2018年4月6日18時(shí)許，明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)發(fā)生一起中毒窒息致2人死亡事故。

根據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等國家有關(guān)法律法規規定，明溪縣政府成立了由縣安監局、紀委、公安局、總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)人員組成的明溪縣“4.6”中毒事故調查組。

事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、集體討論，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理和防范措施建議。現將事故調查情況報告如下：

一、事故有關(guān)的基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

事故發(fā)生單位為明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)。該項目建設于2009年，2011年投產(chǎn)，設計年出欄量為1萬(wàn)頭生豬，目前規模為年出欄5000頭。楊建平為本企業(yè)的法人代表，2012年至2016年6月投資人經(jīng)過(guò)兩次變更，目前實(shí)際投資人為許維任，經(jīng)營(yíng)類(lèi)型為個(gè)人獨資企業(yè)，許維任租用楊建平的場(chǎng)地從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，楊建平不參與企業(yè)管理，許維任聘任何先明為場(chǎng)長(cháng)，全面負責養殖場(chǎng)工作。

（二）事故單位規章制度建設情況

該公司安全生產(chǎn)規章制度不健全，未建立安全操作規程，未對員工開(kāi)展安全教育培訓，未擬定公司的生產(chǎn)安全事故應急救援預案，未配置安全防護用具。

（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故共造成死亡兩人、直接經(jīng)濟損失170萬(wàn)元，具體死亡人員名單如下：

1.何**，男，**歲，貴州省******************，系明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)場(chǎng)長(cháng)；

2.李**，男，**歲，云南省**********************，系明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)3號產(chǎn)房保育員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年4月6日19時(shí)許，何**的妻子在宿舍等何**許久未歸，詢(xún)問(wèn)其他的工友也不清楚，在詢(xún)問(wèn)周**（李**的妻子）時(shí)，得知李**在3號產(chǎn)房?jì)?，于是?/span>**和何**妻子趕到3號產(chǎn)房，發(fā)現何**和李**兩人已昏倒在窨井內，急忙跑回宿舍找人幫忙施救。許**等工友聽(tīng)到后立即趕往事故現場(chǎng)進(jìn)行施救，將兩人救出窨井，并撥打了110與120。約19時(shí)30分120急救車(chē)趕到現場(chǎng)，認定李**已死亡，并將何**送往明溪縣總醫院搶救。4月7日凌晨，何**病情轉危隨后被轉往三明市第一醫院，經(jīng)搶救無(wú)效于當日死亡。

（二）救援情況

事故發(fā)生后，明溪縣委、縣政府高度重視，立即啟動(dòng)事故應急救援預案?？h委書(shū)記李騰、縣長(cháng)蘇迎平分別作出重要指示，要求全力搶救傷員，認真做好現場(chǎng)處置，扎實(shí)做好平安維穩工作?？h委常委、政法委書(shū)記吳洲、縣安監局局長(cháng)、瀚仙鎮黨政主要領(lǐng)導、瀚仙派出所等相關(guān)人員第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)指揮處置工作、了解事故情況、指導事故調查。事后該養殖場(chǎng)投資人積極做好善后賠償工作，家屬情緒穩定，未出現矛盾激化，并已獲得死亡賠償金。4月8日、4月11日兩名死者的尸體分別火化，當地社會(huì )秩序穩定。

三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

    死者安全意識淡薄，在有限空間作業(yè)過(guò)程中，何**未佩帶有效的防護用品，李**未佩戴防護用品，違反了《有限空間安全作業(yè)五條規定》（國家安全生產(chǎn)監督管理總局令第69號）的第二條“必須做到‘先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)’，嚴禁通風(fēng)、檢測不合格作業(yè)。”、第三條“必須配備個(gè)人防中毒窒息等防護裝備，設置安全警示標識，嚴禁無(wú)防護監護措施作業(yè)?！钡囊幎?/span>，吸入有毒有害氣體，是造成本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

一是該養殖場(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，未編制安全生產(chǎn)操作規程；未開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓；未編制安全生產(chǎn)應急預案也未組織開(kāi)展應急演練。

二是明溪縣農業(yè)局行業(yè)監管主體責任履行不到位，未能扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)，安全專(zhuān)項整治、隱患排查治理和日常安全監管工作落實(shí)不到位。如縣農業(yè)局未將存在有限空間的8家企業(yè)（含事故單位：明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)）納入日常重點(diǎn)監管名單，相關(guān)文件僅下發(fā)給鄉鎮農技站，未下發(fā)給相關(guān)企業(yè)；2017年未按明安委〔2017〕6號文的通知要求對該企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查；2018年2月份雖有按明政辦〔2017〕100號文的要求對該企業(yè)檢查，但對表檢查情況描述與企業(yè)實(shí)際情況不相符。

三是瀚仙鎮黨委、政府日常安全生產(chǎn)檢查不夠細致，“四不兩直”的檢查未得到有效落實(shí)，隱患排查不夠深入、具體。如瀚仙鎮部分有限空間臺賬由鄉鎮監管人員填寫(xiě)，未督促企業(yè)真正開(kāi)展有限空間確認工作。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定：明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)“4.6”中毒窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）企業(yè)及相關(guān)人員的處理建議

1.何**，男，19**年**月出生，明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)場(chǎng)長(cháng),負責養殖場(chǎng)全面工作,未編制養殖場(chǎng)安全生產(chǎn)操作規程；未對員工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓；未編制養殖場(chǎng)安全生產(chǎn)應急預案也未組織開(kāi)展應急演練；未按規定佩戴有效防護用品，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在本起事故中已死亡，不再追究責任。

2.李**，男，19**年**月出生，明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)3號產(chǎn)房保育員。安全意識淡薄，未遵守有限空間作業(yè)安全操作規程，未按規定佩戴防護用品，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在本起事故中已死亡，不再追究責任。

3.明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)未設置明顯的安全警示標志且未提供符合標準的勞動(dòng)防護用品，該行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條第（一）項、第（四）項的規定，建議公安機關(guān)對其進(jìn)一步調查處理。

調查中發(fā)現該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位；安全制度不健全；未編制安全生產(chǎn)操作規程；未開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓；未編制安全生產(chǎn)應急預案及組織開(kāi)展應急演練，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規定，建議明溪縣安監局按相關(guān)法律、法規規定給予行政處罰。    

（二）部門(mén)及相關(guān)人員的處理建議

1、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農業(yè)局畜牧水產(chǎn)中心主任（事業(yè)副科）。負責明溪縣農業(yè)局畜牧水產(chǎn)安全監管工作，未督促、指導瀚仙鎮農技（畜牧水產(chǎn)）站履行安全監管職責，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由明溪縣紀委予以黨紀處分。

2、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農業(yè)局瀚仙鎮農技（畜牧水產(chǎn)）站站長(cháng)。在負責瀚仙鎮畜牧水產(chǎn)企業(yè)的日常安全生產(chǎn)檢查時(shí)，對明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)安全監管不到位。如對該公司未制定安全生產(chǎn)操作規程，未開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，未編制養殖場(chǎng)安全生產(chǎn)應急預案也未組織開(kāi)展應急演練，未建立有限空間作業(yè)規程等違法事實(shí)失察失管，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議由明溪縣瀚仙鎮黨委予以黨紀處分。

3、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農業(yè)局黨委委員、副局長(cháng)。分管局安全生產(chǎn)工作，對行業(yè)內的安全生產(chǎn)監督管理工作不到位的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由明溪縣效能辦對其予以通報批評。

4、***，男，19**年**月出生，中共黨員，明溪縣農業(yè)局黨委書(shū)記、局長(cháng)。作為全局安全生產(chǎn)工作的第一責任人，對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對安全生產(chǎn)監督管理不到位的問(wèn)題失察，對行業(yè)內安全生產(chǎn)大排查大整治工作督促、指導不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由明溪縣效能辦對其予以通報批評。

5、***，男，19**年**月出生，中共黨員，瀚仙鎮人大主席。負責瀚仙鎮農業(yè)農村工作，對負責的行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項治理工作督促指導不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議由明溪縣效能辦對其予以效能告誡。

6、***，男，19**年**月出生，瀚仙鎮黨委組織委員、洋龍村掛村領(lǐng)導。督促、指導村兩委干部對轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在的安全隱患摸排不到位，對事故的發(fā)生負有一定責任，建議由明溪縣效能辦對其予以通報批評。

7、***，男，19**年**月出生，瀚仙鎮黨委委員、武裝部長(cháng)、副鎮長(cháng)。分管瀚仙鎮安全生產(chǎn)工作，對轄區范圍內隱患排查治理工作不徹底、不夠細致的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有一定責任，建議由明溪縣效能辦對其予以誡勉教育。

8、明溪縣農業(yè)局行業(yè)監管責任落實(shí)不到位，對行業(yè)內發(fā)生的事故負有一定的責任，責成其向明溪縣人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

9、瀚仙鎮黨委、政府對轄區內的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)檢查、督促不夠到位，對此次事故負有一定的責任，責成其向明溪縣委、縣政府作出深刻書(shū)面檢查。

五、事故防范及整改措施

（一）明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)要深刻吸取事故教訓，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，防止事故發(fā)生。一是要落實(shí)企業(yè)的主體責任，編制安全生產(chǎn)操作規程，編制事故應急救援預案，并開(kāi)展事故應急演練，健全各項安全管理制度、安全責任制、崗位作業(yè)操作規程、完善安全生產(chǎn)內業(yè)資料。二是要加強職工的“三級”安全教育培訓，強化安全第一的思想認識，提高職工的安全防護意識和自保、互保能力。三是要加強作業(yè)現場(chǎng)管理，及時(shí)消除事故隱患。四是要按照“四不放過(guò)”原則，認真處理這起事故，吸取事故教訓，舉一反三，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）各鄉（鎮）人民政府、各行業(yè)主管部門(mén)要認真吸取本次事故教訓，嚴格按照屬地管理、“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”、“三個(gè)必須”原則，以“隱患就是事故”的理念全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，嚴格執行相關(guān)法律法規，加大執法監督檢查力度。對責任不落實(shí)、措施不到位、管理不嚴格的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，采取果斷措施予以處置。一要加強指導企業(yè)進(jìn)行應急救援演練，提高企業(yè)應急救援能力；二要開(kāi)展風(fēng)險點(diǎn)辨識與管控工作，督促做好警示標識，加大安全生產(chǎn)宣傳力度，提高企業(yè)員工風(fēng)險認識水平；三要加大《有限空間安全作業(yè)五條規定》的宣貫和執行力度，切實(shí)抓好各重點(diǎn)行業(yè)、領(lǐng)域安全監管工作，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。

明溪縣竹林境生態(tài)養殖場(chǎng)“4.6”中毒窒息

                      生產(chǎn)安全事故調查組

2018年5月4日