一、事故經(jīng)過(guò)

　　2001年11月5日，某石化分公司聚酯廠(chǎng)化工二部PTA裝置精制乙班中班接班后，根據安排，該班進(jìn)行隔離G1—1221泵的作業(yè)。班長(cháng)簽發(fā)了工作票，設備人員更換G1—1221泵。21時(shí)32分，對該泵送電、打通工藝流程，同時(shí)控制室安排現場(chǎng)崗位人員啟動(dòng)G1—1221泵?，F場(chǎng)人員先點(diǎn)動(dòng)一下G1—1221泵，試試該泵的正反轉后停止。21時(shí)42分，第二次啟動(dòng)該泵后，伴隨著(zhù)“轟”的響聲，泵蓋與泵體連接處突然崩開(kāi)，3.15MPa、242℃的高溫水噴出。班長(cháng)等人立即從控制室趕到現場(chǎng)，看到1名現場(chǎng)操作人員臉上流血，從現場(chǎng)搖晃著(zhù)走來(lái)。班長(cháng)等人將G1—1221泵的出、入口閥關(guān)閉后，現場(chǎng)蒸汽逐漸散去，發(fā)現另一名現場(chǎng)操作人員躺在地上，處于昏迷狀態(tài)?，F場(chǎng)人員迅速將2人送到醫院。經(jīng)醫院診斷：1人顱骨多處骨折，1人右額部挫裂傷(縫合3針)。雖經(jīng)醫院全力搶救，其中1人終因傷勢過(guò)重死亡。

二、事故原因

1、直接原因

發(fā)生事故的G1—1221泵是由某檢修分公司剛檢修完的備用泵。該泵的泵蓋是由某化纖機械廠(chǎng)按原進(jìn)口件測繪制造的國產(chǎn)新泵蓋。由于在泵蓋與泵體安裝時(shí)，作業(yè)人員使用連接螺栓的規格錯誤，即泵蓋螺孔(共16個(gè))為7/16″英制螺紋，應采用7/16″英制螺栓，而安裝時(shí)誤用M10的公制螺栓，造成螺栓脫扣，連接強度大大降低。泵蓋與泵體在壓力下瞬間崩開(kāi)，釀成了事故。

2、間接原因

1）檢修作業(yè)人員在組裝泵蓋與泵體過(guò)程中，發(fā)現螺栓有疑慮時(shí)沒(méi)有對螺栓的規格進(jìn)行檢查、確認，設備管理人員也沒(méi)有認真核對，安裝了規格不符的螺栓。

2）聚酯廠(chǎng)設備管理人員沒(méi)有及時(shí)向備件公司索要檢修、組裝G1—1221泵新泵的圖紙，在布置檢修、組裝G1—1221泵的工作時(shí)也沒(méi)有針對新泵蓋零部件尺寸設計上的細節變化進(jìn)行交底，加上新泵蓋制造上有偏差，造成了檢修作業(yè)人員誤判斷。

3）檢修分公司檢修作業(yè)人員在檢修、組裝G1—1221泵時(shí)，檢修記錄不認真、填寫(xiě)缺項;檢修作業(yè)結束，驗收程序不完善，缺乏嚴格的驗收組織和機制。

4）聚酯廠(chǎng)、檢修分公司貫徹、落實(shí)“安全第一、預防為主”的方針不力，設備管理有漏洞，特別對員工的安全生產(chǎn)意識、責任心教育不夠，現場(chǎng)檢修作業(yè)人員的技術(shù)水平、業(yè)務(wù)能力滿(mǎn)足不了實(shí)際的需要，這也是事故發(fā)生的一個(gè)原因。

三、防范措施                                         

1、加強對員工的安全教育，開(kāi)展查“安全第一”思想、查規章制度落實(shí)、查安全隱患整改、查“三違”現象是否存在的安全大檢查。

2、嚴格設備的檢維修管理，特別要加強檢維修人員的技術(shù)培訓和檢維修質(zhì)量管理，確保設備的備件處于完好的狀態(tài)。

3、強化管理，組織全體員工認真學(xué)習、掌握、明確、落實(shí)自己的安全職責，確保全廠(chǎng)安全生產(chǎn)。