2018年9月4日上午9時(shí)50分，大亞灣西區永明衣架制品有限公司，1名作業(yè)人員在進(jìn)行廠(chǎng)房防水補漏吊裝作業(yè)時(shí)墜落導致死亡。

根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )成立了大亞灣西區街道“9˙4”死亡事故調查小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，成員由群團工作部、公安局、安監局、人社局、西區街道辦、紀委監察機關(guān)等部門(mén)人員組成，并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。事故調查小組經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、專(zhuān)家論證等多種方式，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)及防范措施。

調查認定，大亞灣西區街道“9·4”事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

    一、基本情況

（一）相關(guān)企業(yè)基本情況

1.惠州大亞灣永明衣架廠(chǎng)(下稱(chēng)永明廠(chǎng))，統一社會(huì )信用代碼：914413007740197681，公司法人；趙曉丹，企業(yè)機構類(lèi)型：有限責任公司，成立日期：2005-04-28，地址  ：大亞灣西區石化大道西268號，經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍 ：生產(chǎn)和銷(xiāo)售衣架、工模。

    2.深圳市九九八物流有限公司（下稱(chēng)九九八公司），統一社會(huì )信用代碼：91441300MA5F5H687Q，公司法人；陸浩，企業(yè)機構類(lèi)型：有限責任公司，成立日期：2018-05-29，地址  ：深圳市坪山區坑梓街道金沙社區龍山老屋2-3號。

（二）死者的情況

姓名：劉大五，男，1959年9月30日出生，四川鄰水縣石滓鄉曬金村人，身份證號：513031195909307312。

（三）協(xié)議關(guān)系

    1.永明廠(chǎng)法人趙曉丹電話(huà)同意將2號廠(chǎng)房出租給九九八公司，并于2018年7月16日由九九八公司股東劉大龍與永明廠(chǎng)簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)》，但因趙曉丹不在大亞灣，至事故發(fā)生時(shí)尚未簽訂廠(chǎng)房的《租賃合同》。

2.九九八公司因急于租用廠(chǎng)房，在沒(méi)有簽訂好廠(chǎng)房的《租賃合同》的情況下，將2號廠(chǎng)房的防水補漏等裝修工程承包給包工頭姜新衛，并于2018年8月26日簽訂《施工合同》，工程內容為防水卷材攤鋪、噴灑底油，承包范圍是包人工，不包防水材料及吊裝。

3.九九八公司股東劉大龍在未經(jīng)得姜新衛同意，直接打電話(huà)給劉大五（死者）將吊運卷材的工作任務(wù)交由其組織實(shí)施，劉大五于2018年9月3日晚口頭約定臨時(shí)工萬(wàn)農軒，于9月4日運送設備到場(chǎng)，同萬(wàn)農軒一起安裝吊機，兩人共同吊運卷材。

（四）企業(yè)監管及履職情況 

區安監分局于2016年10月20日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)大亞灣區工貿企業(yè)安全生產(chǎn)分類(lèi)監管實(shí)施方案的通知》（惠灣安監〔2016〕194號）。根據分類(lèi)監管工作要求將永明衣架制品有限公司危險性類(lèi)別歸為Ⅱ類(lèi)，由轄區街道辦負責監管。經(jīng)核查《大亞灣區工貿企業(yè)危險性分類(lèi)表》中序號為142的企業(yè)是永明衣架制品有限公司。該廠(chǎng)危險性類(lèi)別歸為Ⅱ類(lèi)，屬于規模以下機械企業(yè)，由轄區街道辦負責監管。因此，大亞灣西區街道辦是該公司安全生產(chǎn)監管主體。

根據《大亞灣西區街道辦年度安全生產(chǎn)監管檢查計劃》，該街道辦應于第二季度對該企業(yè)進(jìn)行一次檢查，該街道辦于2月5日就對該企業(yè)進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查，并按要求進(jìn)行了閉環(huán)管理。

區安監分局2018年未將永明衣架制品有限公司納入該局年度執法檢查計劃，2015至2017年該局安全綜合科每年對企業(yè)開(kāi)展安全檢查1次，相關(guān)問(wèn)題已整改完畢。2018年末將永明衣架制品有限公司列入年度執法檢查計劃。該局多次組織全區工貿行業(yè)企業(yè)召開(kāi)安全生產(chǎn)監管工作會(huì )議，部署安排安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。并將安全生產(chǎn)相關(guān)工作要求和精神已通過(guò)局政府信息平臺“一企一檔”系統、QQ群等傳達至區工貿企業(yè)，永明衣架公司可通過(guò)“一企一檔”系統、QQ群、手機短信等進(jìn)行資料下載和信息接收。

同時(shí)，邀請專(zhuān)家對企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人、安全管理人員進(jìn)行安全教育培訓；該局綜合科已按要求完成了相關(guān)工作。

綜上，調查組認為大亞灣西區街道辦、區安監分局履職到位。

二、事故發(fā)生地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、救援和應急處置評估情況

    （一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

    事故發(fā)生在永明衣架制品有限公司2號廠(chǎng)房左側

（二）事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年9月4日早上7時(shí)25分，當事人劉大五和萬(wàn)農軒拉吊機到惠州大亞灣永明衣架廠(chǎng)2號廠(chǎng)房，在沒(méi)有完全按規定固定吊機底座的情況下，由劉大五負責起升遙控，萬(wàn)農軒負責按著(zhù)吊機底座防止吊機傾覆。九九八公司股東劉大龍在地面幫忙掛吊鉤。9時(shí)50分左右，吊運的一捆防水材料（約45KG）已吊至屋面附近，劉大五站在屋面邊緣女兒墻上，要將卷材拉到屋頂，起重機桅桿受力過(guò)大導致吊機向下傾斜，同時(shí)，吊運卷材鋼絲繩綁扎松脫，吊運的卷材同劉大五先后從屋面墜落。 

    2.救援處置情況

9月4日9時(shí)50分左右劉大五墜落后，萬(wàn)農軒仍在按著(zhù)吊機底座，由于沒(méi)有帶電話(huà)，無(wú)法報警，大叫救人，九九八公司股東劉大龍聽(tīng)到呼聲立即從2號廠(chǎng)房?jì)扰艿浆F場(chǎng)，看到劉大五已摔至地面，于9點(diǎn)55分撥打120,10多分鐘120進(jìn)場(chǎng)，經(jīng)過(guò)心肺復蘇和心電搶救之后宣告死亡。

    （三）接報后的處置情況

2018年9月4日10點(diǎn)51分區110指揮中心報告：一男子（防水工程工人）在西區樟浦村永明廠(chǎng)廠(chǎng)房吊運防水材料過(guò)程中，疑似從三樓不慎摔下，經(jīng)惠陽(yáng)三和醫院現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡，現場(chǎng)有民警介入處理。當事人：劉大五，男，1959年出生，四川鄰水縣人。接報后，區總值班室立即調度區安監分局、工貿局、人社局、住建局、房管局、城市執法分局、西區街道辦等單位趕赴現場(chǎng)調查處置，并向區相關(guān)領(lǐng)導及兩委辦相關(guān)副主任報告。

10:54，調度區安監分局派人前去處置；

10:56，調度西區街道辦程宏同志派人前去處置；

10:57，報告區應急辦值班領(lǐng)導尹新軍同志事件有關(guān)情況；

11:06，報告區兩委辦副主任、應急辦主任駱小強同志事件有關(guān)情況；

11:12，報告區兩委辦副主任李曉沖同志事件有關(guān)情況；

11:14，報告區領(lǐng)導黃偉忠同志事件有關(guān)情況；

11:15，調度區工貿局熊小佼同志派人前去處置；

11:18,  調度區住建局王永忠同志派人前去處置；

11:23,  調度區人社局派人前去處置；

11:56，電話(huà)報告市委市政府總值班室事件有關(guān)情況；

11:58，調度區房管局王寶宴同志派人前去處置；

12:19，調度區城市執法分局譚光運同志派人前去處置；

12:34，以《突發(fā)事件專(zhuān)報2018年第19期》形式報市委市政府總值班室。

3.應急處置評估

各參與應急救援的部門(mén)及時(shí)響應，事故發(fā)生后的指揮調度、信息反饋有效可行；事故發(fā)生后相關(guān)職能部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)情況良好，對輿情的進(jìn)行管控預防和安排，沒(méi)有出現不良的輿論和負面的社會(huì )影響，事故處置得當。

    （四）善后情況

依照大亞灣西區街道“9·4”死亡事故調查組的職責分工，大亞灣西區街道辦是事故善后工作協(xié)調單位，該街道辦分別于9月4日、9月5日、9月13日、9月21日先后四次組織相關(guān)單位和死者家屬進(jìn)行協(xié)調。其中在9月13日的協(xié)議中九九八公司與包工頭姜新衛以每方賠償30萬(wàn)元給死者家屬達成賠償協(xié)議，姜新衛于第二天跟死者家屬簽訂賠償協(xié)議，并將錢(qián)打入死者家屬賬號；九九八公司以沒(méi)有錢(qián)為借口第二天不到現場(chǎng)簽訂協(xié)議。9月21日，該街道辦再次組織死者家屬和相關(guān)部門(mén)在永明廠(chǎng)進(jìn)行協(xié)調賠償，九九八公司現場(chǎng)負責人劉大龍不再接聽(tīng)電話(huà)，永明廠(chǎng)于當天與死者家屬達成賠償協(xié)議，并將10萬(wàn)元于當天下午付給死者家屬。九九八公司因認為賠償的錢(qián)較多與死者家屬還沒(méi)有達成賠償協(xié)議，還在繼續商談當中。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣70萬(wàn)元。

    三、事故原因   

（一）事故直接原因

劉大五違章作業(yè)，高處墜落致傷、致死，是本事故的直接原因。

直接原因分析：

當事人劉大五在8.60米高的倉庫屋面進(jìn)行吊裝作業(yè)過(guò)程中，屬高處作業(yè)，未佩戴安全防護用品，存在違章作業(yè)行為。

大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區公安局刑事偵察大隊三中隊在《大亞灣西區“9·4”劉大五非正常死亡現場(chǎng)勘查及尸檢情況說(shuō)明》寫(xiě)到“現場(chǎng)勘查見(jiàn)廠(chǎng)房房頂見(jiàn)有傾倒的簡(jiǎn)易吊機支架，現場(chǎng)未發(fā)現明顯博斗痕跡，尸表未見(jiàn)明顯工具類(lèi)（如刀、槍、棍棒等）損傷，符合高墜損傷致顱腦損傷死亡。”

惠陽(yáng)三和醫院出具劉大五的《居民死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)死因推斷為：特重型顱腦損傷。

綜上所述：劉大五死因為高墜導致顱腦損傷死亡。

    （二）間接原因

1.九九八公司存在源頭管理缺失，未按制定安全生責任制、沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

將防水工程發(fā)包給無(wú)營(yíng)業(yè)執照，不具備相應施工資質(zhì)和不具備安全生產(chǎn)條件的姜新衛個(gè)人，且未經(jīng)姜新衛同意直接找其長(cháng)期合作的工人劉大五做吊運防水材料工作。沒(méi)有對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育與培訓，致使操作工人安全意識淡薄，存在違章作業(yè)。

?未督促檢查作業(yè)人員的安全生產(chǎn)工作：一是進(jìn)行吊裝作業(yè)未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實(shí)；二是未督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素、防范措施；三是未按要求發(fā)放勞保用品；四是桅桿式起重器安裝不當，基礎不平整，基座未固定，不符合相關(guān)要求，存在違規作業(yè)行為，未及時(shí)發(fā)現并制止。

2.姜新衛無(wú)營(yíng)業(yè)執照，不具備相應施工資質(zhì)，未建立安全管理制度，未與發(fā)包單位簽訂安全管理協(xié)議，未對員工進(jìn)行安全教育培訓，沒(méi)有督促檢查工人的安全生產(chǎn)工作。

3.永明廠(chǎng)未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，未進(jìn)行安全檢查。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

    1.九九八公司存在源頭管理缺失，未按規定制定安全生產(chǎn)管理制度、沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任：將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的個(gè)人，未經(jīng)姜新衛同意直接按排其長(cháng)期合作的工人劉大五做吊運防水材料工作，未督促檢查作業(yè)人員的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局該公司依法進(jìn)行行政處罰。

2.永明廠(chǎng)未對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，在承租單位施工時(shí)未進(jìn)行安全檢查，建議由大亞灣西區街道辦責令其整改。

    （二）對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1.劉大五，男，四川鄰水縣人，在8.60米高的倉庫屋面進(jìn)行吊裝作業(yè)過(guò)程中，屬高處作業(yè)，未佩戴安全防護用品，存在違章作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于劉大五已死，不再追究其責任。

2.陸浩，男，九九八公司法人，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;對事故的發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區公安局進(jìn)行立案偵查，并依法進(jìn)行處理。

3.姜新衛，男，河南省項城市人，無(wú)營(yíng)業(yè)執照，不具備補漏工程相應施工資質(zhì)而進(jìn)行承包施工活動(dòng)，建議依法承擔連帶賠償責任。

4.易桂芝，女，大亞灣西區上楊人，大亞灣永明衣架廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責該廠(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，雖然與深圳市九九八物流有限公司簽訂了《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，但沒(méi)有實(shí)施統一協(xié)調、管理，在承租單位現場(chǎng)施工時(shí)未進(jìn)行安全檢查，建議由大亞灣永明衣架廠(chǎng)依據公司內部管理規定予以處罰。

六、事故防范措施及建議

事故單位應認真總結，并充分吸取這起事故教訓，針對事故暴露出的問(wèn)題，需采取有效措施進(jìn)行整改改進(jìn)，避免同類(lèi)事故發(fā)生。

1.深圳市九九八物流有限公司要進(jìn)一步全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理和安全隱患排查整治，確保安全。

2.深圳市九九八物流有限公司要嚴格按照要求對員工進(jìn)行安全培訓教育，并確保工人的安全培訓教育時(shí)間符合要求，提高工人安全意識。

3.深圳市九九八物流有限公司必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用。

4.大亞灣永明衣架廠(chǎng)應當加強對承租單位的管理，簽訂專(zhuān)門(mén)的安全協(xié)議，并對承租單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題及時(shí)督促整改。