大亞灣開(kāi)發(fā)區澳頭街道“8·21”事故調查報告
大亞灣開(kāi)發(fā)區澳頭街道“8·21”事故調查報告 |
2018年8月21日14時(shí)30分許,大亞灣區澳頭街道衙前村委道路發(fā)生一起貨車(chē)掛斷供電線(xiàn)路致駕駛員(1人)觸電死亡事故。 事故發(fā)生后,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )成立了大亞灣開(kāi)發(fā)區澳頭街道“8·21”事故調查組。由區安委辦副主任、區安監分局副局長(cháng)杜海斌任組長(cháng),成員由區紀委監察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、澳頭街道辦等單位派員和安全專(zhuān)家組成。 調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調查,現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì),現將情況報告如下: 一、事故基本情況 (一)事故發(fā)生的地點(diǎn) 經(jīng)勘查,事故地點(diǎn)位于大亞灣澳頭街道衙前村一自建房旁開(kāi)闊地臨時(shí)道路上?,F場(chǎng)事故車(chē)輛左后方堆有一堆石子,左側堆有一堆石子;道路泥濘,有積水。 (二)相關(guān)情況 1.車(chē)輛信息:車(chē)牌號鄂AHS368,車(chē)輛類(lèi)型:重型自卸貨車(chē),車(chē)輛識別代號:LVBV6PEC4DN130813,發(fā)動(dòng)機號碼:1613D067181,總質(zhì)量:25000KG,核定載質(zhì)量:12890KG,車(chē)輛所有人:武漢楚城運輸有限公司(下稱(chēng)“楚城公司”),經(jīng)營(yíng)許可證號:A420114301336,車(chē)輛檢驗有限期至2018年5月,車(chē)輛逾期末檢驗。 經(jīng)勘查,現場(chǎng)事故車(chē)輛位于村民自建房圍墻南側臨時(shí)道路上,車(chē)輛距圍墻外側25.7m。 車(chē)輛型號為:福田牌瑞沃310十輪自卸車(chē),外廓尺寸為:8358×2495×3430mm。貨箱與駕駛室間掛有四條電纜線(xiàn),其中兩條掛在位于貨箱下0.2m處的液壓油箱上,另外兩條掛在貨箱與駕駛室連接的汽車(chē)底盤(pán)正上方。四條電纜線(xiàn)沿車(chē)輛兩側垂落在地面上(見(jiàn)圖二)。事故車(chē)輛車(chē)體高度為3.43m,貨箱極限頂升最大高度為6.7m。 2.經(jīng)勘查,事故車(chē)輛貨箱存在明顯焊接痕跡,存在貨箱私自改裝情況。 3.死者:周紅,男,漢族,44歲,身份證住址:湖北省崇陽(yáng)縣金塘鎮東岳村八組,身份證號碼422325197402175918。 (三)車(chē)輛所屬公司概況 楚城公司,統一社會(huì )信用代碼:91420114578283780N,類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股),地址:武漢市蔡甸區漢陽(yáng)大街114附6號,法定代表人:胡良付,成立時(shí)間:2011年08月08日,經(jīng)營(yíng)范圍:道路普通貨物運輸。取得《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》鄂交運管許可貨字420114301336號。 2017年6月5日周紅購買(mǎi)鄂AHS368重型自卸貨車(chē),并于當天與楚城公司簽訂了《車(chē)輛托管合同書(shū)》,有效期5年?!盾?chē)輛托管合同書(shū)》約定周紅自購車(chē)入籍托管楚城公司統一管理,每年2000元費用,沒(méi)有簽訂安全協(xié)議?!盾?chē)輛托管合同書(shū)》還約定楚城公司要對托管人提供車(chē)輛的年審檢驗、進(jìn)行安全教育培訓和日常管理等內容。 (四)事故地點(diǎn)供電線(xiàn)路情況 經(jīng)現場(chǎng)勘查,現場(chǎng)電纜線(xiàn)自南向北,穿過(guò)事故車(chē)輛,延伸至村民自建房東側圍墻后方。事故車(chē)輛兩側各倒有一根架設電纜用的電線(xiàn)桿,車(chē)輛北側線(xiàn)桿距車(chē)約15m,南側線(xiàn)桿距車(chē)約12.5m。(見(jiàn)圖四) 電線(xiàn)桿均為混凝土材質(zhì),內部中空,齊地面斷裂,埋深部分長(cháng)約1.2米,倒地部分長(cháng)約6.8m。電線(xiàn)桿自東向西倒伏在地面上,距線(xiàn)桿頂部約0.1m處固定有長(cháng)約0.4m四項線(xiàn)絕緣子,4條電纜線(xiàn)順序用鐵線(xiàn)固定在絕緣子上,無(wú)松動(dòng)痕跡。 (五)電纜線(xiàn)破損情況 經(jīng)勘查,事故段架空電纜線(xiàn)為0.4千伏低壓四相架空線(xiàn),型號為BLVV120型單芯鋁芯絕緣電力電纜線(xiàn)。其中掛在位于事故車(chē)輛貨箱下0.2m處的液壓油箱上的一條電纜線(xiàn)絕緣皮破損,該電纜線(xiàn)絕緣皮為綠色(火線(xiàn)),絕緣皮破損長(cháng)度約為0.8m (六)還原事發(fā)前電纜線(xiàn)架設情況 2018年9月7日,事故調查組會(huì )同大亞灣開(kāi)發(fā)區供電局,對事發(fā)電纜線(xiàn)路進(jìn)行了模擬還原,在電桿倒塌原位置架設了同型號電線(xiàn)桿及電纜線(xiàn),經(jīng)測量模擬加設的電線(xiàn)桿間距為30.5m。電纜線(xiàn)在事故車(chē)輛停放位置距地面垂直距離約6.025m,高于事故車(chē)輛車(chē)體高度3.43m。 實(shí)測該低壓線(xiàn)路檔距30.5米,對地高度6.025米。沒(méi)有超過(guò)設計標準,符合規范要求。按照非居民區(房屋稀少地區)不低于5米高度建設,實(shí)際對地高度高于6米,低壓線(xiàn)路對地距離符合標準高度要求。 核查該段低壓線(xiàn)路相關(guān)資料,該段低壓線(xiàn)路在2016年建設,供1個(gè)三相電表客戶(hù)(獨棟居民住宅)用電,竣工驗收合格。 二、事故經(jīng)過(guò)和善后情況 (一)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò) 由于連日降雨,衙前村與秋谷實(shí)業(yè)有限公司合作建設的秋谷海生活園項目旁村路坑洼泥濘,村里請求項目部幫忙將村路填平,隨后,秋谷海生活園項目生產(chǎn)經(jīng)理程建喜委托詹龍良購買(mǎi)4車(chē)石子填路。 8月21日下午2點(diǎn)左右,4臺渣土車(chē)運載石子到達衙前村,由于具體修路位置司機不明,程建喜就跟車(chē)指引司機到達石子卸車(chē)位置,第一臺車(chē)卸車(chē)完畢后離開(kāi)現場(chǎng);隨后,程建喜跟車(chē)指引第二臺(事故車(chē)輛)去卸車(chē),第三、第四臺車(chē)一同跟隨前往;當事故車(chē)卸車(chē)完畢后,大約行駛20米,程建喜聽(tīng)到聲響,向車(chē)窗外望去,發(fā)現事故車(chē)掛到了電纜線(xiàn),電線(xiàn)桿倒在了地上,程建喜立即叫司機周紅(當事人)停車(chē)。隨后,兩人分別從車(chē)輛兩側一起下車(chē),程建喜站在車(chē)輛右側。程建喜呼叫當事人周紅,其未回應,程建喜從車(chē)頭前面繞到車(chē)輛左側,發(fā)現當事人觸電倒在了地上,于是程建喜立即撥打了120電話(huà),大約30分鐘后,120 到達了現場(chǎng),經(jīng)搶救無(wú)效宣布當事人死亡。惠亞醫院出具了《居民死亡醫學(xué)證明(推斷)書(shū)》。 (二)事故的善后處理情況 事故發(fā)生后,區委管委會(huì )高度重視,并要求澳頭街道辦協(xié)調處理好相關(guān)善后工作。目前,善后工作已全部妥善處理完畢。 (三)事故接報后處置情況 2018年8月21日15時(shí)08分,區110指揮中心向區總值室報告澳頭衙前村附近發(fā)生人員疑觸電身亡事件。 區總值班室立即向區相關(guān)領(lǐng)導報告,相關(guān)領(lǐng)導高度重視,立即指示調度區安監分局、交通運輸局、澳頭街道辦、區維穩辦、供電局等單位相關(guān)人員趕赴現場(chǎng)處置; 15時(shí)41分,各相關(guān)部門(mén)人員相繼趕到現場(chǎng)處置; 15時(shí)47分,報告區兩委辦領(lǐng)導駱小強同志事件有關(guān)情況; 15時(shí)51分,報告區領(lǐng)導黃志軍同志事件有關(guān)情況; 16時(shí)00分,報告區領(lǐng)導黃偉忠同志事件有關(guān)情況; 16時(shí)04分,向市委市政府總值班室電話(huà)報告事件有關(guān)情況; 18時(shí)41分,區應急辦以突發(fā)事件信息專(zhuān)報形式上報市政府總值班室。 (四)應急處置評估 經(jīng)評估,此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢,信息流轉及時(shí)。各部門(mén)反應迅速、響應及時(shí),處置有效。 (五)事故直接經(jīng)濟損失 事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失人民幣126萬(wàn)元。 三、事故原因 (一)直接原因 當事人周紅安全意識差,在發(fā)現車(chē)輛掛到架空電纜線(xiàn),下車(chē)后未及時(shí)撤離現場(chǎng),未意識到電纜線(xiàn)已破皮漏電、車(chē)輛也已帶電,當事人隨手觸碰車(chē)體,致其觸電死亡是本次事故的直接原因。 (二)間接原因 1.當事人周紅存在違規操作行為。在卸車(chē)完畢后,未按操作規程下降貨箱,便啟動(dòng)車(chē)輛向前行駛約20米,由于車(chē)輛貨箱上部最高處高度為6.7米,高于架空電纜線(xiàn)最低處高度6.025米,導致車(chē)輛在向前行進(jìn)時(shí)貨箱掛到架空電纜線(xiàn),致電纜線(xiàn)被拉伸破損并牽倒電線(xiàn)桿,隨后車(chē)體帶電,最終導致其觸電身亡。 2.楚城公司存在源頭管理缺失,未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。 (1)未對駕駛員進(jìn)行安全教育,致使操作工人安全意識淡薄,存在違章作業(yè),對托管車(chē)輛沒(méi)有按時(shí)年檢,車(chē)輛逾期末檢驗。 (2)未對托管車(chē)輛進(jìn)行定期抽檢,沒(méi)有檢查發(fā)現車(chē)輛私自改裝這一安全隱患。 3.事故車(chē)輛貨箱存在私自改裝問(wèn)題,造成貨箱極限頂升最大高度過(guò)高,致使車(chē)輛在向前行進(jìn)時(shí)貨箱掛到架空電纜線(xiàn)。 四、事故的性質(zhì) 經(jīng)事故調查組調查后,認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。 五、事故的責任認定和事故責任單位、責任人的處理建議 (一)對責任單位的認定和處理建議 楚城公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),未建立健全公司安全生產(chǎn)管理制度,對駕駛員安全培訓流于形式,安全培訓不到位,對托管車(chē)輛沒(méi)有按時(shí)年檢。未對托管車(chē)輛進(jìn)行定期抽檢,沒(méi)有檢查發(fā)現車(chē)輛私自改裝這一安全隱患,對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局依法進(jìn)行行政處罰。 (二)對責任個(gè)人的責任認定和處理建議 1.周紅,男,湖北省崇陽(yáng)縣人,未嚴格按照駕駛操作規程,存在違章作業(yè)行為,違法私自改裝車(chē)輛貨箱,對事故的發(fā)生負有直接責任,鑒于周紅于事故中身亡,不再追究其責任。 2.蔡訓祥,男,湖北省武漢市人,楚城公司總經(jīng)理,未按規定履行安全生產(chǎn)管理職責,未健全本單位安全生產(chǎn)責任制,未對托管車(chē)輛進(jìn)行定期抽檢,沒(méi)有檢查發(fā)現車(chē)輛私自改裝這一安全隱患,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定,依法對其進(jìn)行行政處罰。 六、事故防范措施 “安全來(lái)自警示,事故出于麻痹”。本次事故主要是因為當事人違章操作、私自改裝車(chē)輛貨箱,安全意識薄弱,對作業(yè)區域觀(guān)察不足,對電纜線(xiàn)路事故危險性認識不足,因此針對本次事故應: (一)楚城公司加強渣土運輸車(chē)輛駕駛員安全培訓,提升其安全意識,提高其觀(guān)察預判作業(yè)環(huán)境危險因素識別能力。 (二)楚城公司應該加強員工安全教育,強化員工安全意識,防患于未然。 (三)大亞灣區交管部門(mén)應加強渣土車(chē)源頭管理力度,嚴禁車(chē)輛私自改裝行為。
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