山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中紫金煤業(yè)有限公司“2·23”較大 頂板事故調查報告
2020年2月23日20時(shí)30分許,山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中紫金煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)紫金煤業(yè))6103回風(fēng)順槽發(fā)生一起頂板事故,造成3人死亡,直接經(jīng)濟損失889.7萬(wàn)元。事故發(fā)生后,礦方蓄意瞞報。后經(jīng)媒體披露,晉中市榆次區人民政府組織核查,于3月8日查實(shí)本起事故。事故上報后,省委書(shū)記樓陽(yáng)生、省長(cháng)林武等領(lǐng)導同志作出重要批示,要求提級調查,迅速查明原因,依法嚴肅處理。根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法規規定,經(jīng)山西省人民政府同意,山西煤礦安全監察局于3月9日組織山西省應急管理廳、晉中市人民政府、晉中市公安局、晉中市總工會(huì )、晉中市應急管理局等單位成立了紫金煤業(yè)“2·23”較大頂板事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),并邀請山西省監察委員會(huì )參加(山西省監察委員會(huì )委派晉中市監察委員會(huì )參加),對事故展開(kāi)調查,同時(shí)聘請有關(guān)專(zhuān)家參與事故調查。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、專(zhuān)家論證、技術(shù)認定及綜合分析,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防范和整改措施建議,形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)晉能集團有限公司基本情況晉能集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)晉能集團)組建于2013年5月,是由原山西煤炭運銷(xiāo)集團有限公司與山西國際電力集團有限公司合并重組而成的省屬?lài)兄攸c(diǎn)企業(yè)。晉能集團經(jīng)營(yíng)范圍為:清潔能源、煤炭、電力電網(wǎng)、房地產(chǎn)、現代服務(wù)、金融業(yè)。截至2019年底,晉能集團總資產(chǎn)2700億元,擁有3個(gè)板塊公司、11個(gè)市公司、70個(gè)直屬公司以及1個(gè)上市公司,在冊員工9.3萬(wàn)人。在煤炭產(chǎn)業(yè)方面,晉能集團擁有生產(chǎn)礦井70座,產(chǎn)能7770萬(wàn)噸/年。晉能集團下設3個(gè)專(zhuān)業(yè)管理局(煤炭生產(chǎn)管理局、煤炭貿易管理局、安全生產(chǎn)監督管理局)、21個(gè)職能部門(mén)(其中涉煤的有生產(chǎn)指揮中心、煤炭銷(xiāo)售管理部)、10個(gè)直屬機構。晉能集團安全管理實(shí)行“集團公司監督管理、二級公司(包括各板塊公司、市公司、直屬全資控股企業(yè))直接管理、基層企業(yè)(包括煤礦等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位)履行安全主體責任”的“三級架構、二級管理”體系。
(二)山西煤炭運銷(xiāo)集團有限公司基本情況2007年7月,經(jīng)山西省政府批準,在原山西煤炭運銷(xiāo)總公司基礎上改制成立了山西煤炭運銷(xiāo)集團有限公司,作為省屬企業(yè)負責對其下屬市、縣公司進(jìn)行管理。2013年5月,山西煤炭運銷(xiāo)集團有限公司與山西國際電力集團合并重組成立晉能集團后,由于發(fā)債等因素,山西煤炭運銷(xiāo)集團有限公司有關(guān)證照未注銷(xiāo)。
(三)山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中有限公司基本情況山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)山西煤銷(xiāo)晉中公司)位于晉中市榆次區體育路181號,為晉能集團全資子公司,注冊資本兩億元人民幣,法人代表李志強,統一社會(huì )信用代碼:91140700407691878H(有效期:長(cháng)期),《安全生產(chǎn)許可證》證號:(晉)MK安許證字〔2019〕GQ092B1(有效期:2018年5月25日至2021年5月24日)。截至2019年底,山西煤銷(xiāo)晉中公司資產(chǎn)總額176.17億元,職工總數6105人,下轄11座全資或控股煤礦。山西煤銷(xiāo)晉中公司目前設有執行董事(黨委書(shū)記)、生產(chǎn)副經(jīng)理、安全副經(jīng)理、機電副經(jīng)理、基建副經(jīng)理和總工程師等公司領(lǐng)導。設置22個(gè)職能部門(mén),其中涉煤部室有安全監督管理部、生產(chǎn)技術(shù)部、生產(chǎn)指揮中心、機電供應部、一通三防部、地測防治水中心。
(四)紫金煤業(yè)基本情況
1.礦井概況紫金煤業(yè)位于榆次區烏金山鎮東蒜峪村,是由晉中市榆次區原澤森煤化有限公司、楊莊煤礦有限公司及部分新增資源整合而成。2011年5月31日,原山西省煤炭工業(yè)廳批準紫金煤業(yè)開(kāi)工建設。2018年12月14日,山西省能源局批復該礦通過(guò)竣工驗收。2019年3月22日,山西省能源局對紫金煤業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)要素公告,紫金煤業(yè)成為生產(chǎn)礦井。紫金煤業(yè)屬山西煤銷(xiāo)晉中公司控股煤礦,注冊資本1億元,其中山西煤銷(xiāo)晉中公司持股51,晉中金糧天澤能源科技有限公司持股49%。紫金煤業(yè)井田面積22.7746km2,批準開(kāi)采6-15下號煤層,設計可采儲量7880萬(wàn)噸,生產(chǎn)能力120萬(wàn)噸/年,設計服務(wù)年限46.9年。礦井為高瓦斯礦井,現采6號煤層。6號煤層水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為中等類(lèi)型,煤層自燃傾向性為不易自燃,煤塵具有爆炸性。
2.證照情況紫金煤業(yè)屬證照齊全的生產(chǎn)礦井,持證情況為:《采礦許可證》證號:C1400002009121220046206,有效期:2012年10月12日至2042年10月12日;《安全生產(chǎn)許可證》證號:(晉)MK安許證字〔2019〕GC400,有效期:2019年1月24日至2022年1月23日;《營(yíng)業(yè)執照》登記法人代表:南海,統一社會(huì )信用代碼:1140000568483981X,營(yíng)業(yè)期限2011年02月28日至2061年02月28日。
3.管理機構設置及人員配備情況紫金煤業(yè)設有礦長(cháng)、總工程師、生產(chǎn)副礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)、通風(fēng)副礦長(cháng);設有調度指揮中心、安全監察科、生產(chǎn)技術(shù)科、機電運輸科、通防科、地測科、防治水科等11個(gè)生產(chǎn)職能科室;設有綜合辦、財務(wù)科、人事勞資科等9個(gè)行政后勤科室;設有綜采隊、掘進(jìn)隊、通風(fēng)隊、抽采隊、探水隊等9個(gè)生產(chǎn)及輔助隊組。事故發(fā)生前,紫金煤業(yè)在冊職工916人。礦井按“三八”制組織生產(chǎn)作業(yè),早班7:30-15:30,中班15:30-23:30,夜班23:30-7:30(春節放假期間巷道維修僅早班和中班作業(yè))。
4.主要系統概況
(1)開(kāi)拓系統礦井采用立井開(kāi)拓,建有主立井、副立井、回風(fēng)立井三個(gè)井筒。主立井:井筒凈直徑5.5m,凈斷面23.76m2,井深686m,落底層位為6號煤層底板砂巖。擔負全礦井煤炭提升任務(wù),兼作進(jìn)風(fēng)井。副立井:井筒凈直徑7.0m,凈斷面38.48m2,井深716.5m,落底層位為15號煤底板砂巖。擔負全礦井人員、材料、設備、矸石提升,兼作進(jìn)風(fēng)井。井筒設玻璃鋼梯子間作為礦井安全出口?;仫L(fēng)立井:井筒凈直徑6.5m,凈斷面33.18m2,井深659.65m,落底層位為6號煤底板。擔負全礦井回風(fēng)任務(wù),井筒內設有玻璃鋼梯子間作為礦井安全出口。
(2)提升運輸系統主提升運輸系統:主立井裝備JKMD-4×4ⅢE型落地式四繩摩擦提升機,一對9t立井多繩提煤箕斗。井下煤炭采用膠帶機連續運輸,經(jīng)主立井提升至地面。輔助提升運輸系統及人員運送系統:副立井裝備JKMD-3.5×4(Ⅲ)E型落地式四繩摩擦提升機,一對1.5t礦車(chē)單層二車(chē)多繩罐籠,擔負礦井材料、設備、矸石提升及人員上下任務(wù)。+450m井底車(chē)場(chǎng)繞道、6號煤軌道石門(mén)采用CTY5/6G型防爆型蓄電池電機車(chē)牽引1.5t礦車(chē)串車(chē)運輸。軌道上山安設一臺JTPB-1.6×1.2P型礦用防爆提升機,擔負矸石、材料、設備等運輸任務(wù)。(3)通風(fēng)系統礦井采用中央并列式通風(fēng),通風(fēng)方法為機械抽出式,主、副立井進(jìn)風(fēng),回風(fēng)立井回風(fēng)?;仫L(fēng)立井安裝2臺FBCDZ№36型軸流式通風(fēng)機,1臺工作,1臺備用,配套電機功率為2×900kW。(4)瓦斯抽采系統礦井地面瓦斯抽采泵站安裝4臺2BEC-80型水環(huán)式真空泵,電機功率為710kW,2臺作為高負壓抽采,另外2臺作為低負壓抽采。抽采主管路采用φ820mm螺旋焊縫鋼管,經(jīng)回風(fēng)立井敷設入井。
(5)排水系統副立井井底車(chē)場(chǎng)附近設有中央水倉和中央水泵房,中央水倉有效容量2550m3,中央水泵房?jì)劝惭b3臺MD280-100×8型耐磨多級離心泵,配900kW電動(dòng)機,排水管路采用φ273×13的無(wú)縫鋼管,由泵房經(jīng)管子道沿副立井井筒敷設至地面。礦井設有強排系統,選用2臺BQ550-800/16-1900/W-S型礦用增安防爆型潛水電泵,電動(dòng)機功率1900kW,排水管采用φ426mm無(wú)縫鋼管。
(6)供電系統礦井采用35kV雙回路供電,兩回路電源分別取自榆次鳴謙110kV變電站和壽陽(yáng)平頭110kV變電站的35kV母線(xiàn),采用LGJ-240/50導線(xiàn)。礦井35kV變電所主變壓器選用SZ11-16000/35、16000kVA兩臺。井下設有中央變電所,內設2臺KBSG—400/1010/0.69kV315kVA動(dòng)力變壓器。井下設采區變電所一座,兩回路引自中央變電所不同母線(xiàn)段,以10kV向綜采工作面移動(dòng)變電站、綜掘工作面移動(dòng)變電站供電。
(7)防塵灑水系統礦井采取綜合防塵措施,建立有防塵灑水系統。水源引自地面兩個(gè)300m3的靜壓水池及礦井水處理站,采用DN159mm的供水管路由地面經(jīng)副立井引入井下,井下降壓處理后采用DN159mm/DN108mm的供水管路送至各作業(yè)地點(diǎn)。
(8)防滅火系統礦井設有以黃泥灌漿為主、移動(dòng)式噴灑阻化劑為輔的防滅火系統,裝備有JSG5型束管監測系統。
(9)安全避險六大系統監測監控系統:礦井裝備1套KJ70X型煤礦安全監控系統。人員定位系統:礦井裝備1套KJ349型人員定位系統。壓風(fēng)自救系統:礦井地面安裝4臺SA220A型空壓機,3臺工作,1臺備用。井下各采掘工作面采用ZYJG型壓風(fēng)自救裝置。供水施救系統:礦井供水施救水源取自本礦地面消防水池。供水管道由副立井引入井下各作業(yè)地點(diǎn)和應急避險硐室。通信聯(lián)絡(luò )系統:礦井安裝有KJH4I型網(wǎng)絡(luò )調度通訊系統、KT130型礦用無(wú)線(xiàn)通訊系統和KXT123井下應急救廣播系統,井下電話(huà)機使用本質(zhì)安全型。井下緊急避險系統:井底車(chē)場(chǎng)附近設置有一個(gè)永久避難硐室,額定避險人數96人。在6103準備工作面運輸、回風(fēng)順槽400m處各設有一個(gè)臨時(shí)避難硐室,可以容納16人。
二、事故相關(guān)情況
(一)礦井采掘布置及生產(chǎn)組織情況紫金煤業(yè)現采的6號煤層一采區共布置3個(gè)回采工作面,均位于一采區上山東側,自北向南依次為6102、6101、6103工作面。6101工作面為首采工作面,于2018年8月回采完畢,仍未回撤設備。6102工作面為現采工作面,采用綜采工藝、全部垮落法管理頂板,于2018年9月開(kāi)始回采,截至事故前共推進(jìn)1054m,距停采線(xiàn)246m。6103工作面為準備工作面,于2018年11月下旬形成全風(fēng)壓通風(fēng)系統,仍未安裝設備。事故前井下共有4個(gè)掘進(jìn)工作面,春節放假前均已停掘并密閉。紫金煤業(yè)于2019年12月25日開(kāi)始春節放假,直至事故前均處于停產(chǎn)狀態(tài)。
(二)事故發(fā)生區域情況本起事故發(fā)生在紫金煤業(yè)井下6號煤一采區6103準備工作面回風(fēng)順槽距開(kāi)口970m處。6號煤層平均厚度2.4m,傾角0~12。;直接頂為砂質(zhì)泥巖,性脆,節理發(fā)育,整體性差,平均厚度2m,為軟巖;基本頂為粉砂巖和細砂巖,平均厚度13.6m,為厚硬巖層;底板為泥巖和砂質(zhì)泥巖,性脆,節理發(fā)育,平均厚度5.85m。6103回風(fēng)順槽設計長(cháng)度1300m,沿6號煤層頂板布置。6103回風(fēng)順槽為矩形斷面(寬×高=5200×3000mm),采用錨網(wǎng)索聯(lián)合支護。頂板支護采用φ22mm×2000mm左旋螺紋鋼錨桿、150×150×12mm鋼板托板、φ6mm鋼筋焊接網(wǎng)、φ17.8mm×5200mm7股鋼絞線(xiàn)錨索。錨桿間排距1000mm,錨索間排距2000mm。巷幫支護采用φ20mm×2000mm左旋螺紋鋼錨桿、φ12mm鋼筋焊接錨桿托梁、菱形金屬網(wǎng)。錨桿排距1000mm,間距850mm。6103回風(fēng)順槽埋深650~750m,施工時(shí)間為2018年5月至11月,與相鄰6101工作面采空區之間的煤柱凈寬為24.7m。
(三)其他相關(guān)情況2019年12月10日,紫金煤業(yè)6103回風(fēng)順槽距開(kāi)口987m處往里頂板發(fā)生冒落(長(cháng)4.4m),隨后礦方進(jìn)行了補強支護。2020年2月20日,巡查人員發(fā)現6103回風(fēng)順槽距開(kāi)口978m處往里頂板又發(fā)生冒落(長(cháng)5m)。生產(chǎn)副礦長(cháng)杜永忠于21日上午查看現場(chǎng)后,為消除安全隱患,決定對冒落點(diǎn)附近的頂板進(jìn)行補強支護,安排生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)王家偉編制補強支護安全技術(shù)措施。由于掘進(jìn)隊因疫情隔離,杜永忠決定安排探水隊進(jìn)行補強支護作業(yè),探水隊隊長(cháng)王聚寶反映探水隊人員不熟悉支護工作且人員不足,杜永忠便從安監科抽調安排了9名工人負責支護工作、探水隊5名工人負責輔助工作。杜永忠向礦長(cháng)郭英杰匯報后,郭英杰同意該方案。2月21日,生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)王家偉編制了《6103回風(fēng)順槽補強支護施工安全技術(shù)措施》,并由相關(guān)部門(mén)負責人和生產(chǎn)礦長(cháng)杜永忠、安全礦長(cháng)楊雙喜、總工程師武全珍簽字。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、報告及應急處置情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2月22號早班、中班,王聚寶在班前會(huì )宣讀了安全技術(shù)措施,兩班施工人員只做了軌道整修和材料運輸工作。2月23日早班,6103回風(fēng)順槽頂板補強支護作業(yè)開(kāi)工,早班打了兩排錨索。2月23日14時(shí)30分,紫金煤業(yè)值班礦領(lǐng)導、安全副礦長(cháng)楊雙喜、探水隊隊長(cháng)王聚寶組織工人召開(kāi)班前會(huì ),安排當班工人維護6103回風(fēng)順槽頂板,楊雙喜安排了怎樣施工,在黑板上畫(huà)了示意圖并強調注意頂板,注意安全。當班任務(wù)是對6103回風(fēng)順槽頂板補強支護,6103回風(fēng)順槽共有10人作業(yè),分成兩組,每組5人。第一組在6103回風(fēng)順槽距開(kāi)口650m-700m處理頂板墜包,第二組在6103回風(fēng)順槽距開(kāi)口970m處進(jìn)行頂板補強支護。第二組由安全巡監員劉永生帶隊,王秀國和馬練水(2人工種均為放炮員,屬安全監察科管理)負責打錨索鉆孔、安裝錨索,張杰和梁美杰(2人工種均為探水工)負責運送材料。17時(shí)左右,班中餐期間,梁美杰與第一組的探水隊副隊長(cháng)王志平因送餐具交換崗位,梁美杰到第一組工作,王志平到第二組工作。20時(shí)15分許,張杰離開(kāi)作業(yè)點(diǎn)去取水。此時(shí),第二組已打完三個(gè)錨索鉆孔,并安裝錨索,開(kāi)始打第四個(gè)錨索鉆孔。20時(shí)30分許,第四個(gè)鉆孔還剩余500mm,王志平到距打鉆位置4m處拿工具。這時(shí)頂板突然冒落,正在作業(yè)的劉永生、馬練水、王秀國3人被埋。
(二)事故報告及應急處置情況2月23日20時(shí)44分,探水隊副隊長(cháng)王志平通過(guò)6103回風(fēng)順槽距開(kāi)口950m處的電話(huà),向礦調度室匯報了事故情況。20時(shí)46分,調度值班人員張宏強向礦長(cháng)郭英杰匯報事故情況。郭英杰立即啟動(dòng)應急救援預案,組織煤礦相關(guān)人員開(kāi)展搶險救援工作。救援人員使用單體液壓支柱、半圓木、鉸接梁對事故地點(diǎn)外圍巷道進(jìn)行臨時(shí)支護,然后由外到里清渣、支護,實(shí)施救援。被冒落頂板埋壓的劉永生、馬練水和王秀國于2月24日14時(shí)30分、2月25日6時(shí)30分、2月25日14時(shí)分別被救出升井。經(jīng)醫生在井口確認,3人已無(wú)生命體征,之后被送往榆次區殯儀館,搶險救援工作結束。
四、事故發(fā)生后礦方瞞報、謊報及事故核查情況
(一)事故瞞報、謊報經(jīng)過(guò)2月24日,礦長(cháng)郭英杰安排信息中心主任梁煥修改人員定位系統,關(guān)閉了工業(yè)視頻,刪除調度錄音通訊、虹膜數據。2月25日17時(shí)許,紫金煤業(yè)紀檢書(shū)記、黨總支副書(shū)記高建忠(臨時(shí)主持紫金煤業(yè)董事會(huì )及黨務(wù)日常事務(wù))和礦長(cháng)郭英杰組織召開(kāi)煤礦管理層會(huì )議。會(huì )上郭英杰、高建忠、紫金煤業(yè)安全生產(chǎn)技術(shù)總監南海為了瞞報事故,對偽造出入井數據、修改人員定位數據、銷(xiāo)毀調度電話(huà)錄音、刪除視頻監控資料、清理井下事故現場(chǎng)等事項進(jìn)行了安排。2月24日至25日,高建忠安排生產(chǎn)副礦長(cháng)杜永忠、安全副礦長(cháng)楊雙喜等人與遇難者家屬協(xié)商辦理賠償事宜,并安排遇難者家屬配合礦方瞞報事故。3月5日,在榆次區人民政府組織的核查過(guò)程中,郭英杰、高建忠均否認事故發(fā)生,郭英杰、高建忠、南海繼續安排煤礦有關(guān)工作人員瞞報事故。3月8日上午9時(shí)許,在榆次區人民政府已查實(shí)事故、正在擬文上報的期間,紫金煤業(yè)向山西煤銷(xiāo)晉中公司、榆次區應急管理局和晉中煤監分局電話(huà)匯報事故,稱(chēng)三名巡檢人員走到事故地點(diǎn)時(shí),頂板突然冒落導致事故發(fā)生,謊報了事故的經(jīng)過(guò)和原因。
(二)事故發(fā)生后紫金煤業(yè)篡改資料情況2月23日22時(shí)左右,武全珍在井下安排王家偉完善措施內容。王家偉出井后在措施中增加了:“頂板較完整區域補強支護期間采用單體支柱+鉸接頂梁做臨時(shí)支護,頂板不平整處使用方木墊平、木楔背緊背實(shí)”,和“臨時(shí)支護安全技術(shù)措施”相關(guān)內容。2月24日上午,武全珍安排王家偉在該措施中增加了“絞車(chē)運輸安全技術(shù)措施”和“移動(dòng)乳化液泵使用安全技術(shù)措施”等內容。3月8日,生產(chǎn)礦長(cháng)杜永忠安排探水隊隊長(cháng)王聚寶在班前會(huì )記錄中加上“先抽400米水”。當天晚上,安全礦長(cháng)楊雙喜在在班前會(huì )記錄中加上“不準進(jìn)尺,打好臨時(shí)支護再作業(yè)”等內容。
(三)事故舉報核查情況
1.晉能集團核查情況3月6日下午,晉能集團接到山西省國資委關(guān)于盡快核查網(wǎng)上關(guān)于紫金煤業(yè)事故輿情的函。晉能集團安全副總經(jīng)理張勇安排晉能集團安監局常務(wù)副局長(cháng)秦高明成立核查組進(jìn)行核查。3月7日早晨,晉能集團安全副總經(jīng)理張勇帶領(lǐng)核查組到紫金煤業(yè)進(jìn)行核查。同日,榆次區人民政府也在紫金煤業(yè)進(jìn)行核查。晉能集團核查組安排紫金煤業(yè)全力配合榆次區政府的核查工作,計劃次日繼續進(jìn)行未能完成的核查工作。3月7日晚22時(shí)左右,山西煤銷(xiāo)晉中公司黨委書(shū)記李志強向張勇匯報紫金煤業(yè)“2·23”事故已基本核查屬實(shí)。張勇就安排山西煤銷(xiāo)晉中公司準備相關(guān)資料,按規定上報事故。
2.榆次區人民政府核查情況3月2日,榆次區應急管理局辦公室主任閆晉偉接到記者電話(huà),舉報2月25日紫金煤業(yè)發(fā)生一起事故,死亡3人。閆晉偉向榆次區應急管理局副局長(cháng)閆亞軍匯報,閆亞軍向榆次區人民政府副區長(cháng)成建忠(主持榆次區應急管理局日常工作)匯報。成建忠安排等待舉報人的書(shū)面舉報材料,沒(méi)有安排核查,也沒(méi)有向上級匯報。3月3日上午、3月4日下午,舉報人先后兩次致電榆次區應急管理局辦公室,詢(xún)問(wèn)舉報核查進(jìn)展情況。閆晉偉回答已向上級報告舉報內容,正在核查,結果尚未反饋。閆晉偉未向上級領(lǐng)導匯報這兩次通話(huà)情況。3月5日,榆次區人民政府根據“今日頭條”發(fā)布的“榆次區紫金煤業(yè)疑似瞞報3人死亡事故”的消息,成立了以區長(cháng)李軍為組長(cháng),分管公安和煤礦安全的副區長(cháng)為副組長(cháng),區政府辦、公安分局、能源局、應急管理局、烏金山鎮人民政府等單位有關(guān)人員組成的核查組,趕到紫金煤業(yè)開(kāi)展核查工作。核查組對紫金煤業(yè)的財務(wù)、勞資、用工情況、人員定位系統、礦工虹膜入井系統、考勤信息系統等相關(guān)信息進(jìn)行了核查,對發(fā)現的可疑人員逐一入戶(hù)排查。至3月8日凌晨1時(shí)左右,確定了三名遇難人員的身份,查實(shí)了本起事故。
五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故共造成3人死亡。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》(GB6721-1986)和有關(guān)規定統計,事故共造成直接經(jīng)濟損失889.7萬(wàn)元。
六、事故原因
(一)直接原因事故的直接原因是:現場(chǎng)人員在無(wú)臨時(shí)支護的情況下違章進(jìn)行補強支護作業(yè),施工過(guò)程中頂板失穩冒落,導致事故發(fā)生。
(二)間接原因
1.紫金煤業(yè)對處于極限平衡狀態(tài)的6103回風(fēng)順槽頂板存在的安全隱患辨識不清、安全風(fēng)險管控不力6103回風(fēng)順槽巷道埋深大、圍巖較軟,且為迎采對掘巷道,受臨近的6101工作面開(kāi)采動(dòng)壓影響大,多根錨桿錨索斷裂失效,巷道變形,底板鼓起,事故地點(diǎn)附近巷道頂板已處于高應力的極限平衡狀態(tài)。事故發(fā)生前,事故地點(diǎn)附近巷道頂板已先后發(fā)生兩次冒落。紫金煤業(yè)對6103回風(fēng)順槽頂板存在的安全隱患辨識不清、重視不夠,未切實(shí)進(jìn)行礦壓日常監測分析,未對斷裂失效錨桿及時(shí)補強支護,施工時(shí)未采取臨時(shí)支護,安全風(fēng)險管控不力。
2.紫金煤業(yè)技術(shù)管理工作有漏洞,《6103回風(fēng)順槽補強支護施工安全技術(shù)措施》對現場(chǎng)作業(yè)指導性差紫金煤業(yè)編制的《6103回風(fēng)順槽補強支護施工安全技術(shù)措施》對巷道補強支護作業(yè)的臨時(shí)支護形式、技術(shù)參數和要求不具體,對現場(chǎng)作業(yè)指導性差。生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)王家偉編制措施前未到6103回風(fēng)順槽實(shí)地查看頂板情況,生產(chǎn)礦長(cháng)杜永忠、安全礦長(cháng)楊雙喜、總工程師武全珍及相關(guān)部門(mén)負責人會(huì )審措施時(shí)審查把關(guān)不嚴,措施僅由探水隊隊長(cháng)在班前會(huì )進(jìn)行宣讀,學(xué)習貫徹不到位。
3.6103回風(fēng)順槽補強支護作業(yè)勞動(dòng)組織混亂,現場(chǎng)安全監管缺位事故當班,在探水隊隊長(cháng)提出本隊人員不熟悉支護作業(yè)的情況下,礦領(lǐng)導違章指揮,仍然抽調安監科和探水隊人員進(jìn)行支護作業(yè)。作業(yè)人員安全風(fēng)險辨識能力不足,安全意識淡薄。事故當班無(wú)帶班礦領(lǐng)導和跟班隊長(cháng),未設專(zhuān)職安監員,現場(chǎng)安全監管缺位。
4.紫金煤業(yè)礦領(lǐng)導帶班下井制度形同虛設礦長(cháng)郭英杰安排春節放假期間帶班礦領(lǐng)導可以不下井,將各自的人員定位卡放在調度室,調度員按帶班計劃表安排安全員將帶班礦領(lǐng)導的人員定位卡帶入井下。自春節放假至事故發(fā)生時(shí),紫金煤業(yè)礦領(lǐng)導均未執行帶班下井制度。
5.紫金煤業(yè)在春節停產(chǎn)放假、未復產(chǎn)期間,未經(jīng)批準擅自組織6103回風(fēng)順槽頂板補強支護作業(yè)2月23日下午,紫金煤業(yè)將《關(guān)于6101設備回撤密閉等井下工程施工請示》(包括6103回風(fēng)順槽補強支護作業(yè)的內容)報山西煤銷(xiāo)晉中公司和榆次區應急管理局。2月24日,山西煤銷(xiāo)晉中公司同意該請示,并向榆次區應急管理局報送《山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中有限公司關(guān)于山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中紫金煤業(yè)有限公司6101設備回撤等井下工程施工的請示》(晉中煤銷(xiāo)字〔2020〕40號)。2月25日,榆次區應急管理局同意并作出批復。紫金煤業(yè)在春節停產(chǎn)放假、未批準復產(chǎn)期間,擅自于2月23日早班開(kāi)始組織6103回風(fēng)順槽頂板補強支護作業(yè)。
6.紫金煤業(yè)對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”檢查時(shí)發(fā)現的問(wèn)題重視不夠、整改不力2020年1月14日,上級有關(guān)部門(mén)對紫金煤業(yè)“開(kāi)小灶”檢查時(shí),通報紫金煤業(yè)存在部分巷道應力集中、局部圍巖變形量大、頂板離層儀的監測數據與實(shí)際不符等問(wèn)題。紫金煤業(yè)對指出的問(wèn)題重視不夠,未認真排查同類(lèi)安全隱患,未研究采取針對性措施予以全面整改。
7.山西煤銷(xiāo)晉中公司落實(shí)主體企業(yè)安全管理責任不到位山西煤銷(xiāo)晉中公司對紫金煤業(yè)的頂板安全管理、礦領(lǐng)導帶班下井、春節停產(chǎn)期間作業(yè)情況監督管理不到位,未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”檢查發(fā)現的問(wèn)題,對事故的瞞報失察。
8.榆次區人民政府、榆次區應急管理局安全監管工作不到位榆次區應急管理煤礦巡查隊落實(shí)包保責任不到位,未發(fā)現紫金煤業(yè)春節停產(chǎn)期間擅自組織6103回風(fēng)順槽補強支護作業(yè)、礦領(lǐng)導不帶班下井的問(wèn)題,對事故的瞞報失察。榆次區應急管理局對紫金煤業(yè)日常頂板安全管理監管不力,未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”時(shí)通報的問(wèn)題。3月2日接到關(guān)于紫金煤業(yè)的事故舉報后未進(jìn)行核查,對事故的瞞報失察。榆次區人民政府未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”時(shí)通報的問(wèn)題。3月2日接到關(guān)于紫金煤業(yè)的事故舉報后未組織核查,對事故的瞞報失察。七、事故類(lèi)別經(jīng)調查認定,本起事故為頂板事故。
七、事故性質(zhì)認定
經(jīng)調查認定,本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
八、對責任人的處理建議
(一)不予追究責任人員(1人)
1、劉永生,男,1968年7月出生,群眾,中專(zhuān)學(xué)歷,事故當班組長(cháng)、安全員,負責當班安全生產(chǎn)工作,對現場(chǎng)存在的安全隱患辨識不清,在未架設臨時(shí)支護的情況下違章作業(yè),對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡,不予追究。
(二)公安機關(guān)采取刑事強制措施人員(5人)
1.郭英杰,男,漢族,1972年10月出生,中共黨員,本科學(xué)歷,河北省石家莊市人,1996年7月在河北井陘礦務(wù)局元氏礦參加工作,2019年11月至今擔任紫金煤業(yè)礦長(cháng)。郭英杰作為紫金煤業(yè)礦長(cháng),紫金煤業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人,全面負責安全生產(chǎn)工作并履行安全生產(chǎn)事故上報職責。對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”督查重視不夠,在上級有關(guān)部門(mén)督查前自查自改流于形式;對上級有關(guān)部門(mén)督查發(fā)現的“部分礦領(lǐng)導帶班下井次數不足”問(wèn)題虛假整改;春節放假期間同意帶班領(lǐng)導不下井而讓他人代替打卡;在未經(jīng)榆次區應急管理局批準、同意的情況下,擅自在春節放假期間組織巷道維修作業(yè);未認真落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度;事故發(fā)生后指使有關(guān)人員毀滅、偽造與事故有關(guān)的視頻、錄音、系統數據,瞞報、謊報事故。對事故的發(fā)生負主要責任、對事故瞞報負直接責任。2020年3月15日,因涉嫌不報安全事故罪被公安機關(guān)監視居住。2020年4月3日,因涉嫌不報安全事故罪、重大責任事故罪被公安機關(guān)刑事拘留。2020年5月1日,因涉嫌不報安全事故罪、重大責任事故罪被執行逮捕。
2.郭英杰未履行法定安全生產(chǎn)管理職責,導致發(fā)生較大事故。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》1第九十二條第(二)項之規定,對郭英杰處上一年年收入40%的罰款;事故發(fā)生后,郭英杰瞞報、謊報事故,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十三條第(二)項之規定,對郭英杰處上一年年收入100%的罰款,合并處罰上一年年收入的100%的罰款,計人民幣20.0087萬(wàn)元。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定,撤銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》(證號132331197210210553);自刑罰執行完畢或受處分之日起,5年內不得擔任任何煤礦企業(yè)主要負責人。依據《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)
3.高建忠,男,漢族,1968年5月出生,中共黨員,大專(zhuān)學(xué)歷,山西省盂縣人,1989年7月在盂縣水利局參加工作,2019年12月6日至今任紫金煤業(yè)黨總支副書(shū)記、紀檢組長(cháng),2019年10月1日紫金煤業(yè)董事長(cháng)魏元震因病請假后經(jīng)晉中公司臨時(shí)指定主持董事會(huì )、黨務(wù)及董事會(huì )日常事務(wù)。事故發(fā)生后未按規定上報事故,指使安排有關(guān)人員轉移遇難人員尸體、封鎖消息,對事故瞞報負直接責任。2020年3月15日,因涉嫌不報安全事故罪被公安機關(guān)監視居住。2020年4月3日,因涉嫌不報安全事故罪被公安機關(guān)刑事拘留。2020年5月1日,因涉嫌不報安全事故罪被執行逮捕。
4.杜永忠,男,漢族,1976年1月出生,群眾,本科學(xué)歷,晉中市榆次區人,1996年10月在東窯煤礦參加工作,2019年9月至今任紫金煤業(yè)生產(chǎn)礦長(cháng)。杜永忠作為紫金煤業(yè)生產(chǎn)礦長(cháng),在礦長(cháng)領(lǐng)導下負責全礦井的生產(chǎn)、質(zhì)量標準化等工作,紫金煤業(yè)巷道維修管理領(lǐng)導小組組長(cháng)。未經(jīng)榆次區應急管理局批準,擅自組織巷道維修;對頂板管理存在的潛在風(fēng)險辨識不清、管控不力,對存在的安全隱患未認真排查處理;在探水隊隊長(cháng)提出本隊人員不熟悉支護作業(yè)的情況下,違章指揮,仍然安排探水隊人員進(jìn)行支護作業(yè)。對事故發(fā)生負主要責任。2020年3月28日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)監視居住。2020年4月3日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)刑事拘留。2020年5月1日,因涉嫌重大責任事故罪被執行逮捕。
5.武全珍,男,漢族,1968年6月出生,中共黨員,本科學(xué)歷,山西省盂縣人,1991年7在陽(yáng)煤集團三礦參加工作,2014年7月至今任紫金煤業(yè)總工程師。武全珍作為紫金煤業(yè)總工程師,負責全礦安全技術(shù)管理工作。未經(jīng)榆次區應急管理局批準,同意在春節放假期間組織巷道維修作業(yè);對頂板支護安全技術(shù)措施未認真履行審核把關(guān)的職責;對頂板管理存在的潛在風(fēng)險辨識不清、管控不力;未嚴格落實(shí)頂板管理、礦壓觀(guān)測有關(guān)規定;對存在的安全隱患未認真排查處理。事故發(fā)生后,為逃避責任,指使生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)王家偉篡改安全技術(shù)措施。對事故發(fā)生負主要責任。2020年3月28日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)監視居住。2020年4月3日,因涉嫌重大責任事故罪被公安機關(guān)刑事拘留。2020年5月1日,因涉嫌重大責任事故罪被執行逮捕。
6.南海,男,漢族,1963年5月出生,中共黨員,本科學(xué)歷,內蒙古自治區寧城縣人,1984年7月在琿春市礦務(wù)局機械組宇通公司參加工作,2020年1月至今任紫金煤業(yè)安全技術(shù)總監。2019年11月19日《山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中有限公司關(guān)于推薦郭英杰同志任職的函》(晉中煤銷(xiāo)函字〔2019〕135號)同意南海將法人代表職責移交郭英杰,2020年1月7日被紫金煤業(yè)返聘為安全生產(chǎn)技術(shù)總監。事故發(fā)生后參與偽造、變造出入井數據,修改人員定位系統數據,阻撓事故調查處理。對事故瞞報負主要責任。2020年3月15日,因涉嫌不報安全事故罪被公安機關(guān)監視居住。2020年4月3日,變更強制措施為取保候審。對上述涉嫌犯罪的5名責任人員,待司法機關(guān)作出處理后,由有關(guān)部門(mén)按照管理權限給予相應的處分和其它處理。
(三)建議給予黨紀政務(wù)處分人員(14人)紫金煤業(yè)(1人)
7.楊雙喜,曾用名楊雙智,男,漢族,1964年2月出生,群眾,大專(zhuān)學(xué)歷,河北省平山縣人,1986年3月在榆次市長(cháng)條堰煤礦參加工作,2019年9月至今任紫金煤業(yè)安全副礦長(cháng)。楊雙喜作為紫金煤業(yè)安全副礦長(cháng)兼安全監察科科長(cháng),負責煤礦安全監督檢查和隱患排查工作。事故當日地面值班礦長(cháng)。未認真落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度,未能及時(shí)排查、處理6103回風(fēng)順槽頂板多處錨桿、錨索失效,對6103回風(fēng)順槽冒落區域存在的潛在風(fēng)險辨識不清、管控不力,隱患排查不及時(shí);違規同意在春節放假期間組織巷道維修作業(yè)和安排安全員進(jìn)行巷道維修作業(yè),現場(chǎng)安全監督管理缺位;事故發(fā)生后參與瞞報、謊報事故。對事故發(fā)生負主要責任、對事故瞞報負重要責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項、第十三條第(一)項之規定,建議給予撤職處分。晉中公司(7人)
8.許亞云,男,漢族,1969年10月出生,中共黨員,大專(zhuān)學(xué)歷,山西洪洞人。1991年7月在霍州煤電參加工作,2017年6月至今任晉能集團晉中有限公司黨委委員、副經(jīng)理。許亞云作為晉中公司副經(jīng)理,負責生產(chǎn)指揮中心(調度中心)、生產(chǎn)技術(shù)部日常工作。對紫金煤業(yè)安全生產(chǎn)疏于管理,未認真落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度,自2020年1月10日起直至事故發(fā)生,未到紫金煤業(yè)進(jìn)行過(guò)監督檢查;對紫金煤業(yè)春節放假期間長(cháng)期存在帶班領(lǐng)導不下井而讓他人代替打卡和春節放假期間擅自組織巷道維修失察;在明知紫金煤業(yè)發(fā)生事故后,未督促煤礦上報,也未向晉中公司主要領(lǐng)導匯報。對事故發(fā)生及瞞報負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予記大過(guò)處分。
9.張永祿,男,漢族,1974年10月出生,中共黨員,大學(xué)學(xué)歷,山西平遙人。1998年8月在西山煤電馬蘭礦參加工作,2018年8月至今任晉能集團晉中有限公司生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng)。張
永祿作為晉中公司生產(chǎn)技術(shù)部部長(cháng),負責所轄煤礦頂板管理和巷道支護等采掘技術(shù)相關(guān)工作。未正確履行職責,從2020年1月下旬到事故發(fā)生,未到紫金煤業(yè)進(jìn)行過(guò)監督指導日常頂板管理、技術(shù)業(yè)務(wù)等工作;對上級有關(guān)部門(mén)來(lái)晉中“開(kāi)小灶”督查重視不夠,未安排紫金煤業(yè)對頂板安全隱患進(jìn)行自查,對上級有關(guān)部門(mén)在紫金煤業(yè)檢查發(fā)現的問(wèn)題不過(guò)問(wèn)、不安排整改。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予記過(guò)處分。
10.李小杰,男,漢族,1980年9月出生,中共黨員,大學(xué)學(xué)歷,河北保定人。2003年8月在山西煤炭運銷(xiāo)集團晉中有限公司參加工作,2017年11月至今任晉能集團晉中有限公司安全生產(chǎn)監督管理部部長(cháng)。李小杰作為晉中公司安全生產(chǎn)監督管理部部長(cháng),負責組織、參與煤礦安全檢查活動(dòng),履行安全生產(chǎn)綜合監督管理職責。對紫金煤業(yè)疏于管理,未認真落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度,從2019年8月以來(lái),未對紫金煤業(yè)進(jìn)行過(guò)安全檢查;對上級有關(guān)部門(mén)來(lái)晉中“開(kāi)小灶”督查重視不夠,未安排對紫金煤業(yè)整改情況進(jìn)行復查;對紫金煤業(yè)春節放假期間擅自組織頂板補強支護、帶班領(lǐng)導不下井而讓他人代替打卡失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予記過(guò)處分。
11.張獻波,男,漢族,1973年11月出生,中共黨員,大學(xué)學(xué)歷,河北高邑人,1995年7月在河北邯鄲陶二礦參加工作,2018年8月任晉能集團晉中有限公司生產(chǎn)指揮中心主任,2020年3月由晉中公司安排臨時(shí)負責紫金煤業(yè)日常工作。張獻波作為晉中公司生產(chǎn)指揮中心主任,負責檢查、指導所轄煤礦調度工作、對各級單位節假日領(lǐng)導值班工作進(jìn)行督查。對紫金煤業(yè)春節放假期間領(lǐng)導值班情況督查不到位,未發(fā)現紫金煤業(yè)放假期間長(cháng)期存在帶班領(lǐng)導不下井而讓他人代替打卡問(wèn)題,對紫金煤業(yè)春節放假期間擅自組織施工失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予記過(guò)處分。
12.陳海良,男,漢族,1967年4月出生,中共黨員,大學(xué)學(xué)歷,河北邯鄲人。1987年7月在冀中能源邯鄲礦業(yè)集團郭二莊礦參加工作,2012年12月至今任晉能集團晉中有限公司總工程師。陳海良作為晉中公司總工程師,負責煤炭板塊技術(shù)管理、一通三防、地測與防治水工作。對紫金煤業(yè)安全生產(chǎn)疏于管理,未認真落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度,未認真監督指導紫金煤業(yè)日常頂板管理、技術(shù)業(yè)務(wù);對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”督查提出的紫金煤業(yè)頂板管理不到位的問(wèn)題,監督整改落實(shí)不到位。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予記過(guò)處分。
13.朱肖鋒,男,漢族,1970年7月出生,民主建國會(huì )會(huì )員,大學(xué)學(xué)歷,山西運城人。1995年7月在山西煤炭建設機械施工處參加工作,2012年3月至今任晉能集團晉中有限公司副經(jīng)理。朱肖鋒作為晉中公司副經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)監督管理部,2020年1季度紫金煤礦掛牌責任人。2月份以來(lái),未按《晉能集團有限公司有關(guān)在礦山企業(yè)及部門(mén)高危場(chǎng)所實(shí)行安全生產(chǎn)掛牌責任制的通知》要求次數,對紫金煤業(yè)進(jìn)行監督檢查及召開(kāi)安全專(zhuān)題會(huì )議;對紫金煤業(yè)安全生產(chǎn)疏于管理,未認真落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度;對上級有關(guān)部門(mén)來(lái)晉中“開(kāi)小灶”督查重視不夠,只安排紫金煤業(yè)對安全隱患進(jìn)行自查,未安排晉中公司相關(guān)人員進(jìn)行檢查,只安排紫金煤業(yè)對檢查發(fā)現的問(wèn)題自行整改,未組織晉中公司復查,未發(fā)現紫金煤業(yè)春節放假期間長(cháng)期存在帶班領(lǐng)導不下井而讓他人代替打卡問(wèn)題;對紫金煤業(yè)春節放假期間擅自組織巷道維修和瞞報事故失察。對事故發(fā)生和事故瞞報負有主要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予記過(guò)處分。
14.李志強,男,漢族,1967年6月出生,中共黨員,研究生學(xué)歷,山西陽(yáng)泉人,1989年7月在陽(yáng)煤集團三礦參加工作,2019年6月至今任晉中公司黨委書(shū)記、執行董事。李志強作為晉中公司黨委書(shū)記、執行董事,全面負責晉中公司黨政工作。對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”檢查重視不夠,未督促紫金煤業(yè)落實(shí)整改情況,對紫金煤業(yè)安全生產(chǎn)疏于管理,對紫金煤業(yè)春節放假期間擅自組織巷道維修、瞞報事故失察。對事故發(fā)生和事故瞞報負有重要領(lǐng)導責任。依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定,建議給予警告處分。
榆次區應急管理局(5人)
15.楊瑞峰,男,漢族,1971年10月出生,中共黨員,大學(xué)學(xué)歷,山西榆次人,1993年12月在榆次市水泥制管廠(chǎng)參加工作,2010年1月至今在榆次區應急管理局巡查隊工作,2017年10月至今兼任榆次區應急局通風(fēng)科副科長(cháng)。(事業(yè)編制人員)楊
瑞峰作為榆次區應急管理局巡查隊隊員,包保紫金煤業(yè),負責所包保煤礦安全生產(chǎn)、建設改造全過(guò)程進(jìn)行安全監管檢查執法,承擔安全包保責任。未認真落實(shí)包保責任,對上級有關(guān)部門(mén)來(lái)晉中“開(kāi)小灶”督查重視不夠,在上級有關(guān)部門(mén)檢查前,未對紫金煤業(yè)安全隱患進(jìn)行排查;2月開(kāi)始至事故發(fā)生時(shí),未按照巡查計劃每周一對紫金煤業(yè)進(jìn)行安全巡查,未發(fā)現春節放假期間紫金煤業(yè)擅自組織6103回風(fēng)順槽頂板巷道維修、紫金煤業(yè)春節放假期間礦領(lǐng)導不下井帶班等問(wèn)題;事故發(fā)生后,2月28日,楊瑞峰下井安全巡查時(shí),僅對6101、6102兩個(gè)工作面進(jìn)行檢查,未到6103工作面(事故發(fā)生地)進(jìn)行檢查,對事故瞞報失察。對事故發(fā)生和事故瞞報負有主要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定,建議給予其撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分,鑒于其沒(méi)有擔任黨內職務(wù),依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十一條第二款和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第六十七條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第(九)項之規定,建議給予黨內嚴重警告(影響期兩年)、政務(wù)撤職處分。
16.王孟,男,漢族,1986年6月出生,中共黨員,大學(xué)學(xué)歷,山東肥城人,2008年10月在山東鑫國煤電有限責任公司參加工作,2017年10月任榆次區應急管理局巡查隊副隊長(cháng)。(事業(yè)編制人員)王孟作為榆次區應急管理局巡查隊副隊長(cháng)、包保紫金煤業(yè)組長(cháng),負責對所包保煤礦安全生產(chǎn)、建設改造全過(guò)程進(jìn)行安全監管檢查執法,承擔安全包保責任。未認真落實(shí)包保責任,對上級有關(guān)部門(mén)來(lái)晉中“開(kāi)小灶”督查重視不夠,在上級有關(guān)部門(mén)檢查前,未對紫金煤業(yè)安全隱患進(jìn)行排查,對紫金煤業(yè)整改情況復查流于形式,未發(fā)現紫金煤業(yè)對上級有關(guān)部門(mén)督查發(fā)現的“部分礦領(lǐng)導帶班下井次數不足”問(wèn)題虛假整改,未發(fā)現紫金煤業(yè)春節放假期間帶班領(lǐng)導不下井而讓他人代替打卡問(wèn)題;紫金煤
業(yè)春節放假停產(chǎn)以來(lái),未按照巡查計劃每周一對紫金煤業(yè)進(jìn)行安全巡查,未發(fā)現春節放假期間紫金煤業(yè)擅自組織6103回風(fēng)順槽頂板巷道維修問(wèn)題;事故發(fā)生后,2月28日到紫金煤業(yè)未下井進(jìn)行安全巡查,對事故瞞報失察。對事故發(fā)生和事故瞞報負有主要責任。依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定,建議給予其撤銷(xiāo)黨內職務(wù)處分,鑒于其沒(méi)有擔任黨內職務(wù),依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第十一條第二款和《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第六十七條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第(九)項之規定,建議給予黨內嚴重警告(影響期兩年)、政務(wù)撤職處分。
17.王潤林,男,漢族,1965年6月出生,中共黨員,大學(xué)學(xué)歷,山西祁縣人,1985年7月在榆次市鄉鎮局參加工作,2019年3月任榆次區應急管理局副局長(cháng)。王潤林作為榆次區應急管理局副局長(cháng),分管煤礦“一通三防”、防治水指導工作,煤礦頂板管理工作。未督促晉中公司及紫金煤業(yè)落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度;未認真監督指導紫金煤業(yè)日常頂板管理工作,對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”督查發(fā)現的紫金煤業(yè)頂板管理方面的隱患整改督查指導不夠。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第六十七條和《中華人民共和國行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(四)項之規定,建議給予政務(wù)記過(guò)處分。
18.閆亞軍,男,漢族,1976年7月出生,中共黨員,大學(xué)學(xué)歷,中共黨員,1996年12月在榆次區煤炭工業(yè)局參加工作,2017年10月至今任榆次區應急管理局副局長(cháng)。閆亞軍作為榆次區應急管理局副局長(cháng),分管煤礦安全生產(chǎn)監督管理工作。對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”督查重視不夠,未安排巡查隊對紫金煤業(yè)安全隱患問(wèn)題進(jìn)行集中排查;紫金煤業(yè)“2·23”事故發(fā)生前,對紫金煤業(yè)包保責任人不按規定下井檢查失察;對紫金煤業(yè)春節放假期間違規施工失察。對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第六十七條和《中華人民共和國行政機關(guān)公務(wù)員處分條例行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第(四)項之規定,建議給予政務(wù)記過(guò)處分。
19.閆晉偉,男,漢族,1982年4月出生,中共黨員,大學(xué)學(xué)歷,山西榆次人,2001年10月參加工作,2019年2月任榆次區應急管理局辦公室主任。(事業(yè)編制人員)閆晉偉作為榆次區應急管理局辦公室主任,負責組織協(xié)調機關(guān)日常管理工作、群眾來(lái)訪(fǎng)首問(wèn)接待等工作。2020年3月2日下午5時(shí)許,閆晉偉接到自稱(chēng)是中國發(fā)布網(wǎng)的記者電話(huà),反映榆次紫金煤業(yè)發(fā)生事故死亡三人,閆晉偉即向副局長(cháng)閆亞軍匯報了該情況,閆亞軍將該舉報情況向成建忠匯報后,成建忠安排待舉報人提供詳細資料后再進(jìn)行核查;應急管理局辦公室后又于3月3日、4日兩次接到電話(huà)反映事故問(wèn)題,但閆晉偉均未向任何領(lǐng)導進(jìn)行匯報。對造成不良輿情負有一定的責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第六十七條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第(九)之規定,建議給予政務(wù)警告處分。
榆次區人民政府(1人)
20.成建忠,男,1972年11月出生,中共黨員,大學(xué)學(xué)歷,2019年12月任榆次區人民政府副區長(cháng),2020年2月16日起主持榆次區應急管理局日常工作。成建忠作為榆次區政府分管安全生產(chǎn)工作的副區長(cháng),主持榆次區應急管理局日常工作,未認真履行職責,對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”督查工作重視不夠,未安排區應急管理局在上級有關(guān)部門(mén)督查前,對所轄煤礦安全隱患進(jìn)行全面排查,對上級有關(guān)部門(mén)“開(kāi)小灶”指出紫金煤業(yè)頂板管理不到位的問(wèn)題督促整改指導不夠;對紫金煤業(yè)上報的整頓方案批準后,未安排巡查隊進(jìn)行監督檢查;不正確履行職責,對3月2日事故舉報不重視,既未向領(lǐng)導匯報,也未安排核查。對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任、對事故信息舉報處置不力,造成網(wǎng)絡(luò )輿情負直接責任。晉中市紀委監委已于2020年3月26日對其立案審查調查(4月15日被榆次區人大常委會(huì )免去副區長(cháng)職務(wù)),鑒于其還有其他問(wèn)題線(xiàn)索正在審查調查中,建議審查調查完畢后一并處理。
(四)建議給予行政處罰或作出其它處理人員(3人)
21.王家偉,男,1989年5月出生,群眾,本科學(xué)歷,紫金煤業(yè)生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng),負責規程措施的審查、監督貫徹落實(shí)。王家偉作為紫金煤業(yè)生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng),編制安全技術(shù)措施前未到現場(chǎng),編制的安全技術(shù)措施未明確臨時(shí)支護架設的具體要求,現場(chǎng)指導性差;事故發(fā)生后篡改安全技術(shù)措施內容。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定,建議撤銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》(證號14243019890510121X);由紫金煤業(yè)給予撤職處分;依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》10第四十五條第(六)項之規定,給予警告,處罰款1萬(wàn)元。
22.程默,男,1993年7月出生,群眾,本科學(xué)歷,紫金煤業(yè)安全監察科副科長(cháng),協(xié)助安全礦長(cháng)負責本礦的安全監督檢查和隱患排查工作,負責安全員管理。程默作為紫金煤業(yè)安全監察科副科長(cháng),未正確履行職責,對擅自組織巷道維修監督不力;組織安全員進(jìn)行巷道維修作業(yè),現場(chǎng)安全監督管理缺位;未認真落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度,未能及時(shí)排查、處理6103回風(fēng)順槽頂板多處錨桿、錨索失效,對6103回風(fēng)順槽冒落區域存在的潛在風(fēng)險辨識不清、管控不力,隱患排查不及時(shí)。對事故發(fā)生負有重要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定,建議撤銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》(證號142433199307181911);由紫金煤業(yè)給予撤職處分;依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項之規定,給予警告,處罰款1萬(wàn)元。
23.王聚寶,男,1980年8月出生,群眾,中專(zhuān)學(xué)歷,紫金煤業(yè)探水隊隊長(cháng),負責探水隊的全面工作,本隊安全生產(chǎn)第一責任人。王聚寶作為紫金煤業(yè)探水隊隊長(cháng),井下未安排跟班隊長(cháng),現場(chǎng)勞動(dòng)組織、安全管理混亂,未配備臨時(shí)支護物料,盲目安排工作,事故發(fā)生后修改班前會(huì )記錄,對事故發(fā)生負有主要責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定,建議撤銷(xiāo)其《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》(證號142401198008105219);由紫金煤業(yè)給予撤職處分;依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項之規定,給予警告,處罰款1萬(wàn)元。
九、對責任單位的處理建議
(一)依據《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》(晉政辦發(fā)[2012]34號)第四條第(二)項之規定,責令紫金煤業(yè)實(shí)行整頓恢復機制,整頓恢復期6個(gè)月。整頓結束后,履行復產(chǎn)驗收程序,合格后方可恢復生產(chǎn)。
(二)紫金煤業(yè)發(fā)生較大生產(chǎn)安全責任事故,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條第一款之規定,暫扣紫金煤業(yè)的《安全生產(chǎn)許可證》。
(三)紫金煤業(yè)存在嚴重違法違規行為,發(fā)生較大生產(chǎn) 安全責任事故,且事故發(fā)生后瞞報、謊報,依據《國家安全監管總局關(guān)于印發(fā)<對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法>的通知(安監總辦〔2017〕49號)第二條第一項、第六項和第三條之規定,將紫金礦業(yè)納入安全生產(chǎn)不良記錄黑名單管理。
(四)紫金煤業(yè)發(fā)生較大頂板事故,造成3人死亡,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》11第一百零九條第(二)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第一款第(一)項,對紫金煤業(yè)處50萬(wàn)元的罰款。
(五)紫金煤業(yè)發(fā)生事故后瞞報、謊報事故,依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第二款之規定,對紫金煤業(yè)處100萬(wàn)元罰款。
(六)紫金煤業(yè)未執行煤礦領(lǐng)導帶班下井制度,并發(fā)生較大事故,依據《煤礦領(lǐng)導帶班下井及安全監督檢查規定》第二十條第(二)項之規定,對紫金煤業(yè)處100萬(wàn)元罰款。
(七)鑒于此次事故在社會(huì )中造成惡劣影響,建議責成榆次區人民政府向晉中市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。
十、防范措施及整改建議
(一)煤礦企業(yè)要強化法治意識,切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任紫金煤業(yè)要深刻吸取“2·23”事故教訓,深刻反思事故暴露的突出問(wèn)題,增強法治意識,依法管礦。要嚴格執行上級監管指令,合法、規范組織生產(chǎn),未經(jīng)批準,嚴禁擅自組織井下作業(yè)。切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,健全安全生產(chǎn)管理制度,嚴格執行礦領(lǐng)導帶班下井制度,強化責任落實(shí)到現場(chǎng)。要規范井下勞動(dòng)組織,加強作業(yè)現場(chǎng)的安全監督管理。加強勞動(dòng)用工管理,嚴禁使用外包隊伍從事井下采掘工程承包。要強化重大安全風(fēng)險管控,提高安全風(fēng)險辨識能力,加大隱患排查力度,落實(shí)雙重預防機制,防止事故發(fā)生。杜絕違法行為,發(fā)生事故要按規定及時(shí)、如實(shí)
向有關(guān)部門(mén)報告。
(二)煤礦企業(yè)要采取有效措施,加強頂板管理工作紫金煤業(yè)要優(yōu)化礦井回采工作面開(kāi)采順序,減少開(kāi)采應力集中對相鄰巷道及工作面的影響。在認真評估采動(dòng)應力對巷道圍巖穩定性影響的基礎上,優(yōu)化巷道支護參數,提高支護設計的科學(xué)性、安全性和可靠性。嚴格落實(shí)巷道錨桿支護質(zhì)量日常檢查和驗收制度,明確現場(chǎng)責任人,防止流于形式。加強錨桿支護巷道的礦壓觀(guān)測與監測,對礦壓顯現異常的大變形巷道和出現錨桿錨索斷裂巷道,及時(shí)進(jìn)行錨桿錨索補強支護,必要時(shí)增加柱棚支護。對現開(kāi)采的6號煤層埋深650~750m,建議對開(kāi)采區域進(jìn)行沖擊地壓危險性鑒定。
(三)煤礦企業(yè)要落實(shí)技術(shù)管理責任,確保技術(shù)措施有效指導現場(chǎng)作業(yè)紫金煤業(yè)要加強技術(shù)人員管理,落實(shí)技術(shù)管理責任,加強技術(shù)基礎管理工作。要提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和責任心,根據井下現場(chǎng)的實(shí)際條件編制切實(shí)可行、針對性強的安全技術(shù)措施,保證技術(shù)措施能有效指導現場(chǎng)。提高技術(shù)管理工作嚴肅性,嚴把技術(shù)審核、審批關(guān),并嚴格監督按作業(yè)規程和安全技術(shù)措施落實(shí)到現場(chǎng)。
(四)煤礦企業(yè)要加強對從業(yè)人員的安全教育,切實(shí)提高安全意識和安全風(fēng)險辨識能力紫金煤業(yè)要認真組織對從業(yè)人員的安全教育,強化職工自主保安意識,拒絕違章指揮,杜絕違章作業(yè)。要強化安全知識培訓,切實(shí)提高各崗位員工安全風(fēng)險辨識能力、應急處置能力和安全操作技能,有效防范事故。
(五)煤礦主體企業(yè)要落實(shí)責任,強化對所屬煤礦的安全管理山西煤銷(xiāo)晉中公司要深刻汲取事故教訓,舉一反三,對所屬煤礦全面排查,找準安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節,做到心中有數。要加強對所屬礦井的日常安全管理、監督檢查、隱患排查等工作,強化對煤礦日常生產(chǎn)的各項業(yè)務(wù)管理與技術(shù)指導,及時(shí)掌握煤礦安全生產(chǎn)動(dòng)態(tài)情況,及時(shí)發(fā)現問(wèn)題,有效解決問(wèn)題,認真履行主體企業(yè)安全管理職責,下大力氣提升安全管理水平。
(六)地方政府及安全監管部門(mén)要進(jìn)一步強化監管職責,加大監管力度榆次區政府及應急管理部門(mén)要進(jìn)一步強化監管職責,切實(shí)落實(shí)各級安全監管人員責任,強化對煤礦的日常安全監督檢查,督促煤礦企業(yè)落實(shí)主體責任,強化安全管理。要針對事故暴露的突出問(wèn)題,在全區組織認真排查,深入分析查找所轄區域煤礦安全管理薄弱環(huán)節,督促煤礦企業(yè)切實(shí)落實(shí)風(fēng)險管控、隱患排查制度,建立健全雙重預防機制,持續深化煤礦重大災害治理,扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治三年行動(dòng),嚴厲打擊擅自組織恢復生產(chǎn)、違章指揮違章作業(yè)、使用外包隊伍等違法違規行為,督促煤礦企業(yè)嚴格落實(shí)領(lǐng)導干部帶班下井制度,規范煤礦勞動(dòng)用工行為,強化現場(chǎng)管理,消除事故隱患,防止事故發(fā)生,推進(jìn)本區域煤礦安全生產(chǎn)形勢好轉。要重視輿情應對,及時(shí)、認真開(kāi)展舉報核查工作。