2017年6月16日上午10時(shí)20分許，大亞灣西區龍海三路創(chuàng )新世紀城花園7棟G108-G109商鋪（惠州大亞灣廚嫂當家餐館），在裝飾的過(guò)程中發(fā)生一人死亡事故。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )授權區安委辦，立即成立了“6·16”死亡事故調查小組。由區安委辦副主任、安監分局杜海斌副局長(cháng)任組長(cháng)，成員由區監察局、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、西區街道辦等部門(mén)派員和相關(guān)專(zhuān)家組成，同時(shí)邀請檢察院派人參加。

調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調查，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，現將情況報告如下：

一、事故的基本情況

    （一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

大亞灣西區龍海三路創(chuàng )新世紀城花園7棟G108-G109商鋪，惠州大亞灣廚嫂當家餐館裝飾施工現場(chǎng)。   

（二）相關(guān)單位及死者情況

    1．商鋪承租人：惠州大亞灣廚嫂當家餐館?！稜I(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼92441300MA4WK5F36X，經(jīng)營(yíng)者：唐知義；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：大亞灣西區龍海三路創(chuàng )新世紀城花園7棟108-109、201－215、228－233號商鋪。

    2．施工單位：深圳市銘集裝飾工程有限公司。《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼914403003598499751，法定代表：葉云道，住所：深圳市龍崗區龍崗街道龍園路279號501。

    3．商鋪出租人：惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司。法人代表：張曉斌，《營(yíng)業(yè)執照》注冊號：441300000208010，地址：大亞灣富康國際綜合樓1706號房

4．死者：熊新國，性別，男，漢族，湖北團風(fēng)縣人，48歲，身份證號碼422121196911246373。深圳市銘集裝飾工程有限公司泥水工。

（三）工程概況

裝飾建筑面積865平方米，包括地面、天棚、墻面的裝修及增加室內樓梯等。合同總價(jià)：捌拾柒萬(wàn)伍仟元整。

（四）安全管理情況

深圳市銘集裝飾工程有限公司是商鋪裝修的主要負責單位，負責施工現場(chǎng)的全面安全管理及安全培訓教育；大亞灣房管局的主要職責是：擬訂并組織全區物業(yè)管理相關(guān)措施和辦法；參與全區物業(yè)管理企業(yè)的資質(zhì)管理工作，實(shí)施對物業(yè)的宏觀(guān)管理；大亞灣城市執法局根據其局內職責內設機構和人員編制的規定，負責查處區內違法建設和巡查防控工作；惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司負責商鋪報裝的資料審查，發(fā)放施工許可以及裝修過(guò)程中的安全質(zhì)量管理等。

    （五）項目施工許可情況

惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司在沒(méi)有認真審查廚嫂當家施工設計方案、施工單位資質(zhì)的情況下，以張貼施工許可的方式于2017年6月3日同意廚嫂當家進(jìn)場(chǎng)裝修。

    二、現場(chǎng)勘查情況

（一）惠州大亞灣廚嫂當家餐館裝飾施工情況

惠州大亞灣廚嫂當家餐館位于西區街道龍海三路創(chuàng )新世紀城花園7棟G108-G109商鋪及二層大部分區域。為滿(mǎn)足餐館經(jīng)營(yíng)需求，工程裝修將二層樓板（距一層地面層高6.4米）破開(kāi)一長(cháng)5.1米、寬3.6米的矩形樓層口用于增設樓梯。事故發(fā)生時(shí)矩形樓層開(kāi)口已完成，并在樓層口的東邊、北邊設置了0.8米高的簡(jiǎn)易鋼筋防護欄；西邊臨窗且砌有磚墻；南邊未安裝無(wú)防護欄，且邊緣放置了一臺多功能吊運機用于從一樓地面吊運裝修施工材料。（見(jiàn)圖一）現場(chǎng)勘察具體情況。

圖一 事故現場(chǎng)勘察圖

（二）多功能吊運機情況

現場(chǎng)使用的多功能吊運機生產(chǎn)廠(chǎng)家為北京天宇金燕起重設備有限公司，型號為T(mén)YSY400，額定起重量單繩300KG，雙繩400KG，起升電動(dòng)機（主機）型號為T(mén)SJ-A型，起升速度35m/min，電壓380V，電機功率3.0KW，吊運半徑約1.2米。吊運機安裝在樓梯層口南側，設備邊緣距洞口邊緣約15cm。多功能吊運機勘察情況（見(jiàn)圖二）。

圖二 多功能吊運機勘察圖

    三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

    2017年6月16日上午10時(shí)20分許，首層G108-G109商鋪地面作業(yè)的工人劉厚春用繩子系好門(mén)式腳手架（兩品）掛上吊鉤后，二樓作業(yè)的工人熊新國站在樓層口邊緣操作多功能吊運機將門(mén)式腳手架從一樓吊運至二樓。當吊鉤上升至二樓時(shí)，熊新國急于伸手去拉門(mén)式腳手架，由于距離較遠，手夠不著(zhù)，于是將身體微斜探出二樓層口然后伸手去拉，此時(shí)因身體重心失穩墜落至一樓地面。墜落過(guò)程見(jiàn)（示意圖三）

  圖三 墜落事故示意圖

    （二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區委管委會(huì )高度重視，并要求西區街道辦協(xié)調處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩定。

（三）事故接報后處置情況

2017年6月16日11時(shí)24分，區110指揮中心報告:1名男子（熊新國，湖北人，約40歲）在西區龍山七路世紀城一商鋪裝修作業(yè)過(guò)程中受傷，經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

區總值班室立即向區相關(guān)領(lǐng)導報告，相關(guān)領(lǐng)導高度重視，立即指示調度區公安、住建、安監、西區街道辦、城市執法、維穩等單位有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)處置。

（四）應急處置評估

經(jīng)評估，此次事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。各部門(mén)反應迅速、響應及時(shí)，處置有效。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣85萬(wàn)元。

四、事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是工人熊新國未佩戴安全帽、安全帶，在沒(méi)有做好安全防護的情況下，違反設備操作規程，操作多功能吊運機墜落傷亡。

（二）間接原因

1．業(yè)主單位惠州大亞灣廚嫂當家餐館老板唐知義沒(méi)有審查深圳市銘集裝飾工程有限公司是否具有相應的裝飾裝修工程資質(zhì)就委托其對餐館進(jìn)行裝修施工。在未經(jīng)世紀城原設計單位或請有相應等級資質(zhì)的設計單位出具設計方案的前提下，擅自變動(dòng)建筑主體，破開(kāi)部分樓板，從事室內裝修活動(dòng)，為裝修施工活動(dòng)埋下了安全隱患。

2．惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司在沒(méi)有嚴格依據《住宅室內裝飾裝修管理辦法》的有關(guān)規定履行裝修開(kāi)工申報審查就發(fā)出《裝修許可通知》，沒(méi)有認真履行監督檢查職責，沒(méi)有向有關(guān)部門(mén)報告裝修人和裝修企業(yè)的違法行為。

3．裝修施工單位深圳市銘集裝飾工程有限公司不具有相應的裝飾裝修工程資質(zhì)，且工程開(kāi)工前未制訂《裝飾裝修施工方案》，未落實(shí)安全防護和消防安全措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，未落實(shí)安全生產(chǎn)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員，致使裝修施工活動(dòng)缺乏現場(chǎng)安全檢查和監管，現場(chǎng)安全隱患未及時(shí)被發(fā)現并消除，作業(yè)人員違章行為未及時(shí)被制止，是此次高處墜落事故發(fā)生的間接原因。

    五、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查后，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故的責任認定和處理建議

（一）對責任單位的責任認定和處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告》建設部110號令《住宅室內裝飾裝修管理辦法》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

1．依據《惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區房產(chǎn)管理局所屬事業(yè)單位分類(lèi)改革方案》的規定，大亞灣房管局的主要任務(wù)是：擬訂并組織全區物業(yè)管理相關(guān)措施和辦法；參與全區物業(yè)管理企業(yè)的資質(zhì)管理工作、參與監督物業(yè)管理活動(dòng)、規范物業(yè)管理企業(yè)的經(jīng)營(yíng)行為；大亞灣城市執法局，根據其局內職責內設機構和人員編制的規定，負責西區違法建設和巡查防控工作。二者都是宏觀(guān)上對物業(yè)公司實(shí)施管理，且作為具體管理單位惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司沒(méi)有將廚嫂當家破開(kāi)樓面一事如實(shí)上報，調查組在調查的過(guò)程當中沒(méi)有發(fā)現房產(chǎn)管理局和城市執法局存在失職行為。

2．惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司沒(méi)有嚴格依據《住宅室內裝飾裝修管理辦法》的有關(guān)規定履行裝修開(kāi)工申報審查，就發(fā)出《裝修許可通知》，沒(méi)有認真履行監督檢查職責，沒(méi)有向有關(guān)部門(mén)報告裝修人和裝修企業(yè)的違法行為，由大亞灣房產(chǎn)管理局依據其內部相關(guān)法律法規進(jìn)行處理。

3．深圳市銘集裝飾工程有限公司不具有相應的裝飾裝修工程資質(zhì)，且工程開(kāi)工前未制訂《裝飾裝修施工方案》，未落實(shí)安全防護和消防安全措施，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，未落實(shí)安全生產(chǎn)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員，致使裝修施工活動(dòng)缺乏現場(chǎng)安全檢查和監管，現場(chǎng)安全隱患未及時(shí)被發(fā)現并消除，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條、第二十二條、第二十五條和建設部110號令《住宅室內裝飾裝修管理辦法》的相關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定進(jìn)行行政處罰。

(二)對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1．熊新國，性別，男，漢族，湖北團風(fēng)縣人，48歲，沒(méi)有參加安全培訓教育，安全意識淡??；對作業(yè)是否存在安全風(fēng)險毫無(wú)防范，導致事故的發(fā)生，鑒于熊新國已經(jīng)死亡，不再追究其責任。

2．葉云道，男，27歲，廣東深圳人。深圳市銘集裝飾工程有限公司法人代表，沒(méi)有按照法律法規的要求配備好安全管理人員、搞好工人的培訓教育，抓好現場(chǎng)安全生產(chǎn)，沒(méi)有按安全規范標準做好現場(chǎng)安全防護措施，存在安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十五條的相關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條相關(guān)規定對葉云道進(jìn)行行政處罰。

3．唐知義，男，38歲，惠州大亞灣廚嫂當家餐館法人代表，沒(méi)有審查深圳市銘集裝飾工程有限公司是否具有相應的裝飾裝修工程資質(zhì)就委托其對餐館進(jìn)行裝修施工。在未經(jīng)世紀城原設計單位或請有相應等級資質(zhì)的設計單位出具設計方案的前提下，擅自變動(dòng)建筑主體，破開(kāi)部分樓板，從事室內裝修活動(dòng)，存在安全隱患。由惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司責令其立即整改，完善相關(guān)手續后方可同意其進(jìn)行裝修。

4．彭成培，男，29歲，深圳市銘集裝飾工程有限公司股東，裝修現場(chǎng)實(shí)際負責人，沒(méi)有按照規定取得安全管理資質(zhì)、制訂公司各項安全管理制度、搞好安全培訓、進(jìn)行安全隱患排查治理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條、第二十四條、第二十五條的相關(guān)規定，建議深圳市銘集裝飾工程有限公司依據其公司內部規定對彭成培予以處罰。

5．陳志宏，男，36歲，廣東惠陽(yáng)人，惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司副總經(jīng)理，在沒(méi)有嚴格審查業(yè)主的裝修開(kāi)工申報材料就發(fā)出《裝修許可通知》，沒(méi)有認真履行監督檢查職責，沒(méi)有向有關(guān)部門(mén)報告裝修人和裝修企業(yè)的違法行為，其違反了《住宅室內裝飾裝修管理辦法》的有關(guān)規定，建議惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司依據其公司內部規定對陳志宏予以處罰。

6．楊佳鳴，男，36歲，廣東陸豐人，惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司營(yíng)運經(jīng)理，安全隱患排查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規定，建議惠州市貝萊物業(yè)管理有限公司依據其公司內部規定對楊佳鳴予以處罰。

七、事故的整改建議及防范措施

(一）業(yè)主單位惠州大亞灣廚嫂當家餐館改變主體結構時(shí)應需世紀城原設計單位或請有相應資質(zhì)的設計單位出具設計變更意見(jiàn)及安全措施；

(二）業(yè)主單位惠州大亞灣廚嫂當家餐館應委托具有相應的裝飾裝修工程資質(zhì)單位從事室內裝飾裝修活動(dòng)；

(三）施工單位在工程開(kāi)工前應制訂《裝飾裝修施工方案》，落實(shí)安全防護和消防安全措施，并加強從業(yè)人員的現場(chǎng)作業(yè)安全管理，要制訂設備操作規程及在樓層口四周設置高度符合行業(yè)標準固定式防護欄，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

    (四）大亞灣房管局作為全區物業(yè)公司的管理者，應加大對住宅室內裝飾裝修工程的安全生產(chǎn)宣傳和檢查、督促力度,嚴格要求物業(yè)公司按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、建設部110號令《住宅室內裝飾裝修管理辦法》做好報送材料審查、施工許可、現場(chǎng)巡查等相關(guān)工作，使物業(yè)公司的每項工作落到實(shí)處，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。