一、事故經(jīng)過(guò)

    某鋼廠(chǎng)煉鋼車(chē)間一號轉爐出第1爐鋼。該車(chē)間清渣班長(cháng)陳某到鋼包房把一號鋼包車(chē)開(kāi)到吹氬處吹氬。零時(shí)三十分，陳某把鋼包車(chē)開(kāi)到起吊位置，天車(chē)工劉某駕駛著(zhù)3號80噸天車(chē)落鉤掛包(雙鉤)準備運到4號連鑄機進(jìn)行鑄鋼。陳某站在鋼包東側(正確位置應站在鋼包5米處)進(jìn)行指揮掛包。陳某看到東側鉤掛好后，以為西側鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車(chē)工劉某聽(tīng)到起吊哨聲后開(kāi)始起吊。開(kāi)車(chē)后由1號爐方向向4號車(chē)行駛約8米后，班長(cháng)指吊工陳某發(fā)現天車(chē)西側掛鉤沒(méi)有掛到位，鉤尖頂在鋼包車(chē)軸中間，鋼包傾斜隨時(shí)都有滑落墜包的危險，陳某立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工吳某，吹氬工唐某聽(tīng)到陳的哨聲后也發(fā)現天車(chē)西側鉤沒(méi)掛好，便一同與陳某追著(zhù)天車(chē)喊停車(chē)，并對在天車(chē)下滑板作業(yè)場(chǎng)地一號包坑作業(yè)的滑板工施某、陳某、趙某及在三號包坑作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某、關(guān)某、高某喊：“快跑，鉤沒(méi)掛上!”(每坑相距5米)。當天車(chē)行駛到三號包坑上方時(shí)，天車(chē)工劉某聽(tīng)到地面唐某等人的喊聲，立即停車(chē)。在急剎車(chē)的慣性作用下，西側頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包嚴重傾斜(鋼包自重30噸，鋼水40噸)掙彎東側吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)在一號坑包作業(yè)的3名工人先是趙某聽(tīng)到鋼包墜地“咣當”一聲側頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉身向東側大門(mén)逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15米之后摔倒。施某、陳某隨后跑到趙某身邊時(shí)被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的3名山東某耐火材料公司的工人2名當即死亡，1名在被送往醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡。施某、陳某被送往醫院急救中心搶救。

二、原因分析

（一）直接原因

    1.三號天車(chē)起吊鋼水包時(shí)，西側掛鉤沒(méi)有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤頂尖在耳軸的軸桿中側，形成鉤與耳軸“線(xiàn)”接觸。指吊工陳朝輝指揮起吊時(shí)站位不對，只能看到掛鉤掛住東側鋼包耳軸上，而沒(méi)有到西側檢查確定后是否掛住就吹哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻，傾斜，隨時(shí)都有墜包的危險，因剎車(chē)慣性力使西側板鉤從耳軸上脫落，掙彎東側耳軸鋼包墜地傾翻是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

    2.天車(chē)工劉某違規操作，發(fā)現陳某指車(chē)站位不對沒(méi)有告示，啟車(chē)時(shí)沒(méi)有按操作規程“點(diǎn)動(dòng)”、“試閘”、“后移”、“準起吊”操作，造成中途急剎車(chē)慣性力作用下鋼包西側板鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側掛鉤后墜地傾翻的重大傷亡責任事故的直接原因。

（二）間接原因：

    1.生產(chǎn)確認制、責任制、安全操作規程實(shí)施不到位。該公司安全確認制的第1條、第3款規定：“要保證做到確認、確實(shí)、確認安全無(wú)誤再進(jìn)行作業(yè)”。指車(chē)工安全操作規程規定：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無(wú)誤方可指吊”，指吊工陳某在沒(méi)有確認兩側吊鉤掛靠就指吊。天車(chē)工在明知指車(chē)工在一側指揮，沒(méi)有確認兩側吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊，兩道工序操作嚴重違章，造成重大責任事故的發(fā)生。

    該廠(chǎng)廠(chǎng)規、廠(chǎng)制齊全，車(chē)間班組記錄完備，但如同虛設，落不到實(shí)處，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。

    2.立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不利。

    該廠(chǎng)煉鋼產(chǎn)量現已超出原設計能力。雖然廠(chǎng)房做了擴充改造，生產(chǎn)場(chǎng)地仍不能滿(mǎn)足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要換鋼包滑板作業(yè)與天車(chē)空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。但，該廠(chǎng)對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒(méi)有采取專(zhuān)人監護和統一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下下許有人作業(yè)的規定，要求地面作業(yè)人員來(lái)車(chē)時(shí)躲閃，但在實(shí)際作業(yè)中作業(yè)工人安全意識不強，習慣性操作，忙于作業(yè)時(shí)根本就不躲閃。

    3.生產(chǎn)車(chē)間噪音較強天車(chē)行駛時(shí)預警鈴聲較弱，很難聽(tīng)到。所以，發(fā)生事故躲閃不及。再者，天車(chē)行駛時(shí)頻率較大，來(lái)回躲閃影響作業(yè)。

    4.作業(yè)場(chǎng)地狹小，出現鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無(wú)法躲閃，出現傷亡事故是必然的。