一、事故情況

　　2012年11月3日下午13時(shí)許，重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)工人在撈取泡菜池內腌制的蘿卜過(guò)程中發(fā)生一起窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失100萬(wàn)元。

　　二、單位概況

　　重慶市重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)2004年3月26日登記成立，公司類(lèi)型屬于個(gè)人獨資企業(yè)，單位地址：渝北區王家鎮大屋村(工業(yè)創(chuàng )業(yè)園)，經(jīng)營(yíng)范圍及方式：加工蔬菜制品、銷(xiāo)售本企業(yè)產(chǎn)品。重慶市重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)取得有個(gè)人獨資企業(yè)營(yíng)業(yè)執照、全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、機構代碼證等證照，投資人姓名馬德云。

　　三、事故經(jīng)過(guò)

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2012年11月3日中午13時(shí)許，重慶市重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)馬德云安排工人陽(yáng)幫全和王興才到該廠(chǎng)泡菜池內撈取腌制的蘿卜。該泡菜池高4m、長(cháng)6m、寬3m、池內水深約3m，腌制的蘿卜懸浮在鹽水中。陽(yáng)幫全、王興才將封閉式泡菜池的兩個(gè)井蓋揭開(kāi)后，在未用電風(fēng)扇吹風(fēng)換氣的情況下，陽(yáng)幫全便將竹梯子插進(jìn)泡菜池，通過(guò)竹梯子進(jìn)入泡菜池，由于池內缺氧，還未到池底便暈倒掉入池里。王興才見(jiàn)狀，立即去叫廠(chǎng)長(cháng)馬德云。馬德云趕來(lái)后，立即通過(guò)竹梯子進(jìn)入泡菜池施救，隨即也暈倒在泡菜池內。王興才再次跑到廠(chǎng)房外呼救，并叫來(lái)馬德云妻子田豐瓊及前來(lái)該廠(chǎng)探親的田豐瓊侄兒左小飛，左小飛見(jiàn)其姑父倒在池里，立即進(jìn)入泡菜池救人，隨后也昏倒在池內?，F場(chǎng)工人立即撥打報警電話(huà)，消防、公安、衛生醫療等應急部門(mén)到達現場(chǎng)后，立即展開(kāi)應急救援工作。當天下午15時(shí)，馬德云、陽(yáng)幫全、左小飛等三人先后被撈出泡菜池，經(jīng)現場(chǎng)急救醫生診斷三人均已死亡。

　　(二)死者基本情況

　　馬德云，男，60歲，漢族，重慶市合川區人，身份證號510226195207074793;

　　陽(yáng)幫全，男，55歲，漢族，重慶市渝北區人，身份證號510224195707172290;

　　左小飛，男，23歲，漢族，重慶市合川區人，身份證號500382198910032155。

　　四、事故性質(zhì)及原因

　　本次事故是一起由于工人冒險作業(yè)，生產(chǎn)企業(yè)安全管理制度不健全，安全教育、安全管理和安全隱患排查不到位，救援措施不當造成的生產(chǎn)安全責任事故。

　　通過(guò)調查組的調查取證，根據《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標準》(GB6441-86)和《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》(GB6442-86)分析認定，造成該次事故的原因如下：

　　(一)直接原因

　　物的不安全狀態(tài)：泡菜池內一氧化碳濃度為68ppm、氧氣濃度為0.3-0.4%、VOC(揮發(fā)性有機化合物)濃度為999.9ppm，氧氣含量極低，極易造成人員窒息。

　　人的不安全行為：陽(yáng)幫全、王興才在進(jìn)入泡菜池前沒(méi)有對泡菜池內進(jìn)行有效的通風(fēng)換氣、并檢測池內空氣，違章冒險作業(yè);馬德云和左小飛采用救援方法不當，在救援環(huán)境不明、未佩戴任何安全防護設備冒險進(jìn)入泡菜池內進(jìn)行救援。

　　(二)間接原因

　　1.通過(guò)對重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)安全管理情況的調查，認為本次事故的間接原因為重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，主要表現為：

　　(1)安全管理制度不健全。重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)未建立安全生產(chǎn)責任制、未建立安全管理系列制度、未編制應急救援預案。

　　(2)安全教育培訓不到位。重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)未對陽(yáng)幫全、王興才等工人進(jìn)行崗前安全教育培訓，也未對工人進(jìn)行日常安全教育和考核。

　　(3)沒(méi)有進(jìn)行安全技術(shù)交底。重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)未對陽(yáng)幫全、王興才等工人進(jìn)行必要的安全技術(shù)交底并簽字確認，并如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

　　(4)安全隱患排查不到位。重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)管理人員未開(kāi)展日常安全檢查和安全隱患排查整治。

　　(5)現場(chǎng)安全管理不到位。重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)未配置專(zhuān)職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和制止陽(yáng)幫全、王興才等工人違章冒險作業(yè)行為。

　　2.事故調查組對渝北區王家街道辦事處等監管部門(mén)的安全監管履職情況進(jìn)行了調查，認為渝北區王家街道辦事處作為重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)所在轄區的基層政府組織，按照屬地管理原則，負責對轄區內安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監管，對安全生產(chǎn)監督管理過(guò)程中存在的問(wèn)題及時(shí)協(xié)調、督促解決。在此次事故中，渝北區王家街道辦事處在日常的安全監管中，沒(méi)有督促渝北區年香食品廠(chǎng)建立和完善相關(guān)安全管理制度、應急救援預案和操作規程，沒(méi)有督促渝北區年香食品廠(chǎng)對工人進(jìn)行崗前安全教育培訓、考核以及安全技術(shù)交底，存在監督檢查不到位的情況。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理

　　(一)陽(yáng)幫全，事故工人，安全意識淡薄，在開(kāi)啟泡菜池井口后，未對泡菜池內進(jìn)行有效的通風(fēng)換氣、并檢測池內空氣就進(jìn)入池內冒險作業(yè)，對本次事故負有直接責任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，免于追究責任。

　　(二)王興才，現場(chǎng)工人，安全意識淡薄，在開(kāi)啟泡菜池井口后，未對泡菜池內進(jìn)行有效的通風(fēng)換氣、并檢測池內空氣情況下，任由陽(yáng)幫全進(jìn)入危險工作場(chǎng)所作業(yè)，并未制止后續施救人員進(jìn)入泡菜池冒險施救，對本次事故負有責任，由用工單位給予辭退。

　　(三)馬德云，重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)、獨資投資人，該廠(chǎng)安全生產(chǎn)第一責任人，未建立健全本單位安全生產(chǎn)管理制度、應急救援預案和操作規程，安全督促檢查不力，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條第一、二、四、五項“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案”的規定，對本次事故負有直接責任，鑒于其已經(jīng)在事故中死亡，免于追究責任。

　　(四)重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未對陽(yáng)幫全等工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未向作業(yè)人員告知進(jìn)入泡菜池作業(yè)的危險因素、防范措施、事故應急措施，沒(méi)有為工人配備必要的防護用品，安全管理和隱患排查不到位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”、第三十六條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當教育和督促從業(yè)人員嚴格執行本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”、第三十七條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品，并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則佩戴、使用”、第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對檢查中發(fā)現的安全問(wèn)題，應當立即處理;不能處理的，應當及時(shí)報告本單位有關(guān)負責人。檢查及處理情況應當記錄在案”的規定，對本次事故負有責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二項“事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，發(fā)生較大事故的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款”之規定，建議給予其罰款20萬(wàn)元的行政處罰。

　　(五)渝北區王家街道辦事處在安全監管上有不到位的地方，建議對渝北區王家街道辦事處作出向渝北區區委、區政府書(shū)面檢查的處理。

　　六、事故防范和整改措施

　　為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點(diǎn)，提出如下建議：

　　(一)重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)應深刻吸取此次事故的教訓，進(jìn)行一次深入的安全大排查，對發(fā)現的問(wèn)題、安全隱患，立即落實(shí)整改;

　　(二)重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)應當進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)主體責任，建立健全本單位安全生產(chǎn)管理制度和操作規程;制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案。

　　(三)重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)應建立強化企業(yè)內部安全管理,對本單位的工作人員按照相關(guān)規定，進(jìn)行安全生產(chǎn)教育、培訓，逐一進(jìn)行安全技術(shù)交底;教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程;同時(shí)開(kāi)展應急救援演練，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識、安全作業(yè)水平和應急救援水平;

　　(四)重慶市渝北區年香食品廠(chǎng)應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查;對檢查中發(fā)現的安全隱患和問(wèn)題，應當立即處理和消除。

　　(五)渝北區質(zhì)監局、渝北區王家街道辦事處、渝北區王家街道辦事處大屋村村委會(huì )等負有監管職能的單位應進(jìn)一步強化屬地管理，舉一反三，落實(shí)監管責任，對本次事故暴露出來(lái)的安全監管薄弱環(huán)節，及時(shí)制定方案，并報相關(guān)主管部門(mén)，開(kāi)展專(zhuān)項整治，堅決預防和杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。