2020年7月20日18時(shí)40分，桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結煤礦(以下稱(chēng)團結煤礦)發(fā)生一起瓦斯燃燒事故，造成3人受傷，直接經(jīng)濟損失603.48萬(wàn)元(統計時(shí)間截止至2020年9月30日)。事故發(fā)生后，應急管理部副部長(cháng)、國家煤礦安監局黨組書(shū)記、局長(cháng)黃玉治同志兩次作出重要批示，國家煤礦安監局副局長(cháng)宋元明同志也相繼作出批示，并派人專(zhuān)程趕赴桑植縣指導救治和事故后的相關(guān)處置工作。接到事故報告后，湖南煤礦安全監察局局領(lǐng)導立即率有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)了解傷員救治和事故情況、指導救援并深入事故現場(chǎng)進(jìn)行初步偵察。桑植縣立即啟動(dòng)桑植縣煤礦事故應急預案，成立了團結煤礦事故救援領(lǐng)導小組，縣領(lǐng)導立即率領(lǐng)有關(guān)單位和部門(mén)負責人趕赴現場(chǎng)進(jìn)行善后處置和搶險救援，同時(shí)安排專(zhuān)人負責與縣人民醫院協(xié)調傷員救治。根據《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》等法律法規的規定，經(jīng)張家界市人民政府同意，成立了桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結煤礦“7·20”瓦斯燃燒事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，由湖南煤礦安全監察局常德監察分局牽頭組織，張家界市監察委員會(huì )、應急管理局、公安局、總工會(huì )和桑植縣人民政府派員參加。同時(shí)聘請專(zhuān)家進(jìn)行了技術(shù)鑒定。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、綜合分析，查清了事故原因和經(jīng)過(guò)，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人員、責任單位的處理建議和事故防范與整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　?、迤髽I(yè)概況團結煤礦始建于1981年，原為桑植縣瑞塔鋪鄉所屬集體企業(yè)，2007年，王更生出資購買(mǎi)該礦，變更為有限責任公司，礦井通過(guò)技術(shù)改造變更了主井位置，現隸屬于空殼樹(shù)鄉管轄。礦井核定生產(chǎn)能力60kt/a，低瓦斯礦井，相對CH4涌出量為5.15m3/t, 絕對CH4涌出量為0.55m3/min，煤塵具有爆炸性，煤層自燃傾向性為自燃。水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。2018年2月，湖南省落后小煤礦關(guān)閉退出工作領(lǐng)導小組辦公室《關(guān)于張家界市保留煤礦復核認定結果的批復》(湘煤關(guān)退辦〔2018〕2號)同意團結煤礦以應急儲備方式予以暫時(shí)保留。為優(yōu)化礦井生產(chǎn)系統，提升礦井抗災能力，煤礦2018年4月委托湖南同德礦山科研勘察設計有限公司編制了《桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結煤礦環(huán)節改造設計》，2018年6月，經(jīng)原張家界市安全生產(chǎn)監督管理局批復同意后開(kāi)始進(jìn)行環(huán)節改造施工。2020年5月，煤礦完成了環(huán)節改造設計施工，安全監控系統進(jìn)行了升級。2020年4月13日，湖南省應急廳、能源局和湖南煤礦安全監察局聯(lián)合下發(fā)《湖南省分類(lèi)處置30萬(wàn)噸/年以下煤礦促進(jìn)煤炭行業(yè)安全發(fā)展工作方案》(湘應急聯(lián)〔2020〕7號)，該礦被列入2020年12月底前關(guān)閉退出礦井。2020年4月，煤礦編制了《桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結煤礦礦井回撤工作方案》并報桑植縣應急管理局。2020年4月28日，桑植縣應急管理局根據湘應急聯(lián)〔2020〕7號文的要求，下達了《關(guān)于桑植高峰煤業(yè)有限責任公司團結煤礦礦井回撤工作方案的回復函》(桑應急函〔2020〕3號)，明確了回撤作業(yè)區域為：+200m水平西翼已開(kāi)掘的550m(西三～西七石門(mén));東翼已開(kāi)掘的188m(已掘東一石門(mén)、東二石門(mén)，東一石門(mén)無(wú)煤早已封閉，實(shí)際上東翼只有二石門(mén))。該礦采礦許可證證號4300002010011120101019，有效期2019年5月24日至2021年12月31日。煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證證號為湘MK安許證字〔2020〕0646G2Y1號，有效期2020年6月15日至2020年12月31日。王更生，團結煤礦獨立投資人，負責煤礦全面工作。朱南洋，法定代表人，受投資人委托負責各方關(guān)系協(xié)調、辦理證照變更等事項，不參與礦井安全生產(chǎn)管理與經(jīng)營(yíng)決策。張文財任礦長(cháng)，負責煤礦安全生產(chǎn)全面工作;黃大平、陳功覺(jué)任副礦長(cháng)，分管安全工作;庹朝清、肖大朋任副礦長(cháng)，分管生產(chǎn)工作;趙書(shū)恒任副礦長(cháng)，分管機電工作;朱輝任總工程師，分管技術(shù)管理工作。配備了5名技術(shù)員：向建軍任掘進(jìn)技術(shù)員、姚勇軍任地測技術(shù)員、黃生兵任防治水技術(shù)員、吳楊文任通風(fēng)技術(shù)員、王祥順任機電技術(shù)員。配備瓦斯檢查員3人：蘇哲泉、羅丕富、唐生國。事故前，該礦共有員工80人，其中從事井下作業(yè)人員50人。每天安排兩班作業(yè)，其中早班：7：30～15：30，中班：15：30～23：30。

　?、娴V井開(kāi)采現狀礦井采用平硐-暗斜井開(kāi)拓方式。主平硐井口標高+420m，風(fēng)井(平硐)井口標高為+520m。礦井生產(chǎn)水平為+200m水平，開(kāi)采+200m至+250m區段煤炭，分東、西兩翼開(kāi)采。環(huán)節改造設計+200m水平布置1個(gè)采區2個(gè)工作面，即11采區1181工作面和1182工作面(接替)。1181工作面開(kāi)采+200m西翼(西一～西七石門(mén))，1182工作面開(kāi)采+200m水平東翼(東一～東二石門(mén))。2020年4月中旬，1181工作面布置完成。事故發(fā)生時(shí)，井下采掘作業(yè)布置：1181采煤工作面+200m水平西三石門(mén)采煤、西七石門(mén)沿煤平巷掘進(jìn);1182采煤工作面+200m水平東二石門(mén)1號煤上山采煤、2號煤上山掘進(jìn)、沿煤運輸巷掘進(jìn)。2020年6月27日，團結煤礦與肖得友簽訂了采煤承包勞務(wù)協(xié)議。將+200m至+250m區域的采煤、切眼、沿煤巷掘進(jìn)承包給肖得友，按出井的煤炭130元/噸結算費用。作業(yè)人員由肖得友組織，作業(yè)地點(diǎn)由礦方安排，安全管理由煤礦負責。

　?、绲V井主要系統情況

　　1.通風(fēng)系統。礦井通風(fēng)方式為分列式，風(fēng)井安裝有FBCZ-4-№13/30型通風(fēng)機2臺，其中1臺工作，1臺備用。礦井進(jìn)風(fēng)量為865m3/min，回風(fēng)量為885m3/min。掘進(jìn)工作面均采用FBY-№5.0/11型局部通風(fēng)機、φ300mm的風(fēng)筒送風(fēng)。

　　2.礦井供電。礦井采用單回路供電方式，礦井供電電源來(lái)自瑞塔鋪35/10kV變電站。地面變電所安裝S9-160 10/0.4KV 160KVA變壓器3臺，主井下井電纜為2趟10KV MYJV22-3×35mm2電纜，另主井備有1臺500KW的柴油發(fā)電機作備用電源。

　　3.排水系統。礦井采用一級排水，在+200m水平設置中央水泵房，水排到+420m水平后自然流出。

　　4.安全避險系統。礦井2019年4月對安全監控系統進(jìn)行升級改造，安裝了KJ70X型監測監控系統。井下裝設2臺安全監控分站，甲烷傳感器9個(gè)、風(fēng)速傳感器3個(gè)、負壓傳感器1個(gè)、一氧化碳傳感器2個(gè)、溫度傳感器4個(gè)。礦井安裝有人員位置監測系統，井下裝設4臺位置監測分站和配備50個(gè)識別卡。安全監控系統和人員位置監測系統都只接到+200m水平西翼，東翼未安裝。礦井設置了壓風(fēng)自救系統、供水施救系統、通訊聯(lián)絡(luò )系統、緊急避險系統。

　?、枋鹿实攸c(diǎn)概況事故發(fā)生在+200m水平東二石門(mén)1號上山工作面(以下簡(jiǎn)稱(chēng)1號上山)三采場(chǎng)。1.事故地點(diǎn)基本情況1號上山在+200水平東二石門(mén)運輸巷見(jiàn)煤處開(kāi)門(mén)，沿煤層偽傾斜向東掘進(jìn)，坡度28°，設計與上部+250m底板巷貫通后形成完整的通風(fēng)系統。該巷道設計總工程量110m，煤層賦存不穩定，厚度0.1～1.7m，傾角為53°～68°。1號上山掘進(jìn)74m時(shí)遇到斷層停掘，隨后在1號上山西側從上往下采用巷道式回采?；夭煞绞绞窃?號上山西側選擇煤層較厚的位置掘煤巷至煤層尖滅時(shí)停掘，然后

　　從西向東往回采，煤巷坡度為25°。事故前，1號上山西側由上至下已經(jīng)形成了三個(gè)采場(chǎng)，一、二采場(chǎng)已采完，由于頂板較好，采空區頂板未垮落，三個(gè)采場(chǎng)上下之間未相互連通。一采場(chǎng)位于最上方，傾向長(cháng)為8m、走向長(cháng)為10m，煤厚0.3～1.5m。二采場(chǎng)在一采場(chǎng)下部，傾向長(cháng)為8m、走向長(cháng)為11m、煤厚0.1～1.5m。三采場(chǎng)即事故發(fā)生采場(chǎng)，走向長(cháng)15m，外段(入口往里0～4m)傾向采長(cháng)4m,中段(入口往里4～12m)傾向采長(cháng)12m，里段(入口往里12～15m)傾向采長(cháng)7m，外段煤厚0.75～1.0m,中段煤厚1.7m,里段煤厚0.1.～1.7m,煤層傾角65°。事故發(fā)生當班，三采場(chǎng)里面8m未支護。 2.事故地點(diǎn)通風(fēng)情況。+200m井底車(chē)場(chǎng)繞道內安裝1臺FBY-№5.0/11型局部通風(fēng)機，采用φ300mm的風(fēng)筒向1號上山供風(fēng)，風(fēng)筒出風(fēng)口接至3號采場(chǎng)入口處，送風(fēng)風(fēng)筒未接到工作面迎頭。3.事故地點(diǎn)施工組織。2020年4月下旬，王更生指示礦長(cháng)張文財布置1182回采工作面，開(kāi)掘+200m東二石門(mén)運輸平巷和切眼。2020年5月9日，安全監管監察部門(mén)聯(lián)合執法檢查發(fā)現該礦+200水平東翼通風(fēng)系統不完善，下達了責令1182煤巷掘進(jìn)工作面立即停止作業(yè)并封閉+200m東翼等監察指令。之后，煤礦在+200m 水平東二石門(mén)入口附近砌筑了密閉墻。待監管監察人員離開(kāi)后，王更生要求礦長(cháng)張文財恢復+200m水平東翼作業(yè)，張文財安排副礦長(cháng)庹朝清組織打開(kāi)+200m東翼密閉，恢復該區域掘進(jìn)作業(yè)。每當相關(guān)部門(mén)來(lái)礦檢查，煤礦提前安排封閉+200m東翼區域，檢查人員離開(kāi)后，煤礦重新拆除密閉并在該區域組織采掘作業(yè)。

　?、榘踩O管情況

　　1.駐礦盯守責任落實(shí)情況

　?、篷v礦盯守具體要求。桑植縣空殼樹(shù)鄉政府負責駐礦盯守，具體工作由空殼樹(shù)鄉應急管理站實(shí)施。共安排有駐礦盯守人員6人，其中：聘請1名專(zhuān)職盯守人員彭鶴鳴，負責白天(7時(shí)至19時(shí))駐礦盯守;鄉政府5名工作人員負責每天晚上(19時(shí)至次日7時(shí))的駐礦盯守，其中：應急管理站站長(cháng)彭發(fā)龍，負責每周五、周六、周日及所有法定節假日晚上的駐礦盯守;其他4人輪流負責每周一至周四晚上的駐礦盯守?？諝?shù)鄉政府為進(jìn)一步明確駐礦盯守職責，于2020年6月份向桑植縣應急管理局遞交了《關(guān)于請求制定煤礦盯守工作制度、工作職責和盯守內容的報告》。2020年7月10日，桑植縣應急管理局進(jìn)行了復函，明確了空殼樹(shù)鄉政府駐礦盯守相關(guān)工作職責和盯守內容：駐礦盯守主要為地面盯守，重點(diǎn)盯守內容包括按照縣應急管理局批復的煤礦回撤方案對每天下井人數進(jìn)行清點(diǎn)，核實(shí)下井人數是否超出批復人數、井口登記人數是否與人員定位系統顯示人數一致等;按照礦井的生產(chǎn)能力，每月產(chǎn)量是否超出生產(chǎn)計劃的10%;要求煤礦嚴格執行暴雨期間撤人制度;檢查每班的下井人數、煤炭產(chǎn)量公示情況等。

　?、岂v礦盯守實(shí)際情況。駐礦盯守人員沒(méi)有逐個(gè)清點(diǎn)出入井人數，盯守記錄登記的出入井人員名單從人員定位系統中抄錄，沒(méi)有登記未攜帶人員定位系統識別卡的入井人員;沒(méi)有認真核實(shí)煤炭產(chǎn)量。2.安全監管情況桑植縣應急管理局因煤礦安全監管力量不足，采用政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，委托湖南哲凱安全技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)有限公司對所轄煤礦每月進(jìn)行1次安全巡查，針對巡查發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行風(fēng)險等級認定并向桑植縣應急管理局提交安全巡查報告，安全巡查報告具體包括安全巡查的地點(diǎn)、發(fā)現的問(wèn)題、明確事故隱患和安全風(fēng)險的等級及整改管控措施等內容,桑植縣應急管理局根據安全巡查報告下達執法文書(shū)并督促隱患整改。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應急處置情況

　?、迨鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　7月20日15時(shí)，安全礦長(cháng)黃大平主持召開(kāi)班前會(huì )。當班下井26人，安排5處作業(yè)地點(diǎn)，分別為：1182采煤工作面+200m水平東二石門(mén)1號上山采煤4人、2號上山掘進(jìn)2人、沿煤運輸巷掘進(jìn)4人;1181采煤工作面+200m水平西七石門(mén)沿煤平巷掘進(jìn)4人、西三石門(mén)采煤6人;+420m絞車(chē)司機1人，暗主斜井上下車(chē)場(chǎng)把鉤工各1人，+420m機車(chē)司機1人，副礦長(cháng)肖大朋，瓦斯檢查員羅丕富。為逃避監管，礦方制作了2套人員出入井登記記錄，井口出入井登記和人員位置監測系統中顯示下井人數為16人。15時(shí)30分，+200m水平東二石門(mén)1號上山4名作業(yè)人員入井。班長(cháng)汪明執(攜帶有便攜式瓦斯報警儀)與王生初、甄紅軍進(jìn)入1號上山三采場(chǎng)采煤，陳德軒在+200m水平運輸巷1號上山裝載點(diǎn)裝煤，并負責將煤車(chē)推運到+200m水平井底車(chē)場(chǎng)。工作面采用煤電鉆打眼爆破落煤。16時(shí)10分，瓦斯檢查員羅丕富進(jìn)入1號上山檢查，風(fēng)筒已接至第三采場(chǎng)入口，在入口沿采場(chǎng)煤巷往里1m處測得瓦斯濃度為0.6%，沒(méi)有入內檢查瓦斯，也未檢查采場(chǎng)上部瓦斯。汪明執等3人正在采場(chǎng)里面作業(yè)。16時(shí)50分，帶班副礦長(cháng)肖大朋到達1號上山三采場(chǎng)，在采場(chǎng)的入口處進(jìn)行了檢查。18時(shí)40分，陳德軒在+200m水平運輸巷裝載點(diǎn)突然發(fā)現一股煤塵吹來(lái)，看不清巷道，摸著(zhù)往外走，在1號上山口遇到從工作面受傷下來(lái)的汪明執和王生初，他們告訴陳德軒，甄紅軍還沒(méi)有出來(lái)。

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　　18時(shí)40分，瓦斯檢查員羅丕富從西翼檢查結束返回東翼2號上山口準備進(jìn)入上山時(shí)，突然一股煤塵吹來(lái)，意識到有問(wèn)題。遇到在運輸平巷作業(yè)的吳揚地，責怪他們放炮沒(méi)有告訴他，吳揚地說(shuō)他們沒(méi)有放炮。羅丕富摸著(zhù)巷道往外走，在平巷里遇到了王生初、汪明執等人，一起走到+200車(chē)場(chǎng)。羅丕富問(wèn)甄紅軍出來(lái)了沒(méi)有，汪明執朝里面指了指，羅丕富便與吳揚地、陳德軒進(jìn)入1號上山搜救，在1號上山30m處發(fā)現了甄紅軍躺在地上，外衣燒焦，已失去知覺(jué)。3人一起將甄紅軍抬了出來(lái)。19時(shí)，甄紅軍由他人攙扶到車(chē)場(chǎng)。暗主井下部車(chē)場(chǎng)把鉤工邵治國等人把3名傷員扶入礦車(chē)，運至+420m水平，19時(shí)30分由+420m機車(chē)運送出井。在空殼樹(shù)鄉集鎮上采購生活物資的礦長(cháng)張文財接到事故報告后，一邊聯(lián)系救護車(chē)，一邊往礦里趕。到達井口時(shí)，傷者剛出井。汪明執和王生初自己從礦車(chē)里走出來(lái)，甄紅軍被抬出礦車(chē)，張文財向受傷人員了解事故情況，甄紅軍說(shuō)是煤電鉆起火。19時(shí)40分，救護車(chē)來(lái)到井口，將傷者送往桑植縣人民醫院救治。㈢事故報告情況+200m下部車(chē)場(chǎng)把鉤工邵治國在信號室看到受傷的汪明執，立即向地面調度室報告事故。18：50分，調度室接到事故報告后，電話(huà)報告給副礦長(cháng)黃大平，黃大平與總工程師朱輝商議，由朱輝向礦長(cháng)張文財報告，自己趕往井下救援。18時(shí)53分，當班駐礦盯守人員彭發(fā)龍得到事故信息后立即向空殼樹(shù)鄉黨委副書(shū)記楊新文報告，楊新文立即趕往煤礦并要求彭發(fā)龍向鄉政府值班室報告。20時(shí)，空殼樹(shù)鄉黨委書(shū)記彭劍峰接到事故報告后致電桑植縣應急管理局黨組書(shū)記向延超報告事故。向延超接到事故報告后馬上與在家辦理母親喪事的煤礦投資人王更生聯(lián)系，并率人趕赴事故現場(chǎng)。20點(diǎn)45分，桑植縣應急管理局向湖南煤礦安全監察局常德監察分局報告事故。事故發(fā)生后，煤礦向有關(guān)部門(mén)匯報的事故發(fā)生地點(diǎn)為+200m西三石門(mén)，當班下井人數為15人。21日上午有關(guān)部門(mén)對事故現場(chǎng)進(jìn)行初步勘查前，煤礦才報告事故地點(diǎn)為+200m水平東二石門(mén)1號上山，同時(shí)經(jīng)公安機關(guān)反復核查確定當班下井人數為26人。

　?、缟坪筇幚砬闆r桑植縣人民醫院邀請中南大學(xué)湘雅附三醫院3名專(zhuān)家對傷者進(jìn)行會(huì )診，指導救治，并將3名傷者先后轉往中南大學(xué)湘雅附三醫院治療。8月21日，中南大學(xué)湘雅三醫院證實(shí)，3名傷者仍在湘雅三醫院接受治療。9月5日，王生初在醫院因病醫治無(wú)效去世。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　?、迨鹿手苯釉?/p>

　　東二石門(mén)1號上山三采場(chǎng)采用巷道式采煤，通風(fēng)不良，造成局部瓦斯積聚;作業(yè)人員在打鉆過(guò)程中，失爆的煤電鉆短路產(chǎn)生火花，引燃積聚的瓦斯，導致事故發(fā)生。

　?、媸鹿书g接原因

　　1.煤礦不執行監察指令，違規打開(kāi)+200m水平東二石門(mén)密閉布置采掘作業(yè);故意隱瞞作業(yè)地點(diǎn)和作業(yè)人數，逃避政府部門(mén)安全監管。

　　2.現場(chǎng)安全管理不到位。⑴礦領(lǐng)導帶班下井未履職盡責。事故當班帶班領(lǐng)導現場(chǎng)檢查不認真、不細致，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并消除供風(fēng)風(fēng)筒未接入工作面迎頭的安全隱患和作業(yè)人員瓦斯超限作業(yè)的違法行為。⑵未完善并落實(shí)機電設備 管理制度。未對煤電鉆進(jìn)行經(jīng)常性的檢查維護，未及時(shí)發(fā)現并消除煤電鉆失爆的安全隱患。

　　3.沒(méi)有嚴格執行瓦斯檢查制度。⑴瓦斯巡回檢查制度落實(shí)不到位。事故當班瓦斯檢查員沒(méi)有在采場(chǎng)上部瓦斯容易積聚的地點(diǎn)檢查瓦斯，未能及時(shí)發(fā)現瓦斯積聚的情況。⑵未執行“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖放炮”制度，爆破作業(yè)時(shí)，無(wú)瓦斯檢查員在場(chǎng)檢查甲烷濃度。⑶安全監控系統未接入到+200m東二石門(mén)區域，造成瓦斯監測盲區。

　　4.通風(fēng)管理不到位。+200m水平東二石門(mén)1號上山局部通風(fēng)機送風(fēng)只送到采場(chǎng)入口，未送到工作面迎頭;工作面供風(fēng)量不足，現場(chǎng)勘察時(shí)實(shí)測風(fēng)筒出口風(fēng)量?jì)H14m3/min。

　　5.對職工安全培訓教育不到位，沒(méi)有嚴格按規定組織對職工進(jìn)行安全培訓，導致作業(yè)人員安全意識淡薄，違章冒險作業(yè)。

　　6.安全監管不到位?？諝?shù)鄉政府駐礦盯守責任落實(shí)不到位;桑植縣應急管理局日常安全監管力度不夠，未能及時(shí)發(fā)現并制止煤礦違規打開(kāi)密閉組織生產(chǎn)，隱患排查治理和安全風(fēng)險管控有差距。事故性質(zhì)經(jīng)調查認定，桑植高峰煤業(yè)有限公司團結煤礦“7·20”瓦斯燃燒事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對責任人員及責任單位的處理建議

　　根據事故調查組對事故有關(guān)責任人的調查取證，本次事故的有關(guān)責任者的責任認定及處理建議如下：

　?、?建議不再追究責任人員汪明執，農民，事故作業(yè)地點(diǎn)當班班長(cháng)，負責事故地點(diǎn)當班安全生產(chǎn)工作。瓦斯超限并使用失爆的煤電鉆作業(yè)，導致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生應負直接責任。鑒于其已在事故中重度燒傷，目前仍在醫院救治，建議不再追究責任。

　?、娼ㄗh公安機關(guān)追究刑事責任人員

　　1.張文財，中共黨員，團結煤礦礦長(cháng)，安全生產(chǎn)第一責任人，負責煤礦安全生產(chǎn)全面工作。未依法履行礦長(cháng)安全管理職責。組織隱瞞作業(yè)地點(diǎn)和作業(yè)人數，逃避政府部門(mén)安全監管;采用巷道式采煤;督促檢查礦井安全生產(chǎn)工作不力，沒(méi)有及時(shí)消除+200m水平東翼未安設監控設備等安全隱患;事故發(fā)生后，沒(méi)有向有關(guān)部門(mén)報告事故，并組織謊報事故地點(diǎn)。對事故應負主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十三、第一百零六條的規定，建議撤銷(xiāo)其礦長(cháng)職務(wù)、撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之六十的罰款。依據《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條規定，涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)立案偵察。自刑罰執行完畢或者受處分之日起，五年內不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負責人。

　　2.王更生，團結煤礦獨立投資人，安全生產(chǎn)第一責任人，負責煤礦全面工作。不執行監管監察指令，違規安排打開(kāi)+200m東翼密閉布置采掘作業(yè)。對事故應負主要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規定，建議處上一年年收入百分之三十的罰款。依據《刑法》第一百三十四條、第一百三十五條規定，涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)立案偵察。㈢建議給予行政處罰和黨紀政務(wù)處分人員

　　3.肖大朋，中共黨員，團結煤礦副礦長(cháng)，分管生產(chǎn)工作，當班帶班礦領(lǐng)導。未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，事故當班未對工作面進(jìn)行認真檢查，未及時(shí)消除東二石門(mén)1號上山風(fēng)筒未接入工作面迎頭的違法行為。對事故應負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議由團結煤礦撤銷(xiāo)副礦長(cháng)職務(wù)，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

　　4.黃大平，團結煤礦副礦長(cháng)，分管安全工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，沒(méi)有落實(shí)“一炮三檢”和“三人聯(lián)鎖放炮”制度;沒(méi)有嚴格按規定組織對職工進(jìn)行安全培訓。對事故應負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議由團結煤礦撤銷(xiāo)副礦長(cháng)職務(wù)，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

　　5.羅丕富，當班瓦斯檢查員。未嚴格執行瓦斯檢查制度。當班沒(méi)有進(jìn)入工作面檢查瓦斯，沒(méi)有發(fā)現瓦斯積聚的事故隱患。對事故應負重要責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零四條之規定，建議由團結煤礦解除勞動(dòng)合同。

　　6.庹朝清，團結煤礦副礦長(cháng)，分管生產(chǎn)工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，在+200m水平東二石門(mén)1號上山未形成負壓通風(fēng)，未編制采煤作業(yè)規程的情況下，安排采煤作業(yè)。對事故應負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議由團結煤礦撤銷(xiāo)副礦長(cháng)職務(wù)，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

　　7.朱輝，團結煤礦總工程師，分管技術(shù)工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，對采用巷道式采煤的違法違規行為制止不力。對事故應負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規定，建議由團結煤礦撤銷(xiāo)總工程師職務(wù)，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格

　　8.趙書(shū)恒，團結煤礦副礦長(cháng)，分管機電工作。未嚴格履行安全生產(chǎn)職責，未組織對井下煤電鉆進(jìn)行經(jīng)常性的檢查維護。對事故應負重要責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定，建議由團結煤礦撤銷(xiāo)副礦長(cháng)職務(wù)，撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

　　9.彭鶴鳴，空殼樹(shù)鄉政府聘請的駐礦盯守人員，負責對團結煤礦白天的駐礦盯守工作。沒(méi)有認真履行駐礦盯守崗位職責，對事故發(fā)生應負重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項和第十七條的規定，建議由空殼樹(shù)鄉政府解除聘用協(xié)議。

　　10.彭發(fā)龍，空殼樹(shù)鄉應急管理站站長(cháng)，負責組織對團結煤礦進(jìn)行日常監管和駐礦盯守工作。對團結煤礦駐礦盯守工作監督檢查不力，參與駐礦盯守履職不到位。對事故發(fā)生應負領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項規定，建議由桑植縣監委給予政務(wù)警告處分。

　?、鐚κ鹿蕟挝恍姓幜P建議團結煤礦違反監察指令，違規在禁采區內組織生產(chǎn)，安全管理不到位，造成安全生產(chǎn)責任事故，建議由湖南煤礦安全監察局常德監察分局依法給予行政處罰。

　?、杵渌幚斫ㄗh

　　1.空殼樹(shù)鄉人民政府。履行煤礦安全生產(chǎn)屬地監管職責不到位，對團結煤礦駐礦盯守工作督促檢查不力。建議向桑植縣人民政府作出深刻檢查。

　　2.桑植縣應急管理局。日常安全監管力度不到位，未能及時(shí)發(fā)現并制止煤礦擅自打開(kāi)密閉組織生產(chǎn)。建議向桑植縣人民政府作出深刻檢查。

　　3.湖南哲凱安全技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)有限公司。沒(méi)有認真執行協(xié)議條款，隱患排查和安全風(fēng)險管控不力，建議由桑植縣應急管理局按協(xié)議約定予以追究責任。

　　五、事故防范和整改措施

　?、逭J清煤礦安全生產(chǎn)嚴峻形勢，增強安全紅線(xiàn)意識。低瓦斯礦井發(fā)生瓦斯燃燒事故，必須引起高度重視和深刻反思。監管部門(mén)和煤礦企業(yè)要深入學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，進(jìn)一步提高政治站位，切實(shí)扛起“人民至上、生命至上”的政治責任。要按照應急管理部、國家煤礦安監局以及省委省政府關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)工作部署要求，深刻吸取事故教訓，采取強有力的措施，堅決防止煤礦事故發(fā)生。

　?、媛鋵?shí)監管監察指令，確保停工停產(chǎn)到位。桑植縣團結煤礦必須嚴格落實(shí)監管監察部門(mén)下達的停工停產(chǎn)指令，未經(jīng)批準不得進(jìn)行采掘作業(yè);停工停產(chǎn)期間，必須制定安全技術(shù)措施，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入井下。

　?、鐝娀癖锲饭芾?，督促停工停產(chǎn)到位。桑植縣人民政府要督促公安部門(mén)及時(shí)收繳團結煤礦民爆物品，督促應急管理局采取措施確保煤礦停工停產(chǎn)到位。

　?、枭羁涛∈鹿式逃?，確保煤礦有序退出。桑植縣人民政府要督促全縣煤礦深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實(shí)湘應急聯(lián)〔2020〕7號文件精神，引導煤礦安全平穩退出。