2016年10月24日14時(shí)33分左右，寧夏電投銀川熱電有限公司在二期脫硫濕電循環(huán)泵房進(jìn)行消缺作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起窒息生產(chǎn)安全事故，造成2人死亡。 

　　依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的規定，2016年10月27日，銀川市人民政府成立了以分管副市長(cháng)徐慶任組長(cháng)，市公安局、監察局、安監局、工信局、總工會(huì )、金鳳區人民政府分管負責人等為成員的寧夏電投銀川熱電有限公司“10·24”一般窒息生產(chǎn)安全事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組，調查組詳細信息附后），開(kāi)展事故調查工作。同時(shí)邀請銀川市人民檢察院反瀆職侵權局局長(cháng)參加事故調查工作。 

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗，調查取證和專(zhuān)家分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位及有關(guān)人員的處理建議?，F將有關(guān)情況報告如下： 

　　一、基本情況 

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝磺闆r。 

　　1.寧夏電投銀川熱電有限公司。 

　　寧夏電投銀川熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)銀川熱電公司）是寧夏電力投資集團有限公司的全資子公司，公司于1997年10月15日注冊成立。注冊資金為壹億陸仟萬(wàn)元人民幣，現有職工260人。公司共分兩期工程建設，一期工程于2000年建成投產(chǎn)，裝機容量為3臺75 T/H次高壓煤粉鍋爐+2臺30MW汽輪發(fā)電機組，2015年對二期脫硫除塵系統進(jìn)行提標改造，2016對一期脫硫除塵系統進(jìn)行改造，以滿(mǎn)足國家環(huán)保指標。 

　　2.寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司。 

　　寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)北緯公司）成立于2009年4月13日，位于銀川市興慶區利群西街35號。經(jīng)營(yíng)范圍包括市場(chǎng)調查；咨詢(xún)策劃；設計、制作、發(fā)布國內各類(lèi)廣告業(yè)務(wù)；機械設備、辦公用品及耗材銷(xiāo)售；勞務(wù)分包等項目，其中勞務(wù)分包具有水暖電安裝作業(yè)不分級的資質(zhì)等級。 

　?。ǘ┿y川熱電公司與北緯公司合作情況。 

　　2014年12月30日，銀川熱電公司與北緯公司簽訂了《寧夏電投銀川熱電有限公司廠(chǎng)區內零星維修合同》，北緯公司承包范圍和內容是銀川熱電公司廠(chǎng)區內的零星維修及零時(shí)用工。2015年12月30日，銀川熱電公司與北緯公司簽訂了《寧夏電投銀川熱電有限公司外委工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)》，雙方就各自的安全生產(chǎn)責任和義務(wù)進(jìn)行了明確。 

　?。ㄈ┦鹿试O備情況。 

　　發(fā)生事故的二期脫硫濕式電除塵器循環(huán)水箱直徑2.5米，高3米，內壁裝有人行爬梯，作用為收集濕電除塵器沖洗水，底部經(jīng)過(guò)閥門(mén)與濾網(wǎng)連接到循環(huán)泵，由循環(huán)泵送到廢水處理系統再利用。事故發(fā)生時(shí)水箱內溫度約40℃，無(wú)存水，殘余部分水蒸氣，無(wú)異味。 

　　二、事故經(jīng)過(guò)和應急救援情況 

　　2016年10月24日14時(shí)左右，銀川熱電公司檢修部機械班班長(cháng)史永忠分配王建軍、岳宏先對二期脫硫濕電系統進(jìn)行消缺作業(yè)。14時(shí)05分左右，王建軍辦理《二期濕電循環(huán)泵入口檢查》熱力機械工作票（票號2016-10-069），王建軍擔任工作負責人，岳宏先為工作成員，工作內容為二期濕電循環(huán)泵入口檢查。 

　　10月24日14時(shí)33分左右，岳宏先在打開(kāi)濕電循環(huán)水箱上部人孔時(shí)不慎墜入水箱，王建軍打電話(huà)給史永忠求救。14時(shí)35分左右，史永忠、王華到達事故現場(chǎng)，簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)后王華進(jìn)入水箱施救，因眼鏡片起霧，爬出水箱。隨后王建軍進(jìn)入水箱內救人，王建軍下到一半后感到不適，向外呼喊拉他上去，史永忠、王華爬到水箱人孔口抓住王建軍的衣服往上拉拽，拉拽過(guò)程中王建軍失去意識，衣服滑脫，掉入箱內。之后史永忠找來(lái)繩子，喊其他人來(lái)幫助救人。 

　　14時(shí)48分左右生產(chǎn)部副主任趙勝全先后撥打120、119及110報警。公安消防官兵于15時(shí)40分將王建軍、岳宏先救出，經(jīng)120醫務(wù)人員現場(chǎng)確認已無(wú)生命體征。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失 

　　此次事故共造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約200萬(wàn)元。 

　　死者一：岳宏先，男 

　　死者二：王建軍，男 

　　四、事故原因和性質(zhì) 

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的直接原因。 

　　在無(wú)任何防護措施的情況下，岳宏先違反作業(yè)票規定的范圍作業(yè)墜入循環(huán)水箱、王建軍盲目施救進(jìn)入循環(huán)水箱，導致2人窒息死亡，是此次事故發(fā)生的直接原因。 

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生的間接原因。 

　　1. 銀川熱電公司二期脫硫濕電循環(huán)泵房安全警示標志不按規定設置，未按照安全生產(chǎn)法要求，在循環(huán)水箱及相關(guān)設施上設置明顯的安全警示標志。 

　　2.銀川熱電公司安全生產(chǎn)管理不嚴，安全風(fēng)險辨識工作不到位，現場(chǎng)作業(yè)制度規定不落實(shí)，從業(yè)人員安全意識淡薄。 

　　3.銀川熱電公司對從業(yè)人員有限空間作業(yè)專(zhuān)題安全教育和培訓缺失，培訓缺乏系統性、針對性，安全培訓不到位。 

　　4.銀川熱電公司沒(méi)有按規定配置應急器材，現場(chǎng)應急處置措施不完善，從業(yè)人員盲目施救，導致事態(tài)擴大。 

　　5.北緯公司承攬銀川熱電公司零星維修工程，簽訂安全管理協(xié)議，但現場(chǎng)負責人未對現場(chǎng)實(shí)施管理。24日，岳宏先作業(yè)前，北緯公司未安排人到作業(yè)現場(chǎng)檢查、核實(shí)安全措施，對作業(yè)人員未進(jìn)行安全教育，不能及時(shí)發(fā)現并制止施工人員違章作業(yè)行為。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。 

　　經(jīng)事故調查組認定：銀川熱電有限公司“10·24”一般窒息生產(chǎn)安全事故，是一起由于檢修人員違反操作規程、違章作業(yè)導致的生產(chǎn)安全責任事故。 

　　五、事故責任認定及處理建議 

　　1.岳宏先：寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司工人，負責銀川熱電廠(chǎng)廠(chǎng)內零星維修工作，安全意識淡薄，違反作業(yè)票范圍墜入循環(huán)水箱，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第五十八條規定。應對此次事故負直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不予追究責任。 

　　2.王建軍：寧夏電投銀川熱電有限公司機械檢修工，安全防護意識差，違反規定盲目施救，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、第八十條規定和《有限空間安全作業(yè)五條規定》第五條規定。應對此次事故負直接責任。鑒于本人在事故中死亡，不予追究責任。 

　　3.李紅藝：寧夏電投銀川熱電有限公司檢修部主任，安全管理制度落實(shí)不到位，對檢修人員安全操作規程和安全操作技能培訓不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規定，應對此次事故負直接管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個(gè)人處3000元的行政處罰。 

　　4.侯利剛：寧夏電投銀川熱電有限公司安培部主任，沒(méi)有認真履行安全管理職責，對員工安全培訓教育不到位、記錄不實(shí)，不能及時(shí)完善公司安全警示標志、消除安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規定，應對此次事故負直接管理責任，依據《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行條例》（國家安全監管總局令第59號公布，國家安全監管總局令第80號修正）第三十條第一項規定，建議對其個(gè)人處3000元的行政處罰。 

　　5. 高瑞明：寧夏電投銀川熱電有限公司副總經(jīng)理、總工程師，安全管理職責履行不到位，未及時(shí)檢查發(fā)現本單位安全生產(chǎn)隱患，督促完善公司安全警示標志、消除安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規定，應對此次事故負領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個(gè)人處6000元的行政處罰。 

　　6.董占旺：寧夏電投銀川熱電有限公司黨委書(shū)記，沒(méi)有嚴格按照安全生產(chǎn)管理工作黨政同責、一崗雙責的規定要求履行安全生產(chǎn)職責，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條規定，應對此次事故負主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個(gè)人處5000元的行政處罰。 

　　7.張澤文：寧夏電投銀川熱電有限公司法人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，安全檢查、隱患排查不徹底。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條規定，應對此次事故負主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個(gè)人處6000元的行政處罰。 

　　8.王明濤：寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司技術(shù)負責人、總工，現場(chǎng)安全管理不到位，未對作業(yè)現場(chǎng)檢查、核實(shí)安全措施；對作業(yè)人員安全教育培訓不徹底，未能及時(shí)發(fā)現并制止施工人員違章作業(yè)行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條規定，應對此次事故負管理責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個(gè)人處3000元的行政處罰。 

　　9.唐再川：寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司法定代表人、董事長(cháng)，安全管理落實(shí)不到位，公司安全生產(chǎn)規章制度不健全、安全教育培訓缺失。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條規定，應對此次事故負領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監管總局令第15號）第四十五條第一項規定，建議對其個(gè)人處3000元的行政處罰。 

　　10.寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司，安全生產(chǎn)管理不到位。存在安全生產(chǎn)教育培訓不到位、培訓記錄缺失，安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不健全、未落實(shí)等行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十一條規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第三項、第四項規定，建議對寧夏北緯三十八度商務(wù)服務(wù)有限公司處3萬(wàn)元的行政處罰。 

　　11.寧夏電投銀川熱電有限公司，安全生產(chǎn)責任落實(shí)不到位。不按規定設置安全警示標志，安全生產(chǎn)管理不嚴，安全風(fēng)險辨識、安全生產(chǎn)培訓不到位，事故應急處置不當，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十二條和第四十一條規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規定，建議對寧夏電投銀川熱電有限公司處26萬(wàn)元的行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　?。ㄒ唬┰鷮?shí)開(kāi)展隱患排查和教育培訓工作。銀川熱電有限公司要進(jìn)一步加強隱患排查，尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機制；加強儲罐區等安全風(fēng)險點(diǎn)的管控，加快危險作業(yè)場(chǎng)所自動(dòng)化改造、標準化創(chuàng )建工作；要加強對從業(yè)人員的安全教育培訓工作，特別要加強外來(lái)派遣人員、臨時(shí)人員的安全意識、操作技能和事故防范等方面的教育培訓工作；加強應急管理，完善應急預案，增強預案的適用性、針對性，定期組織開(kāi)展綜合演練、專(zhuān)項演練，尤其是現場(chǎng)處置崗位演練，提升企業(yè)員工第一時(shí)間的處置突發(fā)事故能力。 

　?。ǘ┥羁涛∈鹿式逃?，深化有限空間作業(yè)整治。金鳳區人民政府認真吸取此次事故教訓，集中開(kāi)展有限空間作業(yè)場(chǎng)所專(zhuān)項整治，嚴格貫徹落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規定》，積極開(kāi)展有限空間安全作業(yè)培訓，督促企業(yè)嚴格遵守特殊作業(yè)安全規范，提高企業(yè)在有限空間等特殊作業(yè)場(chǎng)所的安全風(fēng)險防控能力。 

　?。ㄈ﹪栏衤鋵?shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化現場(chǎng)安全管理。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應認真吸取此次事故教訓，嚴格遵守國家法律法規的規定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)做到“五落實(shí)五到位”。應建立健全安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程，真正把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到每個(gè)環(huán)節、崗位。嚴格規范企業(yè)特殊作業(yè)管理，切實(shí)落實(shí)特殊作業(yè)審批制度。 

　?。ㄋ模┘哟髨谭Χ?，提升監管效能。各負有安全生產(chǎn)監管職責的部門(mén)要切實(shí)履行監管職責，拓寬檢查的幅度，對所監管的行業(yè)實(shí)行分層、分級、分類(lèi)監管，提高檢查全覆蓋率、消除盲區死角，切實(shí)提高安全監管的針對性；各縣（市）區要加強安全生產(chǎn)監督管理人員的培訓，特別加強新入職安監人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓，切實(shí)提高安全管理水平。 

　　          　　寧夏電投銀川熱電有限公司 “10?24”一般窒息生產(chǎn)安全事故調查組