2017年10月25日早上7時(shí)許，大亞灣霞涌曉聯(lián)村徑西溫氏宗祠工地前水池在施工的過(guò)程中發(fā)生一起一人死亡事故。

根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定和管委會(huì )授權,安委辦于2017年10月27日成立了大亞灣霞涌曉聯(lián)村“10˙25”死亡事故調查小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)安委辦副主任杜海斌同志任組長(cháng)，區紀委監察局黃敏為副組長(cháng)，成員由工會(huì )、公安局、安監局、住建局、人社局、霞涌街道辦等部門(mén)人員組成，并邀請了區檢察院參加；同時(shí)，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。事故調查小組經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料，詢(xún)問(wèn)筆錄等多種方式，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

     一、項目基本情況

項目名稱(chēng)：大亞灣霞涌曉聯(lián)徑西村溫氏宗祠重建工程

該項目主體已經(jīng)建好，收尾工程溫氏宗祠門(mén)前的水池建設，由理事會(huì )的文秘組成員溫曉鋒直接找來(lái)工人施工，由理事會(huì )付工人工錢(qián)。

業(yè)主單位：小徑溫氏祠重建理事會(huì )。2014年2月，大亞灣霞涌曉聯(lián)徑西村溫氏村民為重建溫氏祠，村民自發(fā)成立了小徑溫氏祠重建理事會(huì )。理事會(huì )設有名譽(yù)會(huì )長(cháng)、名譽(yù)副會(huì )長(cháng)、顧問(wèn)、會(huì )長(cháng)、副會(huì )長(cháng)、委員、財會(huì )組、文秘組、后勤組等理事會(huì )架構。

會(huì )長(cháng)：溫偉昌    

宗祠重建聯(lián)絡(luò )人：文秘組溫曉鋒。

死者：蘇雷，男，1993年5月出生，白族，身份證號碼：522427199305204810，系貴州省威寧彝族回族苗族自治縣哈喇河鄉馬店村馬槽組人。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

事故發(fā)生地點(diǎn)位于大亞灣霞涌曉聯(lián)村溫氏祠堂前水池內。水池距祠堂約19米，水池為弧形，弦長(cháng)40米，弦高10.8米，水池深約2米。

事故具體位置位于水池內側西南角工作平臺，該平臺地面采用了混凝土砂漿硬化，面積約5平米；其他地方有積水，水深約0.25米，平臺前（距平臺邊約0.3米）積水部位有一污水污物潛水電泵（簡(jiǎn)稱(chēng)潛水泵）。

（二）污水污物潛水電泵（簡(jiǎn)稱(chēng)潛水泵）

廠(chǎng)    家：上海人民水泵集團控股有限公司

型    號：WQ25-22-35型     制造日期：2015年5月

額定功率：3KW               額定電流：7A

額定電壓：380V              絕緣等級：E級

（注：電氣絕緣等級可以分為Y級、A級、E級、B級、F級、H級、C級七類(lèi)。主要指標是最高允許工作溫度(℃)， E級：120℃，用合成有機薄膜、合成有機瓷漆等材料其組合物所組成的絕緣結構。）

（三）潛水泵電纜線(xiàn)情況

經(jīng)勘查，現場(chǎng)潛水泵采用銅芯（約2.5平方）絕緣軟線(xiàn)供電，整體長(cháng)度大約25米，由潛水泵本身自帶電纜線(xiàn)和另外一根電纜線(xiàn)搭接組成，搭接部位采用絕緣膠帶綁扎，聯(lián)結牢固、完好；整根電纜線(xiàn)完好，無(wú)破損，證明線(xiàn)路完好。

潛水泵本身自帶電纜線(xiàn)與泵體結合處，完好無(wú)松脫、無(wú)破損。泵體兩處吊耳用鋼線(xiàn)連接，鋼線(xiàn)上綁有繩子，用于提拎。潛水泵排水管安裝在泵體排水口處，安裝牢固，排水管沿水池西南側伸向地面。潛水泵經(jīng)建筑電工現場(chǎng)檢測，已燒壞，不能正常使用，加之，立放于水中，存在漏電短路的可能。

（四）潛水泵供電情況

現場(chǎng)潛水泵采用380V供電，由市政電網(wǎng)接入，現場(chǎng)靠近祠堂西南角墻根處設有電箱，電箱內設有真空斷路器（俗稱(chēng)空氣開(kāi)關(guān)）四位（其中DZ158-125 100A型兩位，用于380V設備供電；DZ47LE-32 C32型一位，DZ47LE-63 C40型一位，用于220V設備供電）；八孔帶開(kāi)關(guān)型面板插座兩位。證明其未采取TN-S接零保護系統接配線(xiàn)路（見(jiàn)圖六）導致真空斷路器不能及時(shí)跳閘。

（三） 事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況：

    1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2017年10月25日早晨7點(diǎn)左右，帶班工頭侯元成安排當事人蘇雷、蘇銀全（當事人叔叔）、張力文到溫氏祠堂前水池進(jìn)行模板拆除和淤泥清理工作。在做這些工作之前需要把池塘內的積水抽走，于是就安排蘇雷負責水池內抽水作業(yè)。7點(diǎn)25分左右，蘇雷突然大喊一聲“關(guān)電”，隨即仰頭倒在水里，張力文立即趕到臨時(shí)電箱處關(guān)電，關(guān)電后，蘇銀全立即跑池塘內將蘇雷從水里抱到?jīng)]有水的水泥地板上，并撥打了120。120急救人員7點(diǎn)56分趕到現場(chǎng)對蘇雷進(jìn)行搶救，經(jīng)查：測不出血壓、血氧，心率0次/分；雙側瞳孔散大固定，對光反射消失，頸動(dòng)脈博動(dòng)消失，心音消失，呼吸音消失，心電圖示一直線(xiàn)，經(jīng)規范搶救無(wú)效，8點(diǎn)35分宣布蘇雷死亡。

2.應急處置情況

事故發(fā)生后，項目現場(chǎng)工人蘇銀全在7:33分撥打120要求派出救護車(chē)到現場(chǎng)搶救。

惠亞醫院在7:33分接到120指揮中心任務(wù)，派出救護車(chē)7:56分到達現場(chǎng)對工人實(shí)施搶救。

8:35分經(jīng)搶救無(wú)效死亡后；

8:48分，區110指揮中心向區總值室報告霞涌曉聯(lián)村徑西溫氏宗祠工地發(fā)生一起事故，事故導致一人死亡事件。

區總值班室立即向區相關(guān)領(lǐng)導報告，相關(guān)領(lǐng)導高度重視，立即指示調度區住建、安監、霞涌街道辦等單位有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)處置。

08:54，通知區安監分局派人前去調查處理；

08:58，通知霞涌街道辦派人前去調查處理；

09:00，通知統戰僑務(wù)外事科派人前去調查處理；

09:12，通知城市執法局派人前去調查處理；

09:16，報告區兩委辦副主任、應急辦主任駱小強同志事件相關(guān)情況；

09:18，通知維穩辦派人前去調查處理；

09:20，報告區領(lǐng)導潘添新同志事件的相關(guān)情況；

09:24，報告兩委辦副主任柯國冠同志事件的相關(guān)情況；

09:28，報告區領(lǐng)導黃偉忠同志事件的相關(guān)情況；

09:28，電話(huà)報告市委、市政府總值班室；

09:30，報告兩委辦副主任李曉沖同志事件的相關(guān)情況；

09:32，報告區領(lǐng)導黃輝同志事件的相關(guān)情況；

10:28，霞涌街道辦來(lái)電報告：遺體已送惠東殯儀館；

10:40，以《突發(fā)事件專(zhuān)報》上報市委、市政府總值班室。

3.應急處置評估

經(jīng)評估，大亞灣霞涌曉聯(lián)村“10˙25”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。醫療救援隊伍反應迅速、響應及時(shí)，處置有效。 

（四）死者的基本情況

死者：蘇雷，男，1993年5月出生，白族，身份證號碼：522427199305204810，系貴州省威寧彝族回族苗族自治縣哈喇河鄉馬店村馬槽組人。

工種:雜工。

（五）善后情況

目前，事故單位已同蘇雷的家人達成賠償協(xié)議，死者遺體于2017年11月3日火化，善后工作已處理完畢。

 （六）事故直接經(jīng)濟損失 

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣108萬(wàn)元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

當事人蘇雷安全意識薄弱，存在違章作業(yè)的行為，在進(jìn)行抽水作業(yè)時(shí)，將水泵放到水中后，也跟著(zhù)下了水，違反了《潛水泵安全操作規程》及常識，未能及時(shí)預見(jiàn)潛水泵通電后發(fā)生漏電導致觸電可能，當潛水泵通電后發(fā)生漏電，致其觸電身亡，是事故的直接原因。

直接原因分析：

1.經(jīng)勘查，現場(chǎng)潛水泵采用銅芯（約2.5平方）絕緣軟線(xiàn)供電，整體長(cháng)度大約25米，由潛水泵本身自帶電纜線(xiàn)和另外一根電纜線(xiàn)搭接組成，搭接部位采用絕緣膠帶綁扎，聯(lián)結牢固、完好；整根電纜線(xiàn)完好，無(wú)破損，潛水泵本身自帶電纜線(xiàn)與泵體結合處，完好無(wú)松脫、無(wú)破損。證明其電線(xiàn)無(wú)漏電現象；

2.對潛水泵泵體進(jìn)行檢查：泵體兩處吊耳用鋼線(xiàn)連接，鋼線(xiàn)上綁有繩子，用于提拎。潛水泵排水管安裝在泵體排水口處，安裝牢固，排水管沿水池西南側伸向地面，潛水泵經(jīng)建筑電工現場(chǎng)檢測，已燒壞，不能正常使用。證明電機在通電后存在短路的可能；

3.現場(chǎng)潛水泵采用380V供電，由市政電網(wǎng)接入，現場(chǎng)靠近祠堂西南角墻根處設有電箱，電箱內設有真空斷路器（俗稱(chēng)空氣開(kāi)關(guān)）四位（其中DZ158-125 100A型兩位，用于380V設備供電；DZ47LE-32 C32型一位，DZ47LE-63 C40型一位，用于220V設備供電）；八孔帶開(kāi)關(guān)型面板插座兩位。漏電開(kāi)關(guān)沒(méi)有跳閘，證明未采取TN-S接零保護系統接配線(xiàn)路；

4.大亞灣區公安局刑事偵查大隊三中隊出具的《“20171025”大亞灣霞涌曉聯(lián)村徑西溫氏祠堂工地蘇雷死亡的尸檢情況說(shuō)明》表述：

死者背部見(jiàn)大片狀電流燒灼斑，左上肢多處片狀電流燒灼斑，部分表皮碳化，其余體表未檢見(jiàn)明顯機械性暴力損傷痕跡。根據尸表所見(jiàn)，結合案情及現場(chǎng)情況分析認為，死者背部大片狀電流斑及左上肢電流斑符合在水中被電擊所致。

（二）間接原因

 1. 小徑溫氏祠重建理事會(huì )沒(méi)有對員工進(jìn)行安全教育和培訓，致使死者蘇雷安全意識淡薄，違反了《潛水泵安全操作規程》及常識，違規下水作業(yè)，潛水泵在通電后發(fā)生漏電導致蘇雷觸電死亡。

2.經(jīng)勘查，潛水泵供電系統直接接入市政電網(wǎng)，未采取TN-S接零保護系統接配線(xiàn)路，導致潛水泵漏電后未能跳閘斷電。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一） 對責任單位的處理建議

小徑溫氏祠重建理事會(huì )未落實(shí)安全主體責任，沒(méi)有按要求對員工進(jìn)行安全培訓教育，致使員工缺乏應有的知識違規操作，下水進(jìn)行抽水作業(yè)；建設工程施工現場(chǎng)沒(méi)有按要求進(jìn)行配線(xiàn)接入（缺乏地線(xiàn)接入）；其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條、《建設工程施工現場(chǎng)供用電安全規范》（GB 50194-2014）的相關(guān)要求，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

（二） 對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

 1. 蘇雷，男，24歲小徑溫氏祠重建收尾工程雜工，安全意識淡薄，違反了《潛水泵安全操作規程》及常識，違規下水作業(yè)，鑒于蘇雷已經(jīng)死亡，不再追究其責任。

2.溫偉昌，小徑溫氏祠重建理事會(huì )會(huì )長(cháng)，負責溫氏祠重建全面工作，安全管理不到位；未依法全面實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒(méi)有及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。其違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的有關(guān)規定。對此次事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，鑒于溫偉昌非中共黨員，且不是村干部，建議不予黨紀政紀處分，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局根據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》相關(guān)規定對其處罰。

六、事故防范措施及建議

（一）應加強施工人員的專(zhuān)項安全教育、技術(shù)交底，提升工人安全意識。施工現場(chǎng)潛水泵作業(yè)，應嚴格按照《潛水泵安全操作規程》操作：潛水泵宜先裝在堅固的籃筐里再放入水中，亦可在水中將泵的四周設立堅固的防護圍網(wǎng)。泵應直立于水中，水深不得小于0.5m，不得在含泥砂的水中使用；潛水泵放入水中或提出水面時(shí)，應先切斷電源，嚴禁拉拽電纜或出水管；潛水泵應裝設保護接零或漏電保護裝置，工作時(shí)泵周?chē)?0m以?xún)人?，不得有人、畜進(jìn)入。

（二）建設工程施工現場(chǎng)用電應嚴格按照《建設工程施工現場(chǎng)供用電安全規范》（GB 50194-2014）進(jìn)行線(xiàn)路接配。

（三）霞涌街道辦要加強村民的警示教育，提高村民建設臨時(shí)建筑物的安全意識，確保安全。