2021年9月3日16時(shí)許，位于嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道）惠信路58號原惠民鎮級工業(yè)園區內的嘉善雙杰海綿有限公司發(fā)生一起火災事故，造成6人死亡，過(guò)火面積約2300平方米，廠(chǎng)房?jì)壬a(chǎn)設備損毀，直接經(jīng)濟損失約1285.47萬(wàn)元。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理意見(jiàn)。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了下一步安全防范措施與整改建議。

事故調查組認定，嘉興市嘉善雙杰海綿有限公司“9·3”火災較大生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

(一)事故單位情況

事故單位為嘉善雙杰海綿有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雙杰公司），成立于2009年9月3日，類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：嘉善縣惠民街道張匯社區河橋浜1號（原王埭村村部），統一社會(huì )信用代碼：91330421693858754X，法定代表人為嚴勇，嚴勇占股90%，徐亮占股10%，經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)銷(xiāo)售再生海綿。2021年6月15日，雙杰公司法定代表人變更為徐亮，股權變更為徐亮占股90%、楊士華占股10%，變更過(guò)程中徐亮與楊士華實(shí)際均未出資，實(shí)際控制人仍為嚴勇。

2016年，按照嘉善縣審改辦《關(guān)于嚴格項目準入管理促進(jìn)村級工業(yè)園區和廠(chǎng)房租用低小散企業(yè)騰退整治的若干意見(jiàn)》，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)區（惠民街道）對雙杰公司進(jìn)行了騰退整治，2017年年底前，雙杰公司獲得賠償款、原廠(chǎng)址拆除并已復墾。2017年8月，雙杰公司在未變更營(yíng)業(yè)執照的情況下，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地址遷入事發(fā)地嘉善縣惠民街道惠信路58號2#廠(chǎng)房。

（二）其他相關(guān)單位

1.嘉善安迪印業(yè)有限公司

嘉善安迪印業(yè)有限公司為廠(chǎng)房出租單位，原廠(chǎng)名為嘉善安迪制衣有限公司，成立于2007年3月1日，2009年5月7日，經(jīng)嘉善縣工商行政管理局核準，變更為嘉善安迪印業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)安迪公司），類(lèi)型：有限責任公司，住所：嘉善縣惠民街道惠信路58號一層，統一社會(huì )信用代碼：91330421799610626X，法定代表人王燕，實(shí)際負責人為王四林，經(jīng)營(yíng)范圍：包裝裝潢、其他印刷品印刷；紙制品，不干膠制品，辦公用品，建材，五金，交電，紡織品，服裝輔料、箱包的銷(xiāo)售；電腦圖文設計制作；小五金加工。

2.嘉善永偉包裝材料有限公司

嘉善永偉包裝材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)永偉公司）成立于2017年10月23日，類(lèi)型：有限責任公司（自然人獨資）,住所：嘉善縣惠民街道惠信路58號2層,統一社會(huì )信用代碼：91330421MA2B8BMA6K，法定代表人：楊靜華（嚴勇妻子），經(jīng)營(yíng)范圍：包裝材料、塑料制品、海綿制品、無(wú)紡布制品、服裝服飾及面輔料、木制品的銷(xiāo)售。注冊申報資料顯示，永偉公司僅租賃嘉善縣惠民街道惠信路58號2層200平方米廠(chǎng)房。

（三）廠(chǎng)房租賃情況

安迪公司廠(chǎng)區內共有三幢廠(chǎng)房，分別為1#、2#、3#廠(chǎng)房，其中1#廠(chǎng)房為安迪公司用于生產(chǎn)、3#廠(chǎng)房分別出租給好又多超市及一家寵物店。2017年8月15日，雙杰公司與王四林（安迪公司）簽訂廠(chǎng)房（2#廠(chǎng)房）租賃合同后，將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地址遷入惠民街道惠信路58號2#廠(chǎng)房。租賃期限自2017年8月15至2019年8月14日，年租金為66萬(wàn)元。2019年8月15日，永偉公司與王四林（安迪公司）簽訂2#廠(chǎng)房租賃合同，租賃期限自2019年8月16至2021年8月14日，年租金為66萬(wàn)元。

事故發(fā)生時(shí)，王四林（安迪公司）與雙杰公司、永偉公司均未續簽租賃合同。

（四）事故廠(chǎng)房建筑情況

1.事故廠(chǎng)房結構情況。事故廠(chǎng)房為2#廠(chǎng)房，為二層框架結構，建筑面積為2952平方米（每層1476平方米），高度10.45米，火災危險性類(lèi)別丙類(lèi)，耐火等級二級。2007年1月18日,嘉善縣公安局消防大隊向嘉善安迪制衣有限公司出具2#廠(chǎng)房建筑工程消防驗收意見(jiàn)書(shū)，驗收意見(jiàn)為“合格”。

2.事故廠(chǎng)房功能分區情況。事故廠(chǎng)房東西長(cháng)60.24米、南北寬24.24米，雙層；廠(chǎng)房東北側、西北側均設有疏散樓梯，貼鄰一樓廠(chǎng)房東北側樓梯口西側為升降機，貼鄰一樓廠(chǎng)房西北側樓梯口東側為廁所，一樓廠(chǎng)房東側、西側、南側分別有1個(gè)安全出口；廠(chǎng)房?jì)炔恐饕阅媳敝虚g位置的一條東西走向的通道為界，南側為生產(chǎn)作業(yè)區域，北側為儲存區域。具體為：一樓廠(chǎng)房西南角為再生海綿生產(chǎn)區域，設置有撕碎機、粉碎機和吸風(fēng)機等設備；自西向東為2條再生海綿切割線(xiàn)，分別設置有立切機、平切機、數控切割機、主切機等設備；二樓廠(chǎng)房西南角為物料暫存間2間（每間約20平方米），自西向東為1條再生海綿切割線(xiàn)，設置有立切機、平切機；北側為成品儲存區；東南角為辦公室。廠(chǎng)房西側與廠(chǎng)區圍墻之間（5.5米）搭建有彩鋼棚，廠(chǎng)房西側安全出口南側為再生海綿生產(chǎn)區域，設置有1臺發(fā)泡機（非傳統發(fā)泡工藝，實(shí)為攪拌和熱壓一體機）、1臺鍋爐。

3.事故廠(chǎng)房防火情況。2017年8月，雙杰公司租賃廠(chǎng)房后，擅自改變驗收廠(chǎng)房使用性質(zhì)，將儲存海綿的倉庫與生產(chǎn)作業(yè)區設在同一建筑內，未向公安消防機構重新申請消防驗收備案；同時(shí)，也未按《建筑設計防火規范》（GB50016-2014）3.3.6.2“甲、乙、丙類(lèi)中間倉庫應采用防火墻和耐火等級不低于1.50h的不燃樓板與其他部位分隔”的強制性要求設置中間倉庫，未將生產(chǎn)作業(yè)區與儲存區進(jìn)行有效分隔。

（五）生產(chǎn)工序流程情況

再生海綿生產(chǎn)工藝流程為：在一樓通過(guò)撕碎機和粉碎機，將外購的海綿邊角料粉碎成2-3厘米的顆粒，再通過(guò)吸風(fēng)機吸到二樓物料暫存間，再通過(guò)管道送入生產(chǎn)廠(chǎng)房外西側發(fā)泡機（攪拌和熱壓一體）進(jìn)行攪拌，攪拌過(guò)程中加入聚氨酯粘合劑，添加比例為30:1，攪拌3分鐘后進(jìn)入模箱，通過(guò)蒸汽壓機熱壓成型（成品初始規格為長(cháng)2米，寬1.5米，高1米）。成型的再生海綿用人工推車(chē)運至一樓北側儲存區晾干（至少1天），再根據客戶(hù)需求將再生海綿切割成不同尺寸后，暫存于一樓通道南側附近。雙杰公司每天正常生產(chǎn)和切割再生海綿各30片（每片145公斤，共計8700公斤）。

據調查，事發(fā)當天一樓廠(chǎng)房存放的海綿邊角料及再生海綿不少于60噸。

（六）化學(xué)品使用情況

雙杰公司生產(chǎn)過(guò)程中使用的化學(xué)品為聚氨酯粘合劑，主要起到對回收廢舊海綿破碎后的膠粘作用。經(jīng)抽樣送浙江省安全生產(chǎn)技術(shù)檢測檢驗中心及浙江工業(yè)大學(xué)鑒定,其主要成分為聚醚多元醇（占70-75%）、二苯基甲烷二異氰酸酯（MDI）（占12.5-21%）、甲苯基-2,4-二異氰酸酯（TDI）（占7.5-9%），危險性不滿(mǎn)足《危險化學(xué)品目錄》（2015版）中危險化學(xué)品的確定原則。雙杰公司聚氨酯粘合劑日使用量約60公斤，年使用量約16-18噸，日常儲存于2#廠(chǎng)房外西北側，事發(fā)時(shí)現場(chǎng)存放量約為1噸。

（七）違章搭建情況

2009年，安迪公司實(shí)際負責人王四林（房東）在2#廠(chǎng)房北側與1#廠(chǎng)房南側之間搭建了630平方米的彩鋼棚，用于存放安迪公司的原料及成品；在2#廠(chǎng)房西側與廠(chǎng)區圍墻之間搭建了160平方米的彩鋼棚（一層）。雙杰公司租賃2#廠(chǎng)房后，將廠(chǎng)房西側彩鋼棚加高至二層，用于安裝再生海綿生產(chǎn)設備。3#廠(chǎng)房建筑面積為2329.22平方米，至今未辦理房產(chǎn)證且已投入使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處理情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2021年9月3日下午，雙杰公司正常生產(chǎn)，高金偉、樂(lè )永芬、顧福祥、王平、朱洪其等10人在一樓工作，嚴勇、楊靜華、沈小玲、楊士華、王錦平、吳小觀(guān)、周正學(xué)等9人在二樓工作。15時(shí)20分許，因二樓西南角物料暫存間粉碎的海綿已存滿(mǎn)，位于一樓車(chē)間西南側粉碎機無(wú)法繼續向二樓暫存間輸送粉碎機產(chǎn)生的碎海綿，粉碎機操作工顧福祥將粉碎機、吸風(fēng)機暫時(shí)關(guān)停，粉碎機操作工高金偉和樂(lè )永芬用掃把清理粉碎機周邊海綿邊角料。15時(shí)50分許，二樓物料暫存間清空后，顧福祥重新開(kāi)機作業(yè)。16時(shí)許，粉碎機操作工高金偉發(fā)現粉碎機與吸風(fēng)機聯(lián)接的塑料管起火，高金偉大聲呼喊著(zhù)火了。顧福祥聞聲后，將吸風(fēng)機、粉碎機的電源關(guān)閉，并與發(fā)泡工王平、高金偉迅速將附近的推車(chē)式干粉滅火器推至著(zhù)火點(diǎn)進(jìn)行撲救，但滅火器干粉無(wú)法噴出（此時(shí)火苗已引燃了撕碎機、粉碎機周邊的海綿邊角料），后去車(chē)間內找來(lái)手提式干粉滅火器與其他聞?dòng)嵍鴣?lái)的員工合力撲救，因火勢蔓延速度較快無(wú)法控制，現場(chǎng)工人分別往車(chē)間南側和東側安全出口方向撤離，大火引燃了生產(chǎn)設備周邊及車(chē)間北側堆放的海綿邊角料和成品、半成品海綿(不少于60噸)，使火勢迅速蔓延擴大至二樓。

期間，切割機操作工付家茂在16點(diǎn)02分電話(huà)通知車(chē)間二樓出納沈小玲告知一樓車(chē)間著(zhù)火，并于16點(diǎn)04分37秒電話(huà)報119。沈小玲接到電話(huà)后立即告知同在辦公室的嚴勇、楊靜華一樓著(zhù)火了，后付家茂女兒發(fā)現楊靜華從一樓拿桶后返回二樓。16時(shí)30分許，公司清點(diǎn)人員，發(fā)現6名人員失聯(lián)。

廠(chǎng)區外監控視頻顯示：16時(shí)03分15秒開(kāi)始不斷有黑煙從雙杰公司冒出，大約30秒左右的時(shí)間黑煙已經(jīng)從整個(gè)廠(chǎng)房大量冒出，濃煙滾滾并伴有明火。此時(shí)，火災已蔓延成災。

（二）事故救援經(jīng)過(guò)

2021年9月3日16時(shí)06分，嘉善縣消防救援大隊接到嘉興市消防救援支隊調派指令后，立即調派8個(gè)消防救援站、5個(gè)專(zhuān)職隊共22車(chē)106人前往處置。16時(shí)17分，羅星、惠民消防救援站等相繼到達現場(chǎng)進(jìn)行火災撲救。經(jīng)過(guò)火情偵查，現場(chǎng)采取救人與滅火同時(shí)進(jìn)行的救援戰術(shù)，17時(shí)17分火勢得到控制，18時(shí)58分明火基本撲滅。搜救過(guò)程中，19時(shí)02分，在二樓東北角樓梯口發(fā)現3名遇難者遺體。21時(shí)15分，在一樓西側廁所內發(fā)現2名遇難者遺體。23時(shí)31分，在廠(chǎng)區西側一樓至二樓梯拐角處發(fā)現最后1名遇難者遺體。

（三）傷亡人員及善后處置情況

事故共造成6人死亡：

1.楊靜華，女，1977年12月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****121823，戶(hù)籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道張匯長(cháng)橋20號，為雙杰公司實(shí)際控制人妻子。

2.王錦平，男，1962年5月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****191814，戶(hù)籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道曙光村曙光小區219號，為雙杰公司抬綿工。

3.吳小觀(guān)，男，1959年12月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****162313，戶(hù)籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道張匯東孫家浜11號，為雙杰公司打包工。

4.楊士華，男，1974年1月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****201818，戶(hù)籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道張匯長(cháng)橋20號，為雙杰公司切割工。

5.周正學(xué)，男，1967年9月出生，籍貫貴州省黔西南州，身份證號52232119****15551X，戶(hù)籍所在地為貴州省黔西南布依族苗族自治州興義市，為雙杰公司吸綿工。

6.朱洪其，男，1961年8月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****142017，戶(hù)籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道曙光村厙浜34號，為雙杰公司發(fā)泡工。

事故發(fā)生后，嘉善縣、嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道）認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作，善后處理較為平穩。截止2021年9月12日，雙杰公司與死者家屬全部達成賠償協(xié)議，事故各項善后工作基本完成。

三、火災原因認定

（一）起火時(shí)間的認定

經(jīng)調查，認定起火時(shí)間為2021年9月3日16時(shí)許，主要依據如下：

1.據參與火災撲救的雙杰公司員工付家茂所述，16時(shí)02分打電話(huà)給沈小玲，告知發(fā)生火災。

2.監控錄像顯示，16時(shí)03分11秒，雙杰公司南側南門(mén)兩處有煙冒出，其后煙霧持續增強，直至出現明火。

3.第一報警人付家茂撥打119報警時(shí)間為16時(shí)04分37秒。

綜上并結合海綿燃燒特性，分析認定起火時(shí)間為2021年9月3日16時(shí)許。

（二）起火部位認定

經(jīng)調查，認定起火部位為雙杰公司廠(chǎng)房一層西南角粉碎裝置處。主要依據如下：

1.監控錄像顯示，16時(shí)03分11秒，雙杰公司南側南門(mén)兩處有煙冒出，其后煙霧持續增強，直至出現明火。

2.據第一發(fā)現人高金偉所述，最早發(fā)現明火的位置為粉碎裝置處的粉碎機出料口處。

3.現場(chǎng)勘驗情況

事發(fā)廠(chǎng)房南側外墻燒損程度西側重于東側，西側外墻燒損程度重于東側外墻，北側外墻燒損程度西側重于東側。廠(chǎng)房?jì)缺眰葔γ嬖O有東、西兩部室內疏散樓梯，東側樓梯未過(guò)火、煙熏痕跡較重；西側樓梯間過(guò)火嚴重，樓梯間北側塑鋼窗完全燒失，鋼質(zhì)樓梯扶手變形嚴重。

廠(chǎng)房一層（其東西向共10跨、南北向共3跨；南北向立柱共3排，東西向立柱共11根；南側外墻窗戶(hù)共10扇、北側外墻窗戶(hù)共8扇）內南側自東向西分別設置有平切機、數控、平切機、立切機、粉碎裝置（東側為撕碎機，西側為粉碎機），北側為原料放置區。一層南側10個(gè)窗戶(hù)整體燒損程度西重東輕，北側8個(gè)窗戶(hù)整體燒損程度西重東輕，頂部9根橫梁整體燒損程度西重東輕。自西向東，第1至4跨頂棚整體過(guò)火較重，第5跨起頂棚煙熏痕跡較明顯。南數第2排立柱、東數第8根立柱北側推車(chē)式滅火器火燒后滅火劑罐體西側燒損較重，變色嚴重。西側墻面抹灰層整體剝落嚴重。一層西側外臨時(shí)搭建鋼棚整體過(guò)火坍塌（發(fā)泡工序處），其南側區域放置有海綿發(fā)泡機（南北長(cháng)4.9米、東西寬3米，高2.6米）；北側區域放置有金屬桶11個(gè)（均為直徑0.58米、高0.9米），其中，3個(gè)金屬桶向東南方向翻倒（1個(gè)位于車(chē)間一層西側出入口處），2個(gè)金屬桶上蓋隆起，東南側開(kāi)口明顯。一層西側外墻面抹灰層整體剝落嚴重，海綿發(fā)泡機東側金屬支架過(guò)火變形，整體向東彎曲。一層自西向東，第1至3跨南側內墻面整體過(guò)火較重，第4跨煙熏痕跡較明顯。

粉碎裝置東側區域炭化殘骸物高度整體呈西低東高，北側臨墻區域炭化殘骸物高度整體呈南低北高，其臨近立柱表面西南側局部混凝土層呈現琉璃化現象。

粉碎裝置臨近西側內墻面自南向北設有三臺吸風(fēng)機，其中，位于南側的吸風(fēng)機整體過(guò)火較重，其出料口變形，整體曲向東南側。

粉碎裝置西南側內墻面自南向北設有2個(gè)配電箱（離地1米，分別距南側內墻0.5米、1.5米），其中南側配電箱為上端，兩個(gè)配電箱蓋板整體過(guò)火變形，曲向東北側。粉碎裝置處撕碎機輸送帶金屬板整體過(guò)火變形扭曲，其中間部分呈現東側包裹西側狀。

（三）起火點(diǎn)認定

經(jīng)調查，認定起火點(diǎn)為粉碎裝置處距西側內墻2.07米、距南側內墻2.65米的粉碎機內。主要依據如下：

1.調查詢(xún)問(wèn)情況。據第一發(fā)現人高金偉所述，最早發(fā)現明火的位置為粉碎裝置處的粉碎機出料口的管道處。

2.現場(chǎng)勘驗情況?，F場(chǎng)對粉碎機（其中心點(diǎn)距西側內墻面2.07米，距南側內墻面2.65米）進(jìn)行拆卸勘查，其自上而下分別為進(jìn)料斗、粉碎腔、底座；進(jìn)料斗入口處上方金屬板過(guò)火煙熏痕嚴重程度重于兩側。粉碎機粉碎腔由篩片（東西各1片）、錘片（共36片）、轉子錘架板（共4組）、轉子等組成，西側篩片中部篩孔處可見(jiàn)有一纏繞的鐵絲，經(jīng)勘查清理，該篩片面向錘片側有7處大小不一的明顯金屬撞擊痕跡。

（四）起火原因認定

1.排除電氣故障

經(jīng)調查，起火點(diǎn)周?chē)蟼入妱?dòng)機（工作電壓380V，功率30KW）外，無(wú)其他電氣線(xiàn)路及設備。電動(dòng)機供電線(xiàn)路連接至西側內墻面配電箱，本體及連接線(xiàn)路未見(jiàn)有明顯故障痕跡。

2.排除物質(zhì)自燃

經(jīng)調查，粉碎機中使用的原料為廢海綿，無(wú)自燃性。

3.排除人為火種引發(fā)火災的可能

經(jīng)調查，起火當日粉碎機處無(wú)動(dòng)火作業(yè)；雙杰公司廠(chǎng)房?jì)冉刮鼰?，員工無(wú)違規吸煙情況。

4.現場(chǎng)勘驗情況

粉碎機底座內地面處自南向北可見(jiàn)有4根磁棒（直徑2.4厘米、長(cháng)30厘米），其表面均未見(jiàn)有金屬物，鄰近南起第3根磁棒東側端部位置處發(fā)現變形鐵釘1根，經(jīng)勘查清理，底座內地面處炭化殘骸物中發(fā)現鐵釘、槍釘（共19個(gè)）等金屬物。對粉碎裝置北側、東側炭化殘骸物進(jìn)行勘查清理，分別清理出打包鋼絲圈48個(gè)、147個(gè)，發(fā)現鐵絲、鐵釘等金屬物若干。

另經(jīng)對現場(chǎng)使用的廢海綿溯源調查：2021年9月3日11時(shí)許，嘉興品智智能家居有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)品智家居）聯(lián)絡(luò )人林孟球通過(guò)網(wǎng)絡(luò )平臺“貨拉拉”叫車(chē)，貨車(chē)司機李建于11時(shí)16分將5噸廢海綿裝車(chē)完畢后駛出品智家居，于12時(shí)45分送達雙杰公司。經(jīng)查，品智家居新的沙發(fā)制造項目共從20余家單位采購30余噸海綿邊角料，經(jīng)挑選使用后剩余約7噸。事故發(fā)生前，雙杰公司嚴勇經(jīng)與品智家居林孟球聯(lián)系，林孟球遂將此貨品差（混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物）的7噸海綿廢料中的5噸送給嚴勇?；馂陌l(fā)生時(shí)，雙杰公司海綿粉碎加工的正是這批廢海綿。

綜上，經(jīng)分析認定，起火原因是廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過(guò)程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機內可燃物起火成災。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)勘查取證和技術(shù)分析，調查組認定造成事故的直接原因是：廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過(guò)程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機內可燃物起火成災。

（二）間接原因

1.雙杰公司消防安全與安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。

一是未向公安機關(guān)消防機構重新申請消防驗收備案。2017年租賃廠(chǎng)房后，違反《中華人民共和國消防法》（2008年10月28日修訂）第十三條、《浙江省消防條例》（2016年5月27日修訂）第二十四條第一款的規定，擅自改變已驗收廠(chǎng)房用途，未向公安機關(guān)消防機構重新申請消防驗收或者備案，廢海綿、再生海綿成品違規大量堆放在生產(chǎn)廠(chǎng)區的安全隱患長(cháng)期存在。

二是未將生產(chǎn)作業(yè)區與儲存區進(jìn)行有效防火分隔。未按照《建筑設計防火規范》（GB50016-2014）的強制性條文要求將中間倉庫與其他部位分隔，未將生產(chǎn)作業(yè)區與成品儲存區分開(kāi)設置，導致火勢迅速蔓延，造成重大人員傷亡。

三是消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓嚴重缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規定，未對新上崗的高金偉、王平等人進(jìn)行消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓，日常安全教育培訓也流于形式，致使員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識、不了解事故應急處理措施，事故發(fā)生時(shí)也不具備初期火災撲救能力。

四是未組織開(kāi)展消防安全疏散逃生演練。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條的規定，未組織開(kāi)展火災處置和疏散逃生演練，導致員工不具備疏散逃生能力。

2.安迪公司對雙杰公司安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理不到位。安迪公司將廠(chǎng)房出租給雙杰公司后，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規定，未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對其安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查；對雙杰公司擅自改變原廠(chǎng)房消防驗收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設在同一建筑內的消防安全隱患熟視無(wú)睹，未督促其重新申請消防驗收備案；擅自在1#廠(chǎng)房與2#廠(chǎng)房之間搭建違章建筑，堵塞部分出口和窗戶(hù)，影響人員逃生和消防救援，一定程度為事故傷亡擴大埋下了隱患。

（三）相關(guān)監管問(wèn)題

1.嘉善縣人民政府，未牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不到位，貫徹執行國家安全生產(chǎn)法律法規以及上級的部署要求不力，對安全生產(chǎn)隱患排查整治工作組織不力，督促嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )（惠民街道）及有關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)、消防安全監管職責不到位。

2.嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道），貫徹執行國家安全生產(chǎn)法律法規以及上級的部署要求不力，組織轄區企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)、消防安全工作不力，落實(shí)“低小散”“四無(wú)”“群租”企業(yè)整治工作不力，安全風(fēng)險防控和隱患排查治理等工作不細不實(shí)，未及時(shí)掌握、處理轄區內騰退企業(yè)擅自入園情況，對影響消防安全的違法建筑整治不力。嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )（惠民街道）經(jīng)濟發(fā)展局安全宣傳教育、日常安全監管不力，檢查中未能發(fā)現企業(yè)擅自改變原廠(chǎng)房消防驗收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設在同一建筑內的消防安全問(wèn)題。

3.嘉善縣消防救援大隊，落實(shí)消防安全監管職責不到位，開(kāi)展消防安全宣傳教育、日常消防監督檢查不深入，指導督促屬地政府、工業(yè)企業(yè)開(kāi)展消防安全管理工作不力，未能排查出企業(yè)擅自改變原廠(chǎng)房消防驗收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設在同一建筑內的消防安全問(wèn)題。

4.嘉善縣應急管理局，落實(shí)安全生產(chǎn)監管職責不到位，貫徹執行國家安全生產(chǎn)法律法規以及上級的部署要求不力，指導督促屬地政府、工貿企業(yè)開(kāi)展安全管理工作不力。

5.嘉善縣經(jīng)濟和信息化局，落實(shí)工業(yè)園區數字化監管及工貿企業(yè)安全委員會(huì )辦公室職責不到位，貫徹執行上級的部署要求不力，指導督促屬地政府落實(shí)“低小散”“四無(wú)”“群租”企業(yè)整治工作不力，未能及時(shí)掌握、處理轄區內騰退企業(yè)擅自入園情況。

（四）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，事故調查組認定，嘉興市嘉善雙杰海綿有限公司“9·3”火災較大生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）對事故責任人員的認定及處理建議

1.因在事故中死亡，免予追究責任人員（1人）

，永偉公司法定代表人,雙杰公司安全生產(chǎn)管理負責人，對事故的發(fā)生負有管理責任。

2.建議追究刑事責任人員（2人）

（1）嚴勇，雙杰公司實(shí)際控制人。嚴重違反《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規規定，擅自改變租賃廠(chǎng)房使用性質(zhì)后，未重新申請消防驗收備案，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下從事再生海綿生產(chǎn)；未建立健全并落實(shí)本單位全員消防安全與安全生產(chǎn)責任制、未對員工開(kāi)展消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓、未組織開(kāi)展火災處置和疏散逃生演練，對事故的發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。2021年9月11日，嘉善縣公安局以涉嫌重大責任事故罪對嚴勇采取刑事拘留；10月13日，嘉善縣人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪對嚴勇依法批準逮捕。

（2）王四林，安迪公司實(shí)際負責人，廠(chǎng)房出租人，將廠(chǎng)房出租給雙杰公司后，未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對其安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，未定期對其進(jìn)行安全檢查；雙杰公司改變原廠(chǎng)房消防驗收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設在同一建筑內后，未督促其重新申請消防驗收備案；擅自在1#廠(chǎng)房與2#廠(chǎng)房之間搭建違章建筑，堵塞部分出口和窗戶(hù)，影響人員逃生和消防救援，一定程度為事故傷亡擴大埋下了重大隱患，對事故的發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。

3.建議行政處罰人員（2人）

（1）徐亮，雙杰公司法定代表人，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由嘉善縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項的規定給予行政處罰。

（2）王燕，安迪公司法定代表人，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由嘉善縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項的規定給予行政處罰。

4.建議問(wèn)責處理人員（9人）

（1）郁偉華，嘉興港區黨工委副書(shū)記、管委會(huì )副主任，時(shí)任嘉善縣委常委、常務(wù)副縣長(cháng)，分管安全生產(chǎn)、消防安全工作，建議嘉興市紀委監委對其進(jìn)行誡勉談話(huà)處理。

（2）錢(qián)慧，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道）黨委書(shū)記，副縣處長(cháng)級干部，建議嘉興市紀委監委給予政務(wù)警告處分。

（3）徐培甡，嘉善縣消防救援大隊大隊長(cháng)，建議嘉善縣紀委監委給予政務(wù)警告處分。

（4）吳為民，嘉善縣應急管理局局長(cháng)，建議嘉善縣紀委監委給予政務(wù)警告處分。

（5）鄧國忠，嘉善縣經(jīng)濟和信息化局局長(cháng)，建議嘉善縣紀委監委給予誡勉談話(huà)處理。

（6）鄭慶華，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道）管委會(huì )副主任，分管安全生產(chǎn)、消防安全工作，建議嘉善縣紀委監委給予記大過(guò)處分。

（7）于飛燕，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道）管委會(huì )副主任，分管企業(yè)服務(wù)辦、行業(yè)整治等工作，建議嘉善縣紀委監委給予誡勉談話(huà)處理。

（8）姚崇剛，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道）經(jīng)濟發(fā)展局副局長(cháng)（企業(yè)編），負責安全生產(chǎn)、消防安全工作，建議嘉善縣紀委監委給予記過(guò)處分。

（9）徐慧，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道）招商服務(wù)局副局長(cháng)、項目審批辦主任（企業(yè)編），建議嘉善縣紀委監委給予政務(wù)警告處分。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.雙杰公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嘉善縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項的規定給予行政處罰。

2.安迪公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嘉善縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項的規定給予行政處罰。

（三）對政府及有關(guān)部門(mén)的處理建議

1.嘉善縣人民政府，建議嘉善縣人民政府向嘉興市人民政府作出深刻檢查。

2.嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道），建議嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道）向嘉善縣人民政府作出深刻檢查。

3.嘉善縣消防救援大隊，建議嘉善縣消防救援大隊向分別向嘉善縣人民政府、嘉興市消防救援支隊作出書(shū)面檢查。

4.嘉善縣應急管理局，建議嘉善縣應急管理局向嘉善縣人民政府作出書(shū)面檢查。

5.嘉善縣經(jīng)濟和信息化局，建議嘉善縣經(jīng)濟和信息化局向嘉善縣人民政府作出書(shū)面檢查。

（四）對其他相關(guān)問(wèn)題的處理建議

1.對于安迪公司廠(chǎng)區范圍內涉及的違章建筑的情況，以及涉及的責任人員，建議嘉善縣人民政府、紀委監委依法依規調查處理；

2.對于雙杰公司違規入園監管不到位的問(wèn)題，以及涉及的責任人員，建議嘉善縣人民政府、紀委監委依法依規調查處理。

六、事故防范措施建議

（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓。嘉善縣要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三、強化措施，堅決落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，切實(shí)做到“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”。嘉善縣要緊密結合安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng)計劃，嚴格按照《嘉興市安全生產(chǎn)遏重大“回頭看”暨工業(yè)企業(yè)“大排查、除隱患、保平安”百日攻堅行動(dòng)方案》（嘉委辦發(fā)〔2021〕60號）要求，聚焦重點(diǎn)區域、重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)企業(yè)，全面部署開(kāi)展“低散亂污”園區、廠(chǎng)中廠(chǎng)（租賃生產(chǎn)）企業(yè)和工業(yè)企業(yè)消防等安全生產(chǎn)大排查大整治大執法，有力解決“低小散”企業(yè)騰退拆除不徹底、“一廠(chǎng)多租”、違法建筑影響消防（生產(chǎn)）安全、改變廠(chǎng)房用途或廠(chǎng)房?jì)炔糠指艉笪匆婪ㄞk理消防變更設計和消防驗收等突出問(wèn)題，從根本上消除各類(lèi)安全隱患。嘉善縣要切實(shí)發(fā)揮安委會(huì )牽頭抓總作用，推進(jìn)安委辦實(shí)體化運行，統籌各專(zhuān)業(yè)委員會(huì )、各行業(yè)領(lǐng)域監管部門(mén)各司其職、密切協(xié)作，建立健全部門(mén)、鎮（街道）到企業(yè)的安全生產(chǎn)壓力傳導機制，完善安全生產(chǎn)檢查督查、考核評估和社會(huì )監督等工作制度，確保各項工作措施落地落實(shí)，形成閉環(huán)。

（二）密切協(xié)作，形成安全監管合力。嘉善縣要嚴格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”要求，深入剖析此次事故暴露出的工業(yè)園區有關(guān)企業(yè)安全監管存在的問(wèn)題與不足，加強部門(mén)工作協(xié)調，明確職責，形成合力，依法取締關(guān)閉非法的、不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)。消防救援部門(mén)應結合《消防安全專(zhuān)項整治三年行動(dòng)實(shí)施方案》要求，加強對鎮（街道）消防安全工作的監督檢查，督促落實(shí)消防管理職責；要將嘉善經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（惠民街道）明確為重點(diǎn)區域，健全完善消防安全監管的組織、人員和制度，提升防火監督檢查工作能力及業(yè)務(wù)水平，逐一幫助分析火災形勢，督促落實(shí)治理“處方”和整改措施。應急管理部門(mén)要進(jìn)一步加強統籌協(xié)調，嚴格按照上級部署要求，有力推動(dòng)有關(guān)部門(mén)及鎮（街道）全面規范各類(lèi)小微園區安全生產(chǎn)條件，提升工業(yè)企業(yè)安全管理水平；要部署開(kāi)展涉及危險化學(xué)品使用、存在發(fā)泡工藝的海綿制造加工企業(yè)安全專(zhuān)項整治，嚴格落實(shí)事故類(lèi)似企業(yè)設施設備安全設計診斷、危險化學(xué)品使用安全評價(jià)要求，做到排查全覆蓋、安全條件大提升，確保此類(lèi)企業(yè)生產(chǎn)安全；要突出危險化學(xué)品使用、涉燃爆粉塵、高溫熔融金屬、有限空間等高風(fēng)險作業(yè)，摸清相關(guān)企業(yè)底數，加強清單化推動(dòng)，堅持嚴格執法、精準執法，促進(jìn)企業(yè)人防、物防、技防等措施的有效落實(shí)，并嚴格問(wèn)題隱患整改閉環(huán)治理;經(jīng)信部門(mén)要采取切實(shí)管用的措施，推動(dòng)工業(yè)園區數字化監管及工貿企業(yè)安全委員會(huì )辦公室職責落地見(jiàn)效，深入推進(jìn)“低小散”“四無(wú)”“群租”企業(yè)整治；要進(jìn)一步建立健全工業(yè)項目分級聯(lián)合審查機制，確保項目風(fēng)險、配套設施與落戶(hù)園區相適應。

（三）強化宣傳，提升消防安全意識。各級政府和相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮新聞媒體作用，大力開(kāi)展消防安全知識宣傳和火災事故典型案例警示教育，普及火災報警、初期火災撲救和火場(chǎng)自救逃生知識，提高社會(huì )公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促企業(yè)加強消防安全教育培訓，通過(guò)全面推動(dòng)企業(yè)落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制和應急技能培訓，提升員工發(fā)現消除火災隱患、第一時(shí)間處置先期火災險情的應急能力及疏散逃生本領(lǐng)。要加大輿論宣傳和監督力度，發(fā)動(dòng)群眾群防群治，及時(shí)舉報和曝光重大火災隱患，督促企業(yè)嚴格落實(shí)消防安全主體責任。