2019年4月13日下午，大亞灣西區世亮花園項目發(fā)生一起死亡1人事故。

根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規定,區管委會(huì )立即成立了“4˙13”事故調查小組。區安委辦副主任、區安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任組長(cháng)，成員由區紀檢監察機關(guān)、公安局、安監局、住建局、人社局、群團工作部、西區街道辦等部門(mén)人員組成，同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家參與。事故調查小組經(jīng)對事故現場(chǎng)勘察、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、專(zhuān)家論證等多種方式，現已查明事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位和人員的處理意見(jiàn)和防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目基本情況

1.項目名稱(chēng)及許可情況：世亮花園（9、12、14-17、19棟、地下室、南區架空服務(wù)空間及幼兒園）。該項目于2017年6月19日辦理了《建設工程規劃許可證》；2017年11月18日辦理了《建筑工程施工許可證》。

2.項目建設單位:惠州市銀河系實(shí)業(yè)有限公司：《營(yíng)業(yè)執照》統一社會(huì )信用代碼9144130055362135XN；有限責任公司（外商投資企業(yè)法人獨資）；住所：惠州大亞灣西區科技工業(yè)園西A大道；法人代表：黃大偉；注冊資本：人民幣捌仟萬(wàn)元；成立日期：2010年4月2日；經(jīng)營(yíng)范圍：投資經(jīng)營(yíng)酒店（具體項目另行審批）；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)（憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)）；零售及租賃；多功能寫(xiě)字樓、公寓、住宅、商鋪；物業(yè)管理（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）施工單位

四川國中建設工程建設有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國中建設公司）是由四川華豐毅豪建設工程有限公司變更而成。統一社會(huì )信用代碼為91510000MA61Y0T84L；住所：成都市青羊區鼓樓南街117號A（棟）17層E號；法定代表人：范繼光，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程、建筑幕墻工程、建筑裝修裝飾工程、鋼結構工程、園林綠化工程、土石方服務(wù)工程、以及消防設施工程等依法批準項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

該公司于2017年10月18日與惠州市銀河系實(shí)業(yè)有限公司簽訂《廣東省建設工程標準施工合同》。項目經(jīng)理：董志鵬。

（三）監理單位

深圳市眾望工程管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)眾望公司），法定代表人：龍飛勇 ；有限責任公司；營(yíng)業(yè)執照注冊號為：440301103476140，住所：深圳市福田區振華路8號設計大廈626室。經(jīng)營(yíng)范圍：工程項目管理；（不含限制項目）；一般工業(yè)與民用建筑建設監理；建設項目咨詢(xún)服務(wù)（不含國家限制項目）；招標代理乙級（須取得《工程招標代理機構資格證書(shū)》后方可經(jīng)營(yíng)）；自有物業(yè)租賃。

二、事故情況

（一）事故發(fā)生的地點(diǎn)

1.墜落位置

經(jīng)現場(chǎng)勘查和詢(xún)問(wèn)參與救援人員，當事人何剛墜落位置位于19棟樓南側地下室頂板上方，地下室底板已支模，但未綁扎鋼筋和澆搗混凝土，模板上有大量血跡，該位置距樓南側邊緣直線(xiàn)距離約6.2m，距樓東側邊緣直線(xiàn)距離約13.5m（見(jiàn)圖一）。當事人何剛為外架班輔助雜工，其作業(yè)點(diǎn)位于項目19棟南側18層。目前該棟樓處于外墻施工階段，外架拆除工作分段進(jìn)行，18層以上外架已拆除,建筑物外側臨邊懸空；自西向東第二戶(hù)南面陽(yáng)臺左側外架上堆有拆下后碼放好的鋼管，陽(yáng)臺內側堆有扣件，無(wú)臨時(shí)用電、用水等設施；該處下方（17層）外架未拆除,架體外側掛有安全網(wǎng)；通過(guò)墜落位置及作業(yè)環(huán)境，技術(shù)組推定19棟南側18層自西向東第二戶(hù)南面陽(yáng)臺前側外架位置為當事人下墜位置。 

2.墜落高度：當事人何剛自18層墜落，垂直下墜高度為56m。

 （二）事故經(jīng)過(guò)、救援處置情況：

1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

“世亮花園”項目19棟共31層高99.45m，事故發(fā)生前主體及外墻已施工完畢，正處于外架拆除階段。

2019年4月9日，項目監理單位對16層至19層外墻相關(guān)工程驗收合格后，施工單位現場(chǎng)片區負責人盧義安排外架班組對19棟相應樓層外架進(jìn)行拆除，具體工作安排由外架班組長(cháng)李勇剛根據實(shí)際情況確定。拆架前，盧義對拆架班組所有人員進(jìn)行了安全教育交底。

2019年4月13日，李勇剛組織班組人員開(kāi)始拆除作業(yè)。當天早上，李勇剛對班組作業(yè)人員進(jìn)行了班前教育。隨后，李勇剛對人員作業(yè)內容進(jìn)行了分工：外架工戴鋒和戴祥潤進(jìn)行架體拆除作業(yè)，雜工何剛（當事人）作為輔助工整理拆下的材料。

2019年4月13日下午13時(shí)，外架工戴鋒、戴祥潤和雜工何剛開(kāi)始對19棟18層外架進(jìn)行拆除作業(yè)。拆除期間，監理單位有進(jìn)行巡視，未發(fā)現異常；現場(chǎng)片區負責人盧義分別于下午15時(shí)、16時(shí)對拆除作業(yè)層進(jìn)行了巡視，未發(fā)現異常，巡視時(shí)外架工戴鋒、戴祥潤和雜工何剛正在作業(yè)，均有佩戴安全帽、安全帶。

4月13日下午17:20時(shí)左右，外架工戴鋒和戴祥潤在19棟18層北側（塔吊附近）拆除外架架體，雜工何剛在19棟18層南側清理已經(jīng)拆除下來(lái)的鋼管、扣件、安全網(wǎng)等材料。

4月13日下午17：30時(shí)左右，何剛在下班清理作業(yè)工具時(shí)，不慎墜落至19棟南側地下室頂板上。此時(shí)，正在19棟地下室頂板南側進(jìn)行支模作業(yè)的木工嚴亞軍，突然聽(tīng)到“砰”地一聲，轉身看到在其身后大概二十米處的地方有一名受傷的工人，嚴亞軍就邊走過(guò)去邊大聲呼救并給現場(chǎng)片區負責人盧義撥打了電話(huà)；正在19棟東側大路上巡視的盧義接到嚴亞軍的電話(huà)并聽(tīng)到了嚴亞軍的大聲呼叫，就尋聲向19棟地下室頂板趕了過(guò)去，到達現場(chǎng)后看到一個(gè)工人（當事人何剛）背對19棟，屁股坐在模板上，頭歪向南側地面，頭部流血。隨后，盧義安排嚴亞軍撥打了120，并將當事人何剛身體平放在了地下室頂板上。在等待120期間，為了更快地讓何剛得到救援，盧義和4個(gè)工友用模板將何剛抬起，嚴亞軍帶路，向工地大門(mén)方向抬去。

4月13日下午17：45分左右，120救護車(chē)就到達現場(chǎng)，并立即對當事人何剛進(jìn)行了搶救，經(jīng)搶救無(wú)效宣布何剛死亡。

2.應急處置情況

4月13日下午17：30時(shí)左右，何剛在下班清理作業(yè)工具時(shí)，不慎墜落至19棟南側地下室頂板上。此時(shí)，正在19棟地下室頂板南側進(jìn)行支模作業(yè)的木工嚴亞軍聞聲趕到事發(fā)現場(chǎng)，大聲呼救并給現場(chǎng)片區負責人盧義撥打了電話(huà)；盧義安排嚴亞軍撥打了120，并將當事人何剛身體平放在了地下室頂板上。在等待120期間，為了更快地讓何剛得到救援，盧義和4個(gè)工友用模板將何剛抬起，嚴亞軍帶路，向工地大門(mén)方向抬去。

4月13日下午17：45分左右，120救護車(chē)就到達現場(chǎng)，并立即對當事人何剛進(jìn)行了搶救，經(jīng)搶救無(wú)效宣布何剛死亡。

4月13日18:13，區110指揮中心報告：17:30，西區大中華項目工地（世亮花園）一男子（貴州人、43歲、漢族）在拆外架過(guò)程中不慎從18樓墜下，經(jīng)惠陽(yáng)三和醫院現場(chǎng)搶救無(wú)效后死亡，現場(chǎng)有轄區民警介入處理。接報后，區總值班室立即向區有關(guān)領(lǐng)導報告，并調度區安監、住建、公安、輿情、維穩、西區街道辦等單位趕赴現場(chǎng)處置。

18:15，調度區安監局派人前往處置；

18:19，調度區住建局派人前往處置；

18:21，調度西區街道辦派人前往處置；

18:25，報告兩委辦值班領(lǐng)導柯國冠同志事件相關(guān)情況；

18:27，報告值班區領(lǐng)導楊遠輝同志事件相關(guān)情況；

18:30，報告兩委辦領(lǐng)導駱小強同志事件相關(guān)情況；

18:34，報告區分管領(lǐng)導黃偉忠同志事件相關(guān)情況；

18:36，報告區領(lǐng)導王濱同志（王正文）事件相關(guān)情況；

18:36，報告區領(lǐng)導范志益同志（魏琦恭）事件相關(guān)情況；

18:45，通知區宣教局劉光義同志關(guān)注事件輿情；

18:46，通知區維穩辦唐智勇同志關(guān)注事件相關(guān)情況；

19:09，以《突發(fā)事件專(zhuān)報2019第6期》報告市總值班室；

19:12，轉發(fā)區領(lǐng)導范志益同志批示；

19:45，轉發(fā)市領(lǐng)導胡建斌、林洪同志批示。

3.應急處置評估

調查組認為，大亞灣西區世亮花園“4˙13”死亡事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。醫療救援隊伍反應迅速、響應及時(shí)，處置有效。

（三）死者的基本情況

死者：何剛，男，43歲，漢族，家庭住址：貴州省普定縣雞場(chǎng)坡鄉煤硐村小河口組,身份證號：522527197608291735。工種:外架輔助工。

（四）善后情況

    目前，事故單位已同何剛的家人達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

（五）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣153萬(wàn)元。

三、事故原因

（一）事故直接原因

當事人何剛在下班清理作業(yè)工具時(shí)，擅自解下安全帶，不慎墜落是本次事故的直接原因。

直接原因分析：

經(jīng)調查詢(xún)問(wèn)，2019年4月13日下午，當事人何剛自19棟18層南側墜落時(shí)，無(wú)目擊人。

1.排除其他致死可能

經(jīng)現場(chǎng)勘查及筆錄詢(xún)問(wèn)，當事人作業(yè)位置為19棟南側18層自西向東第二戶(hù)南面陽(yáng)臺前側外架位置。陽(yáng)臺周邊及外架上方架體已拆除，周邊無(wú)雜物，且18層以上無(wú)人作業(yè)；當事人墜落位置周邊未見(jiàn)高處墜落物體遺留痕跡。綜上，排除物體打擊、觸電等致死可能。

2.確認高墜是事故直接原因

經(jīng)現場(chǎng)勘查及筆錄詢(xún)問(wèn)，事故當天下午，當事人何剛作為外架班輔助雜工，負責清理已經(jīng)拆除下來(lái)的鋼管、扣件、安全網(wǎng)等材料。作業(yè)期間，監理單位旁站人員、施工單位現場(chǎng)片區負責人均有進(jìn)行巡視，未發(fā)現異常，巡視時(shí)當事人有佩戴安全帽、安全帶。事故救援時(shí)，當事人身上未佩戴安全帶。（事故發(fā)生后對當事人下墜位置進(jìn)行排查時(shí)，發(fā)現19棟18層自東向西第二戶(hù)進(jìn)門(mén)右側角落遺留有一條安全帶及水瓶等雜物,經(jīng)詢(xún)問(wèn)確認為當事人所有）。

3.根據大亞灣區公安局西區派出所出具的《關(guān)于4.13世亮花園男子死亡情況說(shuō)明》中表述：經(jīng)刑三隊現場(chǎng)勘查后確認排除他殺，死者何剛因工作不慎從十八樓外架掉落地面死亡。

綜上所述，經(jīng)專(zhuān)家組推定：事故當天下午，當事人何剛準備下班，在清理作業(yè)工具時(shí)，擅自解下安全帶，不慎墜落是本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.當事人何剛存在違章作業(yè)，在下班收拾工具時(shí)，私自解下安全帶，存在違章行為。

2.國中建設公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未層層簽訂《2019年安全生產(chǎn)責任書(shū)》；對工人安全教育培訓學(xué)時(shí)不足，工人未經(jīng)考核合格上崗，未能有效提高工人安全生產(chǎn)意識，遏制工人違章作業(yè)行為；對工人的違章作業(yè)行為監督檢查不到位；外架拆除未設專(zhuān)人監護。

3.眾望公司對人員管理不到位，事故當天監理員張昌盛在下班前提前離崗，事故發(fā)生時(shí)在未在崗，未能在崗盡職履責，對事故的發(fā)生負有一定責任。

四、項目監管及履職情況

按照職責劃分，區住房和規劃建設局（下稱(chēng)區住建局）是項目的監管主體。區住建局安監站針對世亮花園項目制定專(zhuān)門(mén)的《工程建設安全監督計劃書(shū)》。計劃確定該項目監督檢查頻次總共是8次。按計劃從辦理施工許可至事故發(fā)生時(shí)（4月13日）檢查實(shí)際為17次。采取抽查建設、施工、監理單位安全資料和現場(chǎng)安全措施的形式開(kāi)展項目安全監督。發(fā)出暫時(shí)停工（2份）、限期整改（22份）、巡查記錄（5份）、會(huì )議紀要（1次）共計30份，并對30份暫時(shí)停工、限期整改、巡查記錄、會(huì )議紀要進(jìn)行了跟蹤落實(shí)，督促企業(yè)落實(shí)了整改事項，達到了閉環(huán)管理的要求。

調查組認定大亞灣區住建局相關(guān)人員履職到位。

五、事故的性質(zhì)

經(jīng)調查認定，該起事故共造成1人死亡，屬一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任單位、責任人的認定及處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲罰事故責任單位和責任人員，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，事故調查組對責任單位、責任人作出如下認定和處理建議：

（一）對責任單位的認定和處理建議

1.國中建設公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未層層簽訂《2019年安全生產(chǎn)責任書(shū)》；對工人安全教育培訓學(xué)時(shí)不足，工人未經(jīng)考核合格上崗，未能有效提高工人安全生產(chǎn)意識，遏制工人違章作業(yè)行為；對工人的違章作業(yè)行為監督檢查不到位；外架拆除作業(yè)未設專(zhuān)人監護；對事故的發(fā)生負有主體責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

2.眾望公司對人員管理不到位，事故當天監理員張昌盛在下班前提前離崗，事故發(fā)生時(shí)未在崗，未能在崗盡職履責，違反了《關(guān)于落實(shí)建設工程安全生產(chǎn)監理責任的若干意見(jiàn)》，對事故的發(fā)生負有責任，建議由大亞灣經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區住房和城市規劃建設局對該公司依法進(jìn)行處理。

（二）對責任個(gè)人的責任認定和處理建議

1.何剛，男，43歲，國中建設公司外架輔助工，安全意識淡薄，在早交接班有安全交底的情況下，仍在高處作業(yè)時(shí)未掛設安全帶冒險作業(yè)，存在違章作業(yè)行為，對此次事故的發(fā)生負有責任，鑒于何剛已死，不再追究其責任。

2.董志鵬，男，48歲，國中建設公司駐世亮花園項目工地項目經(jīng)理，未健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未制定培訓計劃；督促執行本單位實(shí)施《安全生產(chǎn)教育培訓管理制度》、《安全檢查制度》工作不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監督管理局大亞灣分局對其依法進(jìn)行行政處罰。

3.盧義，男，45歲，國中建設公司駐世亮花園項目工地（16-19棟）片區負責人。未嚴格執行公司制定的《安全教育培訓制度》；未及時(shí)發(fā)現并糾正員工沒(méi)有佩帶安全帶進(jìn)行違章作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生負有責任，建議由國中建設公司依據其內部管理規定進(jìn)行處理。

4.石華彬，男，50歲，國中建設公司駐世亮花園項目工地安全員，未嚴格執行公司制定的《安全生產(chǎn)教育培訓管理制度》，對事故的發(fā)生負有責任，建議由國中建設公司依據其內部管理規定進(jìn)行處理。

5.張昌盛，男，29歲，眾望公司監理員，事故當天在下班前提前離崗，事故發(fā)生時(shí)未在崗，未能在崗盡職履責，對事故的發(fā)生負有責任，建議由眾望公司依據其內部管理規定進(jìn)行處理。

七、事故防范措施及建議

為全面貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見(jiàn)》，堅持安全發(fā)展，堅守發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)這條不可逾越的紅線(xiàn)，深刻吸取事故教訓，著(zhù)力強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)提高一線(xiàn)工人安全生產(chǎn)意識，提出以下建議：  

（一）國中建設公司

1、要強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，健全本單位安全生產(chǎn)責任制，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)。

2、要扎實(shí)開(kāi)展工人安全教育培訓工作，制定培訓計劃，按規定學(xué)時(shí)對員工進(jìn)行安全培訓教育，工人要經(jīng)教育培訓考核合格后方可上崗作業(yè)。每道工序開(kāi)展前應對工人進(jìn)行安全技術(shù)交底，應為工人配齊安全防護用品并要求工人正確佩戴，切實(shí)提高工人安全生產(chǎn)意識，確保施工安全。

3、要根據項目施工實(shí)際，編制詳細安全管理方案并嚴格執行，加強施工過(guò)程巡查、檢查，及時(shí)制止工人違章行為，切實(shí)保障項目安全生產(chǎn)，嚴防安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

（二）眾望公司

要加強人員管理，嚴格按照《建設工程監理規范》實(shí)施監理；在檢查、巡查的過(guò)程中應嚴格按照眾望公司《安全監理細則》的要求履職到位，防止杜絕事故的發(fā)生。

（三）區住建局

要加強日常監管，加強建設工程各方責任主體履職情況的監督檢查，特別是特種作業(yè)輔助工人的培訓檢查和工人培訓教育學(xué)時(shí)不足問(wèn)題，對檢查發(fā)現的安全隱患，要限期整改，督促各方主體切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責，確保安全。