2021年6月3日14時(shí)16分，位于清遠市清城區石角鎮界牌新村的清遠市花城五金鑄造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“花城五金公司”）廢鋼車(chē)間起重機墜落，造成3人死亡（1人當場(chǎng)死亡，2人送醫搶救無(wú)效分別于6月7日、8日死亡），直接經(jīng)濟損失約700萬(wàn)元。 清遠市花城五金鑄造有限公司于2004年3月4日注冊成立，2006年3月建成投產(chǎn)。 ?。ǘ┦鹿蕟挝簧a(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況和涉事車(chē)間情況 花城五金公司煉鋼產(chǎn)能為103萬(wàn)噸，主要煉鋼設備為70噸煉鋼電弧爐1座、40噸煉鋼電弧爐2座以及26臺起重機。該公司現有員工約120人，2020年產(chǎn)值約11.14億元，稅收約297萬(wàn)元。該公司主要生產(chǎn)工藝流程為廢鋼、合金等原材料-電爐-精煉爐-連鑄-碳素鋼坯。涉事車(chē)間為2號廢鋼車(chē)間，該車(chē)間在2015年進(jìn)行擴建改造時(shí)未向有關(guān)部門(mén)報建報批，未履行建設項目安全設施“三同時(shí)”程序。該車(chē)間共有五臺起重機，從東到西編號依次為1#至5#，廠(chǎng)房相關(guān)立柱與軌道梁編號見(jiàn)以下示意圖（該圖及立柱與軌道梁編號為事故調查組根據事故現場(chǎng)情況制作）。 涉事的2#、3#橋式起重機由取得相應資質(zhì)的河南中州智能設備集團有限公司制造，型號均為：QE（12.5+12.5）-30A6，出廠(chǎng)編號分別為：17070656、17070657，均已由清遠市質(zhì)量技術(shù)監督局辦理特種設備使用登記，兩臺起重機最近一次檢驗日期為：2020年1月11日-2020年3月2日，廣東省特種設備檢測研究院清遠檢測院檢驗結論均為：復檢合格，下次檢驗日期均為：2022年3月。 2021年6月3日14：24時(shí)許，清遠市清城區石角鎮派出所接報警人陳某征稱(chēng)，花城五金公司卸貨區內的一臺運行中的起重機墜落，造成3名工人（1名起重機司機、2名電工）受傷被困。經(jīng)救援，3名傷者分別于19時(shí)45分、20時(shí)33分、20時(shí)35分，由120急救車(chē)送至清遠市清城區人民醫院救治，經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡。具體情況如下： 張某，男，漢族，身份證號碼：略，戶(hù)籍地址：略，花城五金公司電工，于6月3日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。持有低壓電工作業(yè)證。 韋某林，男，壯族，身份證號碼：略，戶(hù)籍地址：略，花城五金公司電工，于6月8日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。持有低壓電工作業(yè)證。 鄭某，男，漢族，身份證號碼：略，戶(hù)籍地址：略，花城五金公司行車(chē)工，于6月7日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)查，鄭某未取得起重機相關(guān)特種設備作業(yè)人員證。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò) 經(jīng)查看監控錄像和詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員了解，還原事故發(fā)生經(jīng)過(guò)： 6月3日，鄭某被安排作為2號廢鋼車(chē)間3#起重機的駕駛員負責吊卸作業(yè)。 11時(shí)40分左右，鄭某發(fā)現3#起重機吸盤(pán)升降存在故障，向起重機(天車(chē))班長(cháng)肖某斌報告，要求肖某斌派電工維修。接報后，肖某斌請示了生產(chǎn)部長(cháng)楊某波。 12時(shí)40分左右，肖某斌派工給電工張某、韋某林，要求張某、韋某林檢查維修2號廢鋼車(chē)間3#起重機。 13時(shí)05分左右，佛岡縣連運運輸公司司機李某徽駕駛貨車(chē)（車(chē)牌號碼：略）運輸廢鋼原料，進(jìn)入花城五金公司2號廢鋼車(chē)間。 13時(shí)07分至13時(shí)37分期間，鄭某駕駛3#起重機對粵R93185貨車(chē)上的廢鋼原料開(kāi)展卸貨作業(yè)，花城五金公司驗貨員信某峰到貨車(chē)車(chē)廂進(jìn)行驗貨，驗貨后返回貨車(chē)左前方休息。 14時(shí)12分至14時(shí)15分期間，花城五金公司清潔工朱某會(huì )進(jìn)入貨車(chē)車(chē)廂內清掃散落貨物，清掃后返回貨車(chē)左前方。 14時(shí)15分左右，當時(shí)張某、韋某林兩人在維修3#起重機，信某峰在貨車(chē)駕駛室前方上傳照片，鄭某駕駛2#起重機推著(zhù)3#起重機移動(dòng)，兩部起重機運行到接近貨車(chē)上方時(shí)，出現坍塌，造成兩臺起重機掉落，鄭某、張某、韋某林等三人被壓。 花城五金公司在發(fā)現事故后第一時(shí)間報警求援，及時(shí)啟動(dòng)應急預案。經(jīng)評估，涉事企業(yè)應急救援處置合理。 清遠市委市政府、清城區委區政府堅決貫徹落實(shí)省委、省政府決策部署和市領(lǐng)導指示批示要求，及時(shí)啟動(dòng)應急預案，迅速組織應急管理、公安、消防、市場(chǎng)監管、住建、宣傳等部門(mén)開(kāi)展應急處置，現場(chǎng)救援處置措施得當，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序，在事故應急處置中無(wú)次生災害、無(wú)衍生事故、無(wú)疫情發(fā)生，未出現上訪(fǎng)等群體性事件。 清遠市清城區一是快速做好善后工作。事發(fā)后，清城區政府迅速成立事故現場(chǎng)處置、維穩善后、醫療救助、輿論宣傳等事故處理小組。6月3日晚上21時(shí)30分，清城區委常委、常務(wù)副區長(cháng)廖劍鋒組織召開(kāi)善后處置領(lǐng)導小組工作會(huì )議。事后，經(jīng)石角鎮政府善后專(zhuān)責小組積極協(xié)調，花城五金公司與死者家屬達成共識，死者遺體均已火化，死者家屬已全部離開(kāi)清遠。二是啟動(dòng)“一盤(pán)棋”應急響應。清城區政府“6·3”事故處置領(lǐng)導小組啟動(dòng)安全生產(chǎn)事故全區“一盤(pán)棋”應急響應，組織開(kāi)展全區鋼鐵生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)大排查。清城區安委辦下發(fā)《關(guān)于迅速開(kāi)展起重機械設備專(zhuān)項檢查治理工作的通知》，要求吸取事故教訓，開(kāi)展起重機械設備專(zhuān)項檢查治理，并督促各街鎮對同類(lèi)企業(yè)迅速開(kāi)展警示教育。三是做好現場(chǎng)保護。事故發(fā)生后，清城區應急管理局、區住建局、區市場(chǎng)監管局等部門(mén)迅速到現場(chǎng)了解情況，區應急管理局配合市應急管理局開(kāi)展檢查，發(fā)現存在隱患6項（其中重大隱患1項），立即責令企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)整頓。石角鎮政府安排工作人員24小時(shí)駐守，保護事故現場(chǎng)，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入，嚴防發(fā)生次生事故。 經(jīng)計算，本次事故造成直接經(jīng)濟損失約700萬(wàn)元。 三、現場(chǎng)勘查及技術(shù)分析情況 一是起重機大車(chē)由四個(gè)圓形金屬輪驅動(dòng)大車(chē)在軌道上來(lái)回運行，大車(chē)軌道設置在廠(chǎng)房立柱支撐的軌道梁上方。二是起重機大車(chē)軌道安裝在軌道梁上，軌道梁橫架在廠(chǎng)房立柱上，使用焊接的方式固定在廠(chǎng)房立柱上方。三是根據現場(chǎng)勘察，廠(chǎng)房立柱基礎墩未見(jiàn)下沉，排除因基礎沉降導致的立柱傾斜和軌道梁不平的因素。四是實(shí)測廠(chǎng)房立柱垂直度發(fā)現0#柱向外（向北）偏移中心線(xiàn)80mm、1#柱向外（向北）偏移40mm;2#柱向外（向北）38mm；-1#柱向外（向北）偏移55mm;-2#柱向內（向南）偏移108mm。五是從事故現場(chǎng)遺留痕跡查看，起重機大車(chē)軌道梁偏移出廠(chǎng)房支撐立柱約100mm，安裝人員使用鋼板焊接進(jìn)行阻擋。六是起重機軌道梁偏移出廠(chǎng)房1#立柱，安裝過(guò)程曾經(jīng)三次調整。七是經(jīng)現場(chǎng)勘察，部分軌道梁支座未設置加強肋（0#柱上方支座無(wú)加強肋），且事發(fā)軌道梁支座已壓壞變形。八是軌道梁連接方式不規范，安裝過(guò)程精度不足，對接時(shí)螺絲孔上不到螺絲，使用簡(jiǎn)易方式進(jìn)行焊接。九是廢鋼跨廠(chǎng)房?jì)韧⒅g隔尺寸的軌道梁型號不統一，增加軌道梁安裝連接的復雜性。 ?。ǘ?zhuān)家組技術(shù)分析意見(jiàn) 專(zhuān)家組通過(guò)現場(chǎng)勘查、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，經(jīng)綜合分析，認定導致該起事故的技術(shù)原因為： 1.軌道梁無(wú)設計圖紙，軌道梁制作、安裝不規范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測的軌道梁偏差達到100mm，0#立柱偏差80mm，累計偏差180mm)，導致軌道梁中心點(diǎn)嚴重偏離支持中心線(xiàn)； 2.0#柱上方軌道梁支座的加強肋缺失，導致支座穩定不足。 3.員工違章操作，將2#橋式起重機推行3#橋式起重機運行到0#立柱時(shí)，因兩臺起重機自重造成0#立柱承載加大，軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上（2#起重機北側墜落、3#起重機整體墜落）起重機墜落到車(chē)間地面。 一是花城五金公司員工違章作業(yè)。因電工正在維修3#起重機，已停電不能啟動(dòng)，肇事起重機操作工鄭某無(wú)證上崗，嚴重違章作業(yè)，擅自操作2#起重機推行3#起重機。
二是軌道梁無(wú)設計圖紙，軌道梁制作、安裝不規范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測的軌道梁偏差達到100mm，0#立柱偏差80mm，累計偏差180mm)，導致軌道梁中心點(diǎn)嚴重偏離支持中心線(xiàn)； 三是0#柱上方軌道梁支座的加強肋缺失，導致支座穩定不足。 1.花城五金公司未落實(shí)企業(yè)主體責任。一是安全意識淡薄。企業(yè)為追求利益最大化盲目改擴建涉事車(chē)間，該車(chē)間改擴建工程含軌道梁等未經(jīng)過(guò)規范設計、施工及驗收合格環(huán)節即投入使用。車(chē)間負責人、天車(chē)班班長(cháng)明知肇事起重機操作員鄭某無(wú)特種設備操作證，依然長(cháng)期安排其操作起重機械。二是安全管理履職不到位。該公司未按規定配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員安全管理能力薄弱，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，日常安全檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現處理軌道橫梁偏移、無(wú)證操作特種設備等問(wèn)題。三是特種作業(yè)管理不規范?；ǔ俏褰鸸竟灿?3臺起重機依規需持證人員操作，企業(yè)共有16人持證，仍安排無(wú)證人員操作特種設備；未嚴格執行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求，安排電工在橋式起重機上從事高處作業(yè)僅通過(guò)口頭布置，未出具作業(yè)票，未安排專(zhuān)人監護。四是設備日常點(diǎn)檢流于形式，隱患排查浮于表面。企業(yè)沒(méi)有起重機大行車(chē)路軌及支撐橫梁的隱患排查記錄，起重機的點(diǎn)檢只有打鉤，沒(méi)有詳細記錄具體內容，對軌道梁偏移的問(wèn)題未記錄在點(diǎn)檢記錄中。 2.屬地和行業(yè)監管不到位。一是石角鎮政府及鎮有關(guān)部門(mén)。未完全履行屬地管理責任，監督檢查不到位，缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，在日常檢查中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現管轄區域企業(yè)的安全隱患。二是清城區應急管理局。負責職責范圍內工礦企業(yè)安全監管工作。督促花城五金公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位，執法業(yè)務(wù)水平不足，未及時(shí)發(fā)現企業(yè)存在的安全隱患，對企業(yè)履行建設項目安全設施“三同時(shí)”指導不力。三是清城區市場(chǎng)監督管理局。負責轄區內特種設備安全監督管理。督促花城五金公司落實(shí)特種設備安全生產(chǎn)主體責任不到位，未能發(fā)現事故發(fā)生單位存在的不具備操作資格上崗作業(yè)等問(wèn)題。 花城五金公司一是企業(yè)實(shí)際控制人主體責任不落實(shí)。企業(yè)實(shí)際控制人陳某睿掌控公司資金使用權，長(cháng)期未到公司履行安全管理職責。二是企業(yè)相關(guān)從業(yè)人員安全素質(zhì)偏低。法定代表人鄭某森、分管安全副總經(jīng)理楊某凱不熟悉公司的安全生產(chǎn)情況、冶金企業(yè)的政策法規、重大危險源、安全風(fēng)險、管理職責等；生產(chǎn)部部長(cháng)楊某波為初中學(xué)歷，天車(chē)（起重機）班班長(cháng)肖某斌小學(xué)未畢業(yè)、沒(méi)有起重機相關(guān)特種設備操作證件。三是廠(chǎng)房結構不合理。涉事廢鋼車(chē)間在2015年進(jìn)行擴建改造時(shí)未向有關(guān)部門(mén)報建報批，未履行建設項目安全設施“三同時(shí)”程序。涉事廢鋼車(chē)間廠(chǎng)房多個(gè)立柱變形，一行車(chē)承重梁連接處出現孔洞未坐實(shí)。四是企業(yè)安全教育培訓不到位。未完善安全培訓教育制度，年度安全教育培訓計劃針對性不強，未落實(shí)員工三級安全培訓，員工安全教育培訓檔案缺失。 經(jīng)事故調查組調查認定，清遠市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。 鄭某，花城五金公司起重機操作工。安全意識淡薄，在未取得特種作業(yè)資格的情況下無(wú)證上崗從事橋式起重機吊卸作業(yè)，擅自違章操作2#起重機推行3#起重機，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。 張某，花城五金公司電工。未嚴格執行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求，在未審批出具作業(yè)票、未安排專(zhuān)人監護情況下實(shí)施高空作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。 韋某林，花城五金公司電工。未嚴格執行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求，在未審批出具作業(yè)票、未安排專(zhuān)人監護情況下實(shí)施高空作業(yè)，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責任。 陳某睿，花城五金公司實(shí)際控制人。掌控公司資金使用權，長(cháng)期未到公司履行安全管理職責，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。2021年7月18日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 鄭某森，花城五金公司法人代表、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責，安全管理流于形式，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 楊某凱，花城五金公司副總經(jīng)理。作為分管安全工作的副總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)工作職責不力，安全管理流于形式，安全隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除企業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 楊某波，花城五金公司生產(chǎn)部部長(cháng)。對生產(chǎn)部門(mén)安全管理不到位，未及時(shí)消除車(chē)間安全隱患，明知鄭某無(wú)起重設備特種操作證件卻長(cháng)期安排其開(kāi)展起重作業(yè)，未落實(shí)高空作業(yè)“五個(gè)必須”要求，對事故發(fā)生負有直接責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 肖某斌，花城五金公司天車(chē)班班長(cháng)。特種作業(yè)管理不到位，明知鄭某無(wú)起重設備特種操作證件卻長(cháng)期安排其開(kāi)展起重作業(yè)，未落實(shí)高空作業(yè)“五個(gè)必須”要求，對事故發(fā)生負有直接責任。2021年7月4日，因涉嫌重大責任事故罪被清遠市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。 除以上人員外，對于其他涉及事故的人員是否構成犯罪，建議由清城區司法機關(guān)依法獨立開(kāi)展調查。 花城五金公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，對事故發(fā)生負主要責任，建議由清遠市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規規定對花城五金公司及其主要負責人鄭某森進(jìn)行行政處罰。 花城五金公司涉事廢鋼車(chē)間改擴建未履行建設項目安全設施“三同時(shí)”程序，建議由清遠市應急管理局依據《建設項目安全設施“三同時(shí)”監督管理辦法》對花城五金公司進(jìn)行行政處罰。 ?。ㄋ模ΡO管部門(mén)及個(gè)人的問(wèn)責建議 石角鎮政府、清城區應急管理局、清城區市場(chǎng)監督管理局在日常檢查中未能發(fā)現花城五金公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位、涉事起重機軌道梁偏移、起重機駕駛員無(wú)證上崗等問(wèn)題隱患。這些部門(mén)及其工作人員對事故發(fā)生是否負有監管責任，建議由市應急管理局提請市紀委監委進(jìn)行調查認定并處理。
