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平山縣石家莊三環(huán)錳硅科技有限公司“7·3”渣鐵泄漏事故調查報告

2012年7月3日7時(shí)12分左右,位于石家莊市平山縣的石家莊三環(huán)錳硅科技有限公司發(fā)生高溫液態(tài)渣鐵泄漏事故,造成2人當場(chǎng)死亡,4人經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡,直接經(jīng)濟損失約483.5萬(wàn)元。

  依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)規定,7月4日,石家莊市人民政府成立了由市安監局牽頭,市監察局、市公安局、市總工會(huì )和平山縣人民政府有關(guān)人員組成的事故調查組,邀請市人民檢察院派員參加,并聘請有關(guān)專(zhuān)家參與調查。在省安監局的指導和幫助下,事故調查組嚴格按照省、市領(lǐng)導的重要批示要求以及“四不放過(guò)”原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、調查詢(xún)問(wèn)等,查清了事故發(fā)生經(jīng)過(guò),查明了事故原因,認定了事故性質(zhì),提出了對相關(guān)責任單位和責任人員的處理建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

  一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及事故救援過(guò)程

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  2012年7月3日,三環(huán)公司四車(chē)間3#礦熱爐甲班12名職工正上夜班,4#精煉爐停爐檢修。7時(shí)12分左右, 3#礦熱爐甲班班長(cháng)梁文明發(fā)現該爐東側上層噴淋水槽處有高溫液態(tài)渣鐵漏出,當即呼喊告警。隨著(zhù)高溫液態(tài)渣鐵大量漏出,高溫煙氣將冷卻水供水管道膠管烤破裂,冷卻水大量噴出,與高溫液態(tài)渣鐵接觸,瞬間產(chǎn)生大量高溫蒸汽和熾熱氣流,沖向爐后人行通道,并沿通道沖入4#精煉爐配電操作室,造成室內的7名職工中2人高溫窒息當場(chǎng)死亡,4人送醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡,1人翻窗后逃生。

  (二)事故救援過(guò)程

  事故發(fā)生后,三環(huán)公司四車(chē)間職工向小覺(jué)鎮衛生院求救的同時(shí)將在4#精煉爐配電操作室中的6名人員背出車(chē)間,2人當場(chǎng)死亡。7時(shí)40分左右,小覺(jué)鎮衛生院醫生趕到后,立即對4名傷者進(jìn)行救治。平山縣政府主要領(lǐng)導及縣公安、安監等部門(mén)趕赴現場(chǎng)緊急組織展開(kāi)現場(chǎng)救援和清理工作。省安監局副局長(cháng)陳強、石家莊市副市長(cháng)劉明軒、市安監局原局長(cháng)尚建斌等領(lǐng)導第一時(shí)間赴事故現場(chǎng)指導救援及善后工作,防止次生事故發(fā)生。

  二、事故原因和性質(zhì)

  (一)事故直接原因

  砌爐質(zhì)量存在砌筑磚縫厚度多處超標、上下層砌筑磚縫多處對縫、砌筑磚縫泥漿不飽滿(mǎn)等缺陷造成爐襯局部侵蝕嚴重是漏爐事故的直接原因。

  (二)事故間接原因

  1.安全生產(chǎn)主體責任未認真落實(shí)。企業(yè)對安全生產(chǎn)重要性認識不足,對國家相關(guān)法律法規、行業(yè)標準貫徹執行不到位,沒(méi)有設置專(zhuān)門(mén)的安全管理機構和配備安全生產(chǎn)管理人員,單純追求產(chǎn)量和效益,對3#礦熱爐違規設計施工、驗收并投產(chǎn)等違規行為不予制止和糾正,對生產(chǎn)過(guò)程中冷卻水槽設置不當、爐殼溫度監測點(diǎn)選擇不當等違規操作行為放任不管,最終導致事故的發(fā)生。

  2.企業(yè)安全教育培訓不到位,職工專(zhuān)業(yè)知識水平低,技術(shù)力量不足。企業(yè)職工安全教育培訓走過(guò)場(chǎng),致使職工安全意識差,必備的專(zhuān)業(yè)知識和技能欠缺,缺乏有效的應急處置能力。企業(yè)技術(shù)部、工程部無(wú)鐵合金專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,導致工程的設計、施工、設備設施采購、工程驗收和生產(chǎn)安全運行等環(huán)節失控。

  3.企業(yè)隱患排查整改工作流于形式。企業(yè)未認真履行安全管理職責,隱患排查治理工作不徹底、不深入。事故發(fā)生后,省安全生產(chǎn)監察總隊和市安全生產(chǎn)監察支隊對該企業(yè)進(jìn)行專(zhuān)項執法檢查,發(fā)現69項隱患和問(wèn)題。

  4.縣、鎮政府監管不力。平山縣政府對安全生產(chǎn)重視不夠,“打非治違”工作不到位。小覺(jué)鎮政府未認真履行安全生產(chǎn)屬地監管職責,對企業(yè)存在的問(wèn)題失察。

  5.事故死亡職工涉嫌實(shí)施盜竊行為貽誤逃生。事故發(fā)生后,平山縣公安局接到三環(huán)公司封彥明關(guān)于該公司四車(chē)間錳鐵被盜的報案,決定對三環(huán)公司錳鐵被盜案立案偵查,在平山縣公安局《關(guān)于<石家莊三環(huán)錳硅科技有限公司“7·3”漏爐事故情況反映>的調查情況》中稱(chēng):“事發(fā)當日7時(shí)左右,田立彥、封國見(jiàn)、封建河、張增文四人在4#精煉爐配電操作室用自制布袋裝公司錳硅產(chǎn)品,搶救過(guò)程中從死者身上掉下三包錳硅產(chǎn)品,且在小覺(jué)鎮醫院發(fā)現六人身上有該廠(chǎng)產(chǎn)品錳硅。鑒于六人均已死亡,其涉嫌盜竊行為不予追究?!睆淖畛趼t到產(chǎn)生大量高溫蒸汽和熾熱氣流有一個(gè)時(shí)間過(guò)程,田立彥等六名死者有充足逃生時(shí)間,但因涉嫌實(shí)施盜竊行為沒(méi)能及時(shí)安全撤離,也是導致死亡的原因之一。

  (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)調查認定,三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故是一起因砌爐質(zhì)量存在缺陷造成爐襯局部侵蝕嚴重,漏爐后高溫液態(tài)渣鐵與冷卻水接觸瞬間產(chǎn)生大量高溫蒸汽和熾熱氣流而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。

  三、對事故責任單位和責任人員的處理建議

  (一)建議免于追究刑事責任的人員

  1.崔林街,男,三環(huán)公司四車(chē)間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規程》第2.4.27條,違規進(jìn)入4#精煉爐配電操作室,在聽(tīng)到告警后不及時(shí)撤離,在此次事故中負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定,應追究其刑事責任,鑒于其在此次事故中死亡,免于追究其刑事責任。

  2.韓同同,男,三環(huán)公司四車(chē)間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規程》第2.4.27條,違規進(jìn)入4#精煉爐配電操作室,在聽(tīng)到告警后不及時(shí)撤離,在此次事故中負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定,應追究其刑事責任,鑒于其在此次事故中死亡,免于追究其刑事責任。

  3.封建河,男,三環(huán)公司四車(chē)間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規程》第2.4.27條,違規進(jìn)入4#精煉爐配電操作室,在聽(tīng)到告警后不及時(shí)撤離,在此次事故中負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定,應追究其刑事責任,鑒于其在此次事故中死亡,免于追究其刑事責任。

  4.田立彥,男,三環(huán)公司四車(chē)間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規程》第2.4.27條,違規進(jìn)入4#精煉爐配電操作室,在聽(tīng)到告警后不及時(shí)撤離,在此次事故中負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定,應追究其刑事責任,鑒于其在此次事故中死亡,免于追究其刑事責任。

  5.張增文,男,三環(huán)公司四車(chē)間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規程》第2.4.27條,違規進(jìn)入4#精煉爐配電操作室,在聽(tīng)到告警后不及時(shí)撤離,在此次事故中負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定,應追究其刑事責任,鑒于其在此次事故中死亡,免于追究其刑事責任。

  6.封國見(jiàn),男,三環(huán)公司四車(chē)間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規程》第2.4.27條,違規進(jìn)入4#精煉爐配電操作室,在聽(tīng)到告警后不及時(shí)撤離,在此次事故中負有直接責任,涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定,應追究其刑事責任,鑒于其在此次事故中死亡,免于追究其刑事責任。

  (二)建議追究刑事責任的人員

  7.封風(fēng)明,男,三環(huán)公司電氣部長(cháng)。違反《建設工程勘察和設計單位資質(zhì)管理規定》第3條規定,在不具備工程設計資質(zhì)的情況下對四車(chē)間3#礦熱爐進(jìn)行設計,致使該爐不具備基本的安全生產(chǎn)條件,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定,其涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

  8.姬國平,原三環(huán)公司四車(chē)間主任。未按《工業(yè)爐砌筑工程質(zhì)量驗收規范》對四車(chē)間3#礦熱爐砌筑工程進(jìn)行驗收,違規出具驗收合格的證明,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定,其涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

  9.王燕,男,內蒙古包頭市申華實(shí)業(yè)有限公司在三環(huán)公司3#礦熱爐內襯砌筑施工項目的負責人,在未提供施工爐窯工程專(zhuān)業(yè)承包資質(zhì)的情況下擅自承攬工程,其負責施工的3#礦熱爐內襯存在砌筑磚縫厚度多處超標、砌筑磚縫泥漿不飽滿(mǎn)、上下層砌筑磚縫有對縫現象等重大安全隱患,不符合《工業(yè)爐砌筑工程質(zhì)量驗收規范》,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定,其涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

  10.張凱波,男,內蒙古包頭市申華實(shí)業(yè)有限公司的委托代表人,負責該公司在三環(huán)公司3#礦熱爐內襯砌筑施工項目的全面工作。作為該公司安全生產(chǎn)工作第一責任人,未依法履行安全管理職責,沒(méi)有嚴格落實(shí)《河北省人民政府落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主體責任暫行規定》,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定,其涉嫌重大責任事故罪,建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

  (三)建議對事故單位責任人員的處罰

  11.梁秋生,男,三環(huán)公司四車(chē)間副主任、車(chē)間技術(shù)負責人。對3#礦熱爐殼測溫監測部位選擇不當,導致在測溫時(shí)不能準確反映爐殼真實(shí)溫度,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。責成三環(huán)公司依照內部規定對其給予開(kāi)除處理,并將處理結果報石家莊市安監局備案。根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項規定,建議給予開(kāi)除黨籍處分。

  12.封彥明,男,三環(huán)公司四車(chē)間主任。未嚴格執行公司《電氣安全操作規程》2.4.27條規定,對工人違規進(jìn)入4#號礦熱爐配電操作室的行為沒(méi)有及時(shí)制止,導致發(fā)生較大事故的嚴重后果,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。責成三環(huán)公司依照內部規定對其給予開(kāi)除處理,并將處理結果報石家莊市安監局備案。根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項規定,建議給予開(kāi)除黨籍處分。

  13.封彥飛,男,三環(huán)公司機械設備部長(cháng)。其在3#礦熱爐外殼上加裝降溫水管和冷卻水槽的位置設置不當,無(wú)法監測此區域的爐殼溫度,造成侵蝕嚴重的區域不能及時(shí)發(fā)現,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。責成三環(huán)公司依照內部規定對其給予撤職處理,并將處理結果報石家莊市安監局備案。

  14.王敏增,男,三環(huán)公司安全部長(cháng)。在日常安全生產(chǎn)管理工作中未認真履行職責,疏于對工人的安全教育培訓,對礦熱爐違規設計施工、驗收及工人擅自進(jìn)入配電操作室等違規行為制止不力,對重大安全隱患排查不到位,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。責成三環(huán)公司依照內部規定對其給予撤職處理,并將處理結果報石家莊市安監局備案。

  15.杜明來(lái),男,三環(huán)公司總經(jīng)理助理,安全顧問(wèn)。未認真履行職責,對生產(chǎn)過(guò)程中存在的違規行為和安全隱患排查整改不力,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。責成三環(huán)公司依照內部規定對其給予撤職處理,并將處理結果報石家莊市安監局備案。

  16.李加倫,男,三環(huán)公司總經(jīng)理,法定代表人,負責該廠(chǎng)全面工作。作為該公司安全生產(chǎn)工作第一責任人,未依法履行安全管理職責,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有主要責任。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第81條第2款規定,建議由石家莊市安監局處19萬(wàn)元罰款。

  (四)建議給予黨紀政紀處分和組織處理的責任人員

  17.袁林書(shū),男,中共黨員,2012年3月至今任小覺(jué)鎮安監站站長(cháng)。對轄區企業(yè)安全檢查和隱患排查工作落實(shí)不到位,對此負有直接責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定,建議給予行政記大過(guò)處分。

  18.封旭明,男,中共黨員,2011年3月至今任小覺(jué)鎮紀委書(shū)記,分管安全生產(chǎn)等工作。對小覺(jué)鎮安全生產(chǎn)檢查隱患排查工作失察負有主要領(lǐng)導責任。根據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項規定,建議給予黨內警告處分。

  19.齊麗獻,男,中共黨員,2010年6月至今任平山縣小覺(jué)鎮鎮長(cháng),負責該鎮全面工作,該鎮安全生產(chǎn)工作第一責任人。對小覺(jué)鎮安全隱患排查工作落實(shí)不到位,未認真履職,對此負有重要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定,建議給予行政警告處分。

  20.武國真,男,中共黨員,2010年7月至今任平山縣安監局監察科副科長(cháng),負責冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監管工作。對企業(yè)隱患排查不到位、監督檢查不力負有直接責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定,建議給予行政記大過(guò)處分。

  21.霍路峰,男,中共黨員,現任安監局監察科科長(cháng),負責監察科全面工作。對企業(yè)隱患排查不徹底、履職不到位負有直接責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定,建議給予行政記大過(guò)處分。

  22.韓正書(shū),男,中共黨員,現任平山縣安監局黨組成員,分管監察科。對企業(yè)日常監管失察負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定,建議給予行政記過(guò)處分。

  23.牛彥文,男,中共黨員,原平山縣安監局局長(cháng),負責該局全面工作。對平山縣安監局日常監督檢查不到位、未認真履行職責負有重要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定,建議給予行政警告處分。

  24.林樹(shù)新,男,無(wú)黨派人士?,F任平山縣政府副縣長(cháng),分管安全生產(chǎn)工作。對三環(huán)公司及縣安監局管理不力、安全生產(chǎn)政策法規落實(shí)不到位負有主要領(lǐng)導責任。根據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定,建議給予行政警告處分。

  (四)對事故責任單位的行政處罰建議

  三環(huán)公司。對安全生產(chǎn)工作的重要性認識不足,安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí),國家相關(guān)法律法規、行業(yè)標準貫徹執行不到位;在安全生產(chǎn)管理工作中存在漏洞,對爐壁噴淋冷卻方式存在的缺陷未及時(shí)發(fā)現;企業(yè)安全教育培訓不到位,職工專(zhuān)業(yè)知識水平低,技術(shù)力量不足;隱患排查整改工作流于形式。對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項規定,建議由石家莊市安全生產(chǎn)監督管理局處49萬(wàn)元罰款。

  (五)建議責成相關(guān)單位作出深刻檢查

  責成平山縣委、縣政府分別向石家莊市委、石家莊市人民政府做出深刻書(shū)面檢查。

  四、防范措施及整改建議

  (一)建議平山縣人民政府責令三環(huán)公司立即停產(chǎn)整頓,并做好相關(guān)工作。

  (二)嚴格企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。認真貫徹執行《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理規定》(總局令第26號)、《河北省冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理規定》(省政府令〔2011〕第18號)及《落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任暫行規定》(冀政〔2006〕69號),落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,健全安全管理機構,配齊安全管理人員;配備滿(mǎn)足企業(yè)安全生產(chǎn)需要的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。企業(yè)要完善各部門(mén)各崗位安全責任制并嚴格落實(shí),切實(shí)加強安全管理工作。

  (三)加強職工安全教育培訓,全面提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。強化對企業(yè)主要負責人、安全管理人員、職工的安全知識、安全技能的培訓教育和應急處置能力培訓,完善各類(lèi)應急預案并定期演練,確保從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)知識和操作技能,掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程.

  (四)加大隱患排查治理工作力度。企業(yè)要認真落實(shí)國家、省、市“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)要求,健全安全生產(chǎn)制度,完善操作規程,嚴查“三違”現象;建立長(cháng)期隱患排查治理工作機制,使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化,確保事故隱患得到徹底整改。

  (五)嚴格落實(shí)建設項目安全設施“三同時(shí)”工作。企業(yè)新、改、擴建項目要按照《建設項目安全設施“三同時(shí)”監督管理暫行辦法》(國家安監總局第36號令)的規定,選擇資質(zhì)符合的設計、施工、制造、監理單位,并認真落實(shí)安全設施的設計審查和竣工驗收。

  (六)全面落實(shí)政府安全監管責任,加強相關(guān)方管理。各職能部門(mén)要進(jìn)一步加強安全監管隊伍建設,全面提升監管水平,及時(shí)發(fā)現和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問(wèn)題。相關(guān)部門(mén)要嚴把準入關(guān),嚴格審查相關(guān)方資質(zhì)符合性,做好相關(guān)資料的存檔,同時(shí),加強作業(yè)過(guò)程的安全監管,對相關(guān)方統一協(xié)調管理。