2021年11月16日10時(shí)30分左右，中T五局集團有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部在建德市壽昌鎮金橋村巖塘山隧道DIIK30+826處組織鉆孔爆破施工時(shí)，發(fā)生了一起坍塌較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失437.4萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，省委省政府、市委市政府領(lǐng)導高度重視，分別作出重要批示，杭州市、建德市兩級政府領(lǐng)導及相關(guān)部門(mén)第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，組織指揮搶險搜救和善后處理工作，并及時(shí)采取措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

當日，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《杭州市生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（杭政函〔2009〕312號）等規定，經(jīng)市政府批準，成立由市應急管理局牽頭，市公安局、市交通運輸局、市總工會(huì )、建德市人民政府派員參加的中T五局集團有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標巖塘山隧道建設工程“11·16” 坍塌較大生產(chǎn)安全事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并委托省應急管理科學(xué)研究院、同濟大學(xué)組織相關(guān)專(zhuān)家提供技術(shù)分析，出具技術(shù)鑒定和分析報告。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)事故現場(chǎng)勘驗、調查詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、查閱收集有關(guān)資料、專(zhuān)家技術(shù)分析和計算模擬等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因，企業(yè)主要問(wèn)題，人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對問(wèn)題提出整改措施建議。

經(jīng)調查認定，中T五局集團有限公司杭衢鐵路HQZQ-1標巖塘山隧道建設工程“11·16”坍塌事故是因地質(zhì)突發(fā)變化引發(fā)的一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

（一）企業(yè)基本情況

1.項目法人單位：杭Q鐵路有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)杭Q公司），成立于2019年5月17日，法定代表人熊某華，注冊資本30億元，為有限責任公司（國有控股），住所地位于浙江省衢州市柯橋區萬(wàn)田鄉弈谷文體城一區1幢201室，經(jīng)營(yíng)范圍：杭衢鐵路的投資、建設和運營(yíng)管理；鐵路旅客運輸；鐵路貨物運輸；道路旅客運輸；道路貨物運輸等。

2.項目代建單位：中國T路上海局集團有限公司杭W工程建設指揮部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)杭W指揮部），成立于2019年10月12日，法定代表人俞某，為有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所位于浙江省杭州市上城區環(huán)城東路4號6層，經(jīng)營(yíng)范圍：工程總承包及管理。

3.施工單位：中T五局集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中T五局），成立于1999年12月29日，法定代表人徐某義，注冊資本56.15億元，住地所位于貴州省貴陽(yáng)市云巖區棗山路23號，經(jīng)營(yíng)范圍：鐵路、建筑、公路、市政公用等各類(lèi)別工程的施工總承包、工程總承包和項目管理；橋梁、隧道、鐵路鋪軌架設等工程施工和項目管理等。具有鐵路工程施工總承包特級、隧道工程專(zhuān)業(yè)承包壹級資質(zhì)。持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（黔）JZ安許證字〔2005〕000029，有效期自2020年4月29日至2023年4月29日，許可范圍：建筑施工。

4.EPC項目總包及勘察設計單位：中T第四勘察設計院集團有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中T四院），成立于1992年6月3日，法定代表人蔣某秋，注冊資本10億元，住所地位于湖北省武漢市武昌區和平大道745號，經(jīng)營(yíng)范圍：承擔國內鐵道、公路、市政等行業(yè)工程建設項目的規劃、測繪、勘察、設計等。具有工程設計綜合甲級資質(zhì)，工程勘察綜合類(lèi)甲級資質(zhì),資質(zhì)證書(shū)號：A142000037-6/1，有效期至2025年4月23日。

5.勞務(wù)分包單位：綿陽(yáng)市天C鑫勞務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)綿陽(yáng)天C鑫勞務(wù)公司），成立于2012年3月20日，法定代表人馮某國，注冊資本500萬(wàn)元，住所地位于四川省綿陽(yáng)市三臺縣學(xué)街海峰房產(chǎn)3幢21號門(mén)面，經(jīng)營(yíng)范圍：木工作業(yè)、砌筑作業(yè)、抹灰作業(yè)、石工作業(yè)等。具有模板腳手架專(zhuān)業(yè)承包不分等級，施工勞務(wù)不分等級資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)證書(shū)號：D351469443，有效期至2021年12月31日。持有《安全生產(chǎn)許可證》，編號：（川）JZ安許證字〔2014〕002463，有效期自2020年6月3日至2023年6月3日，許可范圍：建筑施工。

6.監理單位：中T濟南工程建設監理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)中T濟南監理公司），成立于1995年1月25日，法定代表人陸某軍，為有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），注冊資本1000萬(wàn)元，住所地位于山東省濟南市槐蔭區經(jīng)十路25666號，經(jīng)營(yíng)范圍：工程監理服務(wù)，工程造價(jià)咨詢(xún)，工程項目管理。具有鐵路工程監理甲級資質(zhì)，資質(zhì)證書(shū)號：E137008379-4/1，有效期至2024年8月23日。

（二）新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）施工項目基本情況

1.工程項目情況：新建杭衢鐵路項目為省級重點(diǎn)建設工程，采用“PPP+EPC+代建”模式，由政府和社會(huì )資本共同投資建設。新建350公里時(shí)速高速鐵路，線(xiàn)路新建正線(xiàn)130.913公里，右線(xiàn)繞行3.912公里，其中衢州市境內78.886公里，建德市境內52.027公里。線(xiàn)路途經(jīng)建德市、龍游縣、衢江區、柯城區、江山市。新建大中橋74.3公里/107座，占線(xiàn)路總長(cháng)的56.7%；新建隧道29.5公里/38座，占線(xiàn)路總長(cháng)的22.0%；橋隧占比79.2%。工程造價(jià)為236.3億元。杭衢鐵路HQZQ-1標位于建德市，正線(xiàn)長(cháng)33.205公里m，右線(xiàn)長(cháng)6.329公里，施工里程為DGK14+089.87～DIIK32+829.33，長(cháng)度為18.74公里。工期42個(gè)月，開(kāi)工日期為2020年5月18日，計劃2023年11月17號竣工。主要工程為路基、橋梁、隧道、涵洞、軌道鋪設、建德南站等。

2.巖塘山隧道工程情況：杭衢鐵路HQZQ-1標段內共有隧道11座，其中巖塘山隧道位于建德市壽昌鎮境內，為設計行車(chē)時(shí)速350公里/小時(shí)的單洞雙線(xiàn)鐵路隧道，隧道起訖里程DⅡK30+041.300～DⅡK32+628.000，全長(cháng)2586.7米，最大埋深約215米。隧道進(jìn)口和出口設置斜切式側向開(kāi)孔緩沖結構洞門(mén)。隧道緩沖結構洞門(mén)和明洞段采用整體式明洞襯砌結構，采用明挖法施工。暗洞段采用復合式襯砌，即初期支護采用錨網(wǎng)噴混凝土和鋼拱架及格柵拱架，在地質(zhì)條件較差段輔以不同型式的超前支護，二次襯砌為模筑混凝土或鋼筋混凝土，開(kāi)挖采用新奧法施工。事發(fā)時(shí)巖塘山隧道已開(kāi)挖至743.7米。

3.工程項目立項、審批、招標過(guò)程：2018年9月27日，《省發(fā)展改革委關(guān)于新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）項目可行性研究報告的批復》（浙發(fā)改交通〔2018〕]477號）同意新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）。

2019年1月4日，《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于杭衢鐵路（建德至衢州段）PPP項目實(shí)施方案的復函》明確杭衢鐵路（建德至衢州段）項目通過(guò)“資格預審+公開(kāi)招標”遴選社會(huì )資本，采用“政府資本+社會(huì )資本”（PPP）和工程總承包模式（EPC）建設。

2019年1月29日，《省發(fā)展改革委關(guān)于新建杭州至衢州鐵路建德至衢州段初步設計的批復》（浙發(fā)改設計〔2019〕7號），對杭衢鐵路的初步設計及概算進(jìn)行了批復。

2019年3月14日，杭衢鐵路（建德至衢州段）籌建辦公室在浙江省公共資源交易中心完成新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）監理1-3標段招標。

2019年3月21日，杭衢鐵路（建德至衢州段）PPP項目經(jīng)公開(kāi)招標，中T四院（聯(lián)合體牽頭人）與中T四院集團投資有限公司、中T十一局集團有限公司、中J鐵路投資建設集團有限公司組成的社會(huì )資本聯(lián)合體中標。中T四院同時(shí)中標EPC項目，成為工程總承包單位并成立EPC項目部。

2019年3月28日，杭衢鐵路（建德至衢州段）實(shí)施機構與社會(huì )投資人共同簽訂《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）PPP項目合同》。

2019年5月17日，杭Q公司成立，作為項目法人單位負責杭衢鐵路投資、建設和運營(yíng)。

2019年10月12日，根據《中國T路上海局集團有限公司 中共中國T路上海局集團有限公司委員會(huì )關(guān)于設立杭W工程建設指揮部的通知》（上鐵勞衛〔2019〕343號），杭W指揮部成立，主要負責杭衢鐵路（建德至衢州段）項目代建范圍內的建設管理工作。

2019年10月29日，杭Q公司與中國T路上海局集團有限公司正式簽署《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程委托代建協(xié)議》，委托中國T路上海局集團有限公司對新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）進(jìn)行建設管理（包含安全質(zhì)量監管），具體建設工作由杭W指揮部負責。

2020年1月3日，杭W指揮部與中T四院組成聯(lián)合招標人在南京市公共資源交易中心完成站前工程施工單位、監理4標招標工作。其中HQZQ-1標站前施工單位由中國T建大橋工程局集團有限公司與中T五局聯(lián)合體中標，HQZQ-1標監理單位由中T濟南監理公司中標。

2020年5月12日，杭Q公司、杭W指揮部與中T四院三方簽訂《工程總承包合同補充協(xié)議》，明確總承包合同中涉及到項目法人委托代建界面及工作內容的由代建人履行相關(guān)項目法人職責。

2020年5月15日，杭Q公司向衢州市發(fā)改委遞交《關(guān)于上報新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程開(kāi)工建設核備的報告》。

2020年5月18日，杭衢鐵路（建德至衢州段）工程開(kāi)工。

4.工程項目承發(fā)包情況：

（1）項目代建：2019年10月29日，杭Q公司根據高鐵建設管理實(shí)際，將杭衢鐵路（建德至衢州段）工程項目委托中國T路上海局集團有限公司進(jìn)行代建，并成立杭W指揮部，具體負責總承包合同中涉及到的項目法人委托代建界面的工作內容，并履行項目法人職責。

（2）項目總承包：2019年11月6日，杭Q公司與中T四院簽訂《新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程總承包合同》，成立新建杭州至衢州鐵路（建德至衢州段）工程總承包項目部（EPC項目部）。

（3）施工總承包：2020年3月31日，杭Q公司（項目法人）、杭W指揮部（代建人）、中T四院（EPC承包人）組成三方聯(lián)合發(fā)包人，與中國T建大橋工程局集團有限公司、中T五局聯(lián)合體簽訂《新建杭州至衢州鐵路建德至衢州段站前及相關(guān)工程HQZQ-1標段施工總價(jià)承包合同文件》，中國T建大橋工程局集團有限公司、中T五局聯(lián)合體依據《聯(lián)合體協(xié)議書(shū)》和《HQZQ-1標施工任務(wù)劃分協(xié)議書(shū)》，明確中國T建大橋工程局集團有限公司為聯(lián)合體牽頭方，中T五局負責DGK14+089.87-DIIK32+829.33段施工。

（4）超前地質(zhì)預報服務(wù)：2020年8月12日，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部與中T四院簽訂《隧道工程超前地質(zhì)預報技術(shù)服務(wù)合同》，中T四院負責HQZQ-1標隧道超前地質(zhì)預報，標段起訖里程為DGK14+089.87-DIIK32+829.99。

（5）勞務(wù)分包：2020年7月25日，中T五局與綿陽(yáng)天C鑫勞務(wù)公司簽訂《施工勞務(wù)分包合同》（合同編號：HQLW杭衢-隧道-03）。由綿陽(yáng)天C鑫勞務(wù)公司負責巖塘山隧道進(jìn)口段洞身開(kāi)挖、超前支護、初期支護等工程的勞務(wù)工作。

（6）施工監理分包：2020年1月，杭Q公司與中T濟南監理公司簽訂《新建杭州至衢州鐵路工程監理委托合同（建德至衢州段HQJL-1標段）》（合同編號：HQ-JL-2020-01號）。由中T濟南監理公司負責監理杭衢鐵路（建德至衢州段）HQJL-1標段范圍內全部站前及站后工程。

5.事故區域地質(zhì)情況：

（1）地層巖性：巖塘山隧道地表為第四系全新統沖洪積粉質(zhì)黏土，層厚較薄，下伏侏羅系上統壽昌組砂巖、粉砂巖、凝灰巖、石灰巖、礫巖及黃尖組流紋斑巖。隧址區洞身段主要穿越弱風(fēng)化流紋斑巖，為63流紋斑巖（J3hλπ）：灰紫色、灰綠色，弱風(fēng)化，斑狀結構，流紋構造，節理裂隙不發(fā)育，巖體較完整，巖質(zhì)硬，巖心多呈柱狀，節長(cháng)10-60厘米，次堅石，σ0=1000kPa，為隧道穿越的主要巖層。巖石飽和單軸抗壓強度為31.7～47.8MPa，平均值為41.06MPa。按巖石堅硬程度劃分屬“硬質(zhì)巖”，按巖體完整程度屬“較完整～完整”，巖體基本質(zhì)量等級以Ⅱ級為主，部分Ⅲ級。

（2）不良地質(zhì)特征：隧道區主要工程地質(zhì)問(wèn)題有圍巖失穩、涌水。洞身主要為侏羅系上統黃尖組流紋斑巖，巖體較完整，巖質(zhì)脆、堅硬，隧道開(kāi)挖后，在洞頂或邊墻可能產(chǎn)生拉裂、剪斷、壓潰和剝離等破壞現象，隧道開(kāi)挖時(shí)有產(chǎn)生坍塌、掉塊的危險，應及時(shí)支護、襯砌緊跟。隧道進(jìn)出口附近，局部巖體破碎節理裂隙密集地段可能賦存地下水。

6.開(kāi)挖支護工藝：巖塘山隧道進(jìn)口開(kāi)挖至DIIK30+826,事故發(fā)生于DKIIK30+821.3，該處掌子面圍巖級別II級，采用全斷面法循環(huán)開(kāi)挖作業(yè)，循環(huán)作業(yè)涉及①施工準備、鉆機就位②測量、布眼③鉆爆破眼④裝藥連線(xiàn)⑤鉆機避炮、人員撤離、爆破⑥通風(fēng)排煙⑦找頂排險⑧出碴⑨初期支護。循環(huán)一次向前推進(jìn)4米，循環(huán)時(shí)間14小時(shí)，日開(kāi)挖進(jìn)度為6米。初期支護施工涉及①施工準備②初噴混凝土③架立鋼架④安裝鋼筋網(wǎng)⑤復噴混凝土⑥施工錨桿。

7.施工方案報審、超前預報、找頂、支護施工和監理情況：

（1）施工方案報審：2020年6月，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部上報《隧道洞身開(kāi)挖施工方案》《隧道初期支護施工方案》，中T濟南監理杭衢（建衢段）監理HQJL-1標段項目經(jīng)理部審查通過(guò)。

（2）超前地質(zhì)預報：根據杭衢鐵路隧道風(fēng)險評估報告及評審會(huì )專(zhuān)家意見(jiàn)：巖塘山隧道地質(zhì)條件簡(jiǎn)單，為一般風(fēng)險隧道。中鐵四院對巖塘山隧道超前地質(zhì)預報設計具體為：地質(zhì)素描、彈性波反射法（TSP）、雷達探測（異常地段必要時(shí)實(shí)施）、加深炮孔。因受炸藥管制，項目經(jīng)理部提交工作聯(lián)系單請求采用地質(zhì)雷達法代替地震波反射法。中T四院對TSP和地質(zhì)雷達技術(shù)進(jìn)行了綜合分析討論，于2021年4月17日出具聯(lián)系單明確暫時(shí)采用地質(zhì)雷達法代替TSP進(jìn)行預報，并報杭W指揮部審批同意。11月10日，杭衢鐵路（建衢段）隧道超前地質(zhì)預報項目部采用地質(zhì)雷達法對DIIK30+806-DIIK30+836段進(jìn)行超前地質(zhì)預報。預報結論：該段掌子面范圍內電磁波反射能量較強，波形局部畸變，同相軸連續性較好。結合現場(chǎng)勘查及設計地質(zhì)資料，推測測線(xiàn)探測范圍內為流紋斑巖，弱風(fēng)化，巖體完整-較完整，節理裂隙不發(fā)育，局部裂隙水較發(fā)育，圍巖穩定較好，建議圍巖級別II級。項目部在地質(zhì)素描表其他情況說(shuō)明中提示：施工開(kāi)挖中應加強左上部排險防護，避免產(chǎn)生凸出巖石，謹防左上部巖石滑動(dòng)掉塊，確保施工安全。預報經(jīng)現場(chǎng)施工單位、監理單位、預報單位三方確認。11月13日、11月15日，項目部根據施工現場(chǎng)開(kāi)挖找頂結果，兩次作出地質(zhì)素描表，未見(jiàn)異常情況。

（3）找頂情況：依據《鐵路隧道工程施工安全技術(shù)規程》（TB 10304-2020）6.6.2 “找頂作業(yè)應先用挖掘機等機械設備找頂，經(jīng)安全員確認后，方可進(jìn)行人工找頂作業(yè)”，以及6.6.4“同時(shí)找頂作業(yè)應檢查有無(wú)盲炮，清除開(kāi)挖工作面松動(dòng)的巖塊，對已開(kāi)挖支護地段的支護結構變形或開(kāi)裂進(jìn)行處理”，2021年11月15日21時(shí)50分，中T五局挖掘機司機吳某道使用挖機進(jìn)行找頂和排險工作，22時(shí)30分結束找頂作業(yè)，中T五局安全員周某明進(jìn)行了現場(chǎng)確認。11月16日4時(shí)30分，中T五局技術(shù)員韓某對現場(chǎng)開(kāi)挖面DIIK030+822～826進(jìn)行驗收，自檢合格后報請監理工程師吳振生，監理驗收合格。找頂作業(yè)符合規范要求。

（4）支護施工情況：依據《隧道初期支護施工方案》，拱墻設置5厘米厚C25噴混凝土，視巖層產(chǎn)狀、節理等條件拱部局部設置中空錨桿。超前地質(zhì)預報和開(kāi)挖揭示情況顯示涉事隧道圍巖巖體完整，節理裂隙不發(fā)育，穩定性較好，故施工方進(jìn)行了C25混凝土16立方米量的噴漿支護，噴漿厚度在5-8厘米，未在拱頂施作錨桿支護。并且在找頂過(guò)程中未發(fā)現節理和滴漏水情況，初期支護施工按照施工方案施作，符合設計意見(jiàn)和初步設計的批復要求。

（5）現場(chǎng)監理情況：中T濟南監理公司現場(chǎng)專(zhuān)監人員于11月14日、11月15日開(kāi)展現場(chǎng)監理工作，并記錄監理日記，未見(jiàn)異常情況。

8.鉆孔施工影響分析：巖塘山隧道DII30+826掌子面鉆孔施工現場(chǎng)共有18臺手持式風(fēng)鉆機散落在掌子面和臺架上，即考慮滿(mǎn)載作業(yè)時(shí)，共有18臺風(fēng)鉆同時(shí)鉆進(jìn)施工?；陧椖炕厩闆r、主要設計資料和地質(zhì)條件，對巖塘山隧道建立三維數值模型，分析多鉆機施工荷載作用對巖塘山隧道DII30+821.3掌子面周?chē)鷰r體影響。通過(guò)三維數值模擬研究了單孔、三孔、六孔、九孔、十四孔和十八孔施工條件下圍巖振動(dòng)響應規律，分析了九孔、十八孔在集中分布和分散分布狀態(tài)下施工對圍巖振動(dòng)的影響。三維數值模擬結果顯示，圍巖振動(dòng)速度、內力與鉆孔數量近似呈現線(xiàn)性關(guān)系，鉆孔數量越多，拱頂圍巖振動(dòng)速度峰值和內力越大。結合事故發(fā)生時(shí)臺車(chē)18名工人實(shí)際分散鉆孔數值模擬分析，拱頂峰值振速為0.1厘米/秒，并且在拱頂距離掌子面4-6米區域存在振動(dòng)放大區，裂隙圍巖振動(dòng)響應大于拱頂其他部位圍巖。綜合分析可得，巖塘山隧道在施工過(guò)程中，DII30+821.3拱頂位置隱伏密閉節理已經(jīng)發(fā)育，DII30+826掌子面施工時(shí)多鉆機施工所引發(fā)的振動(dòng)在距離掌子面4-6米（約4.7米）的DII30+821.3拱頂位置疊加放大，振動(dòng)影響使隱伏密閉節理進(jìn)一步增大，是最終導致原始裂隙擴展并貫通，發(fā)生坍塌事故的原因之一。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急救援、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年11月15日下午，巖塘山隧道施工現場(chǎng)開(kāi)始全斷面開(kāi)挖法循環(huán)施工。16時(shí)40分，開(kāi)挖臺車(chē)就位，現場(chǎng)勞務(wù)班組負責人王某文通知測量員陳某進(jìn)行測量放樣，16時(shí)50分測量結束，采集完成斷面初始數據。17時(shí)，開(kāi)挖班班長(cháng)葉某華帶領(lǐng)19名開(kāi)挖工進(jìn)洞，對掌子面進(jìn)行敲幫問(wèn)頂，然后鉆孔，20時(shí)10分完成炮眼打設。20時(shí)20分，爆破公司進(jìn)入隧道裝藥，完成后疏散洞內施工人員。21時(shí)32分完成疏散、爆破。21時(shí)32分至21時(shí)50分，洞內通風(fēng)排塵。21時(shí)50分至22時(shí)30分，挖掘機司機吳某道開(kāi)挖機進(jìn)行找頂和排險工作。

11月16日零時(shí)至4時(shí)15，使用裝載機和出渣車(chē)進(jìn)行出渣。4時(shí)30分，值班人員張某國通知技術(shù)員韓某報檢，韓某對現場(chǎng)開(kāi)挖面DIIK030+822～826進(jìn)行驗收，自檢合格后報請監理工程師吳某生，監理驗收合格。5時(shí)05分，拌合站發(fā)料，共計C25噴射混凝土16立方米，值班人員張某國通知噴射手吳某生、吳某雄架設噴漿機。5時(shí)30分至8時(shí)，進(jìn)行噴漿，結束后挖機清理掌子面。王某文通知測量員陳某進(jìn)行測量放樣，采集斷面數據，完成此班工作。

11月16日9時(shí)，開(kāi)挖班班長(cháng)葉某華帶領(lǐng)班組共20人進(jìn)入隧道，對掌子面及洞身危石進(jìn)行人工清理作業(yè)?，F場(chǎng)安全員周某明在隧道二襯段巡查；技術(shù)員韓某、監理吳某生在隧道洞口報驗；9時(shí)30分許施工準備就緒，20名作業(yè)人員持18臺風(fēng)鉆機分列于作業(yè)臺架的第一至三層，在DIIK30+826掌子面開(kāi)始鉆孔爆破施工作業(yè)。作業(yè)時(shí)許某東、戴某棉、葉某華3名作業(yè)人員站在臺架最頂端的作業(yè)層，距離隧道頂部約2米。10時(shí)30分左右，DIIK30+821.3處拱頂掉落一塊重約10噸的石塊，墜落在鉆爆作業(yè)臺架頂部，石塊壓住正在臺架頂部作業(yè)的許某東、戴某棉、葉某華3名作業(yè)人員。導致該3名作業(yè)人員死亡。

（二）事故報告、救援經(jīng)過(guò)及處置情況

1.報告情況：10時(shí)30分左右，安全員周某明電話(huà)報告項目經(jīng)理部領(lǐng)導，同時(shí)撥打120急救電話(huà)；11時(shí)左右，項目經(jīng)理部上報建德市應急管理局以及鐵路建設相關(guān)管理部門(mén)。

2.救援過(guò)程：10時(shí)35分，項目經(jīng)理部接到報告后立即啟動(dòng)應急救援預案，迅速組織開(kāi)展施救工作；10時(shí)40分，建德市公安、應急、消防等部門(mén)趕至現場(chǎng)，第一時(shí)間封鎖現場(chǎng)，搶險救援設備及120趕至現場(chǎng)參與救援；13時(shí)，杭州市相關(guān)部門(mén)趕至現場(chǎng)，組織指導事故救援工作。救援人員使用機械破碎方法，將石塊打碎，于當日17時(shí)50分搜出被壓的作業(yè)人員，并第一時(shí)間送往醫院救治。

3.整改情況：11月16日，杭州市應急管理局對中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部作出《現場(chǎng)處理措施決定書(shū)》，要求杭衢鐵路HQZQ-1標項目立即停工停產(chǎn)整頓，經(jīng)整改驗收合格后方可復工。2021年12月1日、12月6日、12月9日、2022年3月12日中T五局向杭州市應急管理局四次提交項目部分復工申請，經(jīng)杭州市應急管理局、杭州市交通運輸局、建德市應急管理局、相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行現場(chǎng)核查后，同意項目分部分陸續恢復施工。2022年3月16日，杭衢鐵路HQZQ-1標巖塘山隧道已全部恢復正常施工。

（三）事故善后情況

2021年11月20日，綿陽(yáng)天C鑫勞務(wù)公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書(shū)。

三、事故直接原因

隧道拱頂圍巖局部存在不規則、不連續、延展性差的隱伏密閉節理，洞身開(kāi)挖過(guò)程中多鉆機施工引發(fā)的振動(dòng)使隱伏密閉節理進(jìn)一步增大，這些節理與臨空面形成潛在的塊體，塊體在重力作用下產(chǎn)生脫離母巖的拉應力；在重力和掌子面圍巖鉆孔擾動(dòng)等因素作用下，塊體突然脫離母巖掉落。

四、企業(yè)主要問(wèn)題

（一）中T五局

1.安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。未嚴格落實(shí)《鐵路隧道工程施工安全技術(shù)規程》（TB 10304-2020）12.1.1“不良地質(zhì)和特殊巖土地質(zhì)隧道施工作業(yè)應考慮主要危險源、危險因素”及《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位生產(chǎn)安全事故應急預案編制導則》（GB/T 29639-2020）之規定，未認真做好事故應急預案的編制工作，防范重大安全風(fēng)險隱患措施不健全，未針對性編制突發(fā)性隧道坍塌的現場(chǎng)處置方案。

2.現場(chǎng)安全管理混亂。未落實(shí)《鐵路隧道工程施工安全技術(shù)規程》（TB 10304-2020）6.1.5“隧道采用人工開(kāi)挖時(shí)，作業(yè)人員應保持安全操作距離，并設專(zhuān)人指揮”，及中T五局杭衢鐵路HZQZ-1標項目經(jīng)理部印發(fā)的《安全操作規程、主要工種及機具設備操作規定》中“司鉆工（開(kāi)挖工）安全操作規程”相關(guān)規定，在開(kāi)挖作業(yè)時(shí)無(wú)安全員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理。

3.對勞務(wù)公司安全管理不到位。對綿陽(yáng)天C鑫勞務(wù)公司安全教育培訓不到位、現場(chǎng)安全管理混亂等問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)發(fā)現督促整改。

（二）綿陽(yáng)天C鑫勞務(wù)公司

1.安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。未嚴格落實(shí)《鐵路隧道工程施工安全技術(shù)規程》（TB 10304-2020）3.2.2“作業(yè)班組負責人應進(jìn)行班前安全講話(huà)，結合當班作業(yè)特點(diǎn)，向作業(yè)人員提示作業(yè)安全風(fēng)險，強調安全注意事項”，及中T五局杭衢鐵路HZQZ-1標項目經(jīng)理部印發(fā)的《安全技術(shù)交底制度》中第三章安全技術(shù)交底相關(guān)要求中“在開(kāi)工前進(jìn)行安全講話(huà)，對每天作業(yè)的施工要求、作業(yè)環(huán)境等進(jìn)行安全交底并做記錄，履行全員簽字手續”之規定，未履行記錄和簽字手續，未將流紋斑巖隧道可能遇到的坍塌風(fēng)險進(jìn)行全面的、有重點(diǎn)性和針對性的交底。

2.安全教育培訓不到位。未嚴格落實(shí)中T五局杭衢鐵路HZQZ-1標項目經(jīng)理部印發(fā)的《安全教育培訓制度》中安全教育崗位班組職責和班組安全教育活動(dòng)相關(guān)規定，未嚴格落實(shí)施工工程中的操作安全要求、危險分析、預防措施等內容的安全教育。安全教育培訓流于形式。

（三）中T濟南監理公司

1.安全風(fēng)險監理職責履職不到位。未嚴格落實(shí)《鐵路建設項目安全風(fēng)險管理辦法》第十一條“監理單位是風(fēng)險防范及控制的檢查單位。監理單位應全面落實(shí)安全風(fēng)險監理職責，對專(zhuān)項施工方案、施工作業(yè)指導書(shū)、風(fēng)險監測方案和施工作業(yè)人員培訓教育的實(shí)施情況進(jìn)行檢查，做好施工過(guò)程安全風(fēng)險監理工作”的規定，對施工作業(yè)人員培訓教育的實(shí)施情況檢查不嚴格，對施工單位編制的應急預案審核不嚴謹，未及時(shí)發(fā)現施工單位、勞務(wù)公司存在的安全管理問(wèn)題。

2.施工現場(chǎng)安全監理不到位。未嚴格落實(shí)《鐵路建設項目隧道工程安全管理辦法》第八條“監理單位是隧道工程安全監理工作的責任主體。監理單位應嚴格審查施工單位安全保證體系是否正常運轉，審查安全管理人員的數量資格是否滿(mǎn)足隧道安全管理的要求，檢查施工單位是否按照批準的施工方案施工，實(shí)時(shí)檢查施工單位是否執行隧道施工安全管理紅線(xiàn)”的規定，未督促現場(chǎng)施工人員嚴格落實(shí)安全操作規程，未認真檢查現場(chǎng)人員安全技術(shù)交底及實(shí)施情況，未及時(shí)發(fā)現施工單位安全員、技術(shù)員不到位即進(jìn)行開(kāi)挖作業(yè)的情況。

（四）杭W指揮部

未嚴格落實(shí)《鐵路建設項目安全風(fēng)險管理辦法》第七條“建設單位是建設項目安全風(fēng)險管理的責任主體，應組織建立安全風(fēng)險管理體系，完善安全風(fēng)險管控運行機制，督促參建單位和人員落實(shí)安全管理責任，做好安全風(fēng)險管理工作”，及第三十三條“建設單位應定期組織開(kāi)展建設項目安全風(fēng)險管理專(zhuān)項檢查，全面深入排查安全管理漏洞和現場(chǎng)問(wèn)題隱患，加大對隧道、高風(fēng)險工點(diǎn)和事故易發(fā)部位的排查整治力度，防止出現坍塌、墜落、傾覆、滑坡和行車(chē)事故，對發(fā)現的問(wèn)題應認真分析原因并及時(shí)處置?！钡囊幎?，未有效督促施工、監理、勞務(wù)各方單位全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，對巡查發(fā)現的問(wèn)題未進(jìn)行現場(chǎng)整改確認，對現場(chǎng)安全管理主體責任未落實(shí)情況失察失管，安全檢查流于形式。

五、對事故有關(guān)單位和責任人的處理建議

（一）不予追究刑事責任人員

1.葉某華，綿陽(yáng)市天C鑫勞務(wù)有限公司開(kāi)挖班班長(cháng)，在開(kāi)挖作業(yè)中未嚴格落實(shí)安全操作規程，未全面檢查掌子面安全情況，未嚴格落實(shí)安全交底規定，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，故不予追究刑事責任。

（二）建議追究刑事責任人員

2.康某斌，綿陽(yáng)天C鑫勞務(wù)公司股東、現場(chǎng)勞務(wù)班負責人，未認真履行現場(chǎng)安全管理職責，未及時(shí)發(fā)現勞務(wù)班安全教育培訓落實(shí)不到位、安全交底規定落實(shí)不到位等問(wèn)題，未督促勞務(wù)人員嚴格落實(shí)各項安全操作規程，對事故發(fā)生負有管理責任，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

（三）對有關(guān)人員的處理建議

3.陳某波,中T五局浙江區域負責人，分管浙江片區施工生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)開(kāi)發(fā)工作，未認真履行工作職責，未督促項目經(jīng)理部落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對事故負主要領(lǐng)導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定給予行政處罰。

4.金某，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部項目經(jīng)理，未認真履行工作職責，未嚴格督促項目經(jīng)理部落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對教育培訓、安全交底、施工作業(yè)等安全管理工作中存在的問(wèn)題失察失管，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定給予行政處罰。

5.陳某濤，中T五局杭衢鐵路HQZQ-1標項目經(jīng)理部安全生產(chǎn)總監，未認真履行工作職責，未督促項目經(jīng)理部落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對施工、勞務(wù)單位存在的現場(chǎng)安全管理漏洞和隱患失察失管，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定給予行政處罰。

6.周某明,中T五局杭衢鐵路HQZQ-1項目經(jīng)理部安全員，未認真履行現場(chǎng)安全管理職責，未嚴格落實(shí)開(kāi)挖作業(yè)安全操作規程，開(kāi)挖作業(yè)時(shí)未在現場(chǎng)進(jìn)行指揮，對事故發(fā)生負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定給予行政處罰。

7.馮某國，綿陽(yáng)天C鑫勞務(wù)公司法定代表人，未履行安全生產(chǎn)責任人職責，未嚴格開(kāi)展勞務(wù)人員安全教育培訓，未督促落實(shí)現場(chǎng)安全管理工作，及時(shí)發(fā)現并整改安全隱患，對事故負主要領(lǐng)導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定給予行政處罰。

8.繆某波，中共黨員，杭W指揮部安質(zhì)部部長(cháng)，未認真履行工作職責，未嚴格督促落實(shí)建設項目安全管理，未及時(shí)發(fā)現并督促施工單位消除事故隱患，對事故負有管理責任，建議杭W指揮部根據規定給予內部處理。

（四）對有關(guān)單位的處理建議

9.中T五局，作為施工單位，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任不到位，現場(chǎng)安全技術(shù)管理不到位，未嚴格落實(shí)勞務(wù)公司現場(chǎng)安全管理工作，未嚴格督促施工人員落實(shí)安全操作規程，未認真做好事故應急預案的編制工作，防范重大安全風(fēng)險隱患措施不健全，未針對性編制突發(fā)性隧道坍塌的現場(chǎng)處置方案，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定給予行政處罰。

10.綿陽(yáng)天C鑫勞務(wù)公司，作為勞務(wù)分包單位，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未嚴格開(kāi)展安全教育培訓，未督促勞務(wù)人員嚴格執行各項安全操作規程，現場(chǎng)安全管理混亂，對事故負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，建議杭州市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定給予行政處罰。

11.中T濟南監理公司，作為監理單位，未嚴格落實(shí)安全風(fēng)險監理職責，對施工作業(yè)人員培訓教育的實(shí)施情況檢查不嚴格，對施工單位編制的應急預案審核不嚴謹，施工現場(chǎng)安全監理不到位，未及時(shí)發(fā)現施工單位、勞務(wù)公司存在的安全管理問(wèn)題，對事故負有監理責任，其行為違反了《鐵路建設項目安全風(fēng)險管理辦法》《鐵路建設項目隧道工程安全管理辦法》的相關(guān)規定，建議由中國T路上海局集團有限公司依據《鐵路建設項目監理企業(yè)信用評價(jià)辦法》的相關(guān)規定給予信用扣分。

12.杭W指揮部，作為項目代建單位，未嚴格落實(shí)建設項目安全管理，未有效督促施工、監理、勞務(wù)各方單位全面落實(shí)安全生產(chǎn)責任，安全檢查流于形式，對事故負有安全管理責任，建議其向中國T路上海局集團有限公司作出深刻書(shū)面檢查。

六、事故整改措施建議

（一）認真吸取事故教訓。各參建單位要深刻吸取事故教訓，嚴格開(kāi)展施工安全檢查，切實(shí)消除事故隱患，對隧道工程、橋梁工程、高邊坡開(kāi)挖工程，必須進(jìn)行重點(diǎn)檢查，確保各項安全措施落實(shí)到位，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）強化落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。代建單位要嚴格按照代建界面工作內容全面履行項目法人職責，嚴格執行國家和行業(yè)標準，加強建設項目的安全管理，監督檢查施工、監理等參建單位落實(shí)安全生產(chǎn)措施和安全管理責任。

施工單位應加強過(guò)程管理和監督檢查，嚴格按照設計文件、專(zhuān)項施工方案、技術(shù)交底、安全交底等技術(shù)方案施工。準確掌握隧道通過(guò)地段地質(zhì)情況，提高超前地質(zhì)預報精準度，加強隧道拱頂排險，組織技術(shù)力量提前進(jìn)行研究，制訂有針對性的施工作業(yè)辦法。要認真編制應急預案和突發(fā)情況現場(chǎng)處置方案，健全防范重大安全風(fēng)險隱患措施，確保及時(shí)消除生產(chǎn)安全隱患。

監理單位要嚴格執行監理規范，健全安全監理制度，落實(shí)安全監理責任，及時(shí)發(fā)現和糾正施工現場(chǎng)安全風(fēng)險問(wèn)題。對于重點(diǎn)施工地段，施工重點(diǎn)環(huán)節，必須堅持進(jìn)行現場(chǎng)盯控檢查，發(fā)現重大安全隱患要及時(shí)報告建設單位，并及時(shí)進(jìn)行整改。

勞務(wù)單位要嚴格執行各項工種及機具設備的安全操作規程，落實(shí)班前教育和安全交底工作，認真執行安全技術(shù)規范，嚴格遵守安全制度，落實(shí)安全措施。

（三）認真開(kāi)展安全培訓教育。各參建單位要進(jìn)行有效的安全技術(shù)培訓，特別是進(jìn)行隱患和危險有害因素辨識、安全防護、自救互救、應急處置能力的培訓教育?，F場(chǎng)施工過(guò)程中要嚴格執行點(diǎn)名和交接班制度，及時(shí)了解和掌握務(wù)工人員的動(dòng)向。進(jìn)一步提高一線(xiàn)作業(yè)人員安全意識，現場(chǎng)安全員、領(lǐng)工員、班組長(cháng)必須由有經(jīng)驗的骨干人員擔任。