2015年3月26日1時(shí)許，宣化鋼鐵集團有限責任公司焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間M5皮帶發(fā)生火災事故，一名女工在逃生過(guò)程中墜亡，直接經(jīng)濟損失約110萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，宣化鋼鐵集團有限責任公司及時(shí)向市安監局報告了事故。按照市政府領(lǐng)導批示，依據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》規定，3月26日，市政府成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會(huì )等有關(guān)部門(mén)參加的“宣化鋼鐵集團有限責任公司焦化廠(chǎng)‘3·26’高處墜落事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，邀請市人民檢察院派員參加，對事故展開(kāi)全面調查。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查現場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)當事人等方式查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范措施，并對事故責任單位和相關(guān)責任者提出了處理建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　宣化鋼鐵集團有限責任公司焦化廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)焦化廠(chǎng))是宣化鋼鐵集團有限責任公司的二級生產(chǎn)單位，為國有獨資企業(yè)，位于張家口市宣化區工業(yè)街1號，工商營(yíng)業(yè)執照，安全生產(chǎn)許可證齊全有效。主要生產(chǎn)裝置包括JN60-82型、JN43-804型、JN60-6型焦爐各2座，同時(shí)配套全負壓煤氣凈化及副產(chǎn)品回收系統、焦油加工系統等。全廠(chǎng)共有配煤、第一煉焦、第二煉焦、煤氣凈化、運焦、環(huán)保等6個(gè)車(chē)間，設有安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、設備動(dòng)力科、綜合辦公室等管理部門(mén)。配煤車(chē)間共有職工112人，共有47條輸送煤皮帶，主要負責全廠(chǎng)6座焦爐的原料煤輸送。M5皮帶是給1至4號焦爐煤塔輸煤的主皮帶，總長(cháng)420米，皮帶通廊共長(cháng)203米(地上部分約170米、地下部分約33米)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2015年3月25日19時(shí)45分，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間備煤一組甲班召開(kāi)了班前會(huì )，20時(shí)正式接班，20時(shí)40分開(kāi)車(chē)，開(kāi)始給焦爐煤塔供煤。23時(shí)40分焦爐煤塔煤倉灌滿(mǎn)后停車(chē)。26日約1時(shí)許，焦化廠(chǎng)煤氣凈化車(chē)間東初冷崗位工蘆炬光在休息室聽(tīng)到嗵的一聲響，循聲音望去發(fā)現配煤車(chē)間皮帶通廊內有火光后，立即用崗位座機向焦化廠(chǎng)值班調度南國華進(jìn)行了報告。接到報告的廠(chǎng)值班人員侯占武和南國華隨即趕到現場(chǎng),確認為配煤車(chē)間的M5皮帶發(fā)生火災后，利用東初冷崗位座機通知了配煤車(chē)間中控人員(車(chē)間調度)張加成、配煤車(chē)間主任韓風(fēng)國等人,并向宣鋼公司消防隊報警。張加成又通知了配煤車(chē)間備煤一組甲班班長(cháng)郭宏和車(chē)間值班人員姚建軍。郭宏在配煤盤(pán)崗位接到M5皮帶著(zhù)火通知后，立即電話(huà)向M5轉運站配煤工吳秀榮詢(xún)問(wèn)了情況，讓她和其他配煤工趕緊撤離現場(chǎng)。吳秀榮接電話(huà)后,發(fā)現大火已封門(mén)無(wú)法從樓梯逃生,情急之下,吳秀榮從值班室窗戶(hù)跳下(窗口外下約3米處有一框架過(guò)梁),不慎墜落地面(高約22米)。

　　(二)救援過(guò)程。

　　郭宏通知完吳秀榮之后，和本班工人賈武拿了兩具滅火器趕往M5皮帶進(jìn)行滅火。2人進(jìn)至皮帶通廊后發(fā)現煙氣太大，到達著(zhù)火點(diǎn)附近時(shí)發(fā)現使用滅火器已不足以滅火后撤出皮帶廊。1時(shí)15分，郭宏、賈武從M5皮帶通廊出來(lái)后碰上趕來(lái)的張加成，郭宏讓張加成用手機撥打了宣鋼公司消防報警電話(huà)。郭宏、張加成、賈武3人繞皮帶廊外，準備去轉運站外爬梯營(yíng)救吳秀榮時(shí)，聽(tīng)到有物體高空墜地的聲響，走近時(shí)發(fā)現是當班配煤工吳秀榮，張加成和郭宏將吳秀榮抬至路邊，并于1時(shí)17分撥打了120急救電話(huà)。約1時(shí)20分左右，宣鋼公司消防隊趕到現場(chǎng)展開(kāi)救火，隨后趕來(lái)的120急救人員經(jīng)現場(chǎng)救護后將吳秀榮送往宣鋼職工醫院急救。約3時(shí)20分，M5皮帶通廊大火被撲滅，4時(shí)50分左右，吳秀榮經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　M5皮帶墜砣上方北2米處皮帶下方煤粉堆積，皮帶運轉過(guò)程中與堆積煤粉摩擦發(fā)熱引燃M5皮帶著(zhù)火，轉運站配煤工吳秀榮接電話(huà)后,發(fā)現大火已將崗位操作室門(mén)封死,無(wú)法從樓梯逃生，試圖從窗戶(hù)下到窗口外下約3米處框架過(guò)梁，不慎從高約22米高空墜落，是其死亡的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1、崗位工違反勞動(dòng)紀律。M5皮帶轉運站崗位工吳秀榮沒(méi)有按照安全管理制度及操作規程要求,定時(shí)(停車(chē)后)對皮帶機進(jìn)行巡查，未能在第一時(shí)間發(fā)現火情，并對其進(jìn)行有效處置。

　　2、應急救援不及時(shí)。廠(chǎng)值班人員侯占武及廠(chǎng)調度南國華接到火災報告后,沒(méi)有立即啟動(dòng)應急救援預案,而是赴現場(chǎng)核實(shí)后電話(huà)通知配煤車(chē)間中控人員(車(chē)間調度)張加成，張加成又通知了備煤甲班班長(cháng)郭宏，郭宏組織班組人員進(jìn)行應急救援，錯過(guò)了滅火最佳時(shí)機。

　　3、安全管理不到位。一是崗位工未及時(shí)清理皮帶灑煤，致皮帶下煤粉堆積;二是值班人員沒(méi)有對崗位工遵章守紀情況進(jìn)行檢查，對崗位工習慣性違章行為未能及時(shí)發(fā)現和糾正。

　　4、火災應急演練針對性不強，消防四懂四會(huì )四個(gè)能力知識普及不到位。配煤車(chē)間組織火災事故應急演練局限于滅火器的操作使用，未組織火災應急逃生演練，員工不能熟練掌握火災應急逃生知識和技能。

　　5、勞動(dòng)組織不合理。減員增效致該班組職工人員減少，崗位設置不盡合理。

　　(三)事故性質(zhì)

　　這是一起由于安全管理不到位引起的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故責任人和責任單位的處理建議

　　(一)對企業(yè)內部人員處理建議。

　　1、郭宏,焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間備煤一組甲班班長(cháng)。對本班職工履行職責不到位的問(wèn)題未予及時(shí)發(fā)現并糾正，停車(chē)期間沒(méi)有對班組崗位進(jìn)行巡查，對事故發(fā)生負有重要責任。建議焦化廠(chǎng)依據企業(yè)內部規定給予記過(guò)處分，經(jīng)濟處罰4400元，并報市安監局備案。

　　2、侯占武，焦化廠(chǎng)四級主辦，當天廠(chǎng)級值班人員。接到火災報告后，沒(méi)有立即啟動(dòng)應急救援預案，延誤了救援最佳時(shí)機，對本起事故負有重要責任。建議焦化廠(chǎng)依據內部規定給予記大過(guò)處分，經(jīng)濟處罰12000元，并報市安監局備案。

　　3、姚建軍，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間中控組組長(cháng)，當天車(chē)間值班人員。沒(méi)有對車(chē)間崗位進(jìn)行巡查，對本起事故負有重要責任。建議焦化廠(chǎng)依據內部規定給予記大過(guò)處分，經(jīng)濟處罰5400元，并報市安監局備案。

　　4、楊治國，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間安全員?，F場(chǎng)安全檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議焦化廠(chǎng)依據內部規定給予記過(guò)處分、經(jīng)濟處罰3600元，并報市安監局備案。

　　5、胡畔，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間安全生產(chǎn)主管。貫徹落實(shí)安全規章制度不力，對本起事故發(fā)生負重要責任。建議焦化廠(chǎng)依據內部規定給予記過(guò)處分、經(jīng)濟處罰8000元，并報市安監局備案。

　　6、韓風(fēng)國，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間主任。安全管理不到位，對崗位工存在的習慣性違章行為未能發(fā)現和糾正，對本起事故發(fā)生負重要責任。建議焦化廠(chǎng)依據內部規定給予記大過(guò)處分、經(jīng)濟處罰15000元，并報市安監局備案。

　　7、王寧，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間黨支部書(shū)記。對職工遵章守紀教育不到位，對本起事故發(fā)生負重要責任。按照安全生產(chǎn)黨政同責有關(guān)規定，建議焦化廠(chǎng)依據內部規定給予記大過(guò)處分、經(jīng)濟處罰15000元，并報市安監局備案。

　　8、姜寶峰，焦化廠(chǎng)安全管理(消防主管部門(mén))科長(cháng)。安全監督檢查不到位，對本起事故發(fā)生負重要責任。建議焦化廠(chǎng)依據內部規定給予警告處分、經(jīng)濟處罰4500元，并報市安監局備案。

　　9、閆小平，焦化廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)。分管廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作。履行安全管理職責不到位，對本起事故發(fā)生負重要責任。建議宣鋼公司對其誡勉談話(huà)，并依據企業(yè)內部規定經(jīng)濟處罰12600元，并報市安監局備案。

　　(三)對相關(guān)責任人的行政處罰建議。

　　10、李巨兵，焦化廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)，負責焦化廠(chǎng)全面工作。未認真履行安全管理職責，對事故發(fā)生負有責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定，建議由市安監局對其處上一年年收入30%計 3.16萬(wàn)元的罰款。

　　11、李智謙，焦化廠(chǎng)黨委書(shū)記，分管廠(chǎng)黨群工作。對職工思想教育工作不到位，對本起事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。按照安全生產(chǎn)黨政同責有關(guān)規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定，建議由市安監局對其處上一年年收入30%計 3.03萬(wàn)元的罰款。

　　(四)對事故單位的行政處罰建議。

　　焦化廠(chǎng)未認真落實(shí)安全管理制度，安全管理不到位，火災事故應急演練針對性不強，火災現場(chǎng)處置不及時(shí)，對本起事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定，建議由市安監局對焦化廠(chǎng)處35萬(wàn)元罰款。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)宣化鋼鐵集團有限責任公司要認真汲取本起事故教訓，針對事故暴露出的問(wèn)題，舉一反三，立即在全公司開(kāi)展徹底的“三項制度”落實(shí)情況大檢查，及時(shí)發(fā)現和糾正存在的問(wèn)題，加強消防知識普及教育，確保各級安全責任制、安全管理制度、安全規程嚴格落實(shí)到位，杜絕類(lèi)似事故，防止其他事故。

　　(二)宣化鋼鐵集團有限責任公司要認真研究當前形勢下減員增效與職工崗位設置之間的矛盾，探討通過(guò)加大科技投入，采用新裝備、新技術(shù)，提高科技含量促進(jìn)減員增效機制的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)。

　　(三)焦化廠(chǎng)要強化應急救援指揮機制，加強消防四懂四會(huì )四個(gè)能力知識和事故現場(chǎng)應急處置方案的培訓，提高職工履職能力和應對突發(fā)事故的應變能力和自救互救能力。增強企業(yè)全員安全責任意識，臨近崗位工要熟悉臨近單位車(chē)間班組區域情況，確保發(fā)現事故征兆后及時(shí)準確上報、處置，最大限度降低事故損失。

　　(四)焦化廠(chǎng)要進(jìn)一步加強職工的遵章守紀教育，增強教育的目的性、針對性、實(shí)效性，加大職工履行職責情況和執行勞動(dòng)紀律的監督檢查力度，解決崗位工思想麻痹、習慣性違章違紀的問(wèn)題。