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大亞灣西區“11·07”死亡事故調查報告

大亞灣西區“11·07”死亡事故調查報告


2017年11月7日16時(shí)許,大亞灣公園上城地下車(chē)庫發(fā)生一起1人死亡事故。

事故發(fā)生后,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )授權區安委辦,立即成立了“11·07”死亡事故調查小組。由區安委辦副主任區安監分局副局長(cháng)杜海斌任組長(cháng),成員由區監察局、群團工作部、住建、公安局、安監分局、人社局、澳頭街道辦等部門(mén)派員和安全專(zhuān)家組成,同時(shí)邀請檢察院派人參加。

調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定,和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調查,現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì),現將情況報告如下:

一、事故的基本情況

(一)項目基本情況

項     項目名稱(chēng):公園上城一標

建     建設單位:惠州市太東地產(chǎn)有限公司物業(yè)公司:廣東碧桂園物業(yè)服務(wù)股份有限公司大亞灣分公司

該項目在2016年812日取得《建筑工程施工許可證》,公園上城一標工程已基本完成并進(jìn)入驗收階段。建設單位:惠州市太東地產(chǎn)有限公司。統一社會(huì )信用代碼:91441300663368965N;法定代表人:楊文杰;住所:惠州大亞灣澳頭安惠大道25號太東集團大廈9樓;經(jīng)營(yíng)范圍:房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)及經(jīng)營(yíng)。

(二)事故發(fā)生的地點(diǎn)

事發(fā)地點(diǎn)位于公園上城一標項目地下室B1號配電房門(mén)前。

(三)死者的相關(guān)情況 

秦明月,男,漢族,出生于1984年9月6日,身份證號為:410523198409064013。惠州市太東地產(chǎn)有限公司整改項目請的臨時(shí)雜工。

    二、事故經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處置情況

(一)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及應急救援情況

 公       公園上城一標工程已基本完成并進(jìn)入驗收階段,物業(yè)管理公司已進(jìn)場(chǎng)。物業(yè)管理公司在接收管理前排查問(wèn)題時(shí)發(fā)現物業(yè)配電房和商業(yè)配電房的照明回路未分開(kāi),并存在部分多余線(xiàn)管,物業(yè)管理公司經(jīng)理楊建華要求建設單位派人整改。建設單位工程經(jīng)理鄧毅安排水電管理人員黃小明處理此事,黃小明為推動(dòng)此事,臨時(shí)安排水電雜工有償幫忙拆改。

2      2017117日下午水電管理人員黃小明安排秦金星進(jìn)行拆改作業(yè)。秦金星(當事人秦明月哥哥)安排秦明月、宋中山進(jìn)入地下室B1號配電房區域作業(yè)。下午16時(shí)左右,秦明月站在人字梯上進(jìn)行1號配電房過(guò)道天花廢線(xiàn)管拆除作業(yè),宋中山在下方扶梯。宋中山突然發(fā)現秦明月在梯子上哆嗦,隨后將他扶下梯子靠坐在墻邊,發(fā)現他大口出氣不回氣,樣子很痛苦,隨即撥打了他哥(秦金星)的電話(huà)。秦金星大概10分鐘后趕到現場(chǎng),對秦明月進(jìn)行了急救,并立即撥打了120,救護人員到場(chǎng)后救治無(wú)效,宣布秦明月死亡。

(二)事故的善后處理情況

事故發(fā)生后,區委區政府高度重視,要求住建部門(mén)、澳頭街道辦協(xié)調處理好相關(guān)善后工作。目前,善后工作已全部妥善處理完畢,家屬情緒穩定。

(三)事故接報后處置情況

2017年11月7日16時(shí)37分,區110指揮中心向區總值室報告:一男子(河南人,84年生,漢族)在龍海二路公園上城地下車(chē)庫作業(yè)時(shí)死亡。接報后,區總值班室立即調度區公安、安監、住建、維穩、西區街道辦、澳頭街道辦等單位趕赴現場(chǎng)處置,并向區相關(guān)領(lǐng)導報告。

16:42,通知區住建局張陸訊同志派人前去調查處理;

16:43,通知區安監派人前去調查處理;

16:53,通知澳頭街道辦陳巧玲同志派人前去調查處理;

16:56,通知區住建局王永忠同志派人前去調查處理;

17:06,報告區應急辦值班副主任駱偉雄同志事件相關(guān)情況;

17:07,通知區維穩辦唐智勇同志派人前去調查處理;

17:15,報告區兩委辦副主任、應急辦主任駱小強同志事件相關(guān)情況;

17:16,報告區兩委辦副主任李曉沖同志事件相關(guān)情況;

17:17,報告區領(lǐng)導黃偉忠同志事件相關(guān)情況;

17:20,報告區領(lǐng)導黃輝同志事件相關(guān)情況;

17:25,電話(huà)報告市委、市政府總值班室;

17:26,通知西區街道辦程宏同志派人前去調查處理;

19:06,以突發(fā)事件專(zhuān)報方式書(shū)面報告市總值班室。

四)應急處置評估

經(jīng)評估,此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢,信息流轉及時(shí)。各部門(mén)反應迅速、響應及時(shí),處置有效。

三、現場(chǎng)勘查情況

(一)事故地點(diǎn)

事事發(fā)地點(diǎn)位于公園上城一標項目地下室B1號配電房門(mén)前。門(mén)前左側墻面上部有五根電纜,沿墻壁垂至地面;電纜線(xiàn)下部套有一長(cháng)約1.5米鍍鋅鐵管;電纜線(xiàn)旁有一不銹鋼人字梯,高約3米。

(二)電纜線(xiàn)及套管

現現場(chǎng)從鍍鋅鐵套管中穿出的五根電纜線(xiàn)的線(xiàn)頭用絕緣膠布包扎在一起。經(jīng)外觀(guān)檢查、測試,該電源線(xiàn)絕緣層表面部分被鍍鋅鐵套管刮傷,但無(wú)破損,絕緣層絕緣良好,帶電體無(wú)裸露。


(三)現場(chǎng)臨電設施

經(jīng)經(jīng)勘查,現場(chǎng)工作配電箱設置規范。配電箱內安裝有漏電保護開(kāi)關(guān),經(jīng)用綜合用電檢測儀檢測,該漏電保護開(kāi)關(guān)工作良好,按壓試驗按鈕無(wú)卡滯現象及處于良好漏電保護工作狀態(tài),電源插座電源線(xiàn)相線(xiàn)與零線(xiàn)未接反,并安裝有接地線(xiàn)。

四四、事故原因調查

(一)經(jīng)勘查,事故現場(chǎng)位于地下室B1號配電房過(guò)道,現場(chǎng)無(wú)高處作業(yè)面,無(wú)施工機械設備,地面清潔無(wú)積水。因此排除因物體打擊、高墜、機械傷害、溺水致死可能。

(二)經(jīng)勘查,當事人秦明月作業(yè)時(shí)拆除的五根電纜線(xiàn)從鍍鋅鐵套管中穿出,線(xiàn)頭部位電纜線(xiàn)芯纏繞用絕緣膠布包扎在一起,如接通電源必將導致線(xiàn)路短路;經(jīng)外觀(guān)檢查、測試,該電源線(xiàn)絕緣層表面有刮痕,但無(wú)破損,絕緣層絕緣良好,電纜線(xiàn)芯無(wú)裸露。

(三)經(jīng)勘查,該現場(chǎng)工作配電箱設置規范,配電箱內安裝有漏電保護開(kāi)關(guān),經(jīng)用綜合用電檢測儀檢測,該漏電保護開(kāi)關(guān)工作良好,按壓試驗按鈕無(wú)卡滯現象及處于良好漏電保護工作狀態(tài),電源插座電源線(xiàn)相線(xiàn)與零線(xiàn)未接反,并安裝有接地線(xiàn)。

綜上所述,排除當事人作業(yè)時(shí)拆除的電纜線(xiàn)已接入電網(wǎng)并帶電的可能。因此排除當事人因觸電致死可能。

(四)大亞灣區公安局刑事偵查大隊三中隊出具的《“20171107”大亞灣公園上城秦明月尸檢情況說(shuō)明》表述:死者秦明月體表未檢見(jiàn)明顯致死性機械性暴力損傷痕跡及電流斑跡,由此可排除機械性暴力損傷致死及電擊損傷的可能性。根據案情,結合尸體腰背外側可見(jiàn)密集分布瘀點(diǎn)狀出血點(diǎn),死亡時(shí)間倉促,現場(chǎng)周邊無(wú)明顯搏斗痕跡及嘔吐物等分析推斷,死者秦明月系因自身系統疾病猝死的可能性大”。

(五)惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區公安局刑事偵查大隊三中隊于2017年1110日出具給死者家屬的《居民死亡醫學(xué)證明(推斷)書(shū)》中認定死者秦明月死亡原因“排除明顯機械性暴力損傷,傾向猝死。

 綜上所述,調查組認定:死者秦明月應屬工作期間“猝死”。

五、事故原因

死者秦明月在工作期間“猝死”是本次事故的直接原因。

    、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查后,認定該起事故是屬于非生產(chǎn)安全事故。

、整改措施

這起意外事故反映了一些企業(yè)在用人上極為隨便,既沒(méi)有組織工人進(jìn)行入職體檢、又沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合動(dòng),在不明工人身體狀況是否符勞動(dòng)要求的情況下進(jìn)行用人,容易引起意外死亡。要求住建部門(mén)將此事故通報各施工企業(yè),深刻吸取事故教訓,舉一反三,防止類(lèi)似事件發(fā)生。