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大亞灣大辣甲島“8?3”死亡事故調查報告

大亞灣大辣甲島“8?3”死亡事故調查報告

2018年8月3日22時(shí)50分許,在大亞灣開(kāi)發(fā)區大辣甲島東灣背一衛生間內發(fā)生一起事故,造成1人死亡。

根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定大亞灣開(kāi)發(fā)區管委會(huì )成立了大亞灣大辣甲島8?3死亡事故調查小組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”)。區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng),成員由群團工作部、公安局、安監局、紀委監察局、人社局、旅游局、海洋漁業(yè)局、澳頭街道辦等單位人員組成,并聘請有關(guān)專(zhuān)家共同參與。事故調查小組經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄等多種方式,現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì),提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)防范措施。

調查認定,大亞灣大辣甲島8?3”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

(一)事故發(fā)生地基本情況

事故衛生間的位置:事故發(fā)生地位于大亞灣開(kāi)發(fā)區大辣甲島東灣背,衛生間東面是沙灘和海,南面是燒烤場(chǎng)和鐵皮房以及小賣(mài)鋪,西面是山,北面是沙灘。中心現場(chǎng)為東側第一間衛生間,出事的衛生間整個(gè)用鐵皮搭建。

 小賣(mài)鋪的設施情況:該經(jīng)營(yíng)點(diǎn)的實(shí)際負責人為朱李國(朱馮送兒子)。廣東惠東人,1984年生,身份證號:441323198410213034。朱李國在大辣甲島上開(kāi)有一間小賣(mài)鋪,主要賣(mài)水和游泳衣,配套有沖涼房、衛生間。事發(fā)衛生間的用電由放在小賣(mài)鋪自備的一臺發(fā)電機提供。

發(fā)電機的情況:柴油發(fā)電機型號R180,節能型柴油機,如皋市歐馬機械制造有限公司,功率56KW,轉速2600r/min。

經(jīng)營(yíng)收費情況:2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳向朱李國老婆曾月如進(jìn)行了微信支付每人15元,共90元,轉帳單號:1000050301201808033010728478009。

(二)死者情況

    死者伍志兵,男,1988年9月26日出生,湖南安化縣人,身份證號:430923198809260537,生前在廣州立邦涂料有限公司工作。

二、事故情況

(一)事故發(fā)生的地點(diǎn) 

事故發(fā)生地位于大亞灣開(kāi)發(fā)區大辣甲島東灣背,衛生間東面是沙灘和海,南面是燒烤場(chǎng)和鐵皮房以及小賣(mài)鋪,西面是山,北面是沙灘。中心現場(chǎng)為東側第一間衛生間,出事的衛生間整個(gè)用鐵皮搭建。 

(二)事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況:

 1、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年8月3日下午14點(diǎn),死者和幾名“驢友”登船到大辣甲島大東灣旅游,大約15點(diǎn)到達大東灣,在靠近樹(shù)木旁的沙灘清理垃圾后,開(kāi)始搭帳篷,擺放行李。隨后海邊游玩。岸上沖涼所用淡水由朱李國進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的小賣(mài)鋪提供,由其老婆曾月如收費,“驢友”團一行8人(6個(gè)大人,2名小孩),一人收費15元(大人收費),于2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳進(jìn)行了微信支付共90元。傍晚19點(diǎn)左右團隊開(kāi)始野餐,據同行驢友回憶,22點(diǎn)他和死者還聊天、吃東西,22點(diǎn)15分驢友小敏覺(jué)察死者不在,開(kāi)始詢(xún)問(wèn)同伴,原以為在洗澡房但卻在洗澡房未見(jiàn)到死者,22點(diǎn)30分開(kāi)始打電話(huà)尋找死者,手機能通,無(wú)人接聽(tīng),后在尋找過(guò)程中有人建議到廁所去找,大約在22點(diǎn)50分左右,“驢友”李浩楊和殷敏芳發(fā)現死者倒在東面第一個(gè)廁所里面,身體仰臥,頭頸部位置頂住門(mén),手腳伸直。

    2.應急處置情況

8月3日22時(shí)50分左右發(fā)現當事人倒在廁所當中,小敏不斷呼救,叫人幫忙,驢友中有人撥打120求救。朱馮送(朱李國父親)聽(tīng)說(shuō)有人觸電,隨即關(guān)閉發(fā)電機進(jìn)行斷電,死者朋友進(jìn)入到廁所中后,把當事人抬出來(lái),驢友王先生幫忙做心肺復蘇。朱馮送駕駛快艇送當事人到楊梅坑2號碼頭進(jìn)行搶救,期間王先生一直都在進(jìn)行心肺復蘇和人工呼吸。120到碼頭后,醫護人員接手做心肺復蘇和人工呼吸,還接上儀器探測脈搏,經(jīng)搶救無(wú)效宣布死亡。

   (三)死因司法鑒定情況

    據區公安局2018年10月16日給死者伍志兵家屬的《鑒定意見(jiàn)通知書(shū)(惠灣公(司)鑒(法尸)字201808002)。

死因鑒定,鑒定意見(jiàn)是“死者伍志兵符合生前因電擊而死亡”。

    三、事故等級、性質(zhì)和原因   

(一)事故認定

1、事故認定

經(jīng)調查組調查認定,該起事故屬于一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

2、事故認定分析

朱李國小賣(mài)鋪在未取得營(yíng)業(yè)執照的情況下進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),由其老婆曾月如收費,“驢友”團一行8人(6個(gè)大人,2名小孩),一人收費15元(大人收費),于2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳向曾月如進(jìn)行了微信支付共90元。上述行為構成了實(shí)際上的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)行為,依法認定此事故是生產(chǎn)安全責任事故。

    3、事故損失

事故造成1人死亡。

(二)事故原因

1、事故直接原因

衛生間電路安裝敷設不規范,衛生間帶電導致死伍志兵觸電死亡,是本事故的直接原因。

2、事故間接原因

1“驢友團”安全意識淡薄

大辣甲島為無(wú)人島嶼,尚未開(kāi)發(fā)利用,不具備作為景區對外開(kāi)放,大亞灣區旅游局在2017年初在島上樹(shù)立了3塊安全提示牌,明確告知大辣甲島系未開(kāi)發(fā)的無(wú)人島,不要上島游玩。“驢友團”在明知風(fēng)險的前提下,仍登島露營(yíng),安全意識淡薄。

2)朱李國違規進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)

朱李國在未取得營(yíng)業(yè)執照的情況下進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),向“驢友”提供沖涼房、衛生間及淡水等有償服務(wù),并由其老婆曾月如收費,“驢友”團一行8人(6個(gè)大人,2名小孩),一人收費15元(大人收費),于2018年8月3日18:40由“驢友”殷敏芳向曾月如進(jìn)行了微信支付共90元。上述行為構成了實(shí)際上的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

3)違規搭建臨時(shí)設施,違規進(jìn)行線(xiàn)路安裝

大辣甲島東灣背屬于軍事用地,島上已經(jīng)明確“軍事用地,侵占違法”,朱李國在明知該島屬軍事用地的前提下,擅自進(jìn)行臨時(shí)設施搭建,存在違法行為;同時(shí),朱李國在未進(jìn)行培訓取證,持證上崗的情況下私自進(jìn)行臨時(shí)設施電氣設備安裝,存在違規行為。

4)線(xiàn)路敷設不規范

從現場(chǎng)分析,沖涼房及衛生間的線(xiàn)路混亂,從發(fā)電機引出后未裝設任何能夠確保在發(fā)生漏電、過(guò)載、短路或者人員觸電時(shí)能自動(dòng)切斷電源的措施,并且線(xiàn)路敷設簡(jiǎn)單,未進(jìn)行穿管保護沿鐵皮房頂梁(導體)敷設,線(xiàn)路漏電未及時(shí)斷電導致鐵皮房整體帶電,最終導致事故的發(fā)生。 

、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定,該起事故共造成1人死亡,屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓,教育和懲罰事故責任單位和責任人員,根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規,事故調查組作出如下認定和處理建議:

1、朱李國,大辣甲島生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際控制人,私自在尚未開(kāi)發(fā)的島嶼且劃為軍事用地上搭建臨時(shí)設施,安全生產(chǎn)設施不符合國家規定,未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,對事故的發(fā)生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區公安局進(jìn)行立案偵查,并依法進(jìn)行處理。

2、伍志兵,安全意識淡薄,在明知風(fēng)險的前提下,仍登島露營(yíng),安全意識淡薄,對此次事故的發(fā)生負有責任,鑒于伍志兵已死,不再追究其責任。

、事故防范措施及建議

為了充分吸取這起事故教訓,針對事故暴露出的問(wèn)題,需采取有效措施進(jìn)行整改改進(jìn),避免同類(lèi)事故發(fā)生。

1、建議海洋漁業(yè)局加強對無(wú)居民海島開(kāi)發(fā)、保護和管理工作,一是依法擅自在無(wú)居民海島的人員和違規設施的及時(shí)處理;二是牽頭依法擅自進(jìn)入無(wú)居民海島的人員的管理工作,建立長(cháng)效管理機制,防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。

2、旅游部門(mén)要加強對無(wú)人島游玩的安全宣傳工作,認真履行職責,加大工作力度,將各種無(wú)人島安全隱患從源頭上杜絕。