2019年3月23日上午8時(shí)許，大亞灣澳頭媽廟村委會(huì )姚田村小組99號一在建自建房發(fā)生一起事故，造成1人死亡。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )立即成立了大亞灣澳頭村民自建房“3·23”死亡事故調查小組。由區安委辦副主任、區安監分局副局長(cháng)杜海斌任組長(cháng)，成員由區紀檢監察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、澳頭街道辦等部門(mén)派員和安全專(zhuān)家組成。

調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，按照生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。調查組通過(guò)事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析等多種方式進(jìn)行調查，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和事故防范措施。

調查認定，大亞灣澳頭村民自建房“3·23”死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）自建房基本情況

房主吳江海，男，28歲，媽廟姚田村人。

該在建房用地及報建手續完善：

2018年6月15日取得惠州市國土資源局不動(dòng)產(chǎn)登記，編號為：粵（2018）惠州市不動(dòng)產(chǎn)權第4049465號。

2018年8月3日,惠州市住房和城鄉規劃建設局核發(fā)了該房的《鄉村建設規劃許可證》，編號：鄉字第441303201820417號。 

 2018年8月22日，大亞灣澳頭街道辦事處核發(fā)了該房《開(kāi)工通知書(shū)》。

房主申請報建并審批建設6層（占地120平方米，建筑面積915平方米），目前已建3層，高度約7.8m。

（二）房屋承建人

馬仕友，四川省鄰水縣人，私人包工頭，身份證號碼510824197106263252，無(wú)房屋建筑資質(zhì)。2018年12月22日，房主吳江海的母親陳偉霞同包工頭馬仕友簽訂《承包合同書(shū)》，由馬仕友負責自建房的建設。

（三）死者基本信息

當事人：孫科傳，男，1963年6月出生，身份證號510824196306290533,四川省蒼溪縣云峰鎮桅桿村四組29號，小工。馬仕友于2019年2月20日聘請孫科傳為工人進(jìn)行自建房建設，未簽訂勞動(dòng)合同。

（四）安全管理情況

吳江海自建房物料提升機、竹腳手架等設施不規范。房屋承建人馬仕友為私人施工隊，無(wú)房屋建筑資質(zhì)，無(wú)安全管理機構，對工人沒(méi)有進(jìn)行安全教育交底，沒(méi)有發(fā)放安全帶等安全防護用品，無(wú)施工方案、安全檢查、安全驗收等安全管理方面的資料。

（五）相關(guān)部門(mén)的監管情況

依據區管委會(huì )于2014年發(fā)布的《惠州大亞灣經(jīng)濟術(shù)開(kāi)發(fā)區村莊規劃區內自建自住房建設管理實(shí)施辦法》規定（下稱(chēng)《自建房管理辦法》），村民自建房主要的監管部門(mén)有區住建局、澳頭街道辦等有關(guān)部門(mén)，但《自建房管理辦法》于2016年12月31日失效。

1、根據區住建局的三定方案，村鎮規劃建設科職責是：負責組織村莊規劃的編制工作;指導全區村莊規劃的實(shí)施;指導村莊建設和農村住房建設;參與舊村莊改造的有關(guān)工作;指導村莊人居生態(tài)環(huán)境的改善工作;負責組織、指導村莊規劃建設方面的培訓和宣傳工作;負責村莊規劃建設有關(guān)報表的統計填報工作;會(huì )同文物行政部門(mén)負責歷史文化名鎮(村)保護的監督管理工作。

經(jīng)查，區住建局村鎮規劃建設科未及時(shí)修訂《自建房管理辦法》。一是在大亞灣管委會(huì )于2015年12月16日公告《自建房管理辦法》將于2016年12月31日失效后，區住建局作為制定該文件的牽頭單位，截至2019年3月23日仍未制定相關(guān)的新規定，致使有關(guān)部門(mén)在履行村民自建房相關(guān)安全生產(chǎn)監管職責工作尚存在無(wú)規可依的問(wèn)題，村鎮規劃建設科存在失職；二是澳頭街道辦于2018年3月26日曾向區住建局發(fā)出《關(guān)于征求農村自建房工作相關(guān)問(wèn)題意見(jiàn)的函》，該函提出：《自建房管理辦法》失效后，是否暫停受理村民自建房申請問(wèn)題？區住建局辦公室要求村鎮規劃建設科回復，截至“3?23”事故發(fā)生后，仍未回函澳頭街道辦，存在失職。

2、根據澳頭街道辦的三定方案，澳頭街道辦經(jīng)濟發(fā)展與規劃建設辦公室的職責是：負責轄區村莊規劃區內村民自建自住房的《鄉村建設規劃許可證》辦理報批工作；建立村級建筑工程質(zhì)量、施工安全監督制度，協(xié)助監督檢查建設工程質(zhì)量和施工安全。同時(shí)，根據區工作會(huì )議紀要（惠灣管紀〔2017〕146號）要求:“各街道辦要有效落實(shí)安全管理責任，切實(shí)履行村民自建房監管職責。”

經(jīng)核查，在“3?23”事故中，澳頭街道辦經(jīng)濟發(fā)展和規劃建設辦公室對轄區內村民自建房安全管控工作存在疏忽。一是2018年11月13日區住建局對澳頭街道辦發(fā)出（2018）督查第6號《整改建議書(shū)》，《整改建議書(shū)》中對吳江海自建房施工安全提出三項安全隱患，要求澳頭街道跟蹤整改，并在10個(gè)工作日內整改情況報區住建局建工辦。澳頭街道經(jīng)建辦沒(méi)有及時(shí)將隱患整改情況報告區住建局建工辦，安全隱患整改治理工作未閉環(huán)。2018年區住建局對澳頭街道辦發(fā)出共6份有關(guān)農村住建房安全隱患的建議書(shū)，澳頭街道辦都沒(méi)有上報整改情況，安全隱患整改治理工作未閉環(huán)；二是未嚴格落實(shí)區工作會(huì )議紀要（惠灣管紀〔2017〕146號）要求，對于村民自建房的監管不到位。

二、現場(chǎng)勘查情況

經(jīng)現場(chǎng)勘查及詢(xún)問(wèn)目擊人員，事故發(fā)生在2019年3月23日上午8時(shí)許，事故地點(diǎn)為澳頭媽廟姚田村小組99號吳江海自建房，當事人在3層陽(yáng)臺臨邊操作多動(dòng)能電動(dòng)提升機使用斗車(chē)往樓內吊磚時(shí)墜落至地面，具體勘查情況如下：

（一）墜落位置

當事人墜落位置位于地面一層北側前方預留施工料口底部，料口寬約1.5m；左側有6步竹架，距建筑物邊緣約6.5m；右側有5步竹架，距建筑物邊緣約5.5m；正上方3層屋面裝有一臺多動(dòng)能電動(dòng)提升機（俗稱(chēng)小吊機）。

（二）下墜位置及墜落高度

經(jīng)現場(chǎng)勘查和目擊者指認，當事人下墜位置位于自建房3層陽(yáng)臺預留施工料口邊，臨邊無(wú)防護，預留施工料口寬約1.5m。 

通過(guò)查閱施工圖紙，當事人墜落高度約為7.8m。 

（三）多動(dòng)能電動(dòng)提升機（小吊機）情況

多功能電動(dòng)提升機性能參數如下：

制造廠(chǎng)家：三龍機械有限公司；起重量：500-1000Kg；

型號：CD500-A ；提升高度：1-100m；提升速度：7-14m/min；

電壓：380V；電動(dòng)機功率：1500W；吊臂半徑：1.3m。

安裝位置：

多功能電動(dòng)提升機（小吊機）安裝于自建房3層屋面正中間位置，吊運鋼絲繩自然垂落至3層樓層中間位置；小吊機支撐架體通過(guò)膨脹螺栓固定在屋面，上方壓有沙袋。整體固定牢固。

三、事故經(jīng)過(guò)和善后情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2019年3月23日早上7時(shí)左右，當事人孫科傳到達吳江海自建房工地，開(kāi)始上班。施工隊帶班祖騫安排當事人在3層樓層吊運磚。隨后，孫科傳在3層陽(yáng)臺操作多動(dòng)能電動(dòng)提升機使用斗車(chē)往樓內吊磚。工友趙登貴在一樓地面負責裝磚。早上7時(shí)30分左右，在2層工作的工友周家權聽(tīng)到3層樓上傳來(lái)斗車(chē)卸磚的聲音，約1分鐘后，周家權從2層陽(yáng)臺預留料口看到一輛斗車(chē)從上面掉了下去，孫科傳也緊跟著(zhù)掉了下來(lái)。周家權就立即告訴了在2層工作的帶班祖騫，然后一起下到樓下，看到當事人頭著(zhù)地摔在一層地面上，手里握著(zhù)吊機操作手柄。帶班祖騫立即撥打了120，同時(shí)給施工隊老板馬仕友撥打了電話(huà)，10分鐘后，120趕到了現場(chǎng)，對孫科傳進(jìn)行了搶救，經(jīng)搶救無(wú)效宣布孫科傳死亡。

（二）事故的善后處理情況

事故發(fā)生后，區委管委會(huì )高度重視，并要求澳頭街道辦協(xié)調處理好相關(guān)善后工作。目前，善后工作已全部妥善處理完畢，家屬情緒穩定。

（三）事故接報后處置情況

3月23日08：44，區110指揮中心報告：3月23日8時(shí)許，澳頭姚田村一自建房工地，有一名工人從3樓摔下，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。區總值班室立即向區相關(guān)領(lǐng)導報告，相關(guān)領(lǐng)導高度重視，立即指示調度區公安、住建、安監、城管執法、澳頭街道辦等單位趕赴現場(chǎng)處置。

（四）應急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。各部門(mén)反應迅速、響應及時(shí)，處置有效。

    （五）事故直接經(jīng)濟損失 

    事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣69萬(wàn)元。

四、事故原因

（一）直接原因

當事人孫科傳小吊機操作不當，連同斗車(chē)墜落至地面致死是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.自建房陽(yáng)臺臨邊無(wú)防護措施。

2.包工頭馬仕友主體責任未落實(shí)。沒(méi)有安全管理機構，沒(méi)有保證安生產(chǎn)條件所需的資金投入，沒(méi)有安全檢查，沒(méi)有按要求做好工人的培訓教育，沒(méi)有對工人進(jìn)行安全教育交底，沒(méi)有按安全規范標準做好現場(chǎng)安全防護措施，沒(méi)有發(fā)放安全帶等安全防護用品。

3.當事人孫科傳在明知陽(yáng)臺臨邊無(wú)防護的情況下，仍冒險作業(yè)，存在違章行為。

    五、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查后，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

六、事故的責任認定和處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

(一)對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1.馬仕友，男，48歲，四川省鄰水縣人，是大亞灣區澳頭姚田村民吳江海自建房的承包人，沒(méi)有建筑資質(zhì)承包房屋建筑，沒(méi)有保證安生產(chǎn)條件所必需的資金投入，沒(méi)有按照法律法規的要求做好工人的培訓教育，沒(méi)有對工人進(jìn)行安全教育交底，沒(méi)有抓好現場(chǎng)施工安全工作，沒(méi)有按規定發(fā)放安全帶等安全防護用品，沒(méi)有按安全規范標準做好現場(chǎng)安全防護措施。對事故的發(fā)生負有責任。建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區分局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定按程序給予馬仕友行政處罰。

2.吳江海，男，大亞灣區澳頭姚田村民，自建房所有人，把房子承包給沒(méi)有建設資質(zhì)的自然人建設，沒(méi)有檢查和督促做好安全防防相關(guān)工作，其對事故的發(fā)生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規定，建議由吳江海負責死者家屬連帶經(jīng)濟賠償責任。

(二)對政府部門(mén)責任人的責任認定和處理建議

1.彭震宇，男，漢族，1972年生，中共黨員，現任大亞灣區住房和規劃建設局村鎮規劃建設科科長(cháng)。一是在《自建房管理辦法》將于2016年12月31日失效后，未及時(shí)制定相關(guān)的新規定，致使各相關(guān)部門(mén)在開(kāi)展村民自建房相關(guān)的安全生產(chǎn)監管工作存在無(wú)規可依的問(wèn)題；二是對澳頭街道辦來(lái)函征求農村自建房工作相關(guān)問(wèn)題意見(jiàn)不夠重視，來(lái)函明確提出《自建房管理辦法》失效后，是否暫停受理村民自建房申請問(wèn)題。區住建局至今尚未作出回函，作為區住建局村鎮規劃建設科科長(cháng)，彭震宇涉嫌存在失職問(wèn)題，建議由區紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

2.林華桂，男，漢族，1975年生，群眾，大亞灣區住房和規劃建設局總規劃師，分管村鎮規劃建設科，對村鎮規劃建設科的失職問(wèn)題失察，負有領(lǐng)導責任，建議由區紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行談話(huà)提醒。

3.張國勝，男，漢族，1964年生，中共黨員，澳頭街道辦經(jīng)濟發(fā)展和規劃建設辦公室主任，負責經(jīng)建辦全面工作。澳頭街道辦經(jīng)建辦沒(méi)有及時(shí)將隱患整改情況報告區住建局建工辦，安全隱患整改治理工作未閉環(huán)；未嚴格落實(shí)區工作會(huì )議紀要（惠灣管紀〔2017〕146號）要求，對于村民自建房的監管不到位。作為澳頭街道辦經(jīng)濟發(fā)展和規劃建設辦公室主任，張國勝涉嫌存在失職問(wèn)題，建議由區紀檢監察機關(guān)對其進(jìn)行談話(huà)提醒。

七、事故范措施

（一）區住建局要及時(shí)修訂有關(guān)村民自建房建設的相關(guān)工作指引，明確有關(guān)村民自建房建設各相關(guān)單位的工作流程、監管責任，解決無(wú)規可依的問(wèn)題。加強對村民自建房建設的指導，對發(fā)現的安全隱患及時(shí)督促整改。

（二）澳頭街道辦要加強村民自建房安全生產(chǎn)宣傳,提高全民建筑施工安全生產(chǎn)意識,特別是要引導各村建立村級建筑工程質(zhì)量、施工安全監督制度，同時(shí)引導村民找有資質(zhì)的施工隊伍；加強村民違法建設和巡查防控工作，確保村民取得相關(guān)許可之后方可建設；加強村民自建房質(zhì)量、安全監督管理，確保安全。