2018年7月25日，大亞灣西區建昇電子科技（惠州）有限公司絲印車(chē)間內發(fā)生一起機械傷害致1人死亡事故。

根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定和管委會(huì )授權,安委辦成立了大亞灣西區“7˙25”死亡事故調查小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，區紀委監察局黃敏同志為副組長(cháng)，成員由群團工作部、公安局、安監分局、紀委監察局、人社局、西區街道辦等部門(mén)人員組成，并邀請了區檢察院參加；同時(shí)，聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。事故調查小組經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、專(zhuān)家論證等多種方式，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

    一、基本情況

   （一）企業(yè)基本情況

    建昇電子科技（惠州）有限公司（下稱(chēng)建昇公司），統一社會(huì )信用代碼：914413000810977631類(lèi)型：有限責任公司成立日期：2013-11-05法定代表人：鐘偉生，地址  ：惠州大亞灣西區塘布村，經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍 ：生產(chǎn)和銷(xiāo)售單、雙面線(xiàn)路板。

（二）事故設備的基本情況

1.設備基本情況

事故設備為綠油車(chē)間絲印房3#絲印機，生產(chǎn)廠(chǎng)家為深圳妙輝網(wǎng)印機械有限公司，生產(chǎn)日期為2010年4月2日，設備外形及各部位名稱(chēng)。

3.設備狀況

勘察時(shí)，3#絲印機刮印刀已斷裂，印刷臺板前橫梁有切割痕跡，設備緊急安全開(kāi)關(guān)壓板已變形、不靈敏，經(jīng)詢(xún)問(wèn)參與事故救援人員，設備是在救援時(shí)所破壞。另，整機操作控制臺面油漆污跡多，設備控制按鈕功能字跡不清晰。經(jīng)查看事故車(chē)間事發(fā)前監控視頻、查閱事故設備保養記錄及詢(xún)問(wèn)當天當事人同班工人，事發(fā)前3#絲印機運行正常 

    首先將需要印制的電路板放置到印刷臺面上，然后進(jìn)行定位釘床，然后關(guān)閉設備總電源，將油墨印紙放到網(wǎng)框下方，進(jìn)行封網(wǎng)，打開(kāi)總電源，調整網(wǎng)框與電路板的相對位置，位置重疊后，在網(wǎng)框上方加注油墨，然后踩下腳踏板進(jìn)行印制。如印制過(guò)程出現偏差或出現緊急情況，可壓下印制臺前方邊緣的安全剎車(chē)桿，將網(wǎng)框架自動(dòng)回升至最高點(diǎn)。

（四）企業(yè)監管及履職情況 

區安監分局于2016年10月20日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)大亞灣區工貿企業(yè)安全生產(chǎn)分類(lèi)監管實(shí)施方案的通知》（惠灣安監〔2016〕194號）。根據分類(lèi)監管工作要求將建昇公司危險性類(lèi)別歸為Ⅱ類(lèi)，由轄區街道辦負責監管。經(jīng)核查《大亞灣區工貿企業(yè)危險性分類(lèi)表》中序號為76的企業(yè)是建昇公司。該廠(chǎng)危險性類(lèi)別歸為Ⅱ類(lèi)，屬于規模以下機械企業(yè)，由轄區街道辦負責監管。因此，大亞灣西區街道辦是該公司安全生產(chǎn)監管主體。

根據《大亞灣西區街道辦年度安全生產(chǎn)監管檢查計劃》，該街道辦應于第一季度對該企業(yè)進(jìn)行一次檢查，該街道辦于3月13日對該企業(yè)進(jìn)行了安全生產(chǎn)檢查，并按要求進(jìn)行了閉環(huán)管理。

調查組認為大亞灣西區街道辦履職到位。

區安監分局按照《關(guān)于印發(fā)大亞灣區工貿企業(yè)安全生產(chǎn)分類(lèi)監管實(shí)施方案的通知》精神，2018年建昇公司不列入該局年度執法檢查計劃，2015至2017年該局安全綜合科按照執法檢查計劃安排每年對企業(yè)開(kāi)展安全檢查1次，相關(guān)問(wèn)題已整改完畢。其中2017年9月對該企業(yè)“未如實(shí)記錄員工安全生產(chǎn)教育和培訓記錄的內容及考核結果”罰款25000元。2018年建昇公司不列入年度執法檢查計劃。該局多次組織全區工貿行業(yè)企業(yè)召開(kāi)安全生產(chǎn)監管工作會(huì )議，部署安排安全生產(chǎn)工作，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。同時(shí)，邀請專(zhuān)家對企業(yè)安全生產(chǎn)主要負責人、安全管理人員進(jìn)行安全教育培訓；該局綜合科已按要求完成了相關(guān)工作。

調查組認為區安監分局履職到位。    

    二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援和應急處置評估情況

（一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

    事故發(fā)生地點(diǎn)為建昇電子科技（惠州）有限公司綠油車(chē)間絲印房3#絲印機工位。當時(shí)，當事人胸部以上被絲印機壓到了機器工作臺面上。

   （二）事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況：

    1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2018年7月24日晚上8時(shí)，周進(jìn)藝和羅俊杰、張科浪在綠油車(chē)間上晚班。張科浪負責在3號絲印機印操作。從視頻可看到，7月25日凌晨12時(shí)50分左右，張科浪進(jìn)行一塊新電路板印制工作，12時(shí)58分左右，張科浪身體上半部伸進(jìn)絲印機網(wǎng)框架下工作時(shí)，其右腳突然踩踏了一下腳踏板開(kāi)關(guān)，絲印機立即啟動(dòng)，網(wǎng)框架將張科浪胸部以上部分壓在了工作臺上。張科浪立即呼救，同車(chē)間工人周進(jìn)藝和羅俊杰趕過(guò)來(lái)對其施救，但周進(jìn)藝二人不懂機器，未能將其救出，周進(jìn)藝立即到外面叫其他值班人員。隨后進(jìn)來(lái)3、4個(gè)人，想用手將壓在張科浪身上的網(wǎng)框架抬起來(lái)，抬不動(dòng)。夜班主管唐文龍在1點(diǎn)03分到現場(chǎng)，又找來(lái)鐵棍撬，也撬不動(dòng)。聞?dòng)嵹s來(lái)其他人員找來(lái)切割機，切割網(wǎng)框架，于1時(shí)33分左右，合力將張科浪從3#絲印機中救出，并將其平放于車(chē)間地板上，一同事對其進(jìn)行胸外壓急救。周進(jìn)藝在1時(shí)24分打120救護電話(huà)。當時(shí)張科浪已陷入昏迷狀態(tài)，約半小時(shí)后120救護車(chē)到達現場(chǎng)，經(jīng)搶救40分鐘后，宣布搶救無(wú)效死亡。

    2.應急處置情況

     1）事故發(fā)生現場(chǎng)處置情況

00:58，張科浪被絲印機網(wǎng)框架壓在了工作臺上，同車(chē)間工人周進(jìn)藝和羅俊杰跑過(guò)去施救，并報告當班主管唐文龍。 

1:02，張科浪身體壓觸絲印機電源開(kāi)關(guān)（開(kāi)關(guān)按壓式的，視頻顯示電源指示燈滅，說(shuō)明絲印機電源關(guān)閉）。

1:03，唐文龍到達現場(chǎng)組織施救，5人用手抬絲印機，想把他救出來(lái)，但抬不動(dòng)。唐文龍按壓安全剎車(chē)桿，絲印機沒(méi)有任何反應。后來(lái)唐文龍找鐵棍去撬，還是沒(méi)有救出。

1:24，工人周進(jìn)藝撥打120。

1:24，工人趙世孔到拿來(lái)切割機，切割絲印機刮刀的支架。

1:32，張科浪被救出，工人對他做人工心臟急救。

2:00，惠陽(yáng)三和醫院120到達到達事故現場(chǎng)，醫生經(jīng)過(guò)近達40分鐘的急救，宣布死亡。

    2）接報后的處置情況

2018年7月25日2點(diǎn)59分區110指揮中心報告：大亞灣西區塘布村建昇公司一工人被機器壓傷經(jīng)惠陽(yáng)三和醫院現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡，現場(chǎng)有民警介入處理。接報后，區總值班室立即向區委、管委會(huì )相關(guān)領(lǐng)導報告，并調度區安監、人社、西區街道辦等單位趕赴現場(chǎng)處置。

3:04，調度區安監分局派人前往調查處置；

3:15，調度區人社派人前往調查處置；

3:16，報告區應急辦值班領(lǐng)導尹新軍同志事件有關(guān)情況；

3:19，報告區應急辦副主任駱偉雄同志事件有關(guān)情況；

3:22，報告區領(lǐng)導黃偉忠事件有關(guān)情況；

3:22，調度西區西區街道辦派人前往調查處置；

3:59，以《突發(fā)事件專(zhuān)報2018年第14期》形式報市委市政府總值班室。

3.應急處置評估

1）應急預案管理方面。各參與應急救援的部門(mén)及時(shí)響應，事故發(fā)生后的指揮調度、信息反饋和處置效率上分工明確，職責到位，有效可行。

2）事故信息處置方面。事故發(fā)生后相關(guān)職能部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)情況良好，對輿情的進(jìn)行管控預防和安排，沒(méi)有出現不良的輿論和負面的社會(huì )影響，事故信息處置得當。

3）現場(chǎng)處置措施方面。各應急救援人員調動(dòng)有效，反應及時(shí)，到達迅速。達到了應急處置的目的，但也存在應急處置人員培訓不足，應急措施針對性不強的問(wèn)題。

4）善后處理工作方面。事故信息及時(shí)傳送，事故現場(chǎng)及時(shí)得到清理，醫療救護及時(shí)有效，事故單位及相關(guān)政府職能部門(mén)迅速到達事故發(fā)生地開(kāi)展善后安撫工作，處理措施得當，員工情緒平穩。

5）應急處置存在的問(wèn)題

建昇公司。一是未按規定發(fā)布實(shí)施《生產(chǎn)安全事故應急預案》，建昇公司有制定《事故應急救授預案》，但沒(méi)有簽署公布實(shí)施。二是事故發(fā)生后，未有效實(shí)施應急預案，未成立應急指揮機構。三是應急培訓教育不到位，沒(méi)有針對機械事故開(kāi)展專(zhuān)門(mén)培訓，致使現場(chǎng)處置存在不當。事故發(fā)生初期，現場(chǎng)員工不清楚按壓安全剎車(chē)桿可以提起壓在傷者身體上的網(wǎng)框架，主管唐文龍到達現場(chǎng)后知道按壓安全剎車(chē)桿，但是沒(méi)有發(fā)現電源已關(guān)閉，按壓安全剎車(chē)桿不起作用（視頻顯示現場(chǎng)工人觸及傷者身體，電源指示燈滅，說(shuō)明傷者身體壓觸到絲印機電源開(kāi)關(guān)，致開(kāi)關(guān)關(guān)閉)。

    （三）死者的基本情況

死者：張科浪，男，漢族，2000年10月09日出生，貴州省緩陽(yáng)縣大路情鄉長(cháng)陽(yáng)村溝組人，身份證號：522123200010096019，綠油課操作工。

勞動(dòng)用工情況：2018年6月22日建昇公司與張科浪簽訂勞動(dòng)用工合同。

    （四）善后情況

    目前，事故單位已同張科浪的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣76萬(wàn)元。

    三、事故原因   

（一）事故直接原因

張科浪違規操作，在未將自身身體全部撤出絲印機前，失誤踩踏腳踏板開(kāi)關(guān)，啟動(dòng)絲印機，致使絲印機網(wǎng)框架下行，將其胸部以上部分壓在了工作臺上，導致其死亡，是本事故的直接原因。

直接原因分析：

區公安局在事故調查組給其《關(guān)于提供有關(guān)材料的函》的復函《張科浪死亡案現場(chǎng)勘查及尸體檢驗情況說(shuō)明》中寫(xiě)到尸體檢驗情況：死者身上未見(jiàn)有明顯的工具類(lèi)損傷，可以排除暴力打擊致死。

惠陽(yáng)三和醫院開(kāi)出的《死亡證明》死亡原因是“創(chuàng )傷性休克”

張科浪在操作絲印機工作過(guò)程中，未按機器安全操作規程進(jìn)行操作（其作業(yè)流程為：電路板放置到印刷臺面上，然后進(jìn)行定位釘床，然后關(guān)閉設備總電源，將油墨印紙放到網(wǎng)框下方，進(jìn)行封網(wǎng)，打開(kāi)總電源，調整網(wǎng)框與電路板的相對位置，位置重疊后，在網(wǎng)框上方加注油墨，然后踩下腳踏板，進(jìn)行印制），在未關(guān)閉總電源的情況下將自身身體（胸部及頭部）伸入絲印機工作臺內作業(yè)，并失誤踩踏腳踏板開(kāi)關(guān)，啟動(dòng)絲印機，絲印機網(wǎng)框架急速下降將其胸部以上壓在絲印機臺內。

（二）間接原因

    1.建昇公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。未健全公司安全生產(chǎn)責任制，未按規定明確各崗位的安全生產(chǎn)管理責任，未對相關(guān)崗位責任人員的責任制落實(shí)情況進(jìn)行考核。公司未對工人開(kāi)展經(jīng)常性安全教育培訓，致使操作工人安全意識淡薄，存在違章作業(yè)；

2. 建昇公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不健全，未對公司事故隱患排查治理做出全面、合理的安排，未及時(shí)發(fā)現消除工人違章作業(yè)的事故隱患；主要負責人履行安全生產(chǎn)工作職責不到位，對公司開(kāi)展的事故隱患排查治理工作流于形式（事故3號絲印機操作面板表面被油墨布滿(mǎn)，其保養記錄卡記錄的是清潔），未及時(shí)排查和消除事故隱患，已經(jīng)進(jìn)行事故風(fēng)險識別并識別出機械傷害的事故風(fēng)險而不加防控。

3.建昇公司《事故應急救援預案》未經(jīng)公司主要負責人簽署并公布實(shí)施，未組織本公司人員進(jìn)行學(xué)習培訓，未能結合本單位的危險源狀況、危險性分析情況和可能發(fā)生的事故特點(diǎn)，制定相應的應急預案，致使現場(chǎng)施救人員不懂處置措施而錯失有效處置最佳救援時(shí)機。

四、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

    建昇公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未健全公司安全生產(chǎn)責任制，未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度并及時(shí)發(fā)現消除事故隱患，未健全本單位的安全規章制度，未按規定實(shí)施生產(chǎn)安全事故應急預案，未按要求制定機械傷害專(zhuān)項應急處置方案并予以演練和培訓，對事故發(fā)生負有直接責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

    （二）對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1.張科浪，男，貴州省緩陽(yáng)縣人，未嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程存在違章作業(yè)行為，對此次事故的發(fā)生負有責任，鑒于張科浪已死，不再追究其責任。

2.劉順東，廣東惠州人，男，49歲，是建昇公司安全管理第一責任人。未按規定履行安全生產(chǎn)管理職責，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制；開(kāi)展事故隱患排查治理工作流于形式；未按規定組織實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案；對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的規定，對劉順東實(shí)施行政處罰。

3.李永，河南人，男，38歲，建昇公司生產(chǎn)副總；張鋒，河南人，37歲，建昇公司綠油車(chē)間主任；組織督促員工的安全培訓教育、對絲印機的維護保養不到位；其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第三十三條的相關(guān)規定，建議建昇電子科技（惠州）有限公司根據公司內部管理規定進(jìn)行處罰。

六、事故防范措施及建議

事故單位應認真總結并吸取這起事故教訓，針對事故暴露出的突出問(wèn)題，切實(shí)采取有效措施加以改進(jìn)，堅決杜絕同類(lèi)事故發(fā)生。

1.建昇公司要認真吸取事故教訓，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，加強安全生產(chǎn)管理和安全隱患排查整治，確保安全。

2.建昇公司要嚴格按照要求對員工進(jìn)行安全培訓教育，確保工人的安全培訓教育時(shí)間足夠，提高安全意識，落實(shí)操作規程，正確無(wú)誤地對機器進(jìn)行操作安全防護設備的維護保養，確保防護到位，預防事故的發(fā)生。

3.建昇公司要組織制定并實(shí)施適合本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案及專(zhuān)項的現場(chǎng)處置方案，以便實(shí)施正確有效的應急救援。

4.建昇公司要全面排查本單位絲印機的情況，必要時(shí)淘汰同類(lèi)型絲印機。