2020 年10 月10 日7 時(shí)03 分，山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)武甲煤礦)井下西軌道大巷2034m 處聯(lián)絡(luò )巷矸石倉施工過(guò)程中發(fā)生一起較大墜人事故，造成 3人死亡，直接經(jīng)濟損失約 411.254萬(wàn)元。

　　依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，以及《山西省人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于立即開(kāi)展全省安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患排查治理專(zhuān)項行動(dòng)的通知》(晉安發(fā)電〔2020〕2 號)提級調查的要求，2020 年 10 月 12 日，由山西煤礦安全監察局牽頭，組織山西省應急管理廳、晉城市人民政府、晉城市公安局、晉城市應急管理局、晉城市總工會(huì )組成事故調查組，并邀請晉城市監察委員會(huì )派員參加，對該起事故展開(kāi)調查。事故調查組下設技術(shù)鑒定組、管理調查組、綜合資料組和責任追究組，并聘請有關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組協(xié)助事故調查。

　　事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家論證、技術(shù)認定及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防范和整改措施。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)陽(yáng)城縣陽(yáng)泰集團實(shí)業(yè)有限公司概況

　　陽(yáng)城縣陽(yáng)泰集團實(shí)業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)陽(yáng)泰集團)位于晉城市陽(yáng)城縣西河鄉郭河村，2005 年由陽(yáng)城縣國有資本投資運營(yíng)有限公司、陽(yáng)城縣城鎮集體工業(yè)聯(lián)合社和山西煤炭運銷(xiāo)集團晉城陽(yáng)城有限公司共同出資組建。公司注冊資本金 1.118 億元，陽(yáng)城縣國有資本投資運營(yíng)有限公司持股 59.5%，陽(yáng)城縣城鎮集體工業(yè)聯(lián)合社持股 30.6%，山西煤炭運銷(xiāo)集團晉城陽(yáng)城有限公司持股 9.9%。營(yíng)業(yè)執照由陽(yáng)城縣市場(chǎng)監督管理局頒發(fā)，統一社會(huì )信用代碼為 91140522781034771W，營(yíng)業(yè)期限自 2005 年 10 月 18 日至長(cháng)期。安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監察局頒發(fā)，編號為(晉)MK 安許證字〔2020〕DQ015Y3B2，有效期自 2020 年 11 月 2 日至 2023 年 11 月 1 日

　　陽(yáng)泰集團現有生產(chǎn)礦井 12 座，所屬礦井開(kāi)采 3#、9#、15#煤層，資源儲量共 7.98 億噸，井田面積共 81.11km2，總生產(chǎn)能力為 990 萬(wàn)噸/年。公司設有黨委書(shū)記、董事長(cháng)，黨委委員、總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、安全、機電等副總經(jīng)理、總工程師。職能部室設有生產(chǎn)技術(shù)部、安全監察部、調度指揮中心、防治水部(機電部、安標辦)、通風(fēng)部、信息監控中心等安全生產(chǎn)部室。

　　(二)武甲煤礦基本情況

　　1.礦井概況

　　武甲煤礦隸屬于陽(yáng)泰集團，位于陽(yáng)城縣芹池鎮武甲村，是山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導組辦公室以晉煤重組辦發(fā)〔2009〕42 號文件批復的單獨保留礦井。礦井生產(chǎn)能力為 120 萬(wàn)噸/年，井田位于陽(yáng)城縣西北部，距離陽(yáng)城縣城約 30km，井田面積13.3401km2，批準開(kāi)采3#、15#煤層，礦井地質(zhì)儲量 16106 萬(wàn)噸，現開(kāi)采 3#煤層，煤層平均厚度為 5m，可采儲量 4666.97 萬(wàn)噸。煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類(lèi)型為中等，3#煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵無(wú)爆炸危險性，無(wú)沖擊地壓危險。礦井開(kāi)拓水平為+437m，劃分為 3 個(gè)采區，首采區為一采區。一采區布置有 2 個(gè)綜采工作面(3104 綜采工作面、3105 備用工作面)和 2 個(gè)綜掘工作面(3106 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面和瓦斯治理巷掘進(jìn)工作面)。

　　2.持證情況

　　武甲煤礦為證照齊全有效的生產(chǎn)礦井，采礦許可證由山西省自然資源廳頒發(fā)，證號為 C1400002009111210044532，有效期自 2020 年 8 月 13 日至 2022 年 8 月 13 日。安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監察局頒發(fā)，證號為(晉)MK 安許證字〔2020〕D172Y2B1，有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2022 年 8 月 13 日。營(yíng)業(yè)執照由山西省市場(chǎng)監督管理局頒發(fā)，統一社會(huì )信用代碼為91140000MA0GR4QY36，營(yíng)業(yè)期限自 2010 年 11 月 17 日至 2041 年 6 月 6 日，經(jīng)營(yíng)范圍為礦產(chǎn)資源開(kāi)采、煤炭開(kāi)采、煤炭洗選加工、瓦斯氣綜合利用項目籌建。

　　3.安全管理機構設置情況

　　武甲煤礦配備有礦長(cháng)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)、總工程師、通風(fēng)區隊長(cháng)、防治水助理、通風(fēng)副總、地測副總，下設生產(chǎn)技術(shù)科、安監科、地測科、通風(fēng)瓦斯科、調度室、監控室等 16 個(gè)職能科室;設有綜采隊、綜掘隊、開(kāi)拓隊、抽放隊、機電隊等 10 個(gè)隊組。

　　4.生產(chǎn)系統基本情況

　　(1)開(kāi)拓開(kāi)采系統

　　礦井采用斜立井綜合開(kāi)拓方式，布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)立井三個(gè)井筒。礦井開(kāi)采水平為+437m。3#煤層劃分為三個(gè)采區，一采區位于井田中部，目前井下采掘作業(yè)全部集中在一采區，該采區布置有 2 個(gè)綜采工作面和 2 個(gè)綜掘工作面。

　　(2)通風(fēng)系統礦井通風(fēng)方式為中央并列式，通風(fēng)方法為機械抽出式。主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)。主通風(fēng)機型號為 FBCDZ-8-№ 26 ，一用一備，礦井總進(jìn)風(fēng)量 10437m3/min ，總回風(fēng)量10204m3/min。

　　(3)提升運輸系統

　　礦井主斜井裝備 DTL100/35/2×355 型膠帶輸送機擔負礦井運煤任務(wù)，裝備 RJKY45-25/1500(B)架空乘人裝置擔負人員運送任務(wù);副斜井裝備 2JK-3×1.5/30 型提升機擔負礦井材料、設備提升任務(wù)。井下運煤系統采用 DTL100/80/2×160 膠帶輸送機運輸，輔助運輸采用 SQ-90/110B 型無(wú)極繩連續牽引車(chē)運輸。

　　(4)排水系統

　　礦井在副斜井井底車(chē)場(chǎng)處建有中央水倉，主副水倉有效容量為 1700m3。中央水泵房配備 3 臺 MD280-65×7 型礦用多級耐磨離心式水泵，1 臺工作 1 臺備用 1 臺檢修，排水管路沿副斜井敷設兩趟φ273 無(wú)縫鋼管至地面污水處理廠(chǎng)，擔負全礦井的排水任務(wù)。

　　(5)瓦斯抽采系統

　　礦井建有地面瓦斯永久抽采泵站，抽采系統采用高低負壓分源抽采。高負壓抽采系統裝備 2 臺 2BEC-90 型水環(huán)式真空泵， 1 用 1 備對本煤層進(jìn)行瓦斯預抽。低負壓抽采系統裝備 2 臺 2BEC-52 型水環(huán)式真空泵，1 用 1 備，用于采空區瓦斯抽采。

　　(6)消防防塵系統

　　礦井消防防塵系統采用靜壓供水，地面建有 1 座消防水池容量為 2000m3，敷設有消防灑水管路至井下各消防及灑水使用點(diǎn)。

　　(7)供電系統

　　礦井采用雙回路供電，其中一回來(lái)自芹池 220kV 變電站，另一回來(lái)自武甲 110kV 變電站。地面工業(yè)廣場(chǎng)北建有 35kV 變電站，裝設 SZ11-10000/35 型主變壓器兩臺，分列式運行，井下采用 10kV 高壓入井。

　　5.安全避險“六大系統”基本情況

　　(1)安全監控系統

　　礦井采用 KJ340X 型安全監控系統。地面安裝有監控主機、 KJJ18 礦用本安環(huán)網(wǎng)交換機;井下安裝有 KJ340X-F 礦用分站、KDW660/18、KDG660、KDG1140 三種礦用隔爆兼本安型斷電饋電器、KXB28 礦用本安型聲光報警器及各種傳感器。

　　(2)井下人員定位系統

　　礦井裝備 KJ602 型井下人員定位系統，具有人員實(shí)時(shí)監測、跟蹤定位、軌跡回放、考勤統計、報表查詢(xún)等功能。(3)通訊聯(lián)絡(luò )系統礦井裝備 KT391 型礦用調度通訊系統、KT323 型礦用無(wú)線(xiàn)通訊系統和 KTK113 型井下廣播系統。重要工作場(chǎng)所實(shí)現直通調度功能，本安手機接入設備與調度通訊系統對接，廣播系統具有網(wǎng)絡(luò )廣播、定時(shí)播放、語(yǔ)音實(shí)時(shí)廣播、遠程控制和報警等功能。

　　(4)壓風(fēng)自救系統

　　礦井工業(yè)廣場(chǎng)設置固定式空壓機房，安裝 2 臺風(fēng)冷 GA200/36.1/0.75 型螺桿式空氣壓縮機，一用一備。井下臨時(shí)避難硐室及采掘工作面設置 ZYJ 型壓風(fēng)自救裝置。

　　(5)供水施救系統

　　地面建有容量為 2000m3 和 600m3 靜壓水池各一個(gè)，通過(guò)管路將水引入井下，各采掘作業(yè)地點(diǎn)采用 ZSJ 型供水施救裝置。

　　(6)緊急避險系統

　　井底車(chē)場(chǎng)西側 100m 處設置一個(gè)能容納 100 人的永久避難硐室，避難硐室裝備壓風(fēng)、供氧、降溫、氣幕噴淋、監控、有害氣體凈化等系統。采掘工作面設置臨時(shí)避難硐室。

　　(三)事故地點(diǎn)及相鄰區域基本情況

　　事故發(fā)生地點(diǎn)位于西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷矸石倉上口。

　　1.事故區域巷道情況

　　在礦井一采區 3#煤層底板下 15m 的巖層內由東向西平行開(kāi)拓三條大巷，由南向北依次是西軌道大巷、西膠帶大巷和西回風(fēng)大巷(事故發(fā)生前均已施工到位)，大巷水平間距均為 30m。從巷道 1810m 處開(kāi)始，煤層呈上坡走向，西軌道大巷和西回風(fēng)大巷沿煤層走向布置，西膠帶大巷仍水平開(kāi)拓。到 2034m 處，西軌道大巷和西回風(fēng)大巷距 3#煤層底板 15.5m，西膠帶大巷距3#煤層底板為 31.9m。 三條大巷均為半圓拱形斷面，設計高度為 4.35m，寬度5.15m，采用錨網(wǎng)噴支護。在西軌道大巷 1810m 處、2034m 處分別布置一條聯(lián)絡(luò )巷，均與西回風(fēng)大巷相通;在 2079m 處布置一條聯(lián)絡(luò )巷與西膠帶大巷相通，此聯(lián)絡(luò )巷為斜巷。

　　2.2034m 處聯(lián)絡(luò )巷施工情況

　　2020 年 5 月 7 日零點(diǎn)班，武甲煤礦開(kāi)拓隊開(kāi)始在西回風(fēng)大巷 2034m 處施工聯(lián)絡(luò )巷(設計長(cháng)度 60m，半圓拱斷面，巷高 5.15m，巷寬 4.3m)，施工至 5 月 18 日 8 點(diǎn)班時(shí)停止施工，此時(shí)聯(lián)絡(luò )巷已掘進(jìn) 32m。6 月份礦方編制了《西軌道大巷開(kāi)拓工作面(II)段補充規程》，主要用于指導 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷的后續施工以及西軌道大巷從西向東掘進(jìn)期間的施工。為加快掘進(jìn)進(jìn)度，補充規程中對 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷巷道斷面進(jìn)行了變更，將巷高由 5.15m變?yōu)?3.95m，底部抬高，巷寬 4.3m 保持不變。7 月 2 日 16 點(diǎn)班， 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷繼續施工，施工過(guò)程中，巷道底部抬高形成的臺階在綜掘機割巖、落巖過(guò)程中進(jìn)行了回填，施工 28m 后聯(lián)絡(luò )巷施工到位，隨后由西向東掘進(jìn)西軌道大巷，施工 4m 后于 7 月 7 日 16 點(diǎn)班停掘。

　　3.矸石倉設計情況

　　為解決煤與矸石分時(shí)段運輸問(wèn)題，武甲煤礦決定在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷中部施工一個(gè)矸石倉。2020 年 10 月 4 日，礦方會(huì )審通過(guò)了《山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉設計》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《矸石倉設計》)。矸石倉布置形式為垂直式，斷面為圓形，設計直徑為 7m，垂深為 12m。矸石倉上口位于聯(lián)絡(luò )巷距西軌道大巷 30m 處，矸石倉下口位于西膠帶大巷 2034m 處巷道頂部，下口處安裝放矸漏斗，漏斗嘴下面安裝膠帶輸送機。10 月 5 日，武甲煤礦會(huì )審通過(guò)了《山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉施工作業(yè)規程》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《矸石倉施工作業(yè)規程》)。作業(yè)規程確定的施工方法為：先用 ZFY1.2/30/150 型反井鉆機施工一個(gè)直徑 244mm 的正向導孔，再由下向上反鉆擴大為直徑 1200mm?！俄肥瘋}施工作業(yè)規程》中明確了安全技術(shù)措施：擴孔完畢，在矸石倉上口使用兩根鋼軌配合木板對孔口進(jìn)行封閉，孔口封閉嚴實(shí)，周?chē)O置柵欄，懸掛警示標志，禁止人員進(jìn)入。人員進(jìn)入倉內作業(yè)時(shí)必須佩戴安全帶，安全帶必須固定在牢固地點(diǎn)。

　　4.矸石倉施工及上口封口情況

　　2020 年 10 月 6 日，開(kāi)拓隊在班前會(huì )上分別向 3 個(gè)隊組宣貫了《矸石倉施工作業(yè)規程》。6 日零點(diǎn)班安裝反井鉆機，8 點(diǎn)班開(kāi)始施工 244mm 導向孔。7 日零點(diǎn)班導向孔打透，8 點(diǎn)班換反井鉆頭開(kāi)始擴孔，孔徑為 1200mm。8 日 8 點(diǎn)班擴孔結束，將反井鉆頭下放到西膠帶大巷，拆除了反井鉆機操作臺并運至聯(lián)絡(luò )巷口，并將鉆機退至矸石倉旁邊。因為矸石倉上口巷道底部回填一層碎矸，反井鉆孔施工至碎矸層時(shí)，四周碎矸掉下，形成了一個(gè)圓形漏斗。

　　10 月 8 日 16 點(diǎn)班，開(kāi)拓隊副隊長(cháng)張智鋒組織當班工人完成了移鉆機和矸石倉上口的安全防護工作，利用架設鉆機的鋼軌及木板、金屬網(wǎng)片等棚住矸石倉上口，并在矸石倉南北兩側外圍安設柵欄，懸掛“禁止入內”警示牌。封口作業(yè)完成后至事故發(fā)生前，開(kāi)拓隊再沒(méi)有安排在矸石倉上口施工作業(yè)。10月 9 日零點(diǎn)班開(kāi)拓隊運送放矸漏斗至矸石倉下口，8 點(diǎn)班安裝放矸漏斗，當班期間開(kāi)拓隊隊長(cháng)馬占紅還對矸石倉上口處的安全防護進(jìn)行了檢查，認為防護完好。16 點(diǎn)班安裝完成放矸漏斗，清理了矸石倉下口碎矸，延伸膠帶輸送機。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2020 年 10 月 9 日 18 時(shí)左右，武甲煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)張國鋒安排開(kāi)拓隊班組長(cháng)吉虎山，晚上上班時(shí)再去查看矸石倉上面的防護做的是否牢固。10 月 9 日 22 時(shí) 30 分，開(kāi)拓隊隊長(cháng)馬占紅在隊部主持召開(kāi)10 月 10 日零點(diǎn)班班前會(huì )，開(kāi)拓隊當班共出勤 24 人，另有安監科兩名安檢工參加班前會(huì )，參會(huì )人員共計 26 人。馬占紅和副隊長(cháng)李學(xué)社布置了工作任務(wù)。當班分兩組作業(yè)，第一組 12 人(含安檢工朱愛(ài)兵)，在西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò )巷以里和西膠帶大巷機尾斜巷清理巷道，由班組長(cháng)吉虎山負責;第二組 14 人(含安檢工邢二兵)在 3105 進(jìn)風(fēng)順槽進(jìn)材料、安裝膠帶機、處理膠帶邊毛線(xiàn)，由班組長(cháng)上官建軍負責。9 日 23 時(shí)，作業(yè)人員開(kāi)始入井。第一組 12 人行至西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò )巷口處，吉虎山將作業(yè)人員分成兩個(gè)小組，常晉鋒、蘇傳參、張文兵、焦向兵 4 人去西膠帶大巷機尾斜坡平整巷道，李學(xué)社巡查完后與 4 人同去。其余 7 人(吉虎山、郝海豐、楊軍鋒、原成定、張太平、上官海豐、朱愛(ài)兵)去西軌道大巷拆膠帶機。7 人行至西軌道大巷 1900m 處附近開(kāi)始作業(yè)，一共拆除了約 70m 膠帶。10 日 6 時(shí)許，吉虎山再次分工，原成定、張太平、楊軍鋒、郝海豐在西軌道大巷風(fēng)門(mén)以西分段整理材料、清理巷道，上官海豐在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷內拆綜掘機轉載機架上的托輥，安檢工朱愛(ài)兵也在該聯(lián)絡(luò )巷內。約 6 時(shí) 40 分，楊軍鋒和郝海豐正在碼放皮帶管架，吉虎山走過(guò)來(lái)，叫上郝海豐一起到達西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷內，又喊上與上官海豐在一起的朱愛(ài)兵，隨后 3 人一起走到矸石倉上口柵欄前，郝海豐將柵欄打開(kāi)，3 人一起入內查看矸石倉情況。上官海豐在距矸石倉上口 14.6m 處拆轉載機架上的托輥，斷斷續續聽(tīng)到 3 人說(shuō)，下步擴倉時(shí)不知怎么施工，不知是炮采還是怎么干。大約 20 分鐘后，上官海豐聽(tīng)到郝海豐說(shuō)：“頭暈的，頭暈的”，上官海豐抬頭看到兩個(gè)身影彎身在矸石倉上口，瞬間掉下矸石倉，上官海豐就跑到柵欄處，看到矸石倉上口的木板錯開(kāi)了一個(gè)口，看不見(jiàn)人，第一感覺(jué) 3 人都掉下去了。

　　(二)事故報告情況

　　10 月 10 日 7 時(shí) 10 分，開(kāi)拓隊副隊長(cháng)李學(xué)社在井下向調度室匯報，西軌道大巷 2034m 聯(lián)絡(luò )巷矸石倉發(fā)生人員墜入事故;當班調度員李亮夕接到匯報后，及時(shí)向正在召開(kāi)調度會(huì )的生產(chǎn)副礦長(cháng)張國鋒進(jìn)行了匯報;7 時(shí) 34 分，張國鋒向礦長(cháng)常小強電話(huà)匯報;7 時(shí) 35 分，張國鋒向陽(yáng)泰集團董事長(cháng)郭志雄電話(huà)匯報;8 時(shí) 32 分，張國鋒向陽(yáng)城縣應急管理局副局長(cháng)陳永明電話(huà)匯報;

　　8 時(shí) 45 分，陳永明向晉城煤監分局電話(huà)匯報。

　　(三)事故應急處置情況

　　上官海豐發(fā)現 3 人掉入矸石倉后，趕緊跑出聯(lián)絡(luò )巷叫上在附近作業(yè)的楊軍鋒、張太平、原成定經(jīng) 2079m 處聯(lián)絡(luò )巷往矸石倉下口跑。過(guò)了聯(lián)絡(luò )巷風(fēng)門(mén)后，叫上在西膠帶大巷機尾作業(yè)的李學(xué)社等 5 人，一起到矸石倉下口施救。李學(xué)社、上官海豐、楊軍鋒、常晉鋒 4 人爬上矸石倉下口平臺，把放矸漏斗嘴放下，扒開(kāi)矸石，將郝海豐、吉虎山、朱愛(ài)兵三人救出。第一個(gè)出來(lái)的是郝海豐，頭先出來(lái)，面朝下，帽子也掉了;第二個(gè)出來(lái)的是吉虎山，第三個(gè)出來(lái)的是朱愛(ài)兵(由于救援緊張，參與救援人員均未注意到后面兩個(gè)受傷者的出來(lái)狀態(tài))，隨后用風(fēng)筒布和錨桿制成簡(jiǎn)易擔架，將 3 人運出。7 時(shí) 10 分，李學(xué)社用西膠帶大巷 11#聯(lián)絡(luò )巷處的電話(huà)向礦調度室進(jìn)行匯報。調度員李亮夕接到匯報后，立即通知正在開(kāi)調度會(huì )的生產(chǎn)副礦長(cháng)張國鋒等人，張國鋒立即啟動(dòng)事故應急救援預案，安排李亮夕通知當班帶班礦長(cháng)鐘龍興、科長(cháng)王景波到現場(chǎng)搶救傷員，通知 3106 回風(fēng)順槽和 3104 綜采工作面人員迅速參與救援，同時(shí)安排辦公室聯(lián)系 3 輛救護車(chē)到副井口待命。7 時(shí) 20 分左右 3 名傷員被運至副井底，7 時(shí) 40 分左右 3 名傷員被運至井口，由 3 輛救護車(chē)送往晉城大醫院進(jìn)行搶救。郝海豐、吉虎山、朱愛(ài)兵 3 人經(jīng)搶救無(wú)效于當日死亡。

　　三、事故原因分析

　　10 月 13 日 9 時(shí) 22 分至 13 時(shí) 25 分，技術(shù)鑒定組與專(zhuān)家組相關(guān)人員對事故現場(chǎng)進(jìn)行了勘查，并提交了《山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司“10·10”較大墜人事故現場(chǎng)勘查報告》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《現場(chǎng)勘查報告》)，情況如下：

　　(一)事故現場(chǎng)勘查情況

　　1.西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò )巷至西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷口間的情況勘查人員行至西軌道大巷 1870m 處發(fā)現 2 部 FBD№7.1/2×45kW 型局部通風(fēng)機，未連接風(fēng)筒，風(fēng)機前懸掛瓦斯檢查牌，顯示當班瓦斯濃度為 0.04%。行至 1898m 通過(guò)兩道風(fēng)門(mén)。在巷道2000m 處設置有人員定位基站，2034m 處巷道南側有一部調度絞車(chē)(型號為 JQHS-50×12),調度絞車(chē)北側有一部斷開(kāi)的膠帶輸送機，已拆除至西軌道大巷 2000m 附近。

　　2.西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷情況

　　沿西軌道大巷進(jìn)入 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷，在聯(lián)絡(luò )巷口距左幫 1.1m 處有一部 EBZ-260 型掘進(jìn)機，在掘進(jìn)機右側 0.76m 處有一部 ZFY1.2/30/150 型反井鉆機主機，長(cháng) 2.6m，寬 1.43m;在距主機右側 1m 處有一臺 ZLJ650 型探水鉆機，探水鉆機距巷道右幫1.2m。在距主機右側偏巷口方向 1.4m 處有一臺反井鉆機操作臺，2.2m，寬 1.0m。在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷內設置有三道金屬網(wǎng)做成的警戒柵欄，每道柵欄由兩片金屬網(wǎng)(規格 4000mm×1100mm)搭接，用鐵絲固定連接處，每道柵欄均掛有“禁止入內”警示牌。第一道柵欄距聯(lián)絡(luò )巷巷口 16.55m，經(jīng)詢(xún)問(wèn)，該柵欄為事故后保護現場(chǎng)所設;第一道與第二道柵欄間距 10.75m，第二道與第三道柵欄設在矸石倉兩側，間距 6.7m。第三道柵欄往北 11.6m、18.6m 處分別構筑有調節風(fēng)門(mén)，風(fēng)門(mén)上部墻體設有 50cm×50cm 的調節風(fēng)窗。從西軌道大巷往里，在距第一道柵欄約 0.5m 靠近右側巖幫處疊放有兩架轉載機架，此處為目擊證人上官海豐所在位置，距離矸石倉中心 14.63m。進(jìn)入第一道柵欄，在距第二道柵欄 1.5m 靠近巷道右側巖幫處堆放有膠帶、轉載機架和油桶，堆放長(cháng)度8.6m。在距第二道柵欄約 4.6m 靠近左側巖幫處放置有一個(gè)直徑 244mm 的鉆頭、七根鉆桿和兩臺開(kāi)關(guān)。

　　3. 矸石倉上口情況

　　西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷呈拱形斷面，巷道采用錨網(wǎng)噴支護，巷道中部高 4.33m，寬 5.85m。此處有一個(gè)矸石倉，矸石倉呈漏斗狀，西高東低，高差約 0.8m，漏斗上口為近似直徑 4.3m 的圓形，往下 2.15m 至 12.0m 為直徑 1.2m 的圓形鉆孔。漏斗段為碎矸，圓形鉆孔段為實(shí)體巖層，巖性為泥巖或砂質(zhì)泥巖。

　　矸石倉上口漏斗邊緣距聯(lián)絡(luò )巷口 28.05m，距聯(lián)絡(luò )巷東幫1.05m，距聯(lián)絡(luò )巷西幫 0.5m。在矸石倉上口碎矸上，南北向架設有兩根 8m 長(cháng)的鋼軌(鋼軌規格為 30kg/m);鋼軌上面鋪有八塊長(cháng)木板和兩塊短木板，木板上放置有三張大金屬網(wǎng)(規格 4000mm ×1100mm)和一張小金屬網(wǎng)(規格 2000mm×1100mm)。矸石倉上口由南向北第三塊木板與第四塊木板東端分別向南、北兩側錯開(kāi)，形成一個(gè)“A”型缺口，缺口最寬處為 2.23m?！癆”型缺口的兩塊木板與東側巷道底板有高差，第三塊木板距底板 0.57m，第四塊木板距底板 0.64m。

　　4. 西膠帶大巷情況

　　矸石倉下口在西膠帶大巷 2034m 處，此處巷道高 4.6m，寬5.6m。下口安裝有放矸漏斗，漏斗四周與矸石倉有 30-50mm 的縫隙，漏斗嘴處于打開(kāi)狀態(tài)。下方的膠帶輸送機上有一小堆矸石，約 0.3m3，輸送機兩側巷道底板上也堆有一些矸石。在矸石倉下口往東 13m 處有一個(gè)反井鉆機擴孔鉆頭，直徑 1200mm。

　　(二)事故原因分析

　　1.矸石倉上口設置了兩道柵欄和警示標志，符合《煤礦安全規程》第五十七條的規定：“采用反井鉆機掘鑿暗立井、煤倉及溜煤眼時(shí)，必須遵守下列規定：……(4)擴孔完畢，必須在上、下孔口外圍設置柵欄，防止人員進(jìn)入”。武甲煤礦編制了《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業(yè)規程》，規定矸石倉上口、下口設置柵欄。根據小組長(cháng)燕云波和安全員石軍軍等人的調查取證筆錄，確認武甲煤礦于 10 月 8 日 16 點(diǎn)班利用架設鉆機的鋼軌及木板、金屬網(wǎng)片對已形成的漏斗口進(jìn)行了棚蓋防護，在矸石倉上口兩側設置了柵欄，懸掛了“禁止進(jìn)入”的警示標志。因此，武甲煤礦對于矸石倉的安全措施滿(mǎn)足《煤礦安全規程》第五十七條的要求。

　　2.人員違反《矸石倉施工作業(yè)規程》，進(jìn)入懸掛“禁止入內”

　　的柵欄防護區域內查看矸石倉情況，未系安全帶，直接引發(fā)事故。

　　(1)人員進(jìn)入懸掛“禁止入內”的柵欄防護區域內根據楊軍鋒和上官海豐的調查取證筆錄，2020 年 10 月 10 日6 時(shí) 40 分左右，吉虎山和郝海豐、朱愛(ài)兵 3 人一起進(jìn)入矸石倉上口的柵欄內查看矸石倉情況，至事故發(fā)生時(shí)在此處停留了約 20 分鐘。上官海豐斷斷續續聽(tīng)到他們幾個(gè)人說(shuō)，下步擴倉時(shí)不知怎么施工，不知是炮采還是怎么干。

　　(2)進(jìn)入柵欄內的人員未系安全帶

　　根據國家標準《GB/T 3608-2008 高處作業(yè)分級》，高處作業(yè)是指凡在墜落高度基準面 2m 以上(含 2m)有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。參照《煤礦安全規程》第五百二十條規定：“作業(yè)人員在 2m 及以上的高處作業(yè)時(shí)，必須系安全帶或者設置安全網(wǎng)?！蔽浼酌旱V編制的《矸石倉施工作業(yè)規程》第三章第一節第二款第 3 條規定：“人員進(jìn)入倉內作業(yè)時(shí)，要在 1200mm 反向鉆孔上部孔口用鋼軌木板蓋好，同時(shí)作業(yè)人員必須系好安全帶，確保安全，發(fā)現問(wèn)題立即處理”;第四章第十節第 2 條規定：“人員進(jìn)入倉內作業(yè)時(shí)必須佩戴安全帶，安全帶必須固定在牢固地點(diǎn)”。根據《現場(chǎng)勘查報告》，矸石倉上口區域內未發(fā)現安全帶及其殘留物證的相關(guān)材料;受傷人員被救時(shí)身上未系安全帶;放矸漏斗放出的碎矸中也未發(fā)現安全帶。

　　3.西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷由北向南約 24m 至 33m 段底部回填碎矸，矸石倉施工后上口形成漏斗并逐漸變大，是引發(fā)墜落事故的危險因素。

　　(1)西軌道 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷由北向南約 24m 至 33m 段底部回填碎矸根據生產(chǎn)技術(shù)科副科長(cháng)栗正軍的調查取證筆錄，西軌道 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷原設計高度 5.15m，2020 年 5 月聯(lián)絡(luò )巷由北向南掘進(jìn) 25m 左右時(shí)，質(zhì)檢科人員發(fā)現巷道高度僅 3.95m，要求開(kāi)拓隊達到設計高度，隨后開(kāi)拓隊進(jìn)行臥底，至 32.5m 左右時(shí)停止掘進(jìn)。此后煤礦對 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷南段(西軌道大巷 II 段的一部分)巷道高度變更，設計高度由 5.15m 變?yōu)?3.95m。7 月開(kāi)拓隊恢復掘進(jìn)，對聯(lián)絡(luò )巷 25m 至 32.5m 區域進(jìn)行了碎矸回填，巷道高度變?yōu)?.95m。

　　(2)反井鉆孔施工至碎矸層時(shí)形成漏斗，棚孔后漏斗直徑變大據姬紅兵、石軍軍、王軍鵬、燕云波、張智鋒的調查取證筆錄，10 月 8 日反井鉆孔施工至回填碎矸層時(shí)，碎矸從鉆孔落下，形成了一個(gè)漏斗，目測漏斗直徑約 1.7-2.0m。根據《現場(chǎng)勘查報告》，現場(chǎng)勘查時(shí)矸石倉上口漏斗直徑 4.3m、深 2.15m。以上情況說(shuō)明，從 10 月 8 日退鉆、棚孔完工至 13 日事故現場(chǎng)勘查時(shí)，漏斗口直徑已由 1.7-2.0m 擴大到 4.3m。

　　4.排除人員缺氧窒息導致事故的可能

　　從通風(fēng)系統來(lái)看，矸石倉上口的風(fēng)流是經(jīng)西軌道大巷→西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷→西回風(fēng)大巷;矸石倉下口的風(fēng)流是經(jīng)西膠帶大巷→西軌道大巷 2079m 處聯(lián)絡(luò )巷→西軌道大巷→西軌道大巷 2094m 處聯(lián)絡(luò )巷→西回風(fēng)大巷。

　　(1)人員在矸石倉上口查看情況時(shí)，處于全負壓風(fēng)流內。西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷計劃風(fēng)量為 175m3/min，根據《武甲煤礦測風(fēng)旬報表》，10 月 8 日矸石倉鉆透風(fēng)量調節后，西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷內矸石倉上風(fēng)側實(shí)測風(fēng)量為 216m3/min，CH4濃度為 0.04%，CO2 濃度為 0.04%。此后未進(jìn)行風(fēng)量調節。

　　(2)矸石倉下口放矸漏斗內堆積少量碎矸，沒(méi)有封堵矸石倉內的風(fēng)流。根據現場(chǎng)勘查情況，矸石倉下口放矸漏斗與西膠帶大巷頂板間存在較大的縫隙，有風(fēng)流漏入的條件;根據調查取證筆錄，救人時(shí)矸石倉下口漏斗存有少量的碎矸，不足以封堵矸石倉內的風(fēng)流。

　　(3)矸石倉位于 3#煤層底板巖層內，未發(fā)現 CH4、CO2 異常涌出。矸石倉位于 3#煤層底板內，上口距離 3#煤層底板 15.5m，矸石倉上口為敞開(kāi)的漏斗，下部位于實(shí)體泥巖或砂質(zhì)泥巖內，沒(méi)有 CH4 和 CO2 異常賦存帶，不存在 CH4 和 CO2 異常涌出。

　　(4)現場(chǎng)勘查時(shí)，矸石倉風(fēng)流由下向上，將鋼尺向上吹起?，F場(chǎng)勘查時(shí)用粉末測試風(fēng)流方向，確認矸石倉內的風(fēng)流由下向上。測量上口漏斗尺寸時(shí)，矸石倉內的風(fēng)流將鋼尺向上吹起。因此，矸石倉內不存在 CH4、CO2 等有毒有害氣體積聚的條件。

　　5.尸檢報告

　　據山西省陽(yáng)城縣公安司法鑒定中心鑒定書(shū)(陽(yáng)公司鑒法病字〔2020〕062 號、063 號、064 號)給出的鑒定意見(jiàn)，朱愛(ài)兵符合胸腔臟器損傷死亡，吉虎山、郝海豐符合顱腦損傷合并胸腔臟器損傷死亡，三人的心血中均未檢出 CO 成分，排除 CO 中毒死亡。

　　(三)事故類(lèi)別

　　依據《煤炭工業(yè)企業(yè)職工傷亡事故報告和統計規定》(煤安字〔1995〕第 50 號)及《現場(chǎng)勘查報告》、《搶險救援報告》、《尸體檢驗報告》、事故調查取證筆錄，認定該起事故是一起人員從矸石倉上口跌落引起的其他類(lèi)事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　根據《搶險救援報告》、《尸體檢驗報告》及相關(guān)人員的調查詢(xún)問(wèn)筆錄，認定事故死亡人數為 3 人。事故共造成直接經(jīng)濟損失約 411.254 萬(wàn)元。

　　五、事故發(fā)生前安全管理情況

　　(一)武甲煤礦對矸石倉施工開(kāi)展專(zhuān)項安全風(fēng)險辨識情況

　　按照武甲煤礦《關(guān)于推進(jìn)煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制實(shí)施指南工作的通知》(武政字〔2020〕43號)的規定，每年一次的年度安全風(fēng)險辨識工作由礦長(cháng)組織相關(guān)人員實(shí)施，一月兩次的安全風(fēng)險辨識工作由各分管副礦長(cháng)按照專(zhuān)業(yè)分別牽頭相關(guān)科隊組織實(shí)施，其中技術(shù)方面的安全風(fēng)險辨識工作由總工程師牽頭組織。

　　矸石倉施工前，武甲煤礦總工程師鐘龍興于 2020 年 9 月 24 日組織機電科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)瓦斯科、安監科、地測科、開(kāi)拓隊、機電隊、運輸隊、抽放隊、修配隊等科隊在礦辦公樓四樓會(huì )議室對矸石倉施工進(jìn)行了專(zhuān)項安全風(fēng)險辨識，辨識出 17 條風(fēng)險因素，形成了《山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團晶鑫煤業(yè)武甲分公司矸石倉施工專(zhuān)項辨識評估報告》，用于指導《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業(yè)規程》的編制。在開(kāi)展安全風(fēng)險辨識前，由于相關(guān)人員未查閱西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷施工的地質(zhì)資料及相關(guān)技術(shù)資料，也未到現場(chǎng)進(jìn)行查看，故未能辨識出矸石倉施工地點(diǎn)巷道底板不實(shí)，有浮矸的風(fēng)險。

　　(二)武甲煤礦領(lǐng)導帶班情況

　　經(jīng)查武甲煤礦礦領(lǐng)導帶班下井記錄臺賬、人員定位信息等資料，2020 年 1 月至 10 月 10 日，武甲煤礦礦領(lǐng)導帶班下井沒(méi)有空班情況。施工 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷和矸石倉期間，每班的帶班礦領(lǐng)導都到該作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行了安全巡查。10 月 10 日零點(diǎn)班，礦總工程師鐘龍興為當班帶班下井礦領(lǐng)導。鐘龍興 10 月 9 日 23 時(shí) 23 分乘坐人車(chē)入井;23 時(shí) 45 分到達井下永久避難硐室與 16 點(diǎn)班帶班領(lǐng)導賈軍龍進(jìn)行交接班;交接班后鐘龍興于 10 月 10 日 0 時(shí) 43 分到達 3104 綜采工作面，3時(shí) 46 分到達 3106 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面，5 時(shí) 06 分到達瓦斯治理巷作業(yè)地點(diǎn)進(jìn)行了安全巡查。7 時(shí) 11 分在 3105 備用工作面進(jìn)風(fēng)順槽安全巡查時(shí)接到礦調度室李亮夕電話(huà)，告知西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò )巷矸石倉發(fā)生事故，3 人掉進(jìn)矸石倉里，便立即趕往事故地點(diǎn);7 時(shí) 21 分鐘龍興到達事故地點(diǎn)后，發(fā)現傷員已離開(kāi);7 時(shí) 48 分趕至副斜井井底車(chē)場(chǎng)，發(fā)現傷員已出井。7 時(shí) 51 分到達永久避難硐室，安排井下各作業(yè)地點(diǎn)做好停產(chǎn)相關(guān)工作; 9 時(shí) 36 分同井下作業(yè)人員一起出井。

　　(三)武甲煤礦隱患排查情況

　　武甲煤礦事故隱患排查治理制度規定：礦長(cháng)每月至少親自組織參加一次事故隱患排查，各分管副礦長(cháng)每半月組織開(kāi)展一次本分管區域范圍內的事故隱患排查。經(jīng)查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，礦長(cháng)及分管副礦長(cháng)共組織參加隱患排查 59 次，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 698 條。具體統計情況如下：礦長(cháng)組織參加 11 次隱患排查，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 161 條;安全副礦長(cháng)組織參加 18 次隱患排查，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 179 條;生產(chǎn)副礦長(cháng)組織參加隱患排查 17 次，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 149條;總工程師組織參加隱患排查 16 次，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 88 條;機電副礦長(cháng)組織參加隱患排查 15 次，排查各類(lèi)隱患問(wèn)題 121 條，對查出的問(wèn)題均按“五落實(shí)”要求進(jìn)行整改。以上檢查次數符合有關(guān)規定要求(除去春節和兩會(huì )期間停產(chǎn)放假時(shí)間)。

　　(四)陽(yáng)泰集團監督檢查情況

　　按照陽(yáng)泰集團陽(yáng)泰字〔2020〕41 號文件規定：掛牌責任領(lǐng)導要嚴格執行省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)煤礦安全生產(chǎn)掛牌責任制實(shí)施方案的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕37 號)規定，每月至少要到 1 個(gè)掛牌礦井下井檢查指導 1 次;各掛牌責任部室對所包礦井的全面檢查每月不少于 2 次。經(jīng)查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，陽(yáng)泰集團共對武甲煤礦進(jìn)行了 42 次安全檢查(分別為：1 月份 1 次、2 月份 5 次、3月份 3 次、4 月份 4 次、5 月份 5 次、6 月份 6 次、7 月 6 次、8月5 次、9 月 6 次、10 月 1 次)，共檢查一般隱患問(wèn)題 237 條。其中集團安全掛牌責任領(lǐng)導生產(chǎn)副總經(jīng)理孟社旗檢查 9 次，檢查一般隱患 31 條;集團包礦部室生產(chǎn)技術(shù)部安全檢查 37 次，檢查一般隱患 156 條，對查出的問(wèn)題均按“五落實(shí)”要求進(jìn)行整改。以上檢查次數符合有關(guān)規定要求。

　　2020 年 7 月 27 日，根據《陽(yáng)城縣安全生產(chǎn)委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預防機制建設的通知》(陽(yáng)安發(fā)〔2020〕號)的文件要求，陽(yáng)泰集團制定了《陽(yáng)城縣陽(yáng)泰集團實(shí)業(yè)有限公司關(guān)于進(jìn)一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預防機制建設的通知》(陽(yáng)泰字〔2020〕388 號)文件，將鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預防機制建設分兩個(gè)階段進(jìn)行。第一階段為自查自改“回頭看”階段(2020 年 8 月底前);第二階段為監督檢查全覆蓋階段(202010 月底前)。受武甲煤礦事故和其它所屬礦井停產(chǎn)復產(chǎn)影響，目前第二階段的各項工作正在進(jìn)行。

　　六、事故發(fā)生前地方安全監管情況

　　陽(yáng)城縣應急管理局根據《陽(yáng)城縣應急管理局關(guān)于印發(fā) 2020年度安全生產(chǎn)監督檢查計劃的通知》(陽(yáng)應急發(fā)〔2020〕2 號)，在不同季度組織開(kāi)展聯(lián)合檢查和專(zhuān)項檢查;根據《陽(yáng)城縣應急管理局陽(yáng)城縣地方煤礦安全監督管理局關(guān)于明確 2020 年度煤礦安全監管職責的通知》(陽(yáng)應急函〔2020〕28 號)要求，對全縣地方監管的正常生產(chǎn)建設礦井做到每月全覆蓋。陽(yáng)城縣煤礦安全監管五人小組按照《陽(yáng)城縣煤礦安全監管五人小組管理細則》(試行)要求，每周對包保的煤礦全面巡回檢查 1 次。經(jīng)查，2020 年 1 月至 10 月 10 日，陽(yáng)城縣應急管理局對武甲煤業(yè)進(jìn)行了 10 次安全檢查，發(fā)現存在隱患和問(wèn)題共計 75 條，所提問(wèn)題及隱患均已整改完畢。2020 年 9 月 21 日至 2020 年 10月10 日，煤礦安全監管五人小組(五人小組最近一次調整時(shí)間為 9 月 21 日)對武甲煤礦共計檢查 3 次(9 月 22 日、9 月 29日、10 月 8 日)，累計查處隱患和問(wèn)題 21 條，所提問(wèn)題及隱患均已整改完畢。以上檢查次數都符合有關(guān)規定要求。

　　七、事故原因和性質(zhì)

　　(一)事故原因

　　1.直接原因

　　吉虎山、朱愛(ài)兵、郝海豐三人違反《山西陽(yáng)城陽(yáng)泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉施工作業(yè)規程》，進(jìn)入懸掛“禁止入內”的柵欄內查看矸石倉情況，且未系安全帶，不慎跌入矸石倉，墜落受傷致死。

　　2.間接原因

　　(1)武甲煤礦開(kāi)展安全風(fēng)險辨識工作不嚴不細，雖然在矸石倉施工前也進(jìn)行了風(fēng)險辨識，并辨識出 17 個(gè)風(fēng)險點(diǎn)，但在開(kāi)展安全風(fēng)險辨識前，由于相關(guān)人員未查閱聯(lián)絡(luò )巷施工地點(diǎn)的地質(zhì)資料及相關(guān)技術(shù)資料，也未到現場(chǎng)進(jìn)行查看，故未能辨識出矸石倉施工地點(diǎn)巷道底板不實(shí)，有浮矸，可能導致矸石倉上口擴大的風(fēng)險。

　　(2)武甲煤礦井下現場(chǎng)安全管理不到位，尤其是對矸石倉施工等零星工程的安全管理不重視，作業(yè)規程和安全技術(shù)措施在現場(chǎng)得不到貫徹和有效落實(shí)。

　　(3)武甲煤礦對井下零星工程的安全風(fēng)險辨識不清，對矸石倉的施工沒(méi)有引起高度重視，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業(yè)規程》的審核把關(guān)不嚴。

　　(4)武甲煤礦對職工的安全教育培訓不到位，現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，自?；ケＲ庾R差。

　　(5)武甲煤礦制定的安全生產(chǎn)責任制不科學(xué)，操作性不強;對安檢工的日常管理不合理，安檢工長(cháng)期固定在同一個(gè)隊組，由礦調度室負責考勤和管理，不能充分發(fā)揮安檢工的監督檢查作用。

　　(6)陽(yáng)泰集團履行安全生產(chǎn)主體責任不實(shí)，安全管理存在漏洞，安全監察部專(zhuān)業(yè)檢查人員配備不足，對所屬礦井安全檢查實(shí)行部室包礦制不科學(xué)，不能有效發(fā)揮各業(yè)務(wù)部室的業(yè)務(wù)指導作用;對武甲煤礦開(kāi)展安全風(fēng)險辨識工作檢查指導不到位。

　　(7)陽(yáng)城縣應急管理局及煤礦安全監管五人小組對武甲煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)掌握不清，沒(méi)有及時(shí)掌握武甲煤礦井下變化的風(fēng)險點(diǎn)，安全監管不到位。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查認定，本起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　八、責任劃分與處理建議

　　(一)建議追究刑事責任人員

　　1.吉虎山，男，漢族，1976 年 8 月出生，群眾，武甲煤礦開(kāi)拓隊班組長(cháng)，事故發(fā)生地點(diǎn)當班班組長(cháng)。作為開(kāi)拓隊當班的直接領(lǐng)導者，是本作業(yè)區域的生產(chǎn)第一責任人，違規安排工人擅自打開(kāi)懸掛有“禁止進(jìn)入”標志的柵欄，進(jìn)入矸石倉附近，且本人也未佩戴安全帶，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負直接責任。建議追究刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

　　2.朱愛(ài)兵，男，漢族，1974 年 4 月出生，群眾，武甲煤礦安監科安檢工，事故發(fā)生地點(diǎn)當班安檢工(證號：140522197404066515)。作為井下開(kāi)拓隊當班安檢工，是本作業(yè)區域的安全第一責任人，不僅未對進(jìn)入矸石倉處的工人違章行為進(jìn)行制止，且本人也未佩戴安全帶，進(jìn)入矸石倉附近，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負直接責任。建議追究刑事責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

　　(二)建議給予黨紀政務(wù)處分及行政處罰人員

　　3.李學(xué)社，男，漢族，1973 年 5 月出生，群眾，武甲煤礦開(kāi)拓隊副隊長(cháng)，事故當班跟班副隊長(cháng)，負責當班安全生產(chǎn)工作?，F場(chǎng)安全監督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現并制止矸石倉上口現場(chǎng)作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)撤職處分。

　　4.馬占紅，男，漢族，1968 年 2 月出生，群眾，武甲煤礦開(kāi)拓隊隊長(cháng)，本隊安全生產(chǎn)第一責任人，負責本隊全面工作。對浮矸引起矸石倉上口口徑擴大的情況未引起重視，安全管理有漏洞，對職工安全教育培訓不到位，對事故的發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)撤職處分。

　　5.栗正軍，男，漢族，1984 年 4 月出生，群眾，武甲煤礦生產(chǎn)技術(shù)科副科長(cháng)，負責編制、會(huì )審、貫徹施工組織設計及作業(yè)規程。作為《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業(yè)規程》的具體編制人，編制的《矸石倉施工作業(yè)規程》中安全技術(shù)措施不詳細，對矸石倉施工地點(diǎn)巷道底板不實(shí)的安全風(fēng)險認識不足，對事故的發(fā)生負主要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)撤職處分。

　　6.賈軍龍，男，漢族，1973 年 10 月出生，中共黨員，武甲煤礦防治水助理兼生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)，全面負責生產(chǎn)技術(shù)科管理工作。對矸石倉施工作業(yè)重視不夠，動(dòng)態(tài)掌握不清，安全生產(chǎn)管理有漏洞，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業(yè)規程》審核把關(guān)不嚴，對事故的發(fā)生負主要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予黨內嚴重警告、政務(wù)撤職處分。

　　7.原松勝，男，漢族，1979 年 10 月出生，中共黨員，武甲煤礦安監科科長(cháng)，負責礦井安全監督檢查工作。對矸石倉施工作業(yè)重視不夠，現場(chǎng)安全監督檢查不到位，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業(yè)規程》審核把關(guān)不嚴，對安檢工要求不嚴，對事故的發(fā)生負主要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予黨內嚴重警告、政務(wù)撤職處分。

　　8.鐘龍興，男，漢族，1964 年 4 月出生，中共黨員，武甲煤礦總工程師，負責礦井生產(chǎn)技術(shù)管理工作，事故當班帶班礦領(lǐng)導。作為總工程師，對矸石倉施工地點(diǎn)巷道底板不實(shí)的安全風(fēng)險辨識不清，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業(yè)規程》審核把關(guān)不嚴;作為事故當班入井帶班礦領(lǐng)導，帶班期間對矸石倉作業(yè)現場(chǎng)安全巡查不到位，未能及時(shí)發(fā)現并制止工人的違章行為，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)降級處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　9.張國鋒，男，漢族，1975 年 4 月出生，中共黨員，武甲煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，負責礦井生產(chǎn)安全工作。在得知矸石倉上口口徑變大，且有浮矸的情況后，重視不夠，安排部署現場(chǎng)查看工作不嚴不細;井下現場(chǎng)安全管理有漏洞，對職工安全教育不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)降級處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　10.張育斌，男，漢族，1976 年 7 月出生，中共黨員，武甲煤礦安全副礦長(cháng)，分管礦井安全生產(chǎn)工作。對矸石倉施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理重視不夠，對《矸石倉設計》和《矸石倉施工作業(yè)規程》審核把關(guān)不嚴;對安檢工的日常管理不合理，教育培訓不夠，不能充分發(fā)揮安檢工的現場(chǎng)監督檢查作用，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，并處人民幣 5000 元的罰款。

　　11.上官豐軍，男，漢族，1984 年 8 月出生，群眾，武甲煤礦機電副礦長(cháng)，分管全礦機電運輸工作，矸石倉上口封口作業(yè)當班帶班礦領(lǐng)導。在帶班下井期間對矸石倉上口封口情況了解掌握不夠，對矸石倉上口的浮矸沒(méi)有引起重視，也未采取任何措施，現場(chǎng)管理落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，并處人民幣 5000 元的罰款。

　　12.常小強，男，漢族，1972 年 12 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團晶鑫煤業(yè)股份有限公司黨委書(shū)記兼武甲煤礦礦長(cháng)，礦井安全生產(chǎn)第一責任人，負責礦井全面工作。對礦井安全風(fēng)險辨識工作不嚴不細，對安全生產(chǎn)責任制的制定不科學(xué)，對職工安全教育不到位，對矸石倉施工作業(yè)未引起足夠重視，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予黨內嚴重警告、政務(wù)撤職處分。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規定，自受處分之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。依據《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省煤礦礦長(cháng)安全生產(chǎn)考核記分辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2019〕47 號)文件要求，給予常小強記 12 分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　13.李海兵，男，漢族，1975 年 6 月出生，群眾，陽(yáng)泰集團派駐武甲煤礦安監員，負責對武甲煤礦進(jìn)行安全監督檢查工作。對武甲煤礦井下矸石倉施工重視不夠，施工期間未到現場(chǎng)檢查，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，并處人民幣 3000 元的罰款。由陽(yáng)泰集團調離李海兵的駐礦安監員崗位。

　　14.原東亮，男，漢族，1974 年 11 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團生產(chǎn)技術(shù)部負責人，主持生產(chǎn)技術(shù)部工作，武甲煤礦包礦部室負責人。對武甲煤礦井下矸石倉施工情況掌握不清;安全監督檢查不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)降級處分。

　　15.孟社旗，男，漢族，1965 年 7 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管集團煤炭生產(chǎn)工作。武甲煤礦包礦領(lǐng)導。對所包武甲煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)掌握不清，對武甲煤礦安全風(fēng)險辨識工作檢查指導不力，監督檢查不到位，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　16.張雄社，男，漢族，1962 年 11 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團安全副總經(jīng)理，分管集團安全生產(chǎn)工作。對武甲煤礦安全監督檢查不到位，對武甲煤礦安全風(fēng)險辨識工作檢查指導不力，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　17.譚國林，男，漢族，1970 年 12 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團總經(jīng)理，負責集團的安全生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)管理工作。安全管理不到位，對武甲煤礦安全風(fēng)險辨識工作指導不力;對所屬礦井安全檢查實(shí)行部室包礦的制度制定不科學(xué)，對公司業(yè)務(wù)部室的專(zhuān)業(yè)人員配備不足，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　18.郭志雄，男，漢族，1966 年 12 月出生，中共黨員，陽(yáng)泰集團黨委書(shū)記、董事長(cháng)，負責集團全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人，武甲煤礦掛牌責任人。安全管理不到位，對武甲煤礦安全風(fēng)險辨識工作指導不力;對所屬礦井安全檢查實(shí)行部室包礦的制度制定不科學(xué)，對公司業(yè)務(wù)部室的專(zhuān)業(yè)人員配備不足，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予警告，并處人民幣 10000 元的罰款。

　　19.李鯤鵬，男，漢族，1976 年 9 月出生，群眾，陽(yáng)城縣應急管理局煤礦安全監管五人小組第五組成員，武甲煤礦包保責任人，行使政府安全監管職權。安全監管不到位，未及時(shí)發(fā)現并糾正武甲煤礦矸石倉施工安全風(fēng)險辨識不清的問(wèn)題，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　20.齊衛東，男，漢族，1982 年 7 月出生，群眾，陽(yáng)城縣應急管理局煤礦安全監管五人小組第五組組長(cháng)，負責對武甲煤礦等 5 座煤礦行使政府安全監管職權。安全監管不細致不到位，對武甲煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)和安全風(fēng)險辨識工作掌握不清，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　21.劉偉，男，漢族，1977 年 7 月出生，中共黨員，陽(yáng)城縣應急管理局煤礦安全監督管理股一網(wǎng)格負責人，負責監管區域內煤礦安全生產(chǎn)監督工作。對武甲煤礦風(fēng)險辨識掌握不清，安全監督檢查不到位，對轄區煤礦安全風(fēng)險辨識工作檢查指導不力，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，給予政務(wù)警告處分。

　　22.靳郭龍，男，漢族，1972 年 10 月出生，中共黨員，陽(yáng)城縣應急管理局安全生產(chǎn)執法監察大隊大隊長(cháng)兼煤礦安全監督管理股股長(cháng)(副科級)，負責煤礦安全監督管理股全面工作。安全監督檢查不到位，對轄區煤礦安全風(fēng)險辨識工作檢查指導不力，對事故的發(fā)生負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，責令靳郭龍作出書(shū)面檢查。

　　(二)對武甲煤礦的處理建議

　　1.2020 年 10 月 10 日，晉城煤監分局接到事故報告后，依據《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的規定的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕34 號)要求，責令武甲煤礦實(shí)行整頓恢復機制，整頓期限為 6 個(gè)月。整頓結束后，履行復產(chǎn)驗收程序，驗收合格后方可復產(chǎn)。

　　2.依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定，暫扣武甲煤礦的《安全生產(chǎn)許可證》。

　　3.武甲煤礦發(fā)生一起較大責任事故，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項之規定，對該礦處人民幣 90 萬(wàn)元的罰款。

　　九、防范和整改措施及建議

　　為深刻汲取事故教訓，舉一反三，查找生產(chǎn)安全漏洞，完善相關(guān)管理措施，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故，提出如下措施建議：

　　(一)武甲煤礦要嚴格落實(shí)風(fēng)險防控主體責任。建立健全煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，按照要求開(kāi)展安全風(fēng)險辨識評估，制定并落實(shí)風(fēng)險防控措施。強化源頭管控，從根本上消除事故隱患，真正把安全風(fēng)險管控挺在隱患前面，把風(fēng)險隱患化解消除在萌芽之時(shí)、成災之前，有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故。

　　(二)武甲煤礦要重視井下所有作業(yè)點(diǎn)的日常安全管理，在煤倉、溜煤(矸)眼等單項工程設計和作業(yè)前，應組織設計、施工、安全等部門(mén)進(jìn)行現場(chǎng)勘查和技術(shù)交底;全面掌握施工地點(diǎn)的地質(zhì)條件和相關(guān)技術(shù)資料，充分對施工過(guò)程中可能遇到的各種安全風(fēng)險進(jìn)行辨識管控，同時(shí)制定詳細完善、切實(shí)可行的作業(yè)規程和安全技術(shù)措施，并嚴格審核把關(guān)，真正做到超前防范，有效指導現場(chǎng)施工。

　　(三)武甲煤礦要加強對井下作業(yè)現場(chǎng)的管理力度，嚴格落實(shí)安全管控措施，確保安全管理制度、作業(yè)規程在現場(chǎng)得到有效落實(shí)。堅決杜絕現場(chǎng)作業(yè)人員違章指揮和違章作業(yè)，做到有令必行、有禁必止。特別要加強對煤倉、溜煤(矸)眼等單項工程的監督管理，重點(diǎn)監督檢查管控措施的執行落實(shí)情況和管控效果，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)協(xié)調處理，確保安全風(fēng)險管控措施落實(shí)到位。

　　(四)武甲煤礦要制定科學(xué)的安全生產(chǎn)責任制，并嚴格遵照執行;合理安排安檢工的檢查地點(diǎn)，加大對井下違章行為的查處力度，真正發(fā)揮安檢工的現場(chǎng)安全監督檢查作用;認真抓好事故隱患排查治理工作，定期組織隱患排查。

　　(五)武甲煤礦要認真汲取本次事故教訓，加強對職工的安全教育培訓，做好崗位風(fēng)險排查，增強職工自?；ケＲ庾R，不斷規范從業(yè)人員的作業(yè)行為，做到“不安全不作業(yè)，不安全不操作”。

　　(六)陽(yáng)泰集團要認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，要全面理順公司及所屬礦井各級安全管理體制，配齊配全各業(yè)務(wù)部室管理人員，科學(xué)合理劃分各業(yè)務(wù)部室的職能，真正起到業(yè)務(wù)指導安全的作用;要按照人崗相宜的原則，為所屬礦井選擇配備懂專(zhuān)業(yè)負責任的干部;要全面掌握所屬礦井各個(gè)作業(yè)點(diǎn)存在的安全風(fēng)險，加大對各礦井安全風(fēng)險辨識工作的檢查指導力度，進(jìn)一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預防機制的建設。

　　(七)陽(yáng)泰集團要立即組織對所屬礦井開(kāi)展一次全方位的安全風(fēng)險辨識和隱患排查工作，做到橫向到邊，縱向到底，不留死角，不留盲區;特別要關(guān)注臨時(shí)作業(yè)等非常規作業(yè)地點(diǎn)，全面摸清數量及分布情況。同時(shí)要加大對所屬各礦井的管控力度，及時(shí)掌握所屬礦井的安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)，并重點(diǎn)對瓦斯抽采、水害防治、頂板管理等方面加強安全管理。

　　(八)陽(yáng)城縣應急管理局要按照國家煤監局《關(guān)于全面深入開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)大排查的通知》及山西省有關(guān)安排部署，認真貫徹執行《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規定》，全面深入開(kāi)展煤礦安全生產(chǎn)大排查，并督促煤礦企業(yè)認真進(jìn)行全面的自查自改;要將本次事故通報全縣各煤礦企業(yè)，深刻汲取本次事故教訓，督促煤礦企業(yè)進(jìn)一步加強雙重預防機制工作，特別是安全風(fēng)險辨識工作;要加強對煤礦企業(yè)的日常安全監督檢查，發(fā)現隱患及時(shí)督促整改，重大隱患要掛牌督辦，嚴防類(lèi)似事故再次發(fā)生。