2020年11月28日 13時(shí)23分許，位于順義區趙全營(yíng)鎮的原板橋三期項目1#商務(wù)辦公樓等12項（不含地下車(chē)庫三段、四段、五段，以下簡(jiǎn)稱(chēng)1#商務(wù)辦公樓等12項）工程施工現場(chǎng)，3#商務(wù)辦公樓10層北側卸料平臺發(fā)生側翻，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失482.76萬(wàn)元。2020年9月，事發(fā)工程技術(shù)主管胡某強編制《卸料平臺（懸挑式）專(zhuān)項施工方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《專(zhuān)項施工方案》），經(jīng)建工國際公司總工程師李某審批和順金盛公司事發(fā)工程安全監理馬某審查、總監理工程師代表付某穎代簽審批意見(jiàn)后實(shí)施，未重新加工制作卸料平臺。施工現場(chǎng)所用卸料平臺系重慶圣華公司加工制作，先后在 1#商務(wù)辦公樓等6項、9#商務(wù)辦公樓等8項、1#商務(wù)辦公樓等12項工程主體結構施工時(shí)周轉使用。事發(fā)卸料平臺位于1#商務(wù)辦公樓等12項工程 3#商務(wù)辦公樓10層北側，為懸挑式鋼平臺，兩側主梁各設2道鋼絲繩，鋼絲繩上端用錨入建筑結構邊梁的4根吊環(huán)螺桿拉結。卸料平臺臨邊設置防護欄板（高1.5米），欄板內側懸掛限載噸位、堆放物料明細及平臺操作規程等標識牌。經(jīng)查，事發(fā)工程卸料平臺在使用過(guò)程中曾被發(fā)現鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角不足 45°、堆放物料超載、作業(yè)人員超限、吊環(huán)內側未緊貼建筑結構邊梁等安全隱患，重慶圣華公司未進(jìn)行徹底整改，建工國際公司、順金盛公司均未采取有效措施督促整改。此外，卸料平臺交底方案和驗收表存在代簽字現象。
2020年11月26日14時(shí)許，重慶圣華公司架子工班長(cháng)王某朋在未進(jìn)行方案交底和安全技術(shù)交底、無(wú)專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員現場(chǎng)監督的情況下，組織人員將事發(fā)卸料平臺由3#商務(wù)辦公樓9層提升至10層。卸料平臺安裝完成后，未按《專(zhuān)項施工方案》要求進(jìn)行驗收。11月28日，事發(fā)工程施工現場(chǎng)的塔吊由于頂升作業(yè)，暫停對3#商務(wù)辦公樓卸料平臺堆放物料的轉移吊運。12時(shí)許，重慶圣華公司木工組長(cháng)向某武在塔吊暫停使用的情況下組織人員在3#商務(wù)辦公樓10層進(jìn)行腳手管拆卸作業(yè)，將拆下的腳手管碼放在卸料平臺上。13時(shí)23分許，卸料平臺發(fā)生側翻，平臺上3名作業(yè)人員和腳手管墜落至地面。13時(shí)27分許，現場(chǎng)人員撥打急救電話(huà)。13時(shí)31分許，順義區120急救中心派出救護車(chē)前往事故現場(chǎng)。13時(shí)45分許，救護人員到達現場(chǎng)，確認從卸料平臺墜落的3名作業(yè)人員已無(wú)生命體征。1.楊某斌，男，45歲，籍貫∶重慶市梁平區;經(jīng)北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合高墜致重度顱腦損傷合并失血性休克死亡（司法鑒定書(shū)編號∶SY2020BL0230）。2.孫某彬，男，47歲，籍貫∶河北省曲周縣;經(jīng)北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合高墜致重度顱腦損傷合并失血性休克死亡（司法鑒定書(shū)編號∶ SY2020BL0229）。3.楊某林，男，54歲，籍貫∶四川省劍閣縣;經(jīng)北京市順義區公安司法鑒定中心鑒定，符合高墜致重度顱腦損傷合并失血性休克死亡（司法鑒定書(shū)編號∶SY2020BL0228）。事故調查組經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查，依法調取相關(guān)物證、書(shū)證和視頻資料，對相關(guān)人員進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)。公安機關(guān)結合現場(chǎng)勘查情況、尸檢情況和調查訊問(wèn)等分析，排除人為故意刑事犯罪嫌疑。1.事故現場(chǎng)情況。經(jīng)勘查，事發(fā)卸料平臺東側2根吊環(huán)螺桿和西外側1根吊環(huán)螺桿斷裂，西內側吊環(huán)螺桿未斷裂但吊環(huán)未緊貼建筑結構邊梁;卸料平臺懸挑長(cháng)度為5.55米，呈向東側翻狀態(tài)，防護欄板墜落至地面;鋼絲繩吊環(huán)螺桿錨固點(diǎn)距平臺主梁高2.7米，鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為30°。經(jīng)公安機關(guān)核查，從事發(fā)卸料平臺墜落至地面的腳手管約1100根，總重約3噸，墜落高度約30米。2.卸料平臺使用。根據《專(zhuān)項施工方案》，卸料平臺堆料限重為1噸，90厘米腳手管不超過(guò)283根;《施工現場(chǎng)懸挑式鋼平臺安全操作技術(shù)導則》第一條第（五）項規定"懸挑式鋼平臺上的操作人員不應超過(guò)2人"。事發(fā)時(shí)卸料平臺堆放的腳手管重量約3噸，作業(yè)人員為3人且作業(yè)時(shí)未按要求系掛安全帶。經(jīng)檢測，事發(fā)卸料平臺斷裂的3根吊環(huán)螺桿為一次性過(guò)載脆性斷裂，裂紋源位于焊趾應力集中處;過(guò)大的載荷作用是導致吊環(huán)螺桿脆性斷裂的主要因素。3.卸料平臺設計。根據《專(zhuān)項施工方案》"3.3.2鋼平臺側立面圖"標示，鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為 31°，與《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》"鋼絲繩與水平鋼梁夾角不得小于45°"的規定不符;卸料平臺設計長(cháng)度為5.55米，與《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》"懸挑式操作平臺的懸挑長(cháng)度不宜大于5米"的要求不符，導致吊環(huán)螺桿所受拉力增大約37%，增加吊環(huán)螺桿過(guò)載脆性斷裂的可能。4.卸料平臺安裝。卸料平臺吊環(huán)存在未緊貼建筑結構邊梁的情況，不符合《施工現場(chǎng)懸挑式鋼平臺安全操作技術(shù)導則》附件1中 "吊環(huán)內側緊貼墻面"的要求;在實(shí)際安裝時(shí)鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角約為30°，小于設計要求且小于《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》的規定，進(jìn)一步降低了卸料平臺使用載荷。此外，未按《專(zhuān)項施工方案》要求設置用于系掛安全帶的保險繩。5.卸料平臺吊環(huán)。經(jīng)檢測，事發(fā)卸料平臺吊環(huán)材質(zhì)、焊縫長(cháng)度不滿(mǎn)足設計要求，吊環(huán)存在焊趾凹坑、制作吊環(huán)時(shí)材質(zhì)性能受損、低溫導致材料沖擊韌性降低等因素均可能進(jìn)一步降低吊環(huán)螺桿的承載能力。結合有關(guān)技術(shù)鑒定、現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)筆錄和視頻資料等綜合分析，本次事故的直接原因為∶卸料平臺嚴重超載是導致吊環(huán)螺桿過(guò)載脆性斷裂的主要因素;卸料平臺鋼絲繩主繩與水平鋼梁夾角過(guò)小、吊環(huán)未緊貼建筑結構邊梁、懸挑長(cháng)度略大等設計、安裝不符合有關(guān)規定的情況導致卸料平臺實(shí)際承載能力降低，是吊環(huán)螺桿斷裂的次要因素;吊環(huán)材質(zhì)、焊縫長(cháng)度不滿(mǎn)足設計要求，吊環(huán)存在焊趾凹坑、制作吊環(huán)時(shí)材質(zhì)性能受損，吊環(huán)材料在低溫下脆性增加等因素均進(jìn)一步增加吊環(huán)螺桿脆性斷裂的可能，在嚴重超載情況下吊環(huán)螺桿發(fā)生過(guò)載脆性斷裂、引發(fā)卸料平臺側翻，作業(yè)人員未系掛安全帶，從高處墜落，導致事故發(fā)生。危險性較大的分部分項工程安全管理混亂;安全管理（監理）人員配備不足、相關(guān)人員未到崗履職，安全生產(chǎn)教育培訓不落實(shí);行業(yè)監管不到位是導致事故發(fā)生的間接原因。1.危險性較大的分部分項工程安全管理混亂?！秾?zhuān)項施工方案》編制、審核和監理審查未嚴格執行有關(guān)規范標準;事發(fā)卸料平臺施工前方案交底和安全技術(shù)交底不到位，未嚴格按照《專(zhuān)項施工方案》施工;安裝過(guò)程中現場(chǎng)監督、施工監測和安全巡視、專(zhuān)項巡視檢查未有效落實(shí)，卸料平臺安裝、使用過(guò)程中的違規作業(yè)行為未得到及時(shí)糾正，事故隱患長(cháng)期存在;卸料平臺未經(jīng)驗收即投入使用。2.項目管理缺失。事發(fā)工程項目部管理人員與其他項目管理人員混用，且技術(shù)負責人未到崗履職。施工單位專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員數量不足，安全生產(chǎn)教育培訓不到位。事發(fā)工程監理人員數量不足，總監理工程師未到崗履職，未有效監督整改卸料平臺安裝、使用過(guò)程中存在的事故隱患。3.有關(guān)行政部門(mén)監管不到位。順義區住房城鄉建設行政主管部門(mén)相關(guān)工作人員存在不正確履職的問(wèn)題，在執法檢查過(guò)程中對事發(fā)工程危險性較大的分部分項工程安全檢查力度不夠，對項目管理人員變更和技術(shù)負責人、總監理工程師未到崗履職等情況失察。根據國家有關(guān)法律法規規定，事故調查組認定，該起事故是一起因違規施工、違規設計，項目管理缺失，現場(chǎng)安全管理不力導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議2.事發(fā)工程生產(chǎn)經(jīng)理。4.事發(fā)工程專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。5.公司借調人員、事發(fā)工程技術(shù)主管。6.勞務(wù)公司事發(fā)工程生產(chǎn)經(jīng)理。7.勞務(wù)公司事發(fā)工程專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員。8.勞務(wù)公司事發(fā)工程木工組組長(cháng)。9.勞務(wù)公司事發(fā)工程架子工班長(cháng)。為深刻汲取事故教訓，切實(shí)踐行生命至上、安全發(fā)展理念，有效防范和堅決遏制類(lèi)似事故，提出以下建議措施∶（一）建工國際公司要完善制度措施，加強危險性較大的分部分項工程專(zhuān)項施工方案設計審核、安全交底、施工監測和安全巡視;對承擔的建設工程加強定期和專(zhuān)項安全檢查，督促落實(shí)隱患排查整改;按照國家和本市對施工項目部配置管理的相關(guān)規定組建施工項目部，規范配備項目管理人員并出具任命文件，強化專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員配備和項目管理人員履職情況實(shí)地檢查核查;規范開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓和事故案例警示教育;切實(shí)加強事發(fā)工程后續施工安全管理。北京建工集團有限責任公司要加強下屬子公司的安全生產(chǎn)工作監督檢查，嚴格規范借調人員管理，嚴查不到崗履職行為。（二）重慶圣華公司要嚴格落實(shí)危險性較大的分部分項工程施工安全技術(shù)交底和現場(chǎng)監督;建立完善隱患排查整改制度，規范配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，加強施工現場(chǎng)管理和安全檢查，嚴格安全隱患排查整改，嚴懲違規作業(yè)行為;健全安全生產(chǎn)教育培訓制度，強化安全生產(chǎn)教育培訓和事故案例警示宣傳教育。（三）順金盛公司要規范配備建設工程監理人員，加強監理人員管理和履職情況實(shí)地核查;加強危險性較大的分部分項工程監理，嚴格審查專(zhuān)項施工方案，加大專(zhuān)項巡視檢查力度，按標準開(kāi)展驗收;加強施工現場(chǎng)安全監督檢查，對監理過(guò)程中發(fā)現的事故隱患要書(shū)面督促施工單位整改;強化事故案例警示宣傳教育。（四）市住房城鄉建設行政主管部門(mén)要進(jìn)一步加強對各區住房城鄉建設行政主管部門(mén)危險性較大的分部分項工程的業(yè)務(wù)指導;在全市組織開(kāi)展施工現場(chǎng)安全執法檢查工作，堅決查處有關(guān)違法違規行為;在全市通報本起事故暴露出的問(wèn)題，開(kāi)展警示宣傳，督促相關(guān)單位以案為鑒、舉一反三，強化安全意識，壓實(shí)各環(huán)節責任;組織開(kāi)展卸料平臺安全技術(shù)論證，推進(jìn)完善技術(shù)標準，嚴格設計、安裝和使用要求。（五）順義區政府要切實(shí)加強施工安全監督管理工作，督促有關(guān)部門(mén)全面加強事發(fā)工程后續施工安全監督檢查，嚴查項目管理和監理人員配備及到崗履職、危險性較大的分部分項工程安全施工、施工現場(chǎng)安全檢查、隱患排查整改、安全生產(chǎn)教育培訓等情況;在全區組織開(kāi)展建筑領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查大整治，全面檢查本區域建設施工項目，對問(wèn)題突出的項目進(jìn)行通報并約談企業(yè)主要負責人;對發(fā)現的違法違規行為，依法依規從嚴處罰。
