霸州市勝芳鎮西格瑪酒店家具廠(chǎng)“1·10”生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性火災事故調查報告
2014年1月10日15時(shí)30分左右,霸州市勝芳鎮西格瑪酒店家具廠(chǎng)發(fā)生火災事故,造成5人死亡,直接經(jīng)濟損失660萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,霸州市委、市政府立即啟動(dòng)應急預案,公安、消防、安監等部門(mén)在第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)開(kāi)展救援工作。廊坊市政府王曦副市長(cháng)帶領(lǐng)安監、公安等部門(mén)的同志迅速到達事故現場(chǎng),與霸州市委、市政府主要負責同志共同指揮救援。在石家莊出席“兩會(huì )”的市委書(shū)記王曉東同志立即作出批示:一要盡全力滅火,集中調動(dòng)全市力量控制火情;二要將保護人民生命安全放在首位,對危險區域的群眾進(jìn)行疏散;三要動(dòng)用全市資源,全力救助傷員。市長(cháng)馮韶慧同志為貼近指揮、掌握事故情況,從石家莊連夜趕往事故現場(chǎng),并作出批示:一要從全市調集力量,迅速控制火情;二要從全市醫療系統調集力量,盡最大努力搶救傷員;三要控制相關(guān)責任人,高度重視,全力以赴,掌握動(dòng)態(tài),及時(shí)報告;四要加快調查核實(shí)進(jìn)度,果斷采取相關(guān)措施,及時(shí)報告工作進(jìn)展。同時(shí)要舉一反三,在全市范圍內立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查,及時(shí)消除安全隱患,不留死角。
省政府楊汭副省長(cháng)在接到事故報告后,立即作出重要批示:請廊坊市、公安消防部門(mén)抓緊清理現場(chǎng),進(jìn)一步核實(shí)傷亡人員,查明事故原因,妥處善后,嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。省安監局劉寶玲局長(cháng)對此事十分重視,委派省安監局紀檢組長(cháng)趙長(cháng)進(jìn)同志趕赴事發(fā)地指導救援、善后及事故調查等工作。
依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院第493號令)等有關(guān)法律法規規定,1月11日,廊坊市人民政府成立了由市政府副秘書(shū)長(cháng)馮學(xué)軍為組長(cháng),安監局局長(cháng)張顯強為副組長(cháng),市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )、市消防支隊等有關(guān)部門(mén)人員組成的霸州市勝芳鎮西格瑪酒店家具廠(chǎng)“1·10”生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性火災事故調查組(簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),并邀請廊坊市檢察院派員參加,對事故展開(kāi)全面調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)調查取證、影像資料分析、現場(chǎng)勘驗、物證檢驗、查閱資料和專(zhuān)家論證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對相關(guān)責任人員和責任單位的處理建議,針對事故原因及暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故單位概況
勝芳鎮西格瑪酒店家具廠(chǎng)。位于霸州市勝芳鎮開(kāi)發(fā)區,未取得工商營(yíng)業(yè)執照及相關(guān)手續,負責人王振國。2013年2月份投入生產(chǎn),先期生產(chǎn)投入資金100萬(wàn)元,家具廠(chǎng)主要生產(chǎn)酒店專(zhuān)用餐桌、餐椅,固定工人50人。該廠(chǎng)房系王振國租賃徐健房屋,占地面積4896 m2,建筑面積4400 m2,東鄰道路,西鄰永華家具廠(chǎng),北鄰領(lǐng)先家具廠(chǎng),南鄰李培春家具加工廠(chǎng)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2014年1月10日下午,西格瑪酒店家具廠(chǎng)員工張百蘭和梁慶華進(jìn)入粘海綿作業(yè)區進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè),梁慶華噴膠,張百蘭粘海綿。15時(shí)30分左右,梁慶華和張百蘭先后離開(kāi)作業(yè)區,待張百蘭剛走出粘海綿工序作業(yè)區的東門(mén)口時(shí),小太陽(yáng)電暖器處發(fā)生爆燃。張百蘭迅速跑回爆燃處挪椅子,此時(shí)搭在夾層承重鋼構上垂下的膠管燒爆,火勢迅速蔓延擴大引燃周?chē)>d,張百蘭跑出去喊人,梁慶華拿滅火器滅火。但火勢已無(wú)法控制,并產(chǎn)生大量有毒濃煙。梁慶華和在隔壁縫紉車(chē)間的4名女工沒(méi)有來(lái)的及逃離遇難。
(二)事故救援情況。
事故發(fā)生后,車(chē)間工人劉曉虹撥打119報警電話(huà)。15時(shí)48分,勝芳中隊接到出動(dòng)命令后,立即出動(dòng)3部消防車(chē)12名消防官兵到場(chǎng)處置。隨后,廊坊市公安消防支隊指揮中心相繼調集霸州中隊、碼頭中隊、建設南路中隊、大城中隊等8個(gè)中隊15部消防車(chē)84名消防官兵到場(chǎng)增援。
現場(chǎng)迅速成立前沿指揮部,成立了搜救組、滅火組、供水監護組、保障組展開(kāi)滅火救援。21時(shí)55分,經(jīng)過(guò)6個(gè)小時(shí)的全力奮戰,大火被撲滅。期間救援人員先后在縫紉車(chē)間和海綿車(chē)間搜出5名遇難人員尸體。
(三)事故上報情況。
事故發(fā)生后,企業(yè)及時(shí)向相關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報告,市、縣政府及安監部門(mén)接報后,按照規定程序逐級進(jìn)行了上報。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
小太陽(yáng)電暖器長(cháng)時(shí)間烘烤東側密閉鐵桶,致使鐵桶內蒸汽壓力過(guò)大,桶蓋崩開(kāi),桶內有機稀釋劑蒸汽瞬間大量噴出,遇小太陽(yáng)電暖器發(fā)生爆燃,繼而引發(fā)火災。
(二)間接原因。
1.西格瑪酒店家具廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。
(1)該廠(chǎng)管理混亂,崗位職責不清,無(wú)安全生產(chǎn)制度和安全操作規程,員工未經(jīng)安全培訓,安全意識淡薄。在明知廠(chǎng)區車(chē)間內存放和使用易燃可燃原材料的情況下,違規配置小太陽(yáng)電暖器取暖。
(2)工廠(chǎng)安全生產(chǎn)環(huán)境惡劣,缺少勞動(dòng)保護及安全生產(chǎn)措施。
(3)生產(chǎn)布局不合理,各車(chē)間生產(chǎn)工序彼此相連,缺少安全間距,未設置疏散通道和安全出口,員工逃生困難。
(4)海綿車(chē)間內存放大量海綿致使火災迅速蔓延擴大,產(chǎn)生大量有毒煙氣,造成人員傷亡。
2.廠(chǎng)房違法出租安全設施不完備。
廠(chǎng)房未設置室內、室外給水系統,廠(chǎng)區內各建筑物之間防火間距不夠。將廠(chǎng)房出租給不具備安全生產(chǎn)條件和相應資質(zhì)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位。
3.地方政府有關(guān)職能部門(mén)履職不到位。
(1)勝芳鎮工商分局。對該廠(chǎng)無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為未采取取締措施,對其違法行為制止不力。
(2)勝芳鎮開(kāi)發(fā)區派出所。對該廠(chǎng)消防隱患整治監督不力,對其租用的廠(chǎng)房沒(méi)有經(jīng)過(guò)消防驗收這一問(wèn)題,未依照規定向霸州市消防大隊移交。
(3)霸州市消防大隊。在執行“清剿火患”行動(dòng)中,未按照上級的工作部署抓好落實(shí),工作指導不力、監管不到位。
(4)勝芳安監分局。在日常監管中,對該廠(chǎng)安全設施不健全、安全制度未建立檢查不到位,未將其無(wú)證無(wú)照的情況反饋給相關(guān)部門(mén)。
4.地方政府安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不到位。
(1)勝芳鎮黨委、政府。安全生產(chǎn)屬地監管職責履行不到位。
(2)霸州市政府。安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不到位。
(三)事故性質(zhì)。
該事故是一起因違規操作、安全管理不到位引發(fā)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性火災責任事故。
四、事故責任認定和建議
(一)建議移交司法機關(guān)追究刑事責任的人員。
1.王振國,西格瑪酒店家具廠(chǎng)老板,實(shí)際控制人,對事故的發(fā)生負有重要責任。事故發(fā)生后,轉移、隱匿資金、財產(chǎn),逃匿。涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,依據《中華人民共和國刑法》第135條第1款之規定,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第36條第6項的規定,建議由廊坊市安全監管局對其處2013年年收入100%罰款,計12萬(wàn)元。
2.劉雷,西格瑪酒店家具廠(chǎng)共同出資人,管理人。對西格瑪酒店家具廠(chǎng)的安全生產(chǎn)設施和安全生產(chǎn)條件不符合國家規定,對事故發(fā)生負有重要責任,涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,事故發(fā)生后逃匿。依據《中華人民共和國刑法》第135條第1款之規定,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第36條第6項的規定,建議由廊坊市安全監管局對其處2013年年入100%的罰款,計6萬(wàn)元。
3.王春生,西格瑪酒店家具廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng),負責廠(chǎng)內生產(chǎn)組織管理工作。廠(chǎng)區車(chē)間功能分區設置不合理,物品堆放雜亂,不利于組織救援和工人逃生,廠(chǎng)區管理混亂;未設置疏散通道和安全出口;未對工人進(jìn)行必要的消防安全教育;在明知廠(chǎng)區車(chē)間內存放和使用易燃可燃原材料的情況下,違規配置小太陽(yáng)電暖器取暖,對事故的發(fā)生負有重要責任。事故發(fā)生后逃匿,涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪。依據《中華人民共和國刑法》第135條第1款之規定,建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第36條第6項的規定,建議由廊坊市安全監管局對其處2013年年收入100%罰款,計6萬(wàn)元。
(二)建議給予政紀處分及組織處理的責任人員。
4.蘇振東,中共黨員,霸州市委常委、勝芳鎮黨委書(shū)記,負責勝芳鎮全面工作。對全鎮各部門(mén)開(kāi)展安全生產(chǎn)、消防安全工作領(lǐng)導不力,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議對其進(jìn)行誡勉談話(huà)。
5.申文興,中共黨員,霸州市勝芳鎮黨委副書(shū)記、鎮長(cháng),兼任勝芳鎮消防安全委員會(huì )主任。組織領(lǐng)導開(kāi)展全鎮消防安全工作不力,對鎮各部門(mén)履行職責情況監督檢查不力,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
6.劉淼,中共黨員,霸州市勝芳鎮經(jīng)委主任,分管安全生產(chǎn)工作。在組織開(kāi)展安全生產(chǎn)工作方面,對安監分局工作協(xié)調督導不力,組織隱患排查、整改不到位,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。
7.張景存,中共黨員,霸州市工商局勝芳分局局長(cháng)。對西格馬酒店家具廠(chǎng)無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為監管不到位,未能及時(shí)對其關(guān)停取締,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
8.張偉,中共黨員,霸州市工商局勝芳分局經(jīng)濟檢查中隊中隊長(cháng)。對西格馬酒店家具廠(chǎng)無(wú)照經(jīng)營(yíng)行為監管不到位,處罰措施不到位,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
9.陳紹東,中共黨員。霸州市公安局勝芳分局開(kāi)發(fā)區派出所所長(cháng)。存在工作落實(shí)不細、督導整改不力的問(wèn)題,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
10.沈鐵群,中共黨員,霸州市公安局勝芳分局開(kāi)發(fā)區派出所副所長(cháng),負責對轄區內消防安全監督檢查。存在督導整改不力、工作落實(shí)不到位的問(wèn)題,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。建議給予行政記過(guò)處分。
11.王志強,中共黨員,霸州市消防大隊教導員,存在部署不夠到位、指導不夠到位等問(wèn)題,對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議廊坊市消防支隊給予行政警告處分。
12.石洪濤,中共黨員,霸州市消防大隊大隊長(cháng),在執行 “清剿火患”行動(dòng)中,沒(méi)有按照上級的工作部署抓好落實(shí),工作存在指導不力、監管不到位的問(wèn)題,對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議廊坊市消防支隊給予行政警告處分。
13.梁鵬川,中共黨員,霸州市安監局黨組成員、主任科員,主管勝芳分局全面工作,對安全生產(chǎn)監管工作領(lǐng)導不力,對事故負有主要領(lǐng)導責任。建議給予行政警告處分。
14.李鍵,中共黨員,霸州市安監局安全生產(chǎn)監察大隊副大隊長(cháng),對安全生產(chǎn)工作監管不到位,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任,建議給予行政警告處分。
(三)對事故責任單位行政處罰建議。
西格瑪酒店家具廠(chǎng)。嚴重違法違規組織生產(chǎn),安全生產(chǎn)設施設備和安全生產(chǎn)條件不符合國家規定,生產(chǎn)組織管理混亂;未建立安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;未對工人進(jìn)行必要的消防安全教育和培訓;未組織過(guò)消防演練;未能告知工人作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急措施;消防設施、器材未按照規定設置。事故發(fā)生后,救援組織不力,對事故的發(fā)生負有責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)第37條第2項規定,建議由廊坊市安全監管局給予49萬(wàn)元的罰款。由霸州市人民政府依法予以取締。
(四) 建議霸州市人民政府就此次事故向廊坊市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
(五)由廊坊市安全監管局盯辦問(wèn)責到位,特別是對王振國、劉雷、王春生問(wèn)刑必須到位。
五、防范措施建議
(一)加大安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”工作力度。
認真貫徹國務(wù)院辦公廳《關(guān)于集中開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)的通知》(國發(fā)明電〔2012〕10號)文件精神,各級人民政府要組織各有關(guān)部門(mén)聯(lián)合執法,始終保持“打非治違”的高壓態(tài)勢,切實(shí)做到“四個(gè)一律”,即對非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的,一律關(guān)閉取締;對非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設的有關(guān)單位和責任人,一律按規定上限予以處罰;對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設的單位,一律責令停產(chǎn)整頓,并嚴格落實(shí)監管措施;對觸犯法律的有關(guān)單位和人員,一律依法嚴格追究法律責任。在政府的統一領(lǐng)導和組織下,采取更加嚴格的監管手段,及時(shí)發(fā)現、嚴厲打擊各類(lèi)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為,堅決整頓治理、關(guān)閉取締非法違法和不符合安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設單位,切實(shí)解決影響和制約安全生產(chǎn)的突出問(wèn)題,加快形成嚴格規范的安全生產(chǎn)法治秩序。
(二)要切實(shí)強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)。
各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要從根本上強化安全意識,真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負責制和安全生產(chǎn)主體責任,建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程,堅決克服重生產(chǎn)、重擴張、重速度、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想,切實(shí)擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置,堅持不以犧牲人的生命為代價(jià)去換取企業(yè)的產(chǎn)量增長(cháng)和經(jīng)濟效益。要依法保證安全生產(chǎn)投入,杜絕偷工減料、降低標準等現象,治理和糾正違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的現象;認真持久徹底地排查和治理安全隱患,加強對重大危險源的監控和危險品的管理;加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練,提高應對處置事故災難的能力。各類(lèi)企事業(yè)單位要建立健全消防安全管理制度和消防安全組織,明確消防安全第一責任人和相關(guān)管理人員職責;保持消防設施完好有效,保持消防通道和安全出口暢通;編制、完善滅火和應急疏散預案并加強演練;加強消防安全培訓教育,提高員工撲救初起火災和引導人員疏散的能力;建立火災隱患排查治理長(cháng)效機制,及時(shí)排查和治理火災隱患;主動(dòng)接受政府有關(guān)部門(mén)的安全監督管理,切實(shí)做好火災預防工作。
(三)要切實(shí)強化政府及其相關(guān)部門(mén)的安全監管責任。
各級人民政府及其有關(guān)部門(mén)要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)行政首長(cháng)負責制和其他領(lǐng)導“一崗雙責”制以及行業(yè)主管部門(mén)直接監管責任、安全監管部門(mén)綜合監管責任、地方政府屬地監管責任。各級行業(yè)主管部門(mén)要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設必須管安全的原則,認真履行行業(yè)安全監管職責,切實(shí)加強行業(yè)安全監管,加大行政執法力度,嚴厲打擊非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為,徹底治理糾正和解決違規違章問(wèn)題,依法取締關(guān)閉非法的不具備安全生產(chǎn)條件的各類(lèi)小廠(chǎng)小礦和小作業(yè)經(jīng)營(yíng)點(diǎn)。特別要對勞動(dòng)密集型企業(yè)的危險因素進(jìn)行認真分析,有針對性地加強對勞動(dòng)密集型企業(yè)的消防安全監管。
加強部門(mén)間協(xié)調溝通,形成齊抓共管、聯(lián)合執法的合力;公安機關(guān)要加強對轄區內消防工作的指導、檢查和督促,推進(jìn)轄區的消防安全監管工作;公安機關(guān)消防機構要認真履行職責,加強對轄區內各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位消防安全的監督管理,全面排查消防安全隱患,督促相關(guān)單位徹底消除隱患。