2018年12月1日，大亞灣西區深圳市友聯(lián)機電設備有限公司設備堆放倉庫發(fā)生一起死亡1人事故。根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定，管委會(huì )成立大亞灣西區深圳市友聯(lián)機電設備有限公司“12·1”死亡事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。區安委辦副主任、區安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，成員由區紀委監察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監分局、人社局、西區街道辦等單位人員組成，并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。事故調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、專(zhuān)家論證等多種方式開(kāi)展調查，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施。

調查認定，大亞灣西區深圳市友聯(lián)機電設備有限公司“12·1”事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

（一）相關(guān)單位情況

用人單位：深圳市建工中泰機電工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中泰公司），成立于2006年9月7日，位于深圳市福田區新沙路北側國都高爾夫花園裙樓302，法定代表人：呂雪春，在2018年9月12日取得起重設備安裝工程專(zhuān)承包貳級資質(zhì)。

倉庫所屬單位：深圳市友聯(lián)機電設備有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)友聯(lián)公司），成立于2001年11月29日，位于深圳市羅湖區深南東路中建大廈9樓907室，法定代表人：張坤武，在2017年2月28日取得起重設備安裝工程專(zhuān)承包叁級資質(zhì)。

（二）當事人信息

當事人：彭正勇，男，1975年11月出生，身份證號511023197511042673,四川省資陽(yáng)市安岳縣云峰鄉水車(chē)村6組人，施工電梯安拆工。

（三）當天派工緣由情況

中泰公司因公司業(yè)務(wù)需要，向友聯(lián)公司轉租了一臺施工電梯，該電梯部件存放于友聯(lián)公司大亞灣西區五月花小區南側旁的倉庫內。2018年12月1日，中泰公司安排人員和車(chē)輛到友聯(lián)公司大亞灣倉庫拉施工電梯部件，在中泰公司員工進(jìn)行裝車(chē)時(shí)，不幸發(fā)生事故。

二、事故情況

（一）事故地點(diǎn)

經(jīng)勘查，事故地點(diǎn)位于友聯(lián)公司大亞灣西區倉庫堆場(chǎng)內。具體位置位于倉庫大門(mén)左側一堆施工電梯標準節下方。

（二）倉庫整體情況

友聯(lián)公司大亞灣西區倉庫位于五月花小區南側，倉庫占地面積約10000㎡。倉庫內主要堆放的是施工用建筑起重機械塔機和施工電梯，整體堆放較為雜亂，倉庫大門(mén)左側堆有一堆施工電梯標準節。倉庫內裝有一臺塔機，型號為F0/23B，高約20m，大臂長(cháng)50m，友聯(lián)公司為該塔機配有專(zhuān)職司機，主要用于倉庫內裝卸車(chē) 

（三）墜落位置

經(jīng)現場(chǎng)勘查和目擊者指認，當事人墜落位置位于倉庫大門(mén)左側一堆施工電梯標準節右下方，旁邊堆有一節塔機平衡臂，上方有一節塔機大臂。地面有一灘血跡，旁邊有一副勞保手套。

（四）下墜位置及墜落高度

經(jīng)現場(chǎng)勘查和筆錄詢(xún)問(wèn)目擊者，當事人下墜位置位于電梯標準節堆垛上部。電梯標準節堆垛由十層組成，成90度交錯堆放，標準節截面尺寸為600*600mm。堆垛上部堆有一排塔機大臂，共計5節，每節長(cháng)度約10米，成“△▼△▼△”形式堆放（從遠離倉庫塔機臂身一側將大臂順序編號為“EDCBA）”，每三節大臂下部由2根千斤繩綁扎（即“EDC、CBA”分別綁扎），成為整體。當事人下墜前站在靠近倉庫塔機臂身一側的塔機大臂內（即“A”大臂），故墜落高度為6m（十層電梯標準堆放高度，即10*600mm=6000mm=6m）。

（五）事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況

1.事故經(jīng)過(guò)

2018年12月1日中泰公司安排了4名工作人員和1輛板車(chē)到友聯(lián)公司大亞灣西區倉庫拉1臺施工電梯。中泰公司由生產(chǎn)經(jīng)理毛國來(lái)帶隊，上午9點(diǎn)半左右到達友聯(lián)公司基地大亞灣西區倉庫，當時(shí)，友聯(lián)公司倉庫人員正在卸車(chē)。中泰公司人員一直等到中午，大約12點(diǎn)半才開(kāi)始裝車(chē)。

友聯(lián)公司倉庫管理員為中泰公司安排了倉庫塔吊司機協(xié)助裝車(chē)。約20分鐘后將施工電梯的兩個(gè)電梯梯籠裝好車(chē)，然后準備裝電梯標準節。友聯(lián)公司倉庫內有一堆電梯標準節，大約堆放了10層，上部還堆放了一排塔吊大臂，共計5節，成“△▼△▼△”形式堆放（從遠離倉庫塔機臂身一側將大臂順序編號為“EDCBA）”，每三節大臂下部由2根千斤繩綁扎（即“EDC、CBA”分別綁扎），成為整體。于是當事人彭正勇和另一名工友梁海就爬上去，準備移開(kāi)塔吊大臂。二人先用倉庫塔機吊繩綁扎一節成“▼”放置的大臂（即“D”大臂），綁好后，二人走到靠近倉庫塔機臂身一側的塔機大臂內（即“A”大臂），然后梁海指揮塔機司機起勾，塔機起升約0.1m后，這時(shí)“B”大臂在自重作用下，發(fā)生側滑，將“A”大臂擠下電梯標準節堆垛，梁海從“A”大臂左側逃出，當事人未能及時(shí)逃離，隨同“A”大臂一起墜落下去，跌落至地面。中泰公司帶隊毛國來(lái)看到后，立即趕過(guò)去，看到當事人彭正勇頭朝地躺在地上，頭部流很多血，于是立即撥打120急救電話(huà)，大約10分鐘左右，120到達現場(chǎng)，經(jīng)搶救無(wú)效后，宣布當事人摔傷致死。

2.應急處置情況

12月1日14:16，區110指揮中心報告：13:25，西區龍山一路某堆場(chǎng)一工人（彭正勇、男、75年生、四川人、漢族）在高處捆綁建筑材料過(guò)程中墜落，經(jīng)惠陽(yáng)三和醫院現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。接報后，區總值班室立即向區相關(guān)領(lǐng)導報告，同時(shí)調度區安監分局、住建局、西區街道辦等單位到現場(chǎng)處置。

3.應急處置評估

調查組認為，大亞灣西區深圳市友聯(lián)機電設備有限公司“12·1”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)，響應及時(shí)，處置有效。

（六）善后情況

 目前，事故相關(guān)單位已同的彭正勇家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

（七）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣100萬(wàn)元。

三、事故原因   

（一）直接原因

當事人彭正勇在電梯標準節堆垛頂部轉運塔機大臂時(shí)，被側滑的塔機大臂連帶跌落至地面，摔傷致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.中泰公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

（1）中泰公司工人彭正勇存在無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為。

現場(chǎng)吊裝施工電梯（包括轉運塔機大臂）作業(yè)，均屬于起重吊裝作業(yè)，根據查詢(xún)“廣東省建筑施工特種作業(yè)人員資格管理系統”，彭正勇僅持有證號為“粵B052014000026S”的施工升降機安裝拆卸工證件，未考取起重吊裝指揮、司索相關(guān)作業(yè)證件，而進(jìn)行起重吊裝指揮、司索作業(yè)，存在無(wú)證作業(yè)行為，違反了《建筑施工起重吊裝安全技術(shù)規范》的相關(guān)規定。

當事人彭正勇在6m高的電梯標準節堆垛上部轉運塔機大臂時(shí)，未配備安全帶，存在違章作業(yè)行為，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》和《深圳市建工中泰機電工程有限公司建筑起重機械危險作業(yè)管理制度》的相關(guān)規定。

（2）安全管理人員隨意安排未經(jīng)培訓的工人轉崗作業(yè)，工人彭正勇持有的是《施工升降機安裝拆卸工證》，卻安排其做起重吊裝指揮、司索相關(guān)作業(yè)，且未經(jīng)培訓，致使當事人安全生產(chǎn)意識淡薄。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定。

（3）吊裝現場(chǎng)安全管理不到位，現場(chǎng)管理人員沒(méi)有檢查現場(chǎng)事故隱患，對當事人彭正勇無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為視而不見(jiàn)，未能制止，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定 。

2.友聯(lián)公司

一是倉庫設備堆放管理不到位，設備、材料未分類(lèi)堆放，將塔機大臂放置在電梯標準節堆垛上方，使吊裝作業(yè)面存在安全隱患。二是相關(guān)管理制度不完善，沒(méi)有倉庫倉庫塔吊管理規定、外來(lái)作業(yè)人員管理規定等相關(guān)制度。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任單位、責任人員的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

1.中泰公司

工人彭正勇存在無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為；吊裝現場(chǎng)安全管理不到位，現場(chǎng)管理人員隨意安排未經(jīng)培訓的工人轉崗作業(yè)，沒(méi)有檢查現場(chǎng)事故隱患，對當事人彭正勇無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為視而不見(jiàn)，未能制止。違反了《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定 ，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局提請惠州市安全生產(chǎn)監督管理局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。    

2.友聯(lián)公司

公司倉庫設備堆放管理不到位，設備、材料未分類(lèi)堆放，將塔機大臂放置在電梯標準節堆垛上方，使吊裝作業(yè)面存在安全隱患；相關(guān)安全管理制度不完善。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局責令整改。

（二）對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1.彭正勇安全生產(chǎn)意識不足，存在無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于彭正勇已死，不再追究其責任。

2.呂雪春，女，41歲，中泰公司法人代表。對員工安全教育不足，致使當事人安全生產(chǎn)意識淡薄無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)；未能及時(shí)排查安全管理人員多次隨意安排未經(jīng)培訓的工人轉崗作業(yè)的安全隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局提請惠州市安全生產(chǎn)監督管理局依法進(jìn)行行政處罰。

3.毛國來(lái)，男，33  歲，中泰公司生產(chǎn)部經(jīng)理。隨意安排未經(jīng)培訓的工人轉崗作業(yè)，沒(méi)有檢查現場(chǎng)事故隱患，對當事人彭正勇無(wú)證作業(yè)、違章作業(yè)行為視而不見(jiàn)，未能制止，對事故的發(fā)生負有責任，建議由中泰公司按照公司內部規定對其進(jìn)行處理。

4.張坤武，男，43歲，友聯(lián)公司總經(jīng)理。倉庫設備堆放管理不到位，相關(guān)管理制度不完善，對事故的發(fā)生負有責任，建議由友聯(lián)公司按照公司內部規定對其進(jìn)行處理。

八、事故防范措施及建議

本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故，針對此次事故教訓，事故相關(guān)單位主要防范措施及建議如下：

1.中泰公司應加強管理本單位人員安全教育、技術(shù)交底，強化安全教育培訓，提升員工安全生產(chǎn)意識，從源頭杜絕安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

2.中泰公司應根據本公司實(shí)際情況及作業(yè)需要，有針對性進(jìn)行員工取證培訓，嚴禁無(wú)證上崗，無(wú)證作業(yè)。

3.友聯(lián)公司要完善安全管理規章制度，加強現場(chǎng)作業(yè)安全管理，對工人違規違章行為應及時(shí)制止，強化現場(chǎng)安全旁站，提升公司管理人員技術(shù)水平，確?，F場(chǎng)作業(yè)安全有序。