2021年1月28日17時(shí)50分，金堂縣淮口街道龔家山村14組村道一輛掛拖拉機號牌的載貨汽車(chē)（以下稱(chēng)變型拖拉機 ）搭載13人在行駛過(guò)程中翻入深1.9米的溝坎中，造成3人死亡，10人不同程度受傷，直接經(jīng)濟損失約360萬(wàn)元。

根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》（成辦函〔2011〕112號）等相關(guān)規定，市政府成立了以分管副市長(cháng)為組長(cháng)，分管副秘書(shū)長(cháng)、市應急局局長(cháng)為副組長(cháng)，市應急局、市公安局交管局、市交通運輸局、市人社局、市總工會(huì )等部門(mén)和金堂縣政府分管負責人參加的金堂縣淮口街道龔家山村“2021·1·28”較大道路交通事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），事故調查組邀請市紀委監委、市檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”要求和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)走訪(fǎng)、調查取證、調閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人的調查方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題和教訓，提出了事故防范措施。

事故調查組認定，金堂縣淮口街道龔家山村“2021·1·28”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。1月28日11時(shí)許，在新都區富森美家具市場(chǎng)從事個(gè)體貨運的馮文林接到訂單，將成都完美木業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)完美木業(yè)）一批重約1噸的木料運往金堂縣淮口街道龔家山步行棧道施工現場(chǎng)，運費440元，木料運抵后支付運費。12時(shí)30分許，馮文林駕駛贛07—83403變型拖拉機裝載木料后從新都龍橋出發(fā)；17時(shí)10分許，木料送達工地，馮文林聯(lián)系完美木業(yè)現場(chǎng)負責人鐘某勇，鐘某勇安排工人彭某太、龔某川負責卸料。木料需分送到兩個(gè)下貨點(diǎn)，在第一個(gè)下貨點(diǎn)，龔某川卸下部分木料后下車(chē)整理，彭某太隨馮文林駕車(chē)將剩余木料運到第二個(gè)下貨點(diǎn)。木料卸完后，馮文林將現場(chǎng)視頻傳給完美木業(yè)聯(lián)系人，告知木料已安全送達，并讓完美木業(yè)結算運費，彭某太請馮文林免費搭乘其車(chē)輛下山。

卸料完成后，經(jīng)馮文林同意彭某太乘坐于貨箱內。車(chē)輛下山途中，彭某太先后招呼在第一個(gè)下貨點(diǎn)等候的工友龔某川以及步行棧道綠化配套施工的卓某秀、易某會(huì )、何某瓊、唐某素、胡某秀、肖某瓊、張某英、黃某瓊、易某蓉、張某英、易某英11名下班后步行下山的女工上車(chē)，13人均乘坐于貨箱內。17時(shí)50分許，車(chē)輛行駛至龔家山村14組9號外路段時(shí)，遇山道連續長(cháng)下坡且向左急轉彎，車(chē)輛失控，駛出右側路基側翻于深1.9米的溝坎下，造成肖某瓊、胡某秀、唐某素3人死亡，彭某太、龔某川、張某英、易某會(huì )、黃某瓊、易某蓉、何某瓊、張某英、卓某秀、易某英等10人受傷。馮文林從駕駛室自行脫困，未受傷。

（二）應急救援情況。

事故發(fā)生后，路人撥打“120”急救和“110”報警電話(huà)。接警后，金堂縣委縣政府主要負責同志率應急、公安、衛生以及消防救援機構迅速趕赴事發(fā)地點(diǎn)，全力救治傷員，同時(shí)開(kāi)展相關(guān)現場(chǎng)勘查、證據收集工作。17時(shí)50分許，市應急局接市120指揮中心通報后，立即啟動(dòng)事故應急響應，局主要負責同志連夜帶隊趕赴事故現場(chǎng)，到醫院看望傷員，部署開(kāi)展傷員救治和善后處置工作。

事故發(fā)生后，省政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導，市委市政府主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導高度重視，分別作出重要指示批示，要求全力救治傷員，安撫好傷亡人員家屬，盡快查明原因。市應急局按四川省應急廳和市政府要求立即牽頭開(kāi)展事故調查工作。2月8日，省安委會(huì )辦公室對該起事故進(jìn)行了掛牌督辦。

（三）直接經(jīng)濟損失情況。2月3日，3名遇難人員遺體全部火化，救治期間無(wú)新增死亡。截止目前，在醫院救治的 10 人已全部傷愈出院。3名死者善后費用196.42萬(wàn)元，傷員醫療費用160余萬(wàn)元，測算這起事故直接經(jīng)濟損失約360萬(wàn)元。

二、事故相關(guān)情況

（一）涉事車(chē)輛情況。

1．車(chē)輛牌證情況。原車(chē)輛行駛證登記號牌號碼：贛07－83403，拖拉機類(lèi)型：變型拖拉機，所有人：劉某，機身（底盤(pán)）號碼：24D1064157，發(fā)動(dòng)機號碼：L1308100218，品牌和型號：WZ150T，駕駛室乘坐：2人，總質(zhì)量：4199千克，核定載質(zhì)量：1495千克，登記日期：2009年12月18日，發(fā)證日期：2014年10月10日，發(fā)證機關(guān)：江西省九江市農業(yè)局，登記地址：湖口縣城區，檢驗記錄顯示由九江市農機安全監理所自2014年10月10日檢驗合格至2016年10月。2015年，贛07－83403變型拖拉機所有人劉某的父親劉某民將車(chē)轉賣(mài)給馮文林，馮文林找中介偽造贛07—83403變型拖拉機行駛證，將車(chē)輛所有人由劉某變?yōu)轳T文林本人。

經(jīng)核實(shí)，該事故車(chē)輛品牌為伍征系列的飛碟牌，制造企業(yè)為浙江飛碟汽車(chē)制造有限公司，型號為FD1021D13K3 ，出廠(chǎng)日期為2013年10月，車(chē)輛名稱(chēng)為載貨汽車(chē)，車(chē)輛類(lèi)型為輕型欄板貨車(chē)，整備質(zhì)量為1330kg，核定載質(zhì)量為740kg，駕駛室準載2人。

2．車(chē)輛牌證核實(shí)情況。事故調查組赴江西省九江市湖口縣，現場(chǎng)比對涉事車(chē)輛牌證，發(fā)現庫存號牌和馮文林所駕駛車(chē)輛號牌質(zhì)量、顏色、材質(zhì)、字體、防偽標記方面存在明顯差異，同時(shí)將庫存拖拉機行駛證證芯與馮文林所持有07—83403行駛證進(jìn)行比對，存在較大差異。經(jīng)證實(shí)，該縣變型拖拉機號牌段被授予為贛07—80000至贛07—89999，但實(shí)際注冊登記號段僅為贛07—80001至贛07—80696，未注冊登記和發(fā)放贛07—83403號牌和行駛證。按照農業(yè)農村部的要求，湖口縣于2019年9月26日將該縣管轄的變型拖拉機全部注銷(xiāo)清零，并停止了年檢年審工作。2014年12月21日，劉某民到位于新都區中集車(chē)輛產(chǎn)業(yè)園的成都市奧東車(chē)業(yè)有限公司購車(chē)時(shí)，成都市奧東車(chē)業(yè)有限公司法人代表梁如倫明知國家已取消機動(dòng)車(chē)上拖拉機牌證的情況下，仍通過(guò)其二級經(jīng)銷(xiāo)商的關(guān)系為劉某民辦理了登記車(chē)主為其兒子劉某的變型拖拉機牌證。經(jīng)查，當年銷(xiāo)售商售車(chē)時(shí)辦理的拖拉機號牌及車(chē)輛行駛證均系偽造。

 （二）涉事車(chē)輛駕駛員情況。駕駛員馮文林，平時(shí)主要駕駛贛07—83403號車(chē)在新都區內送家具，偶爾到新都周邊區（市）縣送貨。

經(jīng)查，馮文林在購買(mǎi)贛07—83403號車(chē)后，在新都區中集車(chē)輛產(chǎn)業(yè)園找中介以2300元價(jià)格為其代辦拖拉機駕駛證。2015年11月25日，中介安排馮文林到綿陽(yáng)市游仙區辦理拖拉機駕駛證考試。馮文林在辦理駕駛證過(guò)程中未參加過(guò)體檢和培訓，未通過(guò)拖拉機駕駛證科目一、科目二考試。馮文林將未通過(guò)考試一事告知中介，中介讓其回成都等待。半月后，中介通知馮文林到中集車(chē)輛產(chǎn)業(yè)園領(lǐng)取由綿陽(yáng)市游仙區農業(yè)局核發(fā)的準駕車(chē)型為“G”的拖拉機駕駛證 。經(jīng)查詢(xún)四川省農業(yè)廳，該證件真實(shí)有效。

綿陽(yáng)市游仙區農業(yè)農村局向調查組提供由綿陽(yáng)市彩元農業(yè)機械技術(shù)培訓有限公司出具的馮文林拖拉機駕駛證培訓記錄顯示，馮文林分別于2015年8月11日接受了20個(gè)學(xué)時(shí)的法律法規培訓、于2015年8月27日接受了30個(gè)學(xué)時(shí)機械常識培訓、于2015年9月10日接受了50個(gè)學(xué)時(shí)的場(chǎng)地駕駛與機具掛接培訓、于2015年10月12日接受了10個(gè)學(xué)時(shí)的道路駕駛與機具保養培訓，每項培訓記錄均由馮文林簽名。經(jīng)調查，上述培訓時(shí)段，馮文林未到達過(guò)綿陽(yáng)市。經(jīng)馮文林辨認，指出該份培訓記錄上的學(xué)員簽名不是本人親筆簽字，證明綿陽(yáng)市彩元農業(yè)機械技術(shù)培訓有限公司提供的馮文林拖拉機駕駛培訓記錄系造假。

綿陽(yáng)市游仙區農機監理站稱(chēng)馮文林因為補領(lǐng)駕駛證，檔案曾被提出，后因管理不善遺失，現無(wú)法找到。

（三）車(chē)輛保險及年檢。2019年、2020年馮文林通過(guò)中介分別購買(mǎi)了重慶市和廣安市的中國人民保險集團股份有限公司的商業(yè)險（總保額14萬(wàn)元）和交強險，并通過(guò)中介偽造了車(chē)輛年審記錄。

（四）車(chē)輛檢驗、車(chē)速鑒定情況。經(jīng)西華交通司法鑒定中心鑒定：

1．車(chē)輛屬性。事故車(chē)輛為2軸四輪載貨車(chē)輛，燃機驅動(dòng)，車(chē)輛前部為駕駛室，后部安裝有與駕駛分離的攔板結構式貨箱，未牽引掛車(chē)，不符合國家標準GB16151.1—2008《農業(yè)機械運行安全技術(shù)條件 第1部份：拖拉機》中第3.1條關(guān)于“拖拉機”的定義和第3.5條關(guān)于“拖拉機運輸機組”的定義。該車(chē)屬于國家標準GB7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》中機動(dòng)車(chē)范疇的載貨汽車(chē)，屬于GA802—2019《道路交通管理機動(dòng)車(chē)類(lèi)型》中機動(dòng)車(chē)范疇的輕型載貨汽車(chē)。

2．車(chē)輛安全技術(shù)狀況。事故車(chē)輛方向盤(pán)最大自由轉動(dòng)量約為33°，不符合國家標準GB7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》中第6.4條的規定。左前（一軸左側）制動(dòng)缸存在滲油現象，不符合國家標準GB7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》中第7.2.1條的規定。右前（一軸右側）制動(dòng)器前、后摩擦片最小厚度差值達3.1毫米（后片2.0 毫米，前片5.1毫米），對車(chē)輛的制動(dòng)性能具有不利影響，不符合國家標準GB7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》中第7.2.1條的規定。后軸左右輪胎花紋及規格不一致，不符合國家標準GB7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》中第9.1.3條的規定。

3．事故車(chē)輛速度。未能計算出事故車(chē)輛發(fā)生道路交通事故時(shí)的速度。

（五）事故車(chē)輛違法記錄情況。2016年至事發(fā)時(shí)，該車(chē)共有16次違法記錄，其中2016年1次（為不扣分處罰，已繳罰款）；2017年4次，處罰款550元、扣6分（其中1次不扣分的處罰已繳罰款）；2018年4次，處罰款600元、扣9分；2019年3次，處罰款270元、扣9分；2020年4次，處罰款320元、扣12分，上述違法行為中有14次未處理。

（六）事故現場(chǎng)道路情況。

 1．事故道路建設情況。事故道路為金堂縣淮口鎮龔家山村村道，全長(cháng)12.28公里，路基寬4.5—5.5米，瀝青混凝土路面。該道路為金堂縣2016年政府投資項目，于2016年11月開(kāi)工，2017年2月完工。項目業(yè)主單位于2017年3月組織各參建單位和管養單位完成交工驗收，同時(shí)將路產(chǎn)路權及管養移交給金堂縣淮口鎮政府。

2．事發(fā)路段勘驗情況。事故發(fā)生地位于金堂縣淮口鎮龔家山村村道K11+300處，經(jīng)實(shí)地測量，該位置彎道曲線(xiàn)半徑為12米，縱坡為5.74%，彎道加寬位置路面寬度約7米，彎道外側下邊坡高度約1.9米。該路段平面、縱斷面、橫斷面指標均滿(mǎn)足《成都市統籌城鄉村組道路建設技術(shù)導則》及相關(guān)公路工程技術(shù)標準規范要求。

（七）龔家山步行棧道建設有關(guān)情況。龔家山步行棧道及配套綠化建設項目占地面積902666平方米，規劃總建筑面積12180.04平方米，建設單位成都五鳳古鎮生態(tài)旅游開(kāi)發(fā)有限責任公司，其中云頂牧場(chǎng)項目游客中心、炳靈書(shū)院綠化工程由都江堰雨泰建筑勞務(wù)分包公司分包，懸崖棧道工程由成都完美木業(yè)有限公司承包。經(jīng)查，事發(fā)當日車(chē)上乘坐的11名工人均為都江堰雨泰建筑勞務(wù)分包公司的綠化施工人員，由勞務(wù)公司現場(chǎng)負責人周某和馬某委托龔家山村圓圓超市老板劉某方幫忙招募的當地村民。

三、事故直接原因

經(jīng)公安交管部門(mén)認定，駕駛人馮文林未按照駕駛證載明的準駕車(chē)型駕駛未經(jīng)公安交通管理部門(mén)登記（使用偽造號牌）的機動(dòng)車(chē)，所駕機動(dòng)車(chē)不符合安全技術(shù)標準、貨廂內載人上道路行駛且駕駛車(chē)輛在彎道下坡路段操作不當引發(fā)較大道路交通事故。

四、事故暴露的主要問(wèn)題 

（一）個(gè)別社會(huì )不法分子偽造拖拉機牌證和車(chē)輛年審證明，為馮文林長(cháng)期非法違法行為提供條件。

1．馮文林通過(guò)中介偽造變型拖拉機牌證，明知貨車(chē)車(chē)廂嚴禁載人的規定仍非法載人上路。

2．成都市奧東車(chē)業(yè)有限公司及其法人代表梁如倫明知國家已停止辦理變型拖拉機上牌業(yè)務(wù)情況下，通過(guò)包上牌方式違規為機動(dòng)車(chē)辦理變型拖拉機牌證，涉嫌非法銷(xiāo)售。

（二）有關(guān)部門(mén)存在的問(wèn)題。

1．變型拖拉機監管機制體制不健全，監管合力未形成。2016年以來(lái)，公安交管部門(mén)先后查糾該涉事變型拖拉機（實(shí)為輕型欄板貨車(chē)）違法行為16次，但從未向農業(yè)農村部門(mén)進(jìn)行過(guò)抄告、沒(méi)有及時(shí)查詢(xún)車(chē)輛牌證真實(shí)性，造成公安交管部門(mén)雖有執法，但懲戒和消除安全隱患的目的沒(méi)有達到。市公安局交警支隊第十分局對該車(chē)輛長(cháng)期在新都轄區從事運輸業(yè)務(wù)，未實(shí)施有效打擊。

2．綿陽(yáng)市游仙區農機管理部門(mén)違規為馮文林辦理拖拉機駕駛證，綿陽(yáng)市彩元農業(yè)機械技術(shù)培訓有限公司拖拉機駕駛培訓記錄造假，致使馮文林長(cháng)期使用假牌假證從事運輸活動(dòng)。

3．金堂縣公安局交警大隊對淮口街道鄉鎮交通安全管理站、農村交通安全勸導服務(wù)站道路隱患排查、交通違法行為勸導督促指導不力。

4．新都區公安機關(guān)對中集車(chē)輛產(chǎn)業(yè)園生產(chǎn)銷(xiāo)售車(chē)輛假牌假證的源頭稽查力度不夠。

（三）有關(guān)屬地政府存在的問(wèn)題。

金堂縣淮口街道農村交通安全宣傳教育不到位，車(chē)輛搭乘人員安全意識淡薄，違規搭乘貨車(chē)。

五、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

（一）建議司法機關(guān)采取措施人員。馮文林，贛07—83403號事故車(chē)輛駕駛人，涉嫌犯罪，已于2021年2月9日被金堂縣檢察院批準逮捕，3月17日移送起訴。

（二）線(xiàn)索問(wèn)題處理建議。

1．成都市奧東車(chē)業(yè)有限公司及其法人代表梁如倫明知國家已停止辦理變型拖拉機上牌業(yè)務(wù)的情況下，通過(guò)包上牌方式違規為機動(dòng)車(chē)辦理拖拉機牌證，涉嫌非法銷(xiāo)售，建議移送市市場(chǎng)監管局依法依規進(jìn)行調查處理。

2．綿陽(yáng)市游仙區農機管理部門(mén)違規為馮文林辦理農用車(chē)駕照、綿陽(yáng)市彩元農業(yè)機械技術(shù)培訓有限公司拖拉機駕駛培訓記錄造假的問(wèn)題線(xiàn)索，由事故調查組向綿陽(yáng)市紀檢監察部門(mén)移送。

3．市公安局交警支隊第十分局對該車(chē)長(cháng)期在新都轄區從事道路運輸業(yè)務(wù)未實(shí)施有效打擊，對事故車(chē)輛違法行為處理不及時(shí)、不到位，以及新都區公安機關(guān)對中集車(chē)輛產(chǎn)業(yè)園生產(chǎn)銷(xiāo)售車(chē)輛假牌假證的源頭查稽力度不夠；金堂縣公安局交警大隊對淮口街道鄉鎮交通安全管理站、農村交通安全勸導服務(wù)站道路隱患排查、交通違法行為勸導督促指導不力；金堂縣淮口街道農村交通安全宣傳教育不到位的問(wèn)題線(xiàn)索，移送市紀委監委機關(guān)。對有關(guān)人員的黨政紀處分和有關(guān)單位的處理意見(jiàn)，由市紀委監委機關(guān)提出。

六、事故防范措施和整改建議

為認真吸取事故教訓，針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，提出如下整改措施建議。

（一）市道安辦要發(fā)揮變型拖拉機綜合整治牽頭抓總作用，要建立健全變型拖拉機監管工作機制，深入開(kāi)展變型拖拉機專(zhuān)項整治工作，整頓變型拖拉機亂象。報請省道安辦建立變型拖拉機信息共享機制，打破公安、農業(yè)農村部門(mén)間信息不互通的孤島問(wèn)題，加大省外農機號牌查詢(xún)比對效率，確保變型拖拉機牌證及時(shí)查詢(xún)，為綜合治理提供信息保障。

（二）市公安局交警支隊要加大變型拖拉機路面監管執法力度。對上路行駛的變型拖拉機做到逢車(chē)必查，對發(fā)現假牌、套牌或者審驗記錄造假等違法行為的，啟動(dòng)與農業(yè)部門(mén)的聯(lián)動(dòng)查詢(xún)機制，采取有效措施，加大建材市場(chǎng)、建筑工地等變型拖拉機使用頻率較高的場(chǎng)所專(zhuān)項檢查力度，嚴厲打擊變型拖拉機假牌假證行為。新都區要集中整治中集車(chē)輛產(chǎn)業(yè)園區內存在的制售假車(chē)輛牌照問(wèn)題。

（三）金堂縣要加強鄉鎮交通安全管理站、農村交通安全勸導服務(wù)站建設，強化交通安全管理員、農村交通安全勸導員培訓，提高交通安全法律法規宣傳力度，提升群眾的交通參與安全意識。要抓好農村道路安全隱患排查治理，提升道路本質(zhì)安全。要根據群眾出行實(shí)際需要，科學(xué)規劃和發(fā)展公共交通，努力為群眾出行創(chuàng )造便利條件。

（四）市農業(yè)農村局要加大對農機的監理執法力度和變形拖拉機的“清零”工作力度，配合市公安局交警支隊做好農機上路的執法檢查和違法查處。