2015年10月14日9時(shí)30分，棗強縣紫裘皮草有限公司在清理預曝調節池作業(yè)過(guò)程中發(fā)生中毒窒息事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失239萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委書(shū)記李謙、市長(cháng)楊慧等領(lǐng)導相繼作出重要批示，要求全力搶救傷員，做好善后工作，舉一反三，依法處理。接到事故報告后，副市長(cháng)劉玉華帶領(lǐng)市政府、市安全監管局有關(guān)負責同志第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)處置。

　　依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規規定，10月14日，市政府成立了由市政府副秘書(shū)長(cháng)馬鳳民任組長(cháng)，市安全監管局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )等部門(mén)人員參加的“棗強縣紫裘皮草有限公司‘10·14’中毒窒息事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，并邀請市檢察院派員參加，聘請有關(guān)檢測檢驗機構和專(zhuān)家參與，對事故展開(kāi)全面調查。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、檢測檢驗、調查取證、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的突出問(wèn)題制定了防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　棗強縣紫裘皮草有限公司。位于棗強縣大營(yíng)鎮經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區前艾村，是一家皮毛硝染企業(yè)，法定代表人張芝杰，經(jīng)理張金枝。該公司成立于2009年3月9日，工商注冊號為131121000004190，登記機關(guān)為棗強縣工商局，公司類(lèi)型為有限責任公司，注冊資本300萬(wàn)元(其中張芝杰持股10%，實(shí)際控制人張金枝持股90%)。公司現總資產(chǎn)1430多萬(wàn)元，占地面積20250平方米，設有生皮鞣制車(chē)間、染色車(chē)間、污水處理車(chē)間等，經(jīng)營(yíng)范圍為毛皮鞣制加工，生皮、熟皮儲存(不包括野生動(dòng)物皮張)，毛皮服裝、毛皮制品加工、制作、銷(xiāo)售等。企業(yè)屬季節性生產(chǎn)，旺季時(shí)員工240余人，淡季時(shí)50人左右。

　　事發(fā)地點(diǎn)為衡水市環(huán)保局批準新上裘皮硝染項目的污水處理車(chē)間預曝調節池。該項目2012年9月，由衡水市環(huán)境科學(xué)研究院出具《棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目環(huán)境影響報告書(shū)》(國環(huán)評證乙字第1220號)。2013年5月3日，由棗強縣環(huán)保局出具《關(guān)于棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目環(huán)境影響報告書(shū)的初審意見(jiàn)》(棗環(huán)管函[2013]4號)。2013年5月6日，由衡水市環(huán)保局出具《關(guān)于棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目環(huán)境影響報告書(shū)的批復》(衡環(huán)評[2013]30號)。2015年3月1日，該公司提出《新上裘皮硝染項目竣工環(huán)境保護試生產(chǎn)的申請》。2015年3月3日，棗強縣環(huán)保局下發(fā)《關(guān)于棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目竣工環(huán)境保護驗收試生產(chǎn)的函》，同意其進(jìn)行試生產(chǎn)，期限為3個(gè)月，同時(shí)明確，如超過(guò)3個(gè)月仍無(wú)法達到竣工環(huán)境保護驗收工況要求，應向棗強縣環(huán)保局提出試生產(chǎn)延期申請。試生產(chǎn)期滿(mǎn)后，該企業(yè)并未提出建設項目環(huán)境保護延期驗收申請，屬違規組織生產(chǎn)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援和報告過(guò)程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　事發(fā)地點(diǎn)為棗強縣紫裘皮草有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)紫裘皮草公司)污水處理車(chē)間預曝調節池。該池為混凝土結構，長(cháng)11米，寬4.2米，深3.8米，頂部為混凝土預制板蓋板，在池子東南角留有長(cháng)1.6米、寬0.7米的人孔口,為有限空間。

　　2015年10月14日9時(shí)30分左右，紫裘皮草公司污水處理車(chē)間當班工人王廷召在清理預曝調節池作業(yè)過(guò)程中，中毒昏厥倒在池中。在事發(fā)現場(chǎng)的公司職工王召海、孔令起和附近的劉曉鐸3人，在未采取任何安全防護措施的情況下，先后順竹梯下到池底盲目救援，均中毒昏厥倒在池中。

　　(二)事故救援過(guò)程。

　　9時(shí)30分左右，鞣制車(chē)間馬雪亮聽(tīng)到污水處理車(chē)間有人呼救，跑過(guò)來(lái)時(shí)看到王召海、孔令起、劉曉鐸3人先后順竹梯下到池中。等馬雪亮跑到池子前，發(fā)現下到池子中的3人均倒在了池底。

　　馬雪亮立即喊人救援，公司職工張其月、朱紅忠、張西冰、劉建軍、程龍等人先后趕到事發(fā)地點(diǎn)，開(kāi)始用鼓風(fēng)機向池中鼓風(fēng)。

　　馬雪亮把繩子捆到張其月身上，將其送至池底，張其月將三角帶套到劉曉鐸腋下，由地面上的人將其救出，之后，張其月感覺(jué)頭暈憋氣，遂返回地面。張西冰用同樣方式連續救出2人后，也感覺(jué)不舒服，升至地面后，張其月再次下到池中將另外1人救出。

　　救援人員現場(chǎng)給中毒人員采取按壓心臟、清理口中淤泥等急救措施，并先后送至棗強縣大營(yíng)中心衛生院救治。其后，劉曉鐸轉至哈勵遜國際和平醫院繼續治療，無(wú)生命危險;王廷召、孔令起和王召海3人轉至棗強縣人民醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　(三)事故報告過(guò)程。

　　10月14日10時(shí)30分左右，大營(yíng)鎮派出所接棗強縣紫裘皮草有限公司報警，稱(chēng)有人掉污水處理池，出警人員到達現場(chǎng)核實(shí)后，于10時(shí)45分報大營(yíng)鎮政府;大營(yíng)鎮政府派員核實(shí)后，12時(shí)30分報棗強縣委縣政府和縣安全監管局;14時(shí)30分，縣安全監管局派員核實(shí)后報衡水市安全監管局;市安全監管局隨即報告市委市政府和省安全監管局。因事故單位負責人缺乏事故報告的相關(guān)知識，事故發(fā)生后3小時(shí)縣安全監管局才得到事故報告，造成事故遲報。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　污水處理車(chē)間當班工人王廷召在清理預曝調節池作業(yè)過(guò)程中違規操作，未穿戴安全防護用品，吸入硫化氫等有毒混合氣體后中毒窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。其他人員未采取任何防護措施，盲目施救，先后中毒窒息死亡、受傷，導致事故擴大。

　　(二)間接原因。

　　1.紫裘皮草公司違規生產(chǎn)。在棗強縣環(huán)保部門(mén)批準的試生產(chǎn)期滿(mǎn)后，未提出建設項目環(huán)境保護延期驗收申請，違規組織生產(chǎn)。

　　2.紫裘皮草公司未嚴格落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規定》。在清理預曝調節池作業(yè)時(shí)未落實(shí)作業(yè)審批制度;未落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”規定;作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓，未穿戴個(gè)人防中毒窒息等防護裝備冒險作業(yè);未制定應急措施，作業(yè)現場(chǎng)未配備應急裝備。

　　3.紫裘皮草公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。公司法人代表和經(jīng)理兩位主要負責人均未取得安全管理資格證;未設立安全管理機構，未配備專(zhuān)兼職安全管理人員;隱患排查和教育培訓不到位;在有關(guān)部門(mén)組織開(kāi)展的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治活動(dòng)自查自改環(huán)節中，未對本單位有限空間作業(yè)條件進(jìn)行確認。

　　4.棗強縣大營(yíng)鎮黨委、政府履行屬地安全監管責任不到位。未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規定，對“打非治違”工作落實(shí)不力，對紫裘皮草公司違規生產(chǎn)失察，對其存在的有限空間作業(yè)安全隱患失察。

　　5.棗強縣環(huán)保局履行監管職責不到位。未嚴格按照法律法規的相關(guān)規定，對紫裘皮草公司試生產(chǎn)期滿(mǎn)后采取相應措施，對企業(yè)違規生產(chǎn)失察。

　　6.棗強縣安全監管局履行安全監管職責不到位。對紫裘皮草公司督導檢查不到位，對其存在的有限空間作業(yè)安全隱患失察。

　　7.棗強縣政府對有關(guān)部門(mén)和大營(yíng)鎮安全生產(chǎn)工作督促指導不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因違規生產(chǎn)、違規操作、盲目施救引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)建議移送司法機關(guān)追究刑事責任人員。

　　張金枝，女，41歲，紫裘皮草公司經(jīng)理(實(shí)際控制人)，負責公司全面工作。未履行《安全生產(chǎn)法》規定的安全生產(chǎn)管理職責，對事故發(fā)生負有主要責任，對事故遲報負有責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)依法追究刑事責任;依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(二)項之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣2.52萬(wàn)元;依據《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款的規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局給予上一年年收入60%的罰款，計人民幣3.78萬(wàn)元，兩項合并處罰款人民幣6.3萬(wàn)元。

　　(二)建議給予黨政紀處分和其他組織處理的責任人員。

　　1.張國強，男，45歲，群眾，棗強縣環(huán)保局大營(yíng)分局局長(cháng)，負責大營(yíng)分局全面工作，分管紫裘皮草公司日常監管。在紫裘皮草公司試生產(chǎn)超期后，未履行監督檢查職責，對其違規生產(chǎn)失察，負有直接領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。

　　2.未如松，男，33歲，中共黨員，棗強縣大營(yíng)鎮安監站站長(cháng)，負責鎮安監站全面工作。對紫裘皮草公司安全檢查不到位，負有直接領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。

　　3.宋明健，男，39歲，中共黨員，棗強縣大營(yíng)鎮掛職副書(shū)記兼經(jīng)委主任，負責大營(yíng)鎮經(jīng)委全面工作，分管大營(yíng)新產(chǎn)業(yè)基地項目和大營(yíng)環(huán)保分局，在本鎮開(kāi)展的“打非治違”執法監察專(zhuān)項行動(dòng)中，負責全鎮皮毛加工及硝染企業(yè)的“打非治違”工作。對本鎮皮毛加工及硝染企業(yè)“打非治違”工作督促指導不力，對紫裘皮草公司違規生產(chǎn)失察，負有直接領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。

　　4.張鳳杰，男，36歲，中共黨員，棗強縣大營(yíng)鎮常務(wù)副鎮長(cháng)，協(xié)助鎮長(cháng)抓政府日常工作，分管安全生產(chǎn)工作。對全鎮安全生產(chǎn)工作安排部署不力，督促檢查不到位，負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。

　　5.李健雪，男，49歲，中共黨員，棗強縣大營(yíng)鎮鎮長(cháng)，主持鎮政府全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人。未認真履行職責，對全鎮安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，督導檢查不到位，負有重要領(lǐng)導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　6.裴世超，男，41歲，中共黨員，棗強縣大營(yíng)鎮黨委書(shū)記，主持大營(yíng)鎮全面工作，對安全生產(chǎn)負總責。對大營(yíng)鎮履行安全生產(chǎn)“黨政同責，一崗雙責”有關(guān)規定組織領(lǐng)導不力，對安全生產(chǎn)工作監督指導不力，督促檢查不到位，負有重要領(lǐng)導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　7.張峰，男，48歲，中共黨員，棗強縣環(huán)保局副局長(cháng)，分管大營(yíng)環(huán)保分局工作。對大營(yíng)鎮環(huán)保分局安全生產(chǎn)工作督促指導不力，對紫裘皮草公司試生產(chǎn)期滿(mǎn)后的監督檢查和督促落實(shí)不到位，對其違規生產(chǎn)失察，負有重要領(lǐng)導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　8.裴久照，男，50歲，中共黨員，棗強縣安全監管局副局長(cháng)，分管一般行業(yè)安全生產(chǎn)綜合監管工作。未認真履行職責，對皮毛加工及硝染企業(yè)安全生產(chǎn)工作監督指導不到位，對有限空間隱患排查安排部署不徹底，負有重要領(lǐng)導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　9.朱慶水，男，51歲，中共黨員，棗強縣環(huán)保局局長(cháng)，負責局全面工作。組織落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責，一崗雙責”有關(guān)規定不力，貫徹落實(shí)本系統安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作的主動(dòng)性較差，對環(huán)保部門(mén)負責審批事項的監管工作督促指導不到位，負有重要領(lǐng)導責任。建議向棗強縣人民政府寫(xiě)出書(shū)面檢查。

　　10.張忠良，男，51歲，中共黨員，棗強縣安全監管局局長(cháng)，負責局全面工作。對皮毛加工及硝染企業(yè)安全生產(chǎn)監管組織領(lǐng)導不到位，對有限空間隱患排查督促指導不到位，負有重要領(lǐng)導責任。建議向棗強縣人民政府寫(xiě)出書(shū)面檢查。

　　11.冀學(xué)志，男，38歲，中共黨員，棗強縣政府副縣長(cháng)，分管環(huán)保、對外開(kāi)放等工作。對全縣環(huán)保領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，負有領(lǐng)導責任。建議由衡水市人民政府約談。

　　12.陳國祝，男，47歲，中共黨員，棗強縣政府副縣長(cháng)，分管安全生產(chǎn)、信訪(fǎng)等工作。對全縣安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，負有領(lǐng)導責任。建議由衡水市人民政府約談。

　　(三)建議給予行政處罰人員。

　　張芝杰，男，26歲，紫裘皮草公司法人代表。未履行《安全生產(chǎn)法》的規定職責，對事故發(fā)生負有重要責任，對事故遲報負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(二)項之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣1.44萬(wàn)元 ;依據《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局給予上一年年收入60%的罰款，計人民幣2.16萬(wàn)元，兩項合并處罰人民幣3.6萬(wàn)元。

　　(四)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　棗強縣紫裘皮草有限公司。未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，違規生產(chǎn)，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，盲目組織有限空間作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》 第一百零九條第(二)項之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局處人民幣50萬(wàn)元罰款。

　　(五)建議責成大營(yíng)鎮黨委、政府向棗強縣委、縣政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

　　(六)建議責成棗強縣環(huán)保局、棗強縣安全監管局分別向棗強縣人民政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

　　(七)建議責成棗強縣政府向衡水市政府寫(xiě)出深刻書(shū)面檢查。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)紫裘皮草公司要嚴格履行安全生產(chǎn)主體責任。要按照安全生產(chǎn)“五落實(shí)五到位”規定，建立健全安全生產(chǎn)責任制、管理制度和操作規程，設立安全生產(chǎn)管理機構或配備專(zhuān)兼職安全生產(chǎn)管理人員，強化職工“三級”教育和培訓。嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)相關(guān)規定，加強應急演練，強化隱患排查治理，做好日常安全管理，嚴格依法依規進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，確保安全生產(chǎn)。

　　(二)棗強縣大營(yíng)鎮黨委政府要依法履行屬地監管責任。一是要根據工業(yè)企業(yè)集中的特點(diǎn)，切實(shí)解決安全監管力量薄弱問(wèn)題，嚴格按照鄉鎮安全監管規范化建設要求，完善安全監管責任體系，健全相關(guān)制度和機制，把安全監管職責落到實(shí)處。嚴格按照“四個(gè)必須”要求，加強安全監管隊伍建設，切實(shí)提高安全監管人員的履職能力;二是要建立推動(dòng)工作落實(shí)機制和責任追究機制，確保上級關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列決策部署真正落實(shí)到企業(yè)，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí);三是要深刻汲取事故教訓，開(kāi)展警示教育，以案說(shuō)法，舉一反三，全面部署開(kāi)展皮毛硝染企業(yè)“大宣傳、大排查、大整治”集中行動(dòng)，消除事故隱患，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生;四是要認真落實(shí)鄉鎮安全生產(chǎn)“打非治違”主體責任，深入開(kāi)展“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)，嚴格按照“四個(gè)一律”要求，嚴厲打擊各種非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為。

　　(三)要切實(shí)加強對一般行業(yè)中涉及有限空間作業(yè)企業(yè)的安全監管。各相關(guān)負有安全監管職責的部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，結合縣域行業(yè)特點(diǎn)，針對皮毛硝染等重點(diǎn)行業(yè)有限空間作業(yè)環(huán)節開(kāi)展“大宣傳、大排查、大整治”專(zhuān)項行動(dòng)。一是將國家安全監管總局《有限空間安全作業(yè)五條規定》、《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行條例》作為企業(yè)培訓內容，提高企業(yè)人員風(fēng)險意識和自救、互救能力;二是組織開(kāi)展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治活動(dòng)。根據省安全監管局《關(guān)于進(jìn)一步加強工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全監管的通知》要求，對轄區內相關(guān)企業(yè)進(jìn)行詳細排查確認，徹底摸清有限空間底數并建立安全監管工作臺賬。三是督促指導相關(guān)企業(yè)落實(shí)《有限空間安全作業(yè)五條規定》要求，建立健全有限空間作業(yè)審批、通風(fēng)檢測、現場(chǎng)管理、專(zhuān)項安全教育培訓等制度和各項安全操作規程，嚴禁未經(jīng)許可擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)和盲目施救。

　　(四)棗強縣各級黨委政府要大力推動(dòng)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”規定的貫徹落實(shí)，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全”的要求，各職能部門(mén)各司其職，各負其責，協(xié)調聯(lián)動(dòng)，形成齊抓共管的安全生產(chǎn)工作格局。要進(jìn)一步強化對基層“打非治違”工作的組織領(lǐng)導，建立健全相關(guān)工作機制和責任體系，廣泛發(fā)動(dòng)群眾參與，落實(shí)獎懲措施，對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為形成震懾作用，營(yíng)造良好的安全生產(chǎn)環(huán)境。