí)查處違法建設的執法主體責任，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理和專(zhuān)項整治，對發(fā)現的問(wèn)題隱患，該整改的整改，該停工的停工，不得以罰代管，要嚴格按照停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、從重處罰、厲行問(wèn)責“四個(gè)一律”的要求執法。