2018年9月2日下午2時(shí)許，大亞灣西區翡翠山城綜合體峰匯7-8棟及地下車(chē)庫項目，發(fā)生一起1人死亡事故。

根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定，管委會(huì )成立大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道“9·2”死亡事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）。區安委辦副主任、區安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，區紀委監察機關(guān)黃學(xué)智同志為副組長(cháng)，成員由區住建局、群團工作部、公安局、安監分局、人社局、西區街道辦等單位人員組成，并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。事故調查組通過(guò)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、第三方檢測等多種方式，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施。

調查認定，大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道“9·2”事故是一起設計遺漏引起的工程質(zhì)量安全生產(chǎn)責任事故。

一、基本情況

（一）項目概況

翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車(chē)庫）是由惠州市宏業(yè)投資開(kāi)發(fā)有限公司投資建設的住宅、商用建筑，地下建筑面積30553.6㎡，7棟地上面積14212.2㎡，8棟地上面積52965.07㎡，總面積97730.87㎡，合同價(jià)格22673萬(wàn)元。事故發(fā)生在8棟商鋪屋面排風(fēng)井處， 8棟整體為“L”形，主體為22層住宅，下方為4層商鋪。事故發(fā)生時(shí)，該項目主體已完工，整體處于裝飾收尾階段。

該項目于2015年6月9日取得《建設用地規劃許可證》（地字第441303201520220）；于2015年12月14日取得《中華人民共和國國有土地使用證》（惠灣國用（2015）第13210101103號）；于2017年5月27日取得《建設工程規劃許可證》（建字第441303201720310、建字第441303201720311、建字第441303201720312）；于2017年6月12日，在惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區工程建設安全監督站辦理了《施工安全監督告知書(shū)》（監督編號﹝2017﹞058）；于2017年6月13日，在惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區建設工程質(zhì)量監督站工作站辦理了《建設工程質(zhì)量監督通知書(shū)》（監督注冊號：HZZJ-DY2017048）；于2017年7月6日取得《建設工程施工許可證》（編號441351201707060101、441351201707060201）。

（二）建設單位

惠州市宏業(yè)投資開(kāi)發(fā)有限公司（下稱(chēng)惠州宏業(yè)公司），統一社會(huì )信用代碼914413007673112771；住所：惠州大亞灣西區上楊度假村； 法定代表人：李聲亮；成立日期：2004年9月23日；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售及租賃（憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)），酒店投資及經(jīng)營(yíng)管理（籌建），國內商業(yè)，建筑裝飾工程（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

惠州宏業(yè)公司任命吳文輝為項目經(jīng)理，負責翡翠山城綜合體峰匯項目全面管理工作。

（三）設計單位

廣東博意建筑設計院有限公司（下稱(chēng)博意公司），統一社會(huì )信用代碼914406062800942235，住所：佛山市順德區北滘鎮碧桂園居委會(huì )碧桂園B商城；法定代表人：吳業(yè)能；成立日期：1997年6月12日；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程及相應的工程咨詢(xún)和裝飾設計，勘察專(zhuān)業(yè)類(lèi)（巖土工程）乙級，建筑行業(yè)（建筑工程）甲級，城市規劃編制乙級，市政行業(yè)（道路工程）專(zhuān)業(yè)丙級（經(jīng)營(yíng)范圍涉及行政許可的項目須憑有效的許可證或批準證明經(jīng)營(yíng)）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

博意公司于2016年與惠州宏業(yè)公司簽訂翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車(chē)庫）項目工程的《建設工程設計合同》（合同編號：【惠深區域-翡翠山-二期一區】【施工設】【1】【2016】003）。

（四）施工單位

中天建設集團有限公司（下稱(chēng)中天公司）統一社會(huì )信用代碼91330783147520019P，住所：浙江省東陽(yáng)市吳寧東路65號；法定代表人：樓永良；成立日期：1998年4月3日；營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程總承包特級；機電安裝工程施工總承包壹級；地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包壹級；建筑裝修裝飾工程設計與施工壹級（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

中天公司于2017年2月10日與惠州宏業(yè)公司簽訂翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車(chē)庫）項目工程的《標準施工合同》（合同編號：【惠深區域-翡翠山-二期一區】【總包】【1】【2017】）。

（五）監理單位

廣東廣信建筑工程監理有限公司（下稱(chēng)廣信公司），法定代表人：陳德新；有限責任公司（自然人投資或控股）；營(yíng)業(yè)執照注冊號為：91440000231120907W，住所：廣東省廣州市番禺區洛浦街迎賓路140-214號廣州五洲城國際建材中心市場(chǎng)H2區五層A506。工程監理資質(zhì)證書(shū)編號：E144011307-8/4，有效期至2019年6月23日，資質(zhì)等級：房屋建筑工程監理甲級，市政公用工程監理甲級，可以開(kāi)展相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)。項目總監：吳建華。

廣信公司于2016年12月29日與惠州宏業(yè)公司簽訂《建設工程委托監理合同》（合同編號：【惠深區域-翡翠山-二期一區】【監理】【1】【2016】106）。

（六）施工圖審查單位

博羅縣建工施工圖審查有限公司（下稱(chēng)建工公司），法定代表人：梁志華；有限責任公司（自然人投資或控股）；營(yíng)業(yè)執照注冊號為：9144132277401246XA，經(jīng)營(yíng)范圍：施工圖審查服務(wù)、工程技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)。

建工公司與2017年1月21日與惠州宏業(yè)公司簽訂《建設工程施工圖審查合同》（合同編號：HT-JG2016-643-DYW)。

（七）事故位置圖紙設計、審查及施工情況

該工程前期組織實(shí)施階段，項目交由博意公司進(jìn)行設計出圖，施工圖紙于2017年3月底前陸續完成。隨后建設單位將施工圖紙交由建工公司進(jìn)行了審圖。

建工公司按程序和工作職能，對圖紙進(jìn)行了審查，提出了審圖意見(jiàn)，于2017年3月28日出具了《施工圖設計文件審查合格書(shū)》。

2017年6月，根據審圖單位的審圖意見(jiàn)，圖紙設計單位博意公司對施工圖紙進(jìn)行了修改并出圖。

2017年8月，施工單位中天公司對圖紙進(jìn)行核對時(shí)向建設單位反映，對8棟施工圖提出8條疑問(wèn)，其中第一條提出：“所有煙道頂、混凝土蓋板，有建筑大樣，無(wú)結構大樣，無(wú)法計算鋼筋。請確認是否有大樣?！?017年8月30日，設計單位答復：“預制蓋板厚100mm，板底筋為C6@140雙向布置，板面不用配筋?！?/span>

2017年9月1日，施工單位對“8號樓J7圖中裙樓屋面補風(fēng)井、冷媒管井、排風(fēng)井、送風(fēng)井等沒(méi)有頂蓋做法”等12條問(wèn)題提出疑問(wèn)，匯總成了《施工圖設計文件會(huì )審記錄》，并反饋給建設單位，建設單位土建工程師崔木林將《施工圖設計文件會(huì )審記錄》文件通過(guò)QQ發(fā)送給設計單位江天亮，后設計單位答復詳見(jiàn)“4/J34、3/J38”。經(jīng)核查，“4/J34、3/J38”是施工圖。

2018年8月21日，施工單位根據施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問(wèn)匯總表》、《施工圖設計文件會(huì )審記錄（二）》及《圖紙結構設計總說(shuō)明》，對8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板（事故位置）進(jìn)行了支模、混凝土澆搗?！秷D紙結構設計總說(shuō)明》中規定：“四、鋼筋混凝土工程 3、樓面板、屋面板 （1）、圖上未注明的之板厚為120；圖上未注明之板受力鋼筋為Ⅲ級鋼C  6@140。”施工單位認為鋼筋配置為Ⅲ級鋼C6@140mm，配筋過(guò)小，故加大鋼筋配置為Ⅲ級鋼C10@170mm，并在長(cháng)邊兩邊加了C25的鋼筋。

2018年9月2日14時(shí)左右，施工單位木工班組工人對8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板進(jìn)行拆模作業(yè)，蓋板斷裂坍塌，發(fā)生事故。

二、事故情況

（一）事故地點(diǎn)

經(jīng)勘查，事故地點(diǎn)位于翡翠山城綜合體峰匯（7-8棟及地下車(chē)庫）項目8棟裙樓五樓屋面西南側排風(fēng)井。排風(fēng)井蓋板斷裂坍塌，壓在井口長(cháng)軸向墻壁上。

 （二）排風(fēng)井情況

經(jīng)現場(chǎng)勘察，排風(fēng)井整體外觀(guān)長(cháng)6000mm，寬1900mm，高4000mm。上部長(cháng)軸方向鏤空，短軸方向兩側為加氣磚砌筑墻體，上部高約1500mm（三）排風(fēng)井蓋板及斷裂處情況

1.排風(fēng)井蓋板。初步測量，蓋板由混凝土澆筑，厚約140mm，長(cháng)6200mm，寬2000mm，是長(cháng)向單向簡(jiǎn)支板。

2.查閱施工圖紙。通過(guò)查閱建筑施工圖紙J7、J38，該排風(fēng)井蓋板設計尺寸為5720mm×1600mm，板厚為100mm（見(jiàn)圖三）。

2.斷裂處情況。斷裂處位于蓋板跨中位置一側約500mm處  ，斷面近似平行于蓋板短軸，斷面處鋼筋未被拉斷或被拉出。斷裂處壓在了井口墻壁上及作業(yè)平臺上（當事人被壓處）。

（四）蓋板下平臺

蓋板下方墻體上搭設有一由鋼管、木方支撐，模板滿(mǎn)鋪的平臺，尺寸為1220×2440×15mm。

 （五）對蓋板檢測情況

事故調查組委托廣東省建設工程質(zhì)量安全檢測總站對事故位置翡翠山城綜合體峰匯8棟排風(fēng)井口蓋板進(jìn)行檢測鑒定，并出具《建筑物檢測鑒定報告》，其檢測結論如下：

1.建筑設計圖紙表明，該蓋板厚度為100mm，平面尺寸為5720mm×1600mm。未見(jiàn)該蓋板的結構施工圖。檢測結果表明，該蓋板為單向簡(jiǎn)支板，平面尺寸為5920mm×1640mm。

2.檢測蓋板構件的混凝土抗壓強度，共計抽檢3個(gè)混凝土芯樣。檢測結果表明，混凝土抗壓強度推定值為15.6MPa。

3.檢測蓋板構件的樓板厚度，共計抽檢12個(gè)點(diǎn)。檢測結果表明，蓋板厚度介于123mm～151mm之間，其中鉆芯處蓋板平均厚度為123mm。

4.檢測蓋板構件的鋼筋保護層厚度，共計抽檢26個(gè)點(diǎn)。檢測結果表明，蓋板構件鋼筋保護層厚度介于50mm～101mm之間，斷裂處保護層厚度平均值為69mm。

5.檢測蓋板構件的鋼筋配置，共計抽檢2處。檢測結果表明，蓋板構件鋼筋配置為C10@198～C10@248（短向）/C10@184～C10@246（長(cháng)向）,長(cháng)向鋼筋在短向鋼筋之上。

6.現場(chǎng)對該蓋板斷裂位置進(jìn)行檢查。檢查結果表明，斷裂位置位于蓋板跨中位置一側約500mm處  ，斷面近似平行于蓋板短軸，斷面處鋼筋未被拉斷或被拉出。

（六）事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況

1.事故經(jīng)過(guò)

2018年8月21日，施工單位中天公司根據施工圖紙，對8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板（事故位置）進(jìn)行支模、混凝土澆搗。

2018年9月2日下午13時(shí)30分左右，項目部木工班組長(cháng)孔天方安排崔建光、詹濟亮和詹炳義（當事人）三人進(jìn)行8棟裙樓屋面小型構件模板支模、拆模作業(yè)。三人來(lái)到屋面排風(fēng)井位置進(jìn)行拆模作業(yè)，詹濟亮接材料，崔建光轉運材料，詹炳義（當事人）在蓋板下方拆模。下午14時(shí)左右，蓋板突然斷裂坍塌，將詹炳義（當事人）壓在平臺上?，F場(chǎng)其他工人看到后，立即指揮塔吊想用塔吊將蓋板吊起來(lái)救人，但是由于蓋板太重，塔吊吊不動(dòng)。同時(shí)，工人崔建光撥打了120，并向木工班組長(cháng)和項目部進(jìn)行了報告，隨后施工單位管理人員趕到現場(chǎng)進(jìn)行救援。14時(shí)20分左右，惠亞醫院急救人員到達現場(chǎng)。由于蓋板太重，項目部沒(méi)有工具實(shí)施救助。15時(shí)左右，項目部生產(chǎn)經(jīng)理周進(jìn)亮撥打了119救援電話(huà)，15分鐘后，消防官兵到達現場(chǎng)，在消防官兵指揮下，大約下午16時(shí)30分將詹炳義（當事人）救了下來(lái)，經(jīng)120現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

2.應急處置情況

17:13，區110指揮中心報告：西區翡翠山城綜合體峰匯7、8棟及地下車(chē)庫項目(建設單位:宏業(yè)公司:施工單位：中天公司），發(fā)生一起商鋪排風(fēng)井蓋板折斷砸傷一人，立即送往醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。當事人詹炳義，男，36歲，1982年10月18日出生，河南省商丘市梁園區人。接報后，區總值班室立即通知區住建局、安監分局、西區街道辦等單位派人前去處置，同時(shí)報告區相關(guān)領(lǐng)導。

3.應急處置評估

調查組認為，大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道“9·2”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)，響應及時(shí)，處置有效。

（七）死者基本情況

死者：詹炳義，男，36歲，漢族，家庭住址：河南省商丘市梁園區謝集鎮辛莊村,身份證號：412322198210183917。工種:木工。

（八）善后情況

 目前，事故相關(guān)單位已同詹炳義的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

（九）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣120萬(wàn)元。

三、事故原因   

（一）事故直接原因

屋面排風(fēng)井小型構件蓋板板厚不滿(mǎn)足剛度要求，實(shí)配鋼筋遠不滿(mǎn)足承載力要求，最終因蓋板斷裂坍塌導致當事人被壓，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，是本次事故的直接原因。

直接原因分析：

2018年8月21日，施工單位根據施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問(wèn)匯總表》及《施工圖設計文件會(huì )審記錄（二）》和《圖紙結構設計總說(shuō)明》規定，對8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板（事故位置）進(jìn)行了支模、鋼筋綁扎、混凝土澆搗。

蓋板設計核查：蓋板厚度為100mm，平面尺寸為5720mm×1600mm，鋼筋配置為Ⅲ級鋼C6@140mm，采用C20混凝土現澆，為單向簡(jiǎn)支板，屬屋面小型構件?！秷D紙結構設計總說(shuō)明》中表述：“四、鋼筋混凝土工程 3、樓面板、屋面板 （1）、圖上未注明的之板厚為120；圖上未注明之板受力鋼筋為Ⅲ級鋼C  6@140。”

蓋板施工實(shí)際核查：蓋板厚度為123mm，平面尺寸為5920mm×1640mm，鋼筋配置為Ⅲ級鋼C10@198～C10@248（短向）/C10@184～C10@246（長(cháng)向）,為單向簡(jiǎn)支板，長(cháng)向（受力方向）鋼筋在斷口處鋼筋保護層平均厚度69mm，采用C20混凝土澆筑。

蓋板承載力及撓度驗算

根據《混凝土結構設計規范》（GB  50010-2010）、《建筑結構荷載規范》（GB50009-2012），進(jìn)行驗算如下：

規范荷載條件下承載力驗算

（1）規范荷載條件下，按設計配置鋼筋、合格保護層厚度承載力驗算

驗算結論：規范荷載，按設計配置鋼筋、合格保護層厚度承載力驗算，抗力/效應=5.32/16.80=0.32<1。不滿(mǎn)足承載力要求。

（2）規范荷載條件下，實(shí)際配鋼筋、合格保護層厚度承載力驗算

驗算結論：規范荷載，按實(shí)配鋼筋、合格保護層厚度承載力驗算，抗力/效應=10.3/24.32=0.43<1。不滿(mǎn)足承載力要求。

2.拆模荷載條件下承載力驗算

（1）拆模荷載，實(shí)際配鋼筋、實(shí)測保護層厚度承載力驗算

驗算結論：理論上驗算承載力遠不滿(mǎn)足要求。實(shí)際上受力鋼筋基本超過(guò)了板截面高度的中心軸，鋼筋是不可能達到設計應力的。隨著(zhù)板的開(kāi)裂和撓度增加，鋼筋還沒(méi)來(lái)得及受力，斷面已經(jīng)斷裂傾覆。因此，以實(shí)測保護層厚度驗算承載力驗算意義不大。

（2）拆模條件下，實(shí)配鋼筋、合格保護層厚度承載力驗算

驗算結論：合格保護層厚度條件下，承載力仍達不到規范承載力的一半。由于支座沒(méi)有可靠拉結措施，在較大撓度下（如下驗算結果撓度為265mm），拆模時(shí)除掉支撐瞬時(shí)產(chǎn)生的加速度，合格保護層厚度條件下最終也會(huì )導致蓋板斷裂坍塌。

3.蓋板撓度驗算

依據《混凝土結構設計規范》3.4.3鋼筋混凝土受彎構件的最大撓度應按荷載的準永久組合，并應考慮荷載長(cháng)期作用的影響進(jìn)行過(guò)算，其計算值不應超過(guò)《表3．4．3受彎構件的撓度限值》規定的撓度限值：屋蓋、樓蓋及樓梯構件當跨度﹤7m時(shí)，其撓度限值為。

故，蓋板設計尺寸=5720mm時(shí)，撓度限值為==28.6mm

蓋板實(shí)際施工尺寸=5900mm時(shí)，撓度限值為==29.5mm

（1）規范荷載條件下，設計配筋、合格保護層厚度的撓度驗算

驗算結論：規范荷載條件下，設計配筋、合格保護層厚度的撓度驗算，該構件撓度452.0mm遠大于28.6mm，故不滿(mǎn)足規范要求。

（2）規范荷載條件下，實(shí)配鋼筋、合格保護層厚度的撓度驗算  

   驗算結論：規范荷載，按實(shí)配鋼筋、合格的保護層厚度條件下的撓度為300.0mm遠大于29.5mm，故不滿(mǎn)足要求。

（3）拆模荷載條件下，實(shí)配鋼筋、實(shí)測保護層厚度條件下的撓度驗算  

 驗算結論：拆模荷載條件下，按實(shí)配鋼筋、實(shí)測保護層厚度條件下的撓度為1230.0mm。實(shí)際上這是個(gè)理論數字，因為鋼筋應力不可能達到1117N/mm²，當撓度還沒(méi)達到1230mm時(shí)，蓋板早已斷裂，鋼筋不能發(fā)揮作用，導致蓋板傾覆性斷裂。

（4）拆模荷載條件下，實(shí)配鋼筋、合格保護層厚度的撓度驗算

驗算結論：拆模荷載條件下，按實(shí)配鋼筋、合格保護層厚度的撓度為265.0mm，也遠大于29.5mm，故不滿(mǎn)足要求。

蓋板承載力及撓度驗算小結：

該蓋板原設計承載力、撓度和蓋板施工后實(shí)際承載力、撓度差別不大且均不符合《混凝土結構設計規范》（GB  50010-2010）、《建筑結構荷載規范》（GB50009-2012）要求。 

（二）施工組織環(huán)節分析

1.2018年8月21日，施工單位在沒(méi)有蓋板結構設計的情況下，根據施工圖紙、《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問(wèn)匯總表》及《施工圖設計文件會(huì )審記錄（二）》，《圖紙結構設計總說(shuō)明》中規定，對8棟裙樓五樓屋面排風(fēng)井蓋板（事故位置）進(jìn)行了支模、鋼筋綁扎。施工單位認為原設計鋼筋配置為Ⅲ級鋼C6@140mm（鋼筋公稱(chēng)截面積為226mm?），配筋過(guò)小，根據等截面替換條件，加大鋼筋配置為C10@170mm（鋼筋公稱(chēng)截面積為471mm?），并在長(cháng)邊兩邊加了C25的鋼筋。施工單位實(shí)際施工鋼筋配筋率是原設計的2倍（471/226=2.08），對原設計進(jìn)行了加強，施工單位實(shí)際鋼筋配筋對蓋板承載力相對加強。

2.2018年9月2日，事故當天進(jìn)行拆模作業(yè)。鉆芯法檢測結果表明，混凝土強度推定值為15.6MPa。按一般施工檢驗，在日常溫度30℃條件下，12天齡期混凝土強度約為設計強度的75%，即拆模時(shí)混凝土強度值約為11.7MPa。事故蓋板屬于受彎類(lèi)構件，在規范荷載條件，按實(shí)配鋼筋、合格保護層厚度（20mm），當按C20級混凝土考慮時(shí)的抗彎承載力為10.6kN·m；當按C15級混凝土考慮時(shí)的抗彎承載力為10.3kN·m，可見(jiàn)，混凝土強度降低一個(gè)等級對承載力影響甚微。

施工組織環(huán)節小結：

1.蓋板施工實(shí)際鋼筋配筋率是原設計(設計單位回復意見(jiàn))的2倍，對原設計進(jìn)行了加強，符合按圖施工要求，對蓋板承載力相對加強。

2.事發(fā)當天進(jìn)行拆模作業(yè)，蓋板混凝土強度約為設計強度的75%，基本達到拆模要求，對承載力影響甚微。

因此，施工組織環(huán)節不是導致本蓋板坍塌的直接原因。

（三）直接原因分析結論

綜上，經(jīng)蓋板承載力及撓度驗算和施工組織環(huán)節分析，導致蓋板斷裂坍塌的直接原因是：該蓋板的設計及實(shí)際板厚不滿(mǎn)足承載力和撓度規范要求，是導致蓋板坍塌的直接原因。

四、間接原因

（一）博意公司

1.編制的工程設計文件，項目結構設計的圖紙中未對事故蓋板（小型構件）單獨繪圖，設計深度不夠，存在設計遺漏。

2.在項目圖紙審核中，對事故位置排風(fēng)井蓋板設計深度、設計遺漏問(wèn)題內部審查不嚴。

3.公司內部生產(chǎn)管理制度執行不嚴，對設計項目的管理協(xié)調不到位，對圖紙會(huì )審提出的問(wèn)題回復末經(jīng)任何流程直接由設計人員違反規定在QQ回復。

對建設單位向其反映的《施工圖設計文件會(huì )審記錄（二）》關(guān)于蓋板結構設計遺漏問(wèn)題，沒(méi)有校審，就作出回復，經(jīng)事故調查組核驗，該回復僅對建筑問(wèn)題進(jìn)行了回復，未對頂蓋做法結構問(wèn)題進(jìn)行回復，未通知結構專(zhuān)業(yè)設計人，違反了相關(guān)規定及其企業(yè)內部規定。設計單位存在未對問(wèn)題進(jìn)行全面回復情況，不能指導施工單位正確施工。

（二）中天公司

項目施工單位中天公司在蓋板施工前有將無(wú)蓋板結構設計情況向建設單位反映，并根據施工圖紙、建設單位反饋（建設單位向設計單位反饋結果）的《翡翠山城綜合體峰匯8棟施工圖疑問(wèn)匯總表》及《施工圖設計文件會(huì )審記錄（二）》和《圖紙結構設計總說(shuō)明》中的規定及施工經(jīng)驗組織蓋板施工。事故調查組認為，中天公司按設計施工，對施工過(guò)程中發(fā)現的問(wèn)題按相關(guān)要求和程序向設計單位提出，基本履行了自身義務(wù)，且依規定開(kāi)展建設工程施工，履職基本到位。

另外施工單位對通風(fēng)井蓋板圖紙設計問(wèn)題通過(guò)建設單位兩次向設計單位進(jìn)行了反饋，但對設計單位的回復技術(shù)把關(guān)不嚴，在通風(fēng)井蓋板結構設計不明確的情況下，未能尋根問(wèn)底，根據《圖紙結構設計總說(shuō)明》配筋說(shuō)明進(jìn)行結構配筋施工，缺乏安全施工敏感性。

（三）廣信公司

項目監理單位廣信公司按照公司程序和職責進(jìn)行監理工作，事故調查組認為，項目監理單位廣信公司依規定和程序基本履行了自身義務(wù)，履職基本到位。

但項目監理單位對施工單位反饋的設計圖紙疑問(wèn)技術(shù)把關(guān)不嚴，未能認真復核。

五、相關(guān)工程質(zhì)量責任主體履職情況

   （一）惠州宏業(yè)公司

項目建設單位惠州宏業(yè)公司按公司程序和工作職能，依法委托圖紙審查單位進(jìn)行圖紙審查，并及時(shí)向圖紙設計單位反饋施工單位提出的圖紙疑問(wèn)。事故調查組認為，項目建設單位惠州宏業(yè)公司已依規定履行自身義務(wù)，履職到位。

   （二）建工公司

建工公司根據《房屋建筑和市政基礎設施工程施工圖設計文件審查管理辦法》（住建部 第13號 令）對設計圖紙進(jìn)行了審查，提出了審圖意見(jiàn)，并于2017年3月28日出具了《施工圖設計文件審查合格書(shū)》，并備案，符合程序及技術(shù)要求。事故調查組認定，事故蓋板是小構件，圖紙審查單位建工公司依規定按程序履行自身義務(wù)，履職到位。

六、監管部門(mén)履職情況和存在問(wèn)題

（一）履職情況

根據《惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區住房和規劃建設局所屬事業(yè)單位分類(lèi)改革方案》規定，翡翠山項目的工程建設質(zhì)量監管是由大亞灣區住建局建設工程質(zhì)量監督站（下稱(chēng)質(zhì)監站）負責。其履職情況如下：

大亞灣區住建局質(zhì)監站于2017年7月12日制定了《建設工程質(zhì)量監督計劃》，并召集翡翠山項目建設、監理、施工、勘察和設計單位在該項目部進(jìn)行了技術(shù)交底，告知質(zhì)量監督內容、質(zhì)量行為及工程質(zhì)量和材料抽查等內容。

從2017年7月6日至2018年9月2日，住建局質(zhì)監站針對該項目實(shí)體質(zhì)量，多次進(jìn)行現場(chǎng)抽查抽測以及原材料抽檢，在監督過(guò)程中，共下發(fā)過(guò)2份質(zhì)量巡查單、2份質(zhì)量整改通知單。質(zhì)監站監督組進(jìn)行了2次混凝土強度回彈，2次樓板厚度抽查，結果滿(mǎn)足設計要求。抽檢了鋼筋原材累積8組，蒸壓加氣混凝土砌塊1組，水泥1組，砂1組，其中蒸壓加氣混凝土砌塊經(jīng)檢測不合格，該局質(zhì)監站技術(shù)人員針對原材不合格情況已下發(fā)質(zhì)量整改通知單。

住建局質(zhì)監站監督組在2017年6月16日至2018年8月17日對翡翠山項目累積24次針對現場(chǎng)進(jìn)行抽檢抽查。

（二）存在問(wèn)題

    經(jīng)調查，大亞灣區住建局質(zhì)監站相關(guān)監管人員監管存在以下問(wèn)題：

根據《惠州大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區住房和規劃建設局所屬事業(yè)單位分類(lèi)改革方案》規定，區質(zhì)監站負有監督檢查工程建設各方責任主體和有關(guān)機構履行質(zhì)量責任的行為、監督檢查建設工程的實(shí)體質(zhì)量、負責施工技術(shù)資料、監理資料以及檢測報告等有關(guān)工程質(zhì)量的文件和資料的監督檢查等職責。對于該項目，區質(zhì)監站有按照監督計劃履行職責，但是對事故責任單位設計公司負有監管責任。   

七、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬設計遺漏引起的工程質(zhì)量安全生產(chǎn)責任事故。

八、事故責任單位、責任人員的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《廣東省建設工程質(zhì)量管理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

1.博意公司

編制的工程設計文件，項目結構設計的圖紙中未對事故蓋板（小型構件）單獨繪圖，設計深度不夠，存在設計遺漏。對事故位置排風(fēng)井蓋板設計深度不夠、設計遺漏問(wèn)題內部校審不嚴。公司內部生產(chǎn)管理制度執行不嚴，對項目的管理協(xié)調不到位，對圖紙會(huì )審提出的問(wèn)題回復末經(jīng)任何流程直接由設計人員回復，未對頂蓋做法等實(shí)際結構問(wèn)題作出有效回復，不能指導施工單位正確施工。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局提請惠州市安全生產(chǎn)監督管理局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

   2.中天公司

對通風(fēng)井蓋板圖紙設計問(wèn)題通過(guò)建設單位兩次向設計單位進(jìn)行了反饋，但對設計單位的回復技術(shù)把關(guān)不嚴，在通風(fēng)井蓋板結構設計不明確的情況下，未能尋根問(wèn)底，根據《圖紙結構設計總說(shuō)明》里的配筋說(shuō)明進(jìn)行結構配筋施工，缺乏安全施工敏感性。建議由大亞灣區住建局對其作出處理。

    3.廣信公司

項目監理單位對設計單位反饋的設計圖紙問(wèn)題技術(shù)把關(guān)不嚴，未能認真復核，認可中天公司按《圖紙結構設計總說(shuō)明》中的規定組織施工。建議由大亞灣區住建局對其作出處理。

（二）對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1.范忠民，男，48歲，博意公司施工圖所所長(cháng)，翡翠山項目設計項目負責人。編制的工程設計文件，項目結構設計的圖紙中未提供事故位置排風(fēng)井蓋板結構設計信息，設計深度不夠，存在設計遺漏。對事故位置排風(fēng)井蓋板設計深度、設計遺漏問(wèn)題內部校審不嚴。對公司內部生產(chǎn)管理制度執行不嚴，對項目的管理協(xié)調不到位，對圖紙會(huì )審提出的問(wèn)題回復末經(jīng)任何流程直接由設計人員回復，未對頂蓋做法等實(shí)際結構問(wèn)題作出有效回復，不能指導施工單位正確施工。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局提請惠州市安全生產(chǎn)監督管理局依法進(jìn)行行政處罰。

2.蔡行，女，28  歲，博意公司翡翠山項目8棟裙樓結構設計師，事故部位樓層結構設計負責人。項目結構設計的圖紙中未對事故蓋板（小型構件）單獨繪圖，設計深度不夠，存在設計遺漏。對事故的發(fā)生負有責任，建議由博意公司按照公司內部規定對其進(jìn)行處理。

3.江天亮，男，33歲，博意公司建筑設計師，翡翠山項目8棟建筑設計負責人。對建設單位向其反映的《施工圖設計文件會(huì )審記錄（二）》關(guān)于蓋板結構設計問(wèn)題回復，未經(jīng)任何校審流程，沒(méi)有與相關(guān)專(zhuān)業(yè)的負責人、設計人溝通，確保對方了解情況，并共同確認能否修改，直接在QQ回復。對事故的發(fā)生負有責任，建議由博意公司按照公司內部規定對其進(jìn)行處理。

4.鄧孝祥，男，41歲，博意公司項目圖紙審核人員。對排風(fēng)井蓋板設計遺漏問(wèn)題內部審查不嚴，違反了其企業(yè)內部制定的有關(guān)規定。對事故的發(fā)生負有責任，建議由博意公司按照公司內部規定對其進(jìn)行處理。

（三）有關(guān)人員的責任認定和處理建議

1.朱偉宏，中共黨員，大亞灣區住建局質(zhì)監站副站長(cháng)，翡翠山城綜合體峰匯7、8及地下車(chē)庫項目第一主監員，有按照監督計劃履行職責，但是對事故責任單位設計公司監管履職不全面，對上述問(wèn)題負有責任,建議由大亞灣區紀委監察機關(guān)對其進(jìn)行提醒談話(huà)。

2.翟俊然，群眾，大亞灣區住建局質(zhì)監站站長(cháng)，未嚴格督促貫徹落實(shí)建設工程質(zhì)量管理的法律法規，對上述問(wèn)題負有領(lǐng)導責任，建議由大亞灣區紀委監察機關(guān)對其進(jìn)行提醒談話(huà)。

九、事故防范措施及建議

本次事故是一起工程質(zhì)量安全事故，主要原因是因設計造成，針對此次事故教訓，事故相關(guān)單位主要防范措施及建議如下：

（一）博意公司一是要嚴格按照法律法規、行業(yè)規范、強制條文進(jìn)行設計，嚴禁馬虎大意，設計缺項漏項。二是要加強內部管理，強化業(yè)務(wù)程序把關(guān)，加強隊伍建設，提升員工設計能力。三是重新對蓋板進(jìn)行設計，同時(shí)全面排查自家公司在建、待建的設計項目，發(fā)現問(wèn)題，立即整改。

（二）中天公司要高度重度安全生產(chǎn)工作，提高安全生產(chǎn)敏感性，對施工圖紙存在的問(wèn)題要有尋根問(wèn)底、抓住不放、持之以恒解決問(wèn)題的精神。

（三）廣信公司要加強企業(yè)管理，針對各項業(yè)務(wù)及時(shí)跟進(jìn)，提升監理人員業(yè)務(wù)水平。

（四）大亞灣區住建局質(zhì)監站

1.要依據有關(guān)法律法規和工程建設強制性標準，完善《建設工程質(zhì)量監督計劃》，嚴格執行對工程實(shí)體質(zhì)量和工程建設、勘察、設計、施工、監理單位等工程質(zhì)量責任主體和質(zhì)量檢測等單位的工程質(zhì)量行為實(shí)施全覆蓋的監督檢查。

2.要完善日常的監督檢查制作的監督栓查記錄，必須如實(shí)記錄監督檢查情況和處理結果。