2019年6月19日，大亞灣西區街道國韻華府項目工地發(fā)生一起事故，造成一人死亡。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）的有關(guān)規定，區管委會(huì )于6月29日成立了大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道國韻華府“6˙19”事故調查小組。由區安委辦副主任、安監分局副局長(cháng)杜海斌同志任調查組組長(cháng)，成員由區紀檢監察機關(guān)、群團工作部、公安局、安監分局、住建局、人社局、西區街道辦等部門(mén)人員組成，并聘請相關(guān)專(zhuān)家參與。

調查組嚴格按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定和生產(chǎn)安全事故“四不放過(guò)”“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則組織調查。調查組通過(guò)事故現場(chǎng)勘查、調閱相關(guān)檔案材料、詢(xún)問(wèn)筆錄、事故原因分析、專(zhuān)家論證等多種方式進(jìn)行調查，現已查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)，現將情況報告如下：

調查認定，大亞灣開(kāi)發(fā)區西區街道國韻華府“6˙19”事故是一起非生產(chǎn)安全事故。

一、基本情況

（一）項目基本情況

該項目售樓推廣名為“國韻華府”，項目報建名稱(chēng)為“惠暢美景”，項目基本情況如下：

項目名稱(chēng)：惠暢美景

建設單位：惠州大亞灣集友時(shí)代置業(yè)有限公司

監理單位：深圳市國銀建設工程項目管理有限公司

施工單位：深圳市旭生駿鵬建筑工程有限公司

建設規模：79751.91㎡，合同價(jià)格22735.61萬(wàn)元。

該項目于2015年12月28號取得了《工程建設規劃許可證》，于2017年1月22日取得《建筑工程施工許可證》。

（二）建設單位

    惠州大亞灣集友時(shí)代置業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)集友公司）統一社會(huì )信用代碼為91441300555561039E；地址：惠州大亞灣澳頭南山國際大廈A區4樓403號；法定代表人：陳惠燕；經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)及銷(xiāo)售（憑資質(zhì)證書(shū)）；物業(yè)管理。

（三）施工單位

    深圳市旭生駿鵬建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)旭生公司）統一社會(huì )信用代碼為91440300192349919G；地址：深圳市寶安區西鄉街道共和工業(yè)路西發(fā)B區旭生研發(fā)大廈24層；法定代表人：江平；2016年9月1日取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，資質(zhì)類(lèi)別及等級為市政公用工程施工總承包貳級。

    集友公司于2016年3月與旭生公司簽訂《標準施工合同》。

（四）監理單位

深圳市國銀建設工程項目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國銀公司）統一社會(huì )信用代碼為914403001923679067；地址：深圳市羅湖區寶安北路桃園綜合大樓（827棟）八樓8B號；法定代表人：朱宏標；業(yè)務(wù)范圍：房屋建筑工程監理甲級，可以開(kāi)展相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)。

集友公司于2016年10月與國銀公司簽訂《工程監理與相關(guān)服務(wù)合同》。

（五）死者的基本情況

死者：李青鋒，男，1984年出生，35歲，河南省臨潁縣人,身份證號：411122198411270011，受雇于鏟車(chē)車(chē)主朱辛建（個(gè)體），在“惠暢美景”項目從事鏟車(chē)操作清運垃圾工作。

二、勘察情況

（一）事故位置

經(jīng)現場(chǎng)勘查，項目2#樓北側安全通道防護棚內停放有一小型裝載機（俗稱(chēng)鏟車(chē)），事故發(fā)生時(shí)，當事人仰坐在司機駕駛位上。

（二）鏟車(chē)情況

經(jīng)勘查，鏟車(chē)為明宇重工ZL20型鏟車(chē)，鏟車(chē)高約1.85m（車(chē)輛最高點(diǎn)處），寬度約1.92m（車(chē)輛最寬處）。鏟車(chē)車(chē)頭朝東，鏟斗頂在了防護棚東側放置的砂漿機上，斗內未見(jiàn)砂漿、垃圾等雜物，車(chē)輛左側前后輪地面均有車(chē)輪打滑痕跡，右側有一手推斗車(chē)。

經(jīng)勘查測試，鏟車(chē)操控系統、剎車(chē)系統正常，車(chē)輛狀況良好，操作駕駛平臺未見(jiàn)機械損毀情況，車(chē)身未見(jiàn)撞擊、損壞等痕跡。

（三）防護棚情況

2#樓北側安全通道防護棚南北向寬約3.4m，下部大橫桿距地面高約2.02m。大橫桿北側端頭距防護棚西側立桿約1m，端頭處有移動(dòng)痕跡，由西向東移動(dòng)約0.4m，橫于鏟車(chē)駕駛位前方，與駕駛位靠背水平距離最寬處約0.75m，最窄處約0.45m。

（四）周邊情況勘查

經(jīng)勘查，事發(fā)點(diǎn)防護棚內未見(jiàn)堆積可鏟運的垃圾，未見(jiàn)其他施工機具（除砂漿機、鏟車(chē)外），未見(jiàn)施工電纜電線(xiàn)；防護棚最東側有一砂漿機，操作正常，未見(jiàn)傾倒、機械損壞等痕跡；距防護棚西側約10m處有一垃圾堆放池；2#樓外架安全網(wǎng)防護嚴密無(wú)破損，周邊無(wú)高墜物體痕跡。 

 三、事故經(jīng)過(guò)、應急救援和善后處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

當事人李青鋒與車(chē)主朱辛建從事垃圾清運工作。“惠暢美景”項目進(jìn)入拆架收尾階段，將項目上的垃圾清運工作外包給了朱辛建，朱辛建根據項目安排，指派李青鋒操作鏟車(chē)進(jìn)行垃圾清運。

2019年6月19日13時(shí)左右，項目門(mén)衛保安龍懷熾見(jiàn)到當事人李青鋒徒步進(jìn)入施工現場(chǎng)。

13時(shí)20分左右，泥工班組雜工安維亞準備打砂漿作業(yè)時(shí)，看到一部鏟車(chē)停放在2#樓出入口防護棚右側一堆建筑垃圾旁，當事人李青鋒呆坐在駕駛位上，車(chē)輛沒(méi)有啟動(dòng)作業(yè)，隨后安維亞便進(jìn)行打砂漿作業(yè)。

13時(shí)23分左右，安維亞突然聽(tīng)到“嘭”的一聲，抬頭看到鏟車(chē)頂在了砂漿機上，當事人仰靠在了駕駛位上，隨后安維亞立即給項目電工王先元打了電話(huà)，在宿舍區午休的王先元立即通知了住在隔壁房的項目現場(chǎng)負責人彭振華，同時(shí)安維亞叫了泥工班工人陳武過(guò)來(lái)幫忙，陳武撥打了120。

13時(shí)25分左右，項目部現場(chǎng)負責人彭振華和電工王先元先后到達現場(chǎng)，當時(shí)看到當事人仰靠在鏟車(chē)的駕駛座位上，駕駛位前方有一防護棚橫桿，為方便救援，彭振華安排工人將防護棚橫桿拆動(dòng)了一下，10分鐘后120到達現場(chǎng)，對當事人進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效，宣布死亡。

隨后，項目安全員劉偉琪撥打110報警電話(huà)，西區派出所街道辦人員趕到現場(chǎng)，派出所及街道辦人員對事故進(jìn)行了調查及詢(xún)問(wèn)，并安排法醫對死者進(jìn)行查看，隨后通知殯儀館車(chē)輛將亡者拉回殯儀館；建設單位、施工單位項目負責人、目擊者、亡者家屬隨同派出所警員回派出所協(xié)助調查。16時(shí)30分，區總值班室通知區安監分局、住建局等部門(mén)到達現場(chǎng)進(jìn)行處置。目前，善后處置工作已完成。

（二）應急救援情況

6月19日16:09，西區街道辦報告：今天13時(shí)許，一工人（李青鋒，男，35歲，河南人）在西區國韻華府建筑工地駕駛小型裝載車(chē)過(guò)程中，不慎撞到一樓腳手架鋼管受傷，后經(jīng)120搶救無(wú)效死亡，遺體已送往惠東殯儀館。接報后，區總值班室立即向區相關(guān)領(lǐng)導報告，同時(shí)通知區安監分局、住建局等單位。

16:10，口頭報告區應急辦值班領(lǐng)導石宏；

16:17，通知區安監分局（5551717）；

16:18，通知區住建局王永忠；

16:25，報告區兩委辦副主任、應急辦主任駱小強（駱小強報告區領(lǐng)導黃偉忠、嚴文生）；

16:27，通知區110指揮中心；

16:30，報告區委書(shū)記的聯(lián)絡(luò )員魏琦恭；

16:30，通知區新聞中心林彰永；

16:31，通知區宣教局劉光義；

16:41，報告區領(lǐng)導黃小慧；

16:41，通知區市場(chǎng)監管局向小明；

16:57，報告區兩委辦副主任旋秋容；

17:13，電話(huà)報告市委市政府總值班室；

17:31，以電子郵件形式發(fā)送《突發(fā)事件專(zhuān)報2019年第11期》給市委市政府總值班室；

18:09，收到區住建局鐘南生短信報告：

18:26，收到區安監分局《關(guān)于6月19日一起死亡事故情況快報》郵件一份。

（三）應急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區內信息報送渠道通暢，信息流轉及時(shí)。各部門(mén)反應迅速、響應及時(shí)，處置有效。

（四）事故的善后處理情況

目前，事故單位已與李青鋒的家屬達成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

四、事故原因

事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘查、筆錄詢(xún)問(wèn)、調取資料，并結合大亞灣區公安局刑偵三中隊出具的《關(guān)于大亞灣西區“20190629”李青鋒非正常死亡情況說(shuō)明》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《非正常死亡情況說(shuō)明》），分析事故原因如下：

（一）公安局出具的死亡情況說(shuō)明

根據大亞灣區公安局刑偵三中隊出具的《非正常死亡情況說(shuō)明》表述：“三、尸體檢驗情況……死者李青鋒……衣服均完整無(wú)破損。尸斑輕壓褪色，四肢大關(guān)節尸僵未形成，胸部約4-5肋處有條片裝皮下瘀斑，尸表其他部位未見(jiàn)有損傷痕跡。四、死者既往病史……根據死者家屬提供的病歷資料記載，死者生前多次因“失眠癥”、抑郁情緒、自殺念頭等癥狀就診，服用鎮靜類(lèi)藥物?！C上所述，因死者家屬不同意解剖檢驗，無(wú)法確認具體死亡原因，可排除李青鋒被他殺嫌疑，不排除因自身疾病發(fā)作發(fā)生意外或自殺所致?！?/span>

（二）排除物體打擊、機械傷害、觸電致死可能

1.排除物體打擊。經(jīng)現場(chǎng)勘查和筆錄詢(xún)問(wèn)，當天下午13時(shí)為項目休息時(shí)間，事發(fā)點(diǎn)2#樓事發(fā)時(shí)無(wú)高空作業(yè)，事發(fā)區域上方2#樓外架安全網(wǎng)防護嚴密無(wú)破損，周邊無(wú)高墜物體痕跡，排除當事人因物體打擊致死可能。

2.排除機械傷害。經(jīng)現場(chǎng)勘查和筆錄詢(xún)問(wèn)，一是事發(fā)點(diǎn)防護棚內除砂漿機及鏟車(chē)無(wú)其他施工機具，排除因其他施工機具機械傷害致死可能；二是事發(fā)點(diǎn)防護棚內砂漿機位于防護棚最東側，距當事人事發(fā)位置較遠，且未見(jiàn)砂漿機傾倒、機械損壞等痕跡，排除因砂漿機傷害致死可能；三是事發(fā)點(diǎn)鏟車(chē)車(chē)輛整體情況正常，車(chē)輛操控系統、剎車(chē)系統未見(jiàn)異常，操作駕駛平臺未見(jiàn)機械損毀情況，車(chē)身未見(jiàn)撞擊、損壞等痕跡，排除鏟車(chē)傷害致死可能。

3.排除觸電致死。經(jīng)勘查和筆錄詢(xún)問(wèn)，事發(fā)點(diǎn)未見(jiàn)電纜電線(xiàn)，事發(fā)點(diǎn)周邊防護棚內也未見(jiàn)電纜電線(xiàn)，排除當事人因觸電致死可能。

綜上，事故調查組認定：排除當事人因物體打擊、機械傷害、觸電致死可能。

（三）死亡原因推斷

1、排除裝運砂漿作業(yè)致死可能

經(jīng)現場(chǎng)勘查，事發(fā)點(diǎn)為項目2#樓北側安全通道防護棚內，鏟車(chē)右側有一斗車(chē)，鏟斗前方有砂漿攪拌機，鏟斗內未見(jiàn)液態(tài)砂漿等雜物。經(jīng)筆錄詢(xún)問(wèn)砂漿攪拌工人安維亞及其他相關(guān)人員，均未要求當事人李青鋒配合其轉運砂漿作業(yè)。工人安維亞攪拌的砂漿是用于樓層使用，由工人使用斗車(chē)通過(guò)施工電梯運往樓層，該防護棚內非當事人作業(yè)區域。綜上，排除當事人李青鋒因生產(chǎn)需要將鏟車(chē)開(kāi)進(jìn)防護棚的可能。

2、排除清運垃圾作業(yè)致死可能

經(jīng)現場(chǎng)勘查，事發(fā)地為項目2#樓北側安全通道防護棚內無(wú)可鏟運垃圾；經(jīng)筆錄詢(xún)問(wèn)，事發(fā)當天車(chē)主朱辛建和項目部均未安排當事人李青鋒進(jìn)場(chǎng)清運垃圾作業(yè)，正常情況下當事人李青鋒作業(yè)點(diǎn)垃圾堆放池距事發(fā)點(diǎn)距離約15m，事發(fā)點(diǎn)非當事人李青鋒作業(yè)區域，因此排除當事人李青鋒因清運垃圾將鏟車(chē)開(kāi)進(jìn)防護棚的可能。

3、根據大亞灣區公安局刑偵三中隊出具的《非正常死亡情況說(shuō)明》表述“四、死者既往病史……根據死者家屬提供的病歷資料記載，死者生前多次因“失眠癥”、抑郁情緒、自殺念頭等癥狀就診，服用鎮靜類(lèi)藥物?！C上所述，因死者家屬不同意解剖檢驗，無(wú)法確認具體死亡原因，可排除李青鋒被他殺嫌疑，不排除因自身疾病發(fā)作發(fā)生意外或自殺所致?！?/span>

綜上所述，調查組調查推斷：當事人李青鋒因自身疾病發(fā)作，在意識不清情況下鏟車(chē)失控沖進(jìn)防護棚，上身碰壓在防護棚大橫桿上，大橫桿擠壓胸部受傷致死。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組調查，認定該起事故屬于非生產(chǎn)安全事故。

六、整改措施

這起事故反映一些企業(yè)對工人的人文關(guān)懷程度不夠，上崗前未進(jìn)行體檢，對工人的健康狀況不清楚，未能及時(shí)了解和有效疏導工人的心理狀況。

（一）旭生公司

要認真落實(shí)崗前體檢制度，了解工人的身體健康和心理健康狀況，加強對工人的心理健康疏導。

（二）區住建局

將此事通報全區在建項目，深刻吸取事故教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。