2014年3月14日凌晨1：10左右，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失300余萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，省人民政府、濰坊市人民政府領(lǐng)導高度重視，作出批示，對事故救援和調查處理提出具體要求。省、市安全生產(chǎn)監督管理局派員趕赴事故現場(chǎng)，指導事故調查和善后等工作。

　　根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院第493號令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》(省政府第236號令)等有關(guān)法規的規定，濰坊市人民政府委托市安監局牽頭成立由市安監局、市監察局、市總工會(huì )、市化工建材行辦、青州市人民政府、青州市公安局等單位有關(guān)人員組成的事故調查組,并邀請濰坊市檢察院派員參加。

　　事故調查組按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，堅持“四不放過(guò)”，依法依規開(kāi)展了事故調查，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司于2011年3月4日在青州市工商行政管理局注冊成立，公司類(lèi)型為有限責任公司，公司位于青州市王府街道辦事處牛角村北山，法定代表人常佰華，注冊資本人民幣1000萬(wàn)元。經(jīng)營(yíng)范圍: ⑴前置許可經(jīng)營(yíng)項目：建筑石料用灰巖露天開(kāi)采，2012年7月20日取得山東省安全生產(chǎn)監督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》;⑵一般經(jīng)營(yíng)項目：建筑石料用灰巖、石灰加工銷(xiāo)售，建材銷(xiāo)售。該公司年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)于2011年3月份正式開(kāi)工建設，2012年12月份試運行生產(chǎn)，安裝4座直徑7.5米、高42米的窯爐。該生產(chǎn)線(xiàn)實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)，獨立核算，自負盈虧的承包經(jīng)營(yíng)模式，現有職工35人。

　　該公司年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)采用HCZHJ型智能石灰燒結系統，是傳統燃煤立窯和“土窯”的替代品(符合國家產(chǎn)業(yè)政策)，運用國際先進(jìn)水平的新型回轉窯(預熱器+回轉窯+豎式冷卻器)煅燒活性石灰以達到提高產(chǎn)品質(zhì)量、環(huán)保節能的目的。該系統主要由窯爐、卸灰托板機、鼓風(fēng)機、引風(fēng)機、出灰機、物料輸送系統等設備組成，生產(chǎn)過(guò)程中，將直徑8-10cm的石灰石及煤按照一定的比例混合裝入微機配料斗，經(jīng)皮帶輸送機輸送至提升斗，經(jīng)提升機提升至窯頂后均勻傾入窯內煅燒，煅燒后生成的石灰在窯底內出口經(jīng)出灰機泄灰至料口，出窯后進(jìn)入封閉式傳送帶輸送至成品灰庫(工藝流程見(jiàn)附件5)。該系統在生產(chǎn)過(guò)程中，未燃燒充分的煤炭與石灰結塊容易將出灰口堵塞，需人工清除，該處是個(gè)密封的空間，未燃燒充分的煤炭產(chǎn)生的一氧化碳氣體容易在此集聚，在此處除渣作業(yè)時(shí)應執行有限空間作業(yè)安全管理相關(guān)規定，遵守“先通風(fēng)、再檢測、再作業(yè)”的原則，現場(chǎng)作業(yè)人員應攜帶便攜式報警設備、佩帶正確的勞動(dòng)防護用品、且要有1人監護。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　2014年3月13日24：00左右，控制室負責3、4號窯爐監控操作的操作員閆惠英，通過(guò)監控發(fā)現員作4號窯爐內窯底爐渣已滿(mǎn)，需要清理，用對講機通知除渣工田百武去清理。根據控制室指令，除渣工田百武到4號窯爐內出灰口處清理爐渣。大約10分鐘后，控制室操作員閆惠英通過(guò)監控看不到田百武，向現場(chǎng)生產(chǎn)技術(shù)負責人唐曾祥匯報，唐曾祥考慮到可能發(fā)生事故了，就組織生產(chǎn)一線(xiàn)職工張孔水、王有祿、李廣勤等人前往救援。張孔水、王有祿兩人先后進(jìn)入窯爐內，此時(shí)田百武已經(jīng)中毒暈倒，在救援過(guò)程中張孔水、王有祿、唐曾祥、李廣勤相繼中毒。后續趕到現場(chǎng)的年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)過(guò)磅工人高建原、生產(chǎn)經(jīng)理尚永法、實(shí)際控制人常佰華等人攜氧氣袋等防護設備將中毒人員搶救出現場(chǎng)，并拔打了“120”急救電話(huà)，救護車(chē)將田百武、張孔水、王有祿、唐曾祥、李廣勤送往濰坊益都中心醫院搶救，田百武于14日凌晨3：00左右，張孔水、王有祿于14日上午9：00左右經(jīng)搶救無(wú)效死亡，唐曾祥、李廣勤病情穩定，無(wú)生命危險。

　　三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

　　事故調查組根據現場(chǎng)勘驗和對有關(guān)人員的調查分析認為，發(fā)生事故的原因有以下幾個(gè)方面：

　　(一)直接原因

　　年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯4號窯爐在運行過(guò)程中，未燃燒充分的煤炭與石灰結塊共同下落到石灰窯底部，產(chǎn)生一氧化碳氣體集聚，除渣作業(yè)人員未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行有毒有害氣體檢測，未正確佩戴勞動(dòng)防護用品進(jìn)入4號窯爐內出灰口處清理爐渣，是導致一氧化碳中毒事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.違章指揮、應急救援不當。該公司未制定有限空間作業(yè)方案，未按規定對進(jìn)入有限空間除渣作業(yè)辦理作業(yè)票證，未安排人員實(shí)施監控，未對有限空間有毒氣體進(jìn)行檢測，落實(shí)有限空間作業(yè)安全規程不到位，違章指揮人員進(jìn)入有限空間作業(yè)。事故發(fā)生后，生產(chǎn)現場(chǎng)管理人員盲目組織救援，施救人員不明現場(chǎng)情況，未正確佩戴勞動(dòng)防護用品盲目施救，導致事故傷亡擴大。

　　2.技術(shù)管理存在缺陷。生產(chǎn)技術(shù)負責人對向窯內送風(fēng)、減風(fēng)的鼓風(fēng)機風(fēng)機頻率控制憑經(jīng)驗，沒(méi)有經(jīng)過(guò)科學(xué)論證。對未燃燒充分的煤炭與石灰結塊時(shí)，容易產(chǎn)生一氧化碳氣體危害性認識不足。

　　3.安全管理混亂。該公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程未有效落實(shí)，執行不力;未按照標準為職工配發(fā)勞動(dòng)防護用品;未對職工有針對性地進(jìn)行安全教育培訓;職工安全意識淡薄，對有限空間作業(yè)危險性認識不到位;職工應急救援常識缺失，不能有效實(shí)施自救與互救。

　　4.屬地安全監管不到位。王府街道辦事處組織安全生產(chǎn)檢查不細致，沒(méi)有及時(shí)督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，隱患排查治理不到位;沒(méi)有認真督促轄區內生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有針對性地開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，及時(shí)消除事故隱患。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查認定，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司“3·14”事故是一起由一氧化碳中毒而導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　　根據事故調查組調查情況，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的有關(guān)規定，對事故責任做出認定并對事故責任者提出如下處理意見(jiàn)。

　　(一) 因在事故中死亡，建議免予追究的責任人員。

　　1.田百武，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)除渣工，未對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行有毒有害氣體檢測，未正確佩戴勞動(dòng)防護用品進(jìn)入4號窯爐內出灰口處清理爐渣，違反有限空間作業(yè)安全操作規程，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　2.張孔水，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)職工，不明現場(chǎng)情況，未正確佩戴勞動(dòng)防護用品盲目施救，導致事故傷亡擴大，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　3.王有祿，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)職工，不明現場(chǎng)情況，未正確佩戴勞動(dòng)防護用品盲目施救，導致事故傷亡擴大，對事故的發(fā)生負有責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　(二)建議移交司法機關(guān)處理的責任人員。

　　1.常佰華，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司法定代表人，年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)實(shí)際控制人，是該生產(chǎn)線(xiàn)安全生產(chǎn)的第一責任人，督促安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規程落實(shí)不到位，組織開(kāi)展安全教育培訓工作缺失，未及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)工作，消除生產(chǎn)安全事故隱患，依法履行安全管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任，且在事故調查處理期間擅離職守，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　2.唐曾祥，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)生產(chǎn)技術(shù)經(jīng)理，是該生產(chǎn)線(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)理的助手，負責生產(chǎn)技術(shù)、產(chǎn)品質(zhì)量和生產(chǎn)現場(chǎng)的管理，是控制室的負責人，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，技術(shù)管理上存在缺陷，違章指揮，接到事故報告后盲目組織救援，對事故的發(fā)生負有主要責任，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)處理。

　　3.商永法，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)生產(chǎn)經(jīng)理，負責生產(chǎn)和安全工作，未能及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)工作，消除生產(chǎn)安全事故隱患，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對事故的發(fā)生負有重要責任，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)處理。

　　(三)建議給予政紀處分的責任人員。

　　1.張禮照，中共黨員，青州市王府街道辦事處綜合執法大隊大隊長(cháng)(科員)，負責屬地內環(huán)保窯生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監督管理等工作，在日常監管中沒(méi)有認真組織檢查，未能及時(shí)發(fā)現事故隱患，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分。

　　2.魏來(lái)強，中共黨員，青州市王府街道黨工委委員(副科級)，協(xié)助分管綜合執法大隊工作，負責屬地內環(huán)保窯生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監督管理等工作，對屬地內環(huán)保窯生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)工作監督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。

　　3.高瑞科，中共黨員，青州市王府街道黨工委人大工作室副主任(正科級)，牽頭分管綜合執法大隊工作，負責屬地內環(huán)保窯生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監督管理等工作，對屬地內環(huán)保窯生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)工作監督管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。

　　4.曲榮智，中共黨員，青州市王府街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任，負責屬地內安全生產(chǎn)工作，對屬地生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)工作監督管理不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

　　(四)相關(guān)行政處罰及問(wèn)責建議。

　　1.青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司，未嚴格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任，安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時(shí)消除事故隱患，發(fā)生事故后，應急救援不當，造成3死2傷較大生產(chǎn)安全責任事故，對事故的發(fā)生負有主要責任。依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第37條第2 項之規定，建議濰坊市安監局對青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司處以23萬(wàn)元人民幣的罰款。

　　2.常佰華，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司法定代表人，年產(chǎn)20萬(wàn)噸節能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線(xiàn)實(shí)際控制人，司法機關(guān)判決后，再做出是否對其進(jìn)行行政處罰。行政處罰依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第38條第2 項、35條第3項之規定，建議濰坊市安監局對常佰華合并處以上一年度收入110%的罰款。

　　3.青州市人民政府要認真吸取事故教訓，深刻反思和查找安全生產(chǎn)監管工作中存在的不足，明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位行業(yè)安全生產(chǎn)監管主體，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任，建議責成青州市人民政府向濰坊市人民政府作出深刻檢查。青州市王府街道辦事處要加強屬地監管，強化基層監管力量建設，切實(shí)履行安全監管職責，建議責成王府街道辦事處向青州市人民政府作出深刻檢查，青州市委對王府街道黨工委主要負責人進(jìn)行誡勉談話(huà)。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　針對這起事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

　　青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司要以此次事故為教訓，全面停產(chǎn)整頓，認真開(kāi)展自查自糾活動(dòng)。針對事故暴露出的原因，加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓，了解有限空間作業(yè)的危險因素，提高安全意識，自覺(jué)遵守各項安全規章制度和操作規程;要完善應急救援預案，精心組織應急預案演練，提高自我防范和救護能力;要按標準配發(fā)勞動(dòng)防護用品，并監督從業(yè)人員正確佩戴和使用;要針對HCZHJ型智能石灰燒結系統出灰口處是密封空間的特點(diǎn)，充分考慮生產(chǎn)過(guò)程中的容易產(chǎn)生的不安全因素，研究確定鼓風(fēng)機送風(fēng)、減風(fēng)風(fēng)機頻率等生產(chǎn)工藝參數和操作規程，并認真進(jìn)行科學(xué)論證，減少事故隱患。青州市人民政府要對轄區內所有的石灰窯組織專(zhuān)項檢查，制定出有效的防范措施，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生;要針對轄區內石灰窯生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位較為集中的特點(diǎn)，明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位行業(yè)安全生產(chǎn)監管主體，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任，進(jìn)一步明確和細化監管職責，落實(shí)監管責任，防止出現監管空檔;要組織行業(yè)專(zhuān)家指導企業(yè)認真論證生產(chǎn)工藝參數和操作規程，保證生產(chǎn)設備運行過(guò)程中的安全性和可靠性。

　　青州市人民政府要牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，強化對各領(lǐng)域的安全監管，確保安全生產(chǎn)。要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，加強安全生產(chǎn)工作。要督促各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認真學(xué)習貫徹《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》(國家安全生產(chǎn)監督管理總局第59號令)，強化對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，加大對生產(chǎn)現場(chǎng)巡查力度，督促從業(yè)人員嚴格遵守作業(yè)規程;加強對有限空間作業(yè)的安全管理與監督，嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理相關(guān)規定，確保生產(chǎn)安全。