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天津市正大同創(chuàng )印刷有限公司“4?4”較大火災事故調查報告

2014年4月4日18時(shí)10分,位于北辰區宜興埠鎮新開(kāi)河北東馬道三千工業(yè)園內的天津市正大同創(chuàng )印刷有限公司真空鍍膜車(chē)間生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生一起火災事故,造成該公司近1000平方米廠(chǎng)房被燒毀,并致5人死亡、2人受傷。

  依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《天津市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規,2014年4月5日,成立了由市安全監管局任組長(cháng)單位,市監察局、市公安局和市總工會(huì )等單位參加的天津市正大同創(chuàng )印刷有限公司“4·4”較大火災事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),并邀請市人民檢察院派員參加,開(kāi)展事故調查工作。

  事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,經(jīng)過(guò)現場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調查取證、專(zhuān)家論證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故單位和責任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

  一、事故單位基本情況

  (一)事故相關(guān)單位情況

  1.天津市正大同創(chuàng )印刷有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):正大同創(chuàng )公司)

  正大同創(chuàng )公司成立于2005年5月30日,為私營(yíng)企業(yè)。法定代表人:金某,實(shí)際控制人:劉某某(男,金某之夫);注冊資金:150萬(wàn)元人民幣;注冊地址:北辰區外環(huán)線(xiàn)東新開(kāi)河北,生產(chǎn)地址:北辰區宜興埠鎮新開(kāi)河北東馬道三千工業(yè)園內;經(jīng)營(yíng)范圍:包裝裝潢印刷品印刷、真空鍍膜等?,F主要從事電動(dòng)自行車(chē)塑料配件鍍膜。

  2.天津三千集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):三千集團)

  三千集團成立于1998年7月8日,為私營(yíng)企業(yè)。法定代表人:周某某;注冊資金:5000萬(wàn)元人民幣;注冊地址:天津新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區國際女子科技園(北辰津圍公路西);經(jīng)營(yíng)范圍:以自有資金對高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)進(jìn)行投資及管理,房屋租賃等。

  (二)三千工業(yè)園及事故廠(chǎng)房情況

  1.三千工業(yè)園

  三千工業(yè)園地塊坐落在北辰區外環(huán)線(xiàn)東新開(kāi)河北,為劃撥工業(yè)用地,使用權面積61913.15平方米,占地面積60785.96平方米,建筑面積28840平方米,由三千集團于2005年春天開(kāi)始投資建設。土地所有者:天津市北辰區宜興埠鎮第十街委員會(huì ),土地使用者:三千集團。三千工業(yè)園產(chǎn)權單位、建設單位及實(shí)際經(jīng)營(yíng)單位均為三千集團。

  2.事故廠(chǎng)房情況

  發(fā)生事故的單層車(chē)間由彩鋼板搭建而成,位于三千工業(yè)園北端中軸線(xiàn)偏西位置,平面圖形大致為直角梯形。車(chē)間東山墻為梯形上底邊(長(cháng)15米),位于該園中軸線(xiàn)偏西約17米處,獨立堆砌而成;車(chē)間西山墻為下底邊(長(cháng)約22米),位于該園中軸線(xiàn)偏西約77米處,緊貼另一公司東側廠(chǎng)房及違法建設罩棚的山墻;車(chē)間南山墻為梯形直角邊(長(cháng)60米),與另一公司廠(chǎng)房共用墻體;車(chē)間北側圍墻為梯形斜邊,借用的是三千工業(yè)園最北端圍墻;整體面積約1000平方米。2011年3月下旬由三千集團在三千工業(yè)園北側私自開(kāi)工建設,同年6月搭建完成,并于當年7月出租給正大同創(chuàng )公司,作為生產(chǎn)車(chē)間使用。雙方簽訂了租賃合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書(shū)。該廠(chǎng)房不在原工業(yè)園審批驗收范圍之列,且未申報任何相關(guān)審批手續,屬于違法建設的建筑物。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及滅火救援情況

  2014年4月4日18時(shí)許,正大同創(chuàng )公司侯某某在向塑料配油槽(規格約為:長(cháng)1米、寬0.4米、高0.6米)內傾倒溶劑汽油調制電鍍油過(guò)程中,槽內過(guò)濾網(wǎng)(過(guò)濾網(wǎng)包裹鐵架)附近油蒸汽發(fā)生燃燒,引燃槽內混合油及周?chē)扇嘉?,隨后火勢在廠(chǎng)房?jì)妊杆傧蛩闹苈?。侯某某與韓某某等人使用滅火器滅火未果后撥打火警電話(huà),18時(shí)19分,市119指揮中心接到報警,先后調派12個(gè)消防中隊、30部消防車(chē)、200余名消防官兵趕往事故現場(chǎng)處置。事故造成徐某某(女、44歲)、王某(女、42歲)、郭某某(女、47歲)、張某(女、42歲)、羅某某(女、20歲)5人死亡;韓某某、韓某某2人受傷。

  三、事故原因和性質(zhì)

  (一)直接原因

  據公安消防部門(mén)認定:塑料配油槽積聚的靜電產(chǎn)生電火花引燃可燃油蒸汽是造成這起火災事故的直接原因。

  (二)間接原因

  1.正大同創(chuàng )公司沒(méi)有建立健全、更沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度、安全操作規程,工作人員混合物料無(wú)章可循;未對員工進(jìn)行安全知識培訓,從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力,致使從業(yè)人員無(wú)法及時(shí)、有效逃生;未為從業(yè)人員提供防靜電服,使用容易產(chǎn)生靜電積聚的塑料容器作為配油槽,且未采取防靜電和導除措施;使用不符合消防安全規定的廠(chǎng)房,物料混合位置設置不合理,阻礙消防逃生通道,致使傷亡人數擴大。

  2.三千集團片面追求經(jīng)濟效益,違法建設廠(chǎng)房,并將違法建設的廠(chǎng)房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的正大同創(chuàng )公司,租而不管;不按照消防部門(mén)審批的二級戊類(lèi)廠(chǎng)房招商,招商引進(jìn)的約半數以上企業(yè)廠(chǎng)房火災危險性為丙類(lèi),致使該工業(yè)園防火等級上升,且未按照國家消防法律法規配置消防安全設施、消防安全環(huán)形通道,消防安全管理缺失。

  3.北辰區宜興埠鎮人民政府開(kāi)展打擊“雙違”(違法占地、違法建設)工作不力,日常巡查、檢查不到位,對轄區三千工業(yè)園內2011年違法建設行為失察,在2013年開(kāi)展綜合治理“雙違”專(zhuān)項活動(dòng)調查摸底中未盡職盡責,對存在近2年的違法建設廠(chǎng)房未及時(shí)發(fā)現并拆除,致使存在消防安全隱患的違法建設廠(chǎng)房長(cháng)期使用;消防安全檢查不到位,對三千工業(yè)園違法招商火災危險性戊類(lèi)以上企業(yè)、消防安全設施和消防安全環(huán)形通道未設置等火災隱患未能及時(shí)發(fā)現并消除;未組織對正大同創(chuàng )公司進(jìn)行過(guò)安全檢查,對企業(yè)內部管理混亂,相關(guān)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)安全生產(chǎn)教育培訓等問(wèn)題未能及時(shí)督促整改。

  4.北辰區城市管理綜合執法局宜興埠執法隊未嚴格按照《天津市城市管理相對集中行政處罰權規定》(津政令第 111 號)要求認真履行對未經(jīng)規劃部門(mén)許可的違法建設行為監督檢查及實(shí)施處罰的職責,日常監督檢查不到位,對三千工業(yè)園內2011年違法建設行為失察;對轄區內違法建設巡查不到位,對長(cháng)期存在的違法建設廠(chǎng)房未能及時(shí)發(fā)現和責令拆除,致使正大同創(chuàng )公司長(cháng)期使用違法建設廠(chǎng)房從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

  5.公安北辰分局宜興埠派出所對正大同創(chuàng )公司消防安全監督、檢查工作組織不力,對正大同創(chuàng )公司存在的消防安全隱患排查不徹底,對檢查發(fā)現的問(wèn)題督促整改不到位,未及時(shí)向宜興埠鎮人民政府和北辰區公安消防支隊報告有關(guān)問(wèn)題,致使正大同創(chuàng )公司消防安全隱患長(cháng)期存在。

  6.北辰區公安消防支隊對轄區消防安全工作監督管理不到位,對宜興埠派出所日常消防監督檢查工作指導不力、業(yè)務(wù)培訓不到位。對正大同創(chuàng )公司存在的重大消防安全隱患排查不到位,沒(méi)有認真履行消防安全監管責任;未對正大同創(chuàng )公司管片民警進(jìn)行過(guò)消防專(zhuān)項業(yè)務(wù)培訓。

  7.北辰區人民政府未能有效督促基層人民政府和公安消防部門(mén)認真落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)職責,對區政府有關(guān)部門(mén)和宜興埠鎮人民政府依法履行消防安全和安全生產(chǎn)職責的落實(shí)情況監督檢查不到位。

  (三)事故擴大主要原因

  正大同創(chuàng )公司使用的違法建設廠(chǎng)房只有一個(gè)出口,起火點(diǎn)位于出口10米處逃生路線(xiàn)上,人員無(wú)法及時(shí)、有效逃生。

  (四)事故性質(zhì)

  經(jīng)調查認定,正大同創(chuàng )公司“4·4”較大火災事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性火災責任事故。

  四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

  (一)司法機關(guān)處理的有關(guān)責任人

  1.劉某某,正大同創(chuàng )公司實(shí)際控制人,涉嫌重大責任事故罪,于2014年4月21日被公安機關(guān)執行逮捕。

  2.侯某某,正大同創(chuàng )公司操作工,涉嫌重大責任事故罪,于2014年4月14日被公安機關(guān)取保候審。

  3.周某某,三千集團辦公室主任,涉嫌重大責任事故罪,于2014年4月18日被公安機關(guān)取保候審。

  4.孟某某,三千集團副總經(jīng)理,涉嫌重大責任事故罪,于2014年4月18日被公安機關(guān)取保候審。

  5.張某某,北辰區宜興埠鎮人民政府公共安全辦公室主任,涉嫌玩忽職守罪,于2014年6月6日被檢察機關(guān)取保候審。

  6.馬某某,北辰區宜興埠鎮人民政府公共安全辦公室工作人員,涉嫌玩忽職守罪,于2014年6月6日被檢察機關(guān)取保候審。

  (二)建議給予紀律處分的人員

  1.北辰區宜興埠鎮人民政府副鎮長(cháng)張某,建議給予行政記過(guò)處分。

  2.北辰區宜興埠鎮人民政府鎮長(cháng)趙某某,建議給予行政警告處分。

  3.公安北辰分局宜興埠派出所社區民警胡某,建議給予行政記大過(guò)處分。

  4.公安北辰分局宜興埠派出所副所長(cháng)王某某,建議給予行政記過(guò)處分。

  5.公安北辰分局宜興埠派出所所長(cháng)于某某,建議給予行政警告處分。

  6.北辰區城市管理綜合執法局宜興埠執法隊二班班長(cháng)賀某某,建議給予行政記過(guò)處分。

  7.北辰區城市管理綜合執法局宜興埠執法隊隊長(cháng)周某,建議給予行政記大過(guò)處分。

  8.北辰區公安消防支隊防火監督處火災調查技術(shù)科副科長(cháng)王某,建議給予警告處分。

  (三)對相關(guān)責任人員和單位給予處理的其他建議

  1.北辰區公安消防支隊防火監督處處長(cháng)張某某,建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。

  2.北辰區副區長(cháng)陳某,建議責成其作出深刻書(shū)面檢查。

  3.責成北辰區城市管理綜合執法局、北辰區公安消防支隊、宜興埠鎮人民政府分別作出深刻書(shū)面檢查。

  4.依據《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等相關(guān)法律和行政法規規定,建議天津市安全生產(chǎn)監督管理局對三千集團處以30萬(wàn)元人民幣的行政處罰,對三千集團法定代表人兼總經(jīng)理周某某處以2013年度年收入40%的罰款、共計人民幣2.4萬(wàn)元。

  五、事故防范措施建議

  (一)切實(shí)整改違法行為,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。三千集團作為三千工業(yè)園產(chǎn)權單位和實(shí)際經(jīng)營(yíng)單位要認真對照規劃部門(mén)的審批圖紙,全面清理三千工業(yè)園內的違法建筑;按照消防部門(mén)消防驗收意見(jiàn)清理超出消防審批等級的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,切實(shí)按照消防審批的二級戊類(lèi)廠(chǎng)房進(jìn)行招商出租;加強對園區內承租單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調管理,依法履行安全生產(chǎn)主體責任。

  (二)嚴厲打擊違法建設行為,有效遏制事故發(fā)生及擴大。北辰區人民政府要深刻吸取此次事故教訓,督促屬地政府、規劃部門(mén)、國土部門(mén)和城市綜合執法等管理部門(mén)認真履行工作職責,在全區范圍內集中開(kāi)展打擊違法建設行為的專(zhuān)項行動(dòng),不但要嚴厲打擊新建建筑物的違法建設行為,對轄區內已建成的違法建筑物也應嚴厲打擊,特別是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和個(gè)人用于生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的違法建筑物,有效遏制事故的發(fā)生及擴大。

  (三)加強消防安全管理,全面排除消防安全隱患。屬地消防支隊和公安派出所應明確按照職責分工,全面做好屬地生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的消防安全執法檢查工作,切實(shí)督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位整改落實(shí)到位;消防部門(mén)應加強對公安派出所的業(yè)務(wù)培訓和工作指導,進(jìn)一步強化消防安全管理;公安部門(mén)應深刻吸取此次事故教訓,在全市范圍內認真開(kāi)展有針對性的消防安全檢查,全面排查消防安全隱患。

  (四)深入開(kāi)展隱患排查治理,加強安全檢查。各區縣、各部門(mén)要認真落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于“一廠(chǎng)出事故、萬(wàn)廠(chǎng)受教育,一地有隱患、全國受警示”的重要指示精神,要拿別人的事故當自己的事故看,深刻吸取事故教訓,舉一反三,在轄區內,在系統內認真開(kāi)展隱患排查治理,加強消防安全檢查和安全生產(chǎn)檢查,督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和有關(guān)部門(mén)認真履行工作職責,切實(shí)做好各方主體責任的落實(shí)。