2020年12月13日5時(shí)36分許，G5013渝蓉高速公路簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區（重慶至成都方向，以下簡(jiǎn)稱(chēng)簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區）內，一輛車(chē)牌號為川A6W67H的“福田牌”輕型欄板貨車(chē)碰撞?？吭诜?wù)區停車(chē)廣場(chǎng)入口處的川R75565、川R9006掛汽車(chē)列車(chē)，造成輕型欄板貨車(chē)3名駕乘人員死亡，兩車(chē)受損，直接經(jīng)濟損失232余萬(wàn)元。

為嚴肅事故責任追究，根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》（成辦函〔2011〕112號）等相關(guān)規定，市應急局成立了以主要負責人為組長(cháng)，市應急局、四川省公安廳交通警察總隊高速公路一支隊（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省高速公路一支隊）、市交通運輸局、市人社局、市總工會(huì )等部門(mén)派員參加的G5013渝蓉高速公路“2020·12·13”較大道路交通事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），事故調查組邀請市紀委監委機關(guān)、市檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”要求和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)走訪(fǎng)、調查取證、調閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人的調查方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題和教訓，提出了事故防范措施?，F將有關(guān)情況報告如下。

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應急救援及善后處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)。2020年12月11日23時(shí)許，羅太祥（實(shí)際車(chē)主）駕駛川R75565重型半掛牽引車(chē)（以下稱(chēng)車(chē)頭）、川R9006掛重型倉柵式半掛車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)掛車(chē)）汽車(chē)列車(chē)（以下稱(chēng)事故大貨車(chē)）從廣西省扶綏縣裝載木料運往德陽(yáng)市廣漢區。12日23時(shí)許，該車(chē)從重慶沙坪壩入口進(jìn)入高速，13日2時(shí)50分許?？亢?jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區停車(chē)廣場(chǎng)入口處，駕駛員羅太祥與同車(chē)的妻子張某平在車(chē)上休息。

12月12日20時(shí)許，張云偉向朋友唐某兵借用川A6W67H輕型欄板貨車(chē)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故小貨車(chē)），搭載妻子劉某麗、兒子張某洋到資陽(yáng)市雁江區岳母家中運載農產(chǎn)品，于21時(shí)25分許由成都繞城高速成新蒲入口駛入，經(jīng)互通轉入渝蓉高速，23時(shí)30分，從廣洪高速公路中和收費站駛出，12月13日0時(shí)許到達其岳母陳某英家中，1時(shí)40分左右，其與家屬一起將農產(chǎn)品裝載上車(chē)。5時(shí)03分，張云偉駕駛事故小貨車(chē)搭載妻子劉某麗、兒子張某洋從廣洪高速公路中和收費站進(jìn)入高速公路，5時(shí)36分許，進(jìn)入簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區時(shí)碰撞?？吭诤?jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區停車(chē)廣場(chǎng)入口處的事故大貨車(chē)，小貨車(chē)車(chē)頭嵌入大貨車(chē)尾部下方，車(chē)頭嚴重擠壓變形，3人被困駕駛室內。

（二）應急救援情況。12月13日5時(shí)47分，省高速公路一支隊接到事故大貨車(chē)乘車(chē)人張某平電話(huà)報警后，立即趕赴現場(chǎng)處置，同時(shí)電話(huà)通知“119”“120”等救援單位。四川省公安廳交警總隊、成都市應急局、簡(jiǎn)陽(yáng)市政府有關(guān)領(lǐng)導及部門(mén)派員趕赴現場(chǎng)開(kāi)展事故調查處理和協(xié)調善后處置。省高速公路一支隊民警到達現場(chǎng)后立即會(huì )同道路運營(yíng)管理單位封閉事故現場(chǎng)區域，消防救援部門(mén)破拆車(chē)輛駕駛室將人員救出，經(jīng)簡(jiǎn)陽(yáng)市中醫院120救護人員現場(chǎng)確認，事故小貨車(chē)車(chē)內3人已經(jīng)死亡。9時(shí)52分，現場(chǎng)清障救援工作完成，死者遺體送往成都市南靈殯儀館，現場(chǎng)撤除，恢復正常通行。處置期間，未發(fā)生次生事故，也未發(fā)生大面積、長(cháng)時(shí)間交通擁堵。

（三）善后處置及直接經(jīng)濟損失情況。 3名死者遺體于12月19日全部火化，死者家屬與事故大貨車(chē)方達成喪葬協(xié)議。根據現行法律法規及相關(guān)司法解釋?zhuān)A估事故直接損失為232.5萬(wàn)元（兩車(chē)損失約2.5萬(wàn)元，3名死者死亡賠償金約220萬(wàn)元，喪葬費約10萬(wàn)元）。

二、基本情況

（一）涉事車(chē)輛及駕駛員情況

1．事故小貨車(chē)及駕駛員。事故小貨車(chē)初次登記日期：2017年10月10日，檢驗有效期止：2021年10月31日；機動(dòng)車(chē)所有人：黃某峰（實(shí)際車(chē)主為唐某兵）；使用性質(zhì)：非營(yíng)運；該車(chē)核載人數2人，核定載質(zhì)量1800千克，核定總質(zhì)量3495千克，事故發(fā)生后車(chē)上所裝載農產(chǎn)品（柑橘）嚴重損毀無(wú)法核定質(zhì)量，事發(fā)時(shí)存在超員違法行為；該車(chē)在華農財產(chǎn)保險股份有限公司四川省分公司投保機動(dòng)車(chē)交強險和商業(yè)險，三者險保額100萬(wàn)元，車(chē)上人員責任險1萬(wàn)元/座，交強險和商業(yè)險均在有效期內。經(jīng)查，事故小貨車(chē)2017年由實(shí)際車(chē)主唐某兵購買(mǎi)，由于其為外地戶(hù)籍且無(wú)成都居住證，故將車(chē)輛掛在其姐夫黃某峰名下，車(chē)輛一直由唐某兵使用管理。唐某兵與張云偉為鄰居，事發(fā)前張云偉向唐某兵借用車(chē)輛，無(wú)租賃行為。

駕駛員張云偉。準駕車(chē)型：C1；機動(dòng)車(chē)駕駛證有效起始日期：2016年12月9日，有效期：10年。經(jīng)查詢(xún)公安交通管理綜合應用平臺，近三年張云偉共處理道路交通違法6條，其中記分類(lèi)違法4條，共記14分，分別為：機動(dòng)車(chē)通過(guò)有燈控路口時(shí)，不按所需行進(jìn)方向駛入導向車(chē)道1次、機動(dòng)車(chē)未按照規定期限進(jìn)行安全技術(shù)檢驗1次、機動(dòng)車(chē)逆向行駛1次、駕駛機動(dòng)車(chē)違反道路交通信號燈通行1次。無(wú)一個(gè)記分周期記滿(mǎn)12分情況，無(wú)涉及人員傷亡一般程序道路交通事故記錄。

２.事故大貨車(chē)及駕駛員。事故大貨車(chē)為6軸貨車(chē)，車(chē)頭為東風(fēng)牌DFH4250CX2重型半掛牽引車(chē)，初次登記日期：2018年4月8日，檢驗有效期止：2021年4月30日；機動(dòng)車(chē)所有人：南充市移山運業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)移山運業(yè)公司）；該車(chē)核載人數3人；核定牽引總質(zhì)量40000千克；該車(chē)在中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司遂寧中心支公司投保機動(dòng)車(chē)交強險和商業(yè)險，三者險保額100萬(wàn)元，交強險和商業(yè)險均在有效期內。掛車(chē)為扶桑牌FS9400CCYE重型倉柵式半掛車(chē)，初次登記日期：2018年4月8日，檢驗有效期止：2021年4月30日；機動(dòng)車(chē)所有人：移山運業(yè)公司；核定載質(zhì)量33500千克。因掛車(chē)是無(wú)自主動(dòng)力車(chē)輛，故未投保。車(chē)載貨物為木板，事發(fā)后出站稱(chēng)重記錄為50050千克，符合高速公路貨運車(chē)輛準入要求。

駕駛員羅太祥。無(wú)機動(dòng)車(chē)駕駛證、無(wú)運輸從業(yè)資格證。經(jīng)查，2014年，羅太祥因駕駛證未按時(shí)年審被注銷(xiāo)，2019年6月，羅太祥花費1800元在達州市中介手中購買(mǎi)了A2駕駛證。

（二）現場(chǎng)勘驗情況。事故現場(chǎng)位于簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區內行車(chē)匝道上。匝道呈東南往西北走向，直線(xiàn)、平坦，兩側由波型護欄隔離，從左往右依次為行車(chē)道和路肩，其中行車(chē)道寬3.7米，路肩寬2.7米。從行車(chē)道進(jìn)入簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區停車(chē)廣場(chǎng)呈喇叭口狀，入口處寬22.34米，由貨車(chē)道8.39米、客車(chē)道3.55米、小車(chē)道10.4米組成。事故大貨車(chē)車(chē)頭長(cháng)3.7米，掛車(chē)長(cháng)13米，車(chē)頭駕駛室停放在路肩停車(chē)實(shí)線(xiàn)內，長(cháng)度約3.7米；掛車(chē)停放在路肩停車(chē)實(shí)線(xiàn)外，占簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區進(jìn)口貨車(chē)、客車(chē)兩條通道以及部分小車(chē)道，入口處剩余寬度約9.3米；掛車(chē)貨箱被篷布遮擋，車(chē)廂下部可見(jiàn)7條（每條長(cháng)30厘米）紅白相間的警示標志，篷布外未見(jiàn)設置的柔性反光標識。小貨車(chē)呈直行狀態(tài)，未見(jiàn)剎車(chē)痕跡，車(chē)頭凹陷部分嵌入大貨車(chē)尾部。服務(wù)區進(jìn)口匝道設有限速40公里/小時(shí)標志，距事故現場(chǎng)160米。天氣陰。事故現場(chǎng)有電子監控設備。經(jīng)查看高速公路卡口視頻，事發(fā)前張云偉行車(chē)軌跡多次呈現S狀行進(jìn)。

（三）車(chē)輛檢驗及車(chē)速鑒定情況。西華大學(xué)四川西華交通司法鑒定中心對事故小貨車(chē)，大貨車(chē)安全技術(shù)狀況及車(chē)速鑒定意見(jiàn)如下：

1．事故小貨車(chē)。未發(fā)現事故前存在安全隱患，事故車(chē)輛速度介于60km/h—67km/h之間。

2．事故大貨車(chē)。掛車(chē)貨箱被篷布遮擋，可見(jiàn)反光標識條7條，可見(jiàn)反光標識破損、泥污嚴重，未見(jiàn)設置柔性反光標識，不符合國家標準GB 7258—2017《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》中第8.4.6條的要求。大貨車(chē)在事故發(fā)生時(shí)，在事故地點(diǎn)已停止2個(gè)小時(shí)46分鐘。

（四）事故相關(guān)單位管理情況

1．事故大貨車(chē)車(chē)屬單位。事故大貨車(chē)車(chē)屬單位移山運業(yè)公司，公司法定代表人、經(jīng)理羅錫清，公司設辦公室、安全科、財務(wù)科、運營(yíng)科和車(chē)輛技術(shù)管理科，共有工作人員10人。調查發(fā)現，公司法定代表人很少參與公司生產(chǎn)安全的管理，每月基本只有開(kāi)會(huì )時(shí)到公司一次。員工上下班時(shí)間較為隨意、夜間及周末值班制度完全沒(méi)有落實(shí)。公司登記車(chē)輛1000余輛，僅配置一名女性動(dòng)態(tài)監控安全管理人員且還肩負其他日常工作，夜間及周末節假日無(wú)人員值守。該動(dòng)態(tài)監控安全管理人員在2020年7月發(fā)現事故大貨車(chē)動(dòng)態(tài)信號在監控平臺上不在線(xiàn)后，未跟蹤并消除隱患。事故發(fā)生后，事故調查組在公司未調取到事故車(chē)輛備案駕駛員駕駛證及從業(yè)資格證相關(guān)資料。公司在“線(xiàn)上”教育培訓系統未建立完善情況下，一直未按照行業(yè)主管部門(mén)的要求按時(shí)開(kāi)展經(jīng)營(yíng)人、駕駛員的安全教育及培訓。調查顯示，涉事車(chē)輛車(chē)主及實(shí)際駕駛人一年以?xún)染吹焦緟⒓舆^(guò)任何安全教育培訓，也未在任何培訓臺賬上簽字。

2．事故服務(wù)區相關(guān)情況。簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區是渝蓉高速公路的配套設施，日平均車(chē)流量約8.7余萬(wàn)輛，位于渝蓉高速公路（G5013）K195處，產(chǎn)權單位為中電建四川渝蓉高速公路有限公司。該服務(wù)區占地（建設）面積80畝，分為東、西兩側（重慶往成都方向為西側，也稱(chēng)“B”區），設有東、西兩側主體大樓、餐廳、衛生間、廣場(chǎng)等公共及經(jīng)營(yíng)性場(chǎng)地和設施。B區廣場(chǎng)內有大、小停車(chē)位合計138個(gè)，是集停車(chē)、加油、餐飲、休息休閑于一體的四星級高速公路服務(wù)區。服務(wù)區配備保安人員7名。

2019年8月，中電建四川渝蓉高速公路有限公司將簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區租賃給浙江祥云中盛高速公路服務(wù)區經(jīng)營(yíng)管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)祥云中盛公司）經(jīng)營(yíng)，雙方簽訂《經(jīng)營(yíng)租賃合同》（合同編號：ZDJYR-2019-11-02）和《安全生產(chǎn)責任書(shū)》，經(jīng)營(yíng)范圍為簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區兩側主體大樓、餐廳、衛生間、廣場(chǎng)等公共及經(jīng)營(yíng)性場(chǎng)地和設施（不含加油站場(chǎng)地及設施、戶(hù)外廣告等）?！栋踩a(chǎn)責任書(shū)》明確祥云中盛公司應嚴格遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規和其它相關(guān)安全生產(chǎn)的規定，認真執行服務(wù)區經(jīng)營(yíng)的有關(guān)安全生產(chǎn)要求。

2020年8月，中電建四川渝蓉高速公路有限公司依據《高速公路服務(wù)區管理規范》（DB51/T2528－2018）出臺《渝蓉高速（四川段）服務(wù)區監管細則（試行）》。經(jīng)查，祥云中盛公司渝蓉高速簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區保安李明宣未按規定夜間每小時(shí)一趟次進(jìn)行例行巡查，在工作中發(fā)現事故大貨車(chē)未按規定停放于規定車(chē)位內的安全隱患后，未及時(shí)有效消除隱患或按照服務(wù)區內部職責規定及時(shí)向上級行業(yè)主管部門(mén)和高速公路監控中心報告，任由車(chē)輛占用服務(wù)區進(jìn)車(chē)通道，直至事故發(fā)生。

（五）相關(guān)行業(yè)監管工作情況

1．道路運輸部門(mén)。南充市嘉陵區交通運輸局于2020年4月22日、6月19日、10月14日對該企業(yè)進(jìn)行檢查，發(fā)現并督促企業(yè)整改隱患問(wèn)題有：臺賬記錄不規范、隱患排查和教育學(xué)習均未注明時(shí)間、動(dòng)態(tài)監控記錄不全等問(wèn)題。對該公司6月16日發(fā)生的2死7傷事故進(jìn)行了警示約談，要求開(kāi)展一次全員警示教育，進(jìn)一步落實(shí)主體責任，加大隱患排查治理力度，從6月19日起開(kāi)展整改，期間暫停新增業(yè)務(wù)，整改合格后恢復。未見(jiàn)隱患復查的閉環(huán)記錄和未發(fā)現該公司動(dòng)態(tài)監控管理制度長(cháng)期不落實(shí)等問(wèn)題。

2．公安交管部門(mén)。南充市公安交警支隊直屬三大隊于2020年4月3日對該公司部分車(chē)輛逾期未年檢、未報廢進(jìn)行了約談，同時(shí)向企業(yè)宣傳交管12123APP“學(xué)法減分”活動(dòng)。

三、事故原因分析及責任認定

（一）直接原因

1．事故小貨車(chē)駕駛員張云偉駕車(chē)觀(guān)察不足，加之操作不當、在簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區內違反限速標志行駛，且駕乘人數超過(guò)核載人數，是造成這起事故的主要直接原因，負道路交通事故的主要責任。

2．事故大貨車(chē)駕駛員羅太祥將尾部反光標識被遮擋的機動(dòng)車(chē)規違停放在簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區停車(chē)廣場(chǎng)入口處，是造成這起事故的重要直接原因，負道路交通事故的次要責任。

（二）間接原因

1．移山運業(yè)公司規章制度形同虛設，人員崗位職責分工不明確，夜間及周末值班制度完全未落實(shí)。安全管理存在明顯漏洞，未按每一百臺車(chē)配備一名專(zhuān)職動(dòng)態(tài)監控管理人員實(shí)時(shí)值守的規定進(jìn)行動(dòng)態(tài)監控系統管理，事故大貨車(chē)長(cháng)期不上線(xiàn)；各類(lèi)安全管理臺賬登記不完善、安全教育、培訓缺失，事故大貨車(chē)駕駛員教育培訓不落實(shí)，長(cháng)期使用偽造駕駛證件和無(wú)道路運輸資格證從業(yè)；車(chē)輛安全隱患排查治理不到位，事故大貨車(chē)貨廂篷布外不設置柔性反光標志，貨廂反光標志污損嚴重。

2．祥云中盛公司簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區車(chē)輛停放管理制度不落實(shí)，未按規定配足安保人員，未對違規停放的大貨車(chē)進(jìn)行有效管理。

3．個(gè)別社會(huì )不法分子利用公安部門(mén)戶(hù)籍與交通管理信息不互通的管理漏洞從事非法違法活動(dòng)。

4．南充市嘉陵區交通運輸局行業(yè)監管不力，未有效督促移山運業(yè)公司整改動(dòng)態(tài)監控管理制度不落實(shí)、駕駛員安全管理缺失、車(chē)輛安全隱患排查治理等問(wèn)題，對檢查發(fā)現的問(wèn)題未實(shí)現閉環(huán)管理。

5．達州市公安交管部門(mén)對駕駛證補辦審查把關(guān)不嚴。

（三）事故性質(zhì)及等級

經(jīng)調查認定，這是一起生產(chǎn)安全責任事故，事故等級為較大。

四、對事故有關(guān)單位及責任人的處理建議

（一）建議免于責任追究人員

張云偉，事故小貨車(chē)駕駛員。小貨車(chē)進(jìn)入服務(wù)區未減速安全行駛，且駕乘人數超過(guò)核載人數，對事故發(fā)生負有主要直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

（二）建議移送司法機關(guān)處理人員

1．羅太祥，事故大貨車(chē)車(chē)主兼駕駛員，法制意識淡薄，購買(mǎi)并長(cháng)期使用偽造駕駛證件，無(wú)從業(yè)資格證上崗；長(cháng)期不接受、不參與企業(yè)安全教育培訓，車(chē)載動(dòng)態(tài)監控系統長(cháng)期不上線(xiàn)，車(chē)輛隱患排查治理不落實(shí)，貨物裝載后不按規定設置柔性反光標識且違規占道停車(chē)，對事故發(fā)生負有重要直接責任，建議由公安機關(guān)依法依規處理。

2．其他涉嫌偽造駕駛證人員是否構成違法犯罪，建議由公安機關(guān)獨立開(kāi)展調查。

（三）建議給予行政處罰人員

1．羅錫清，移山運業(yè)公司法定代表人。負事故主要管理責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第二項之規定，對其處以罰款。

2．李明宣，祥云中盛公司簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區保安人員。由祥云中盛公司簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區按內部管理規定進(jìn)行處理。

3．陳光耀，祥云中盛公司簡(jiǎn)陽(yáng)服務(wù)區經(jīng)理。由市應急局依據《安全生產(chǎn)法》相關(guān)條款，給予罰款。

（四）對相關(guān)責任單位的責任認定及處理建議

1．移山運業(yè)公司。由市應急局依據《安全生產(chǎn)法》相關(guān)條款，給予罰款。

2．祥云中盛公司。由市應急局依據《安全生產(chǎn)法》相關(guān)條款，給予罰款。

（五）對其他問(wèn)題線(xiàn)索的處理建議

對于在事故調查過(guò)程中發(fā)現有關(guān)部門(mén)公職人員履職方面的問(wèn)題，移交紀檢監察部門(mén)追責問(wèn)責審查調查。

五、事故防范措施和整改建議

為認真吸取事故教訓，針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，舉一反三，提出如下整改措施建議。

（一）移山運業(yè)公司要認真履行安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)各項規章制度，配齊車(chē)載動(dòng)態(tài)監控系統管理人員，強化動(dòng)態(tài)監控和車(chē)輛日常安全隱患排查治理工作，加大駕駛人員守法教育和貨物運輸應知應會(huì )能力培訓力度，切實(shí)提升駕駛員遵章守紀意識，防止類(lèi)似事故發(fā)生。

（二）祥云中盛公司要認真吸取事故教訓，加強服務(wù)區經(jīng)營(yíng)管理，依法依規配足服務(wù)區保安人員，嚴格規范車(chē)輛停放秩序，及時(shí)整改車(chē)輛占道停放等問(wèn)題隱患。中電建四川渝蓉高速公路有限公司要發(fā)揮業(yè)主的牽頭抓總作用，督促祥云中盛公司認真落實(shí)法律法規和行業(yè)標準，并將該起事故向所屬各服務(wù)區管理單位進(jìn)行警示通報，舉一反三抓好整改。

（三）南充市嘉陵區交通運輸局要切實(shí)履行行業(yè)監管職責，督促企業(yè)切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強對貨物運輸企業(yè)動(dòng)態(tài)監控系統和車(chē)輛隱患排查督促檢查，對檢查發(fā)現的隱患問(wèn)題實(shí)施閉環(huán)管理，確保企業(yè)隱患整改到位。

（四）由成都市應急局、省高速公路一支隊分別向四川省應急廳、四川省公安交警總隊報告公安部門(mén)存在戶(hù)籍與交通管理信息不互通的管理漏洞，建立健全信息交換機制，防止社會(huì )不法分子利用監管漏洞從事非法違法活動(dòng)。同時(shí)，加強典型事故案例宣傳，提高交通參與者安全意識，減少事故發(fā)生。