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成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司氮氣窒息事故

2016年7月9日17時(shí)30分左右,成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司在承建武安市廣耀鑄業(yè)有限公司600噸混鐵爐除塵器升級改造項目過(guò)程中,發(fā)生一起氮氣窒息事故,造成5人死亡,直接經(jīng)濟損失約500萬(wàn)元。

一、事故相關(guān)單位及建設項目概況
  (一)武安市廣耀鑄業(yè)有限公司(發(fā)包單位)。
  經(jīng)營(yíng)范圍:生鐵冶煉鑄造、礦粉燒結、鐵精粉洗選、球團、白灰、水渣銷(xiāo)售、線(xiàn)材、鋼坯生產(chǎn)銷(xiāo)售;貨物進(jìn)出口貿易、制氧生產(chǎn)、高強度低松弛預應力鋼絞線(xiàn)、高強度低松弛預應力鋼絲生產(chǎn)銷(xiāo)售、高延性冷軋帶肋鋼筋生產(chǎn)銷(xiāo)售、冷拔鋼絲生產(chǎn)銷(xiāo)售。公司占地面積61.76萬(wàn)㎡,總資產(chǎn)35.0億元,年產(chǎn)生鐵137萬(wàn)噸,粗鋼150萬(wàn)噸、線(xiàn)材120萬(wàn)噸,現有員工2000余人。
  (二)成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司(承包單位)。
  經(jīng)營(yíng)范圍:環(huán)保設備制造、銷(xiāo)售;鋼結構安裝?,F有職工人數2人(法人代表和總經(jīng)理)。該公司所提供的邯鄲市環(huán)境保護產(chǎn)業(yè)管理辦公室頒發(fā)的“環(huán)保產(chǎn)品銷(xiāo)售許可證”( 邯環(huán)許字2015-10)、河北省建設廳頒發(fā)的“安全生產(chǎn)許可證”(冀JZ安許證字〔2015〕000983-2),經(jīng)查證均系偽造。從2013年12月至2016年5月,該公司先后完成了武安市廣耀鑄業(yè)有限公司4#高爐除塵器、3#燒結機機尾除塵器、3#燒結機地溝除塵器項目的建設施工。
  (三)建設項目情況。
  武安市廣耀鑄業(yè)有限公司全廠(chǎng)除塵系統升級改造項目,于2016年3月25日在武安市發(fā)展改革局辦理了項目備案證(武發(fā)改投備字〔2016〕17號)。項目建設主要內容為:3#燒結機機尾、豎爐、4#高爐槽上移動(dòng)小車(chē)、4#高爐爐頂上料、4#高爐出鐵場(chǎng)、3#高爐出鐵口、600T混鐵爐、煉鋼轉爐等部位除塵器。委托河北奇正環(huán)境科技有限公司進(jìn)行了環(huán)境影響評價(jià),編制了《環(huán)境影響報告表》。武安市環(huán)保局出具了審批意見(jiàn)(武環(huán)表〔2016〕19號)。此次事故600噸混鐵爐除塵器升級改造項目是上述項目的一部分,建設內容為新建8000㎡布袋式脈沖除塵器代替原來(lái)3000㎡布袋式脈沖除塵器。事故發(fā)生時(shí),該項目處于建設收尾階段。
  2016年3月13日,成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司通過(guò)議標形式,獲得武安市廣耀鑄業(yè)有限公司600噸混鐵爐除塵器項目建設資格,雙方簽訂了產(chǎn)品買(mǎi)賣(mài)合同,合同總金額85萬(wàn)元,工程周期70天。簽訂合同后,成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司經(jīng)理王志敏將項目現場(chǎng)施工轉包給王昆、米俊超施工隊(轉包費包括人工費、輔料費用總計25萬(wàn)元,作業(yè)人員10名),該施工隊無(wú)工商營(yíng)業(yè)執照和資質(zhì)。4月1日,王昆、米俊超帶領(lǐng)施工隊開(kāi)始施工,六月初因施工進(jìn)度緩慢,王志敏介紹由周繼峰帶領(lǐng)的另一個(gè)施工隊伍給王昆、米俊超,讓周繼峰隊伍承攬除塵器管道制作并安裝施工。6月25日前后,除塵器平臺制作完成后,武安市廣耀鑄業(yè)有限公司項目負責人李劍英,通知煉鋼廠(chǎng)主管設備廠(chǎng)長(cháng)許好安排人員將緩沖罐前氮氣管線(xiàn)接通,并將氮氣送到緩沖罐,作為除塵器脈沖閥的氣源,為該項目交工前的設備調試作準備。
二、事故經(jīng)過(guò)、救援過(guò)程及報告情況
  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
  2016年7月9日,工程施工進(jìn)入收尾階段,施工現場(chǎng)分兩組分別進(jìn)行安裝和調試作業(yè)。一組由周繼峰帶領(lǐng)(薛龍、霍東海、李瑞意、許江濤)從除塵風(fēng)機人孔進(jìn)入,通過(guò)除塵器箱體到除塵器管道內部,從事管道焊接作業(yè)。周繼峰隊伍中的韓五的、張川、王繼波、董濤和馮月嬌等5名人員在除塵器箱體外進(jìn)行輔助作業(yè);另一組由王昆帶領(lǐng)米俊超、米松超、米艷平等3名人員,在除塵器箱體外從事除塵器卸料電機、輸送電機、物料輸送方向、反吹系統嚴密性及除塵器反吹脈沖閥門(mén)等設備調試。
  14時(shí)30分左右,王昆進(jìn)入除塵器箱體內通知正在作業(yè)的人員,告知他們下午要試車(chē)、灰斗里不能下人、不能往灰斗丟東西。15時(shí)左右,王昆從除塵器管道出來(lái)后,對除塵器外部現場(chǎng)施工人員進(jìn)行相同內容的告知;16時(shí)30分左右,王昆到除塵器頂部調試脈沖閥;17時(shí)左右,王昆安排米俊超打開(kāi)緩沖罐閥門(mén)送氣,開(kāi)始調試。在調試脈沖反吹系統時(shí),發(fā)現多個(gè)脈沖閥門(mén)漏氣,由于維修漏氣脈沖閥時(shí)間較長(cháng),造成大量氮氣進(jìn)入除塵器箱體內部積聚,導致正在除塵器箱體入口管道內進(jìn)行焊接作業(yè)的周繼峰及本隊其他人員共5人窒息。
  17時(shí)25分左右,因安裝風(fēng)機出口管道要使用導鏈,周繼峰施工隊人員韓五的通過(guò)除塵風(fēng)機人孔進(jìn)入除塵器內取導鏈。進(jìn)入除塵器箱體后,感覺(jué)頭暈,隨后暈倒在卸料灰斗內,緩醒過(guò)來(lái)后,趕緊電話(huà)向吊車(chē)司機張川進(jìn)行求救,隨后發(fā)現周繼峰和薛龍也倒在除塵器箱體底板上。
  (二)事故救援過(guò)程。
  在除塵器箱體外作業(yè)的吊車(chē)司機張川得知情況后,急忙到除塵風(fēng)機出口管道施工處,喊人救援,并告知正在現場(chǎng)的成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司經(jīng)理王志敏:除塵器里邊出事了!此時(shí),在地面進(jìn)行作業(yè)的周繼峰隊伍中的王繼波、董濤、馮月嬌三人聽(tīng)到求援聲后,一起進(jìn)入除塵器管道內部施救。進(jìn)入管道后,董濤感覺(jué)頭暈,三人立即返回,并繼續呼救。在此過(guò)程中韓五的自己從除塵風(fēng)機人孔爬出管道,經(jīng)過(guò)短暫休息后也參加了事故救援;王志敏得知情況后,急忙打電話(huà)給米俊超說(shuō)出事了,讓其關(guān)閉緩沖罐閥門(mén),停止供氣,組織救援,并撥打了120急救電話(huà);武安市廣耀鑄業(yè)有限公司煉鋼廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)史獻生得知情況后,立即帶有關(guān)人員攜帶空氣呼吸器趕到現場(chǎng),王昆、米俊超與武安市廣耀鑄業(yè)有限公司人員配戴空氣呼吸器進(jìn)入除塵器箱體內,展開(kāi)救援,先后救出周繼峰等5人,并進(jìn)行現場(chǎng)急救。約十分鐘后,救護車(chē)趕到現場(chǎng),將5人分別送往武安市安康醫院、武安市第一人民醫院、武安市中醫院。約20時(shí)左右,經(jīng)搶救無(wú)效,5人先后死亡。
  (三)事故報告情況。
  由于事故受傷人員較多,武安市廣耀鑄業(yè)有限公司忙于事故救援、安排善后等有關(guān)事宜,未及時(shí)上報事故情況,遲至7月10日4時(shí)30分將事故情況上報,形成遲報事故。
三、事故原因和性質(zhì)
  (一)直接原因。
  在進(jìn)行除塵器脈沖閥調試作業(yè)中,多個(gè)脈沖閥泄漏,大量氮氣進(jìn)入除塵箱體內(有限空間),導致正在進(jìn)行除塵箱體與進(jìn)氣管道焊接的5名人員作業(yè)窒息死亡。
  (二)間接原因。
  1、成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司使用偽造的“環(huán)保產(chǎn)品銷(xiāo)售許可證”、“安全生產(chǎn)許可證”等證件承包工程,違法將工程轉包,未建立安全生產(chǎn)三項制度,主要負責人未取得安全生產(chǎn)管理人員培訓合格證書(shū),未對有限空間作業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓,現場(chǎng)未設置專(zhuān)(兼)職安全生產(chǎn)管理人員。
  2、王昆、米俊超帶領(lǐng)的施工隊違法承包工程,未按有限空間作業(yè)制定調試方案和辦理相關(guān)票證,未分析此次有限空間作業(yè)存在的危險有害因素,未提出消除和控制危害的措施,未充分將存在的危險有害因素和防控措施告知現場(chǎng)作業(yè)人員。在進(jìn)行除塵器脈沖閥調試作業(yè)時(shí)未確認氣體介質(zhì)種類(lèi),未組織箱體內人員撤離,未嚴格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度。
  3、周繼峰帶領(lǐng)的施工隊在進(jìn)行管道焊接作業(yè)前,未辦理有限空間作業(yè)票;設備調試期間,未帶領(lǐng)管道內作業(yè)人員撤離;對按規定對本隊伍施工人員進(jìn)行安全培訓,未嚴格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度。
  4、武安市廣耀鑄業(yè)有限公司對建設項目及外包單位安全生產(chǎn)統一協(xié)調、管理不到位。資質(zhì)審查不嚴,安全培訓教育不全面,現場(chǎng)安全監管缺失。未在氮氣緩沖罐區域設置安全警示標識,對氮氣的安全使用疏于管理。未及時(shí)發(fā)現和制止施工隊伍違章指揮、違章作業(yè)等問(wèn)題。
  5、武安市大同鎮黨委、政府未全面履行屬地監管職責,對建設項目及外委施工疏于監管,未發(fā)現和消除該項目建設中的安全隱患和問(wèn)題。
  6、原武安市工信局(現改為工業(yè)促進(jìn)局)未全面履行行業(yè)安全監管職責,未發(fā)現和消除該項目建設中的安全隱患和問(wèn)題。
  7、武安市安監局未認真貫徹落實(shí)邯鄲市人民政府《印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步加強對發(fā)包承包施工單位安全生產(chǎn)監督管理的規定〉的通知》,未發(fā)現和消除該項目建設中的安全隱患和問(wèn)題。
  (三)事故性質(zhì)。
  經(jīng)調查認定,這是一起違法轉包承包、違章指揮和作業(yè)、現場(chǎng)安全管理缺失造成的較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故責任人員和責任單位處理建議
  (一)建議免予追究責任人員。
  周繼峰,承攬除塵器管道制作安裝施工包工頭。其帶領(lǐng)的施工隊在進(jìn)行管道焊接作業(yè)前,未辦理有限空間作業(yè)票;在除塵器脈沖閥調試期間,未帶領(lǐng)管道內作業(yè)人員撤離;對本隊伍施工人員安全培訓不到位,未嚴格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度。對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。鑒于其已在事故中死亡,免于追究相關(guān)責任。
  (二)建議由司法機關(guān)處理的責任人員。
  1、王昆,600噸混鐵爐除塵器升級改造項目現場(chǎng)施工包工頭,與米俊超一起負責除塵器項目現場(chǎng)施工。違法承包工程,未嚴格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度,未按有限空間作業(yè)制定調試方案和辦理相關(guān)票證,未分析有限空間作業(yè)危險有害因素、控制措施和告知現場(chǎng)作業(yè)人員。在進(jìn)行除塵器脈沖閥調試作業(yè)時(shí),王昆在未確認氣體介質(zhì)種類(lèi)和未組織箱體內人員撤離情況下,安排米俊超打開(kāi)儲存著(zhù)氮氣的緩沖罐閥門(mén),開(kāi)始送氣調試除塵器脈沖閥,多個(gè)脈沖閥泄漏氮氣導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)追究刑事責任。
  2、米俊超,600噸混鐵爐除塵器升級改造項目包工頭,與王昆一起負責除塵器項目現場(chǎng)施工。違法承包工程,未嚴格落實(shí)特種作業(yè)人員持證上崗制度,未按有限空間作業(yè)制定調試方案和辦理相關(guān)票證,未分析有限空間作業(yè)危險有害因素、控制措施和告知現場(chǎng)作業(yè)人員。在進(jìn)行除塵器脈沖閥調試作業(yè)時(shí),米俊超在未確認氣體介質(zhì)種類(lèi)和未組織箱體內人員撤離情況下,受王昆安排打開(kāi)儲存著(zhù)氮氣的緩沖罐閥門(mén),開(kāi)始送氣調試除塵器脈沖閥,多個(gè)脈沖閥泄漏氮氣導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)追究刑事責任。
  3、王志敏,成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司經(jīng)理,負責公司全面工作。使用偽造“環(huán)保產(chǎn)品銷(xiāo)售許可證”、“ 安全生產(chǎn)許可證”等證件承包工程,違法將工程轉包,未組織建立安全生產(chǎn)三項制度,作為企業(yè)主要負責人未取得安全生產(chǎn)管理人員培訓合格證書(shū),未組織有限空間作業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)項安全培訓,現場(chǎng)未設置專(zhuān)(兼)職安全生產(chǎn)管理人員。對事故發(fā)生負有重要責任,涉嫌重大責任事故罪和偽造證件罪,建議由司法機關(guān)追究刑事責任。
  4、李劍英,武安市廣耀鑄業(yè)有限公司鋼后設備處處長(cháng),負責鋼后設備管理全面工作。作為公司600噸混鐵爐除塵器升級改造項目負責人,項目組織協(xié)調、管理不到位,對成安縣鑫冶環(huán)保設備有限公司資質(zhì)審查把關(guān)不嚴,未督促施工單位制定施工方案,未組織安排安全管理人員加強現場(chǎng)監管,未督促落實(shí)有限空間作業(yè)安全保障相關(guān)措施,對此次事故發(fā)生負有主要責任。涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)追究刑事責任。

班組長(cháng)、車(chē)間主任、生產(chǎn)經(jīng)理入刑案例
案例一:2020年12月9日11:40左右,厚成科技(南通)有限公司六氟磷酸鋰生產(chǎn)車(chē)間內在更換過(guò)濾器濾芯過(guò)程中,濾芯內殘留的無(wú)水氟化氫潑濺到作業(yè)人員身上,導致氟化氫中毒,造成1人死亡。

入刑人員:
于亮亮,班組長(cháng)。
違反檢維修制度,默認秦進(jìn)鋒違規代簽維修工單,未到檢維修作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全交接、確認和檢查;未嚴格執行過(guò)濾器濾芯操作規程,未督促作業(yè)人員落實(shí)防護措施,對事故的發(fā)生負有主要責任。
處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。

劉林,生產(chǎn)經(jīng)理。安全生產(chǎn)法定職責履行不到位,安全檢查不到位,對有毒氣體長(cháng)期報警的隱患未及時(shí)整改;對濾芯更換操作規程的制定審核把關(guān)不嚴,未按規定組織開(kāi)展濾芯更換操作規程培訓,對事故的發(fā)生負有主要責任。
處理建議:因涉嫌刑事犯罪,建議由司法機關(guān)追究其刑事責任。

案例二:2018年3月1日12時(shí)20分,遷安市天良建筑機電安裝工程有限公司在其承包的唐山華熠實(shí)業(yè)股份有限公司苯加氫車(chē)間酸性污水暫存罐管道改造作業(yè)過(guò)程中發(fā)生爆燃引發(fā)火災事故,造成4人死亡,1人受傷,直接經(jīng)濟損失約537.25萬(wàn)元。

入刑人員:
魏某佳,唐山華熠公司苯加氫車(chē)間副主任。作為施工現場(chǎng)具體負責人,作業(yè)現場(chǎng)安全交底不到位、不規范;未對遷安天良公司的安全作業(yè)規程、施工方案和應急預案進(jìn)行審查;未對作業(yè)過(guò)程進(jìn)行全過(guò)程監督,對事故發(fā)生負有主要責任,涉嫌重大責任事故罪,建議移交司法機關(guān)追究刑事責任。

案例三:2020年3月30日22時(shí)10分,江陰市西城鋼鐵有限公司一煉鋼電爐碳粉罐發(fā)生中毒窒息事故,造成2人死亡。


入刑人員:
沈某,西城鋼鐵公司特種車(chē)輛調度室總調度,公司碳粉準備作業(yè)負責人,在采用氮氣新工藝進(jìn)行充碳作業(yè)前,未按照規定組織編制新的安全操作規程,也未進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓和考核,仍然安排碳粉準備作業(yè)人員照常上崗作業(yè),對本起事故的發(fā)生負有直接責任。 由公安機關(guān)對其立案偵查,追究刑事責任。

案例四:2019年5月2日凌晨1時(shí)10分左右,神木市陜西恒源投資集團電化有限公司2#電石爐發(fā)生一起燒傷事故,造成多人不同程度燒傷。事發(fā)后傷員全部送往醫院救治。


入刑人員:

近日,榆林二三里從神木市人民法院一審判決了解到,該事故導致在場(chǎng)員工五人死亡,十五人不同程度受傷,車(chē)間主任孟某平被判處有期徒刑一年又六個(gè)月。神木市人民法院認為,孟某平在恒源電化有限公司生產(chǎn)、作業(yè)過(guò)程中,違反安全管理相關(guān)規定及安全生產(chǎn)管理事項,致使發(fā)生重大事故,造成五名被害人死亡及十五名被害人不同程度受傷的嚴重后果,其行為已構成重大責任事故罪。最終依照相關(guān)法律一審判決,孟某平犯重大責任事故罪,判處有期徒刑一年又六個(gè)月。


案例五:2019年5月10日9時(shí)許,在豐滿(mǎn)板紙公司污水處理車(chē)間,機修工張某1在加裝排水管上的閘板閥過(guò)程中,違章擅自進(jìn)入封閉的污水池彩鋼房,后中毒墜入池內引發(fā)事故,污水處理車(chē)間工人房自來(lái)、錢(qián)某在未采取任何防護措施的情況下,違規進(jìn)入污水池盲目施救導致事故擴大。該事故造成張某1、房自來(lái)、錢(qián)某死亡。經(jīng)鑒定,張某1心血中檢出硫化氫及甲硫醚,房自來(lái)心血中檢出甲硫醚,錢(qián)立忠心血中檢出甲硫醚,分析三人生前有吸入硫化氫氣體的過(guò)程,死亡原因為溺死。


入刑人員:
被告人金俊安作為豐滿(mǎn)板紙公司污水處理車(chē)間主任,安全教育培訓不到位,致使員工對有限空間內有毒有害氣體的危害性認識不足,在房自來(lái)、錢(qián)某進(jìn)入有限空間內救人前沒(méi)有及時(shí)告知配戴防毒面具,造成房自來(lái)、錢(qián)某二人因盲目施救而中毒后跌入污水池內溺亡,對事故的發(fā)生和擴大負有主要責任。

被告人金俊安作為豐滿(mǎn)板紙公司污水處理車(chē)間主任,在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規定,發(fā)生重大傷亡事故,致三人死亡,情節特別惡劣,其行為已構成重大責任事故罪根據本案的事實(shí)及情節,依照《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款,第六十七條第一款,第第七十二條第一款、第七十三條第二款、第三款的規定,判決如下:被告人金俊安犯重大責任事故罪,判處有期徒刑三年,緩刑五年。(緩刑考驗期限,從判決確定之日起計算。)

案例六:2019年7月23日晚,常熟市澤眾針織整理有限公司梳毛機生產(chǎn)線(xiàn)帶班覃某在該公司白坯燙光車(chē)間上班期間,在梳毛機操作作業(yè)時(shí)手臂被梳毛機輥輪卷入導致受傷,后經(jīng)送醫院搶救無(wú)效于當晚死亡。

入刑人員:

經(jīng)偵查,被告人趙學(xué)松作為常熟市澤眾針織整理有限公司廠(chǎng)長(cháng),負責公司日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng),未履行安全生產(chǎn)管理職責,疏于安全生產(chǎn)管理工作,未及時(shí)發(fā)現并消除梳毛機出布口輥輪處防護欄缺失的事故隱患,未按規定為職工發(fā)放符合要求的勞動(dòng)防護用品,對職工安全教育培訓不到位,導致事故的發(fā)生。


被告人趙學(xué)松作為直接負責的主管人員,安全生產(chǎn)條件不符合國家規定,發(fā)生致1人死亡的重大事故,其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十五條之規定,應當以重大勞動(dòng)安全事故罪追究其刑事責任。判處有期徒刑八個(gè)月,緩刑一年。