2020年6月10日12時(shí)29分，陜西燎原煤業(yè)有限責任公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“燎原煤礦”)1105運輸順槽綜掘工作面發(fā)生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失1666萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，國務(wù)委員王勇、應急管理部黨委書(shū)記黃明、應急管理部副部長(cháng)、國家煤礦安全監察局局長(cháng)黃玉治、陜西省委書(shū)記胡和平、省長(cháng)劉國中、常務(wù)副省長(cháng)梁桂等領(lǐng)導同志就科學(xué)施救、善后處置、事故調查、責任追究等做出批示。國家煤礦安全監察局副局長(cháng)宋元明多次視頻連線(xiàn)事故現場(chǎng)，落實(shí)領(lǐng)導的批示精神，提出了明確要求，陜西燎原煤業(yè)有限責任公司“6?10”較大煤與瓦斯突出事故提級調查。6月11日省委常委、省政府常務(wù)副省長(cháng)梁桂同志親臨事故煤礦現場(chǎng)督導事故搶險救援工作，安排部署事故調查相關(guān)工作。國家煤礦安全監察局事故調查司和國家安全生產(chǎn)應急救援中心派員趕赴現場(chǎng)，指導事故處置工作。陜西煤礦安全監察局、陜西省應急管理廳負責同志第一時(shí)間趕赴事故煤礦現場(chǎng)，指導搶險救援。渭南市、韓城市黨政負責同志親臨事故煤礦現場(chǎng)組織救援，經(jīng)過(guò)5天搜救，至6月15日11時(shí)，7名遇難職工全部找到，救援工作結束。

　　依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《煤礦安全監察條例》等法律法規，經(jīng)陜西省人民政府批準，陜西煤礦安全監察局會(huì )同省監察委員會(huì )，省應急管理廳、省公安廳、省總工會(huì )、省能源局、渭南市人民政府等單位組成陜西燎原煤業(yè)有限責任公司“6?10”較大煤與瓦斯突出事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)。事故調查組下設技術(shù)組、管理組、綜合組和責任追究組，并在全國范圍內聘請8名專(zhuān)家參與事故調查。

　　事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調查取證、專(zhuān)家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，對有關(guān)責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告，現將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　(一)礦井基本情況

　　1.礦井概況。燎原煤礦位于韓城市東北25公里龍門(mén)鎮上白礬村附近，行政區劃隸屬陜西省韓城市龍門(mén)鎮管轄。煤礦成立于1958年，1971年開(kāi)始建設，1984年3月10日移交韓城礦務(wù)局管理，2002年3月韓城礦務(wù)局燎原煤礦破產(chǎn)重組后成立了陜西燎原煤業(yè)有限責任公司，行業(yè)和安全管理仍由韓城礦務(wù)局代管，2006年1月由韓城礦務(wù)局移交韓城市管理。2013年9月進(jìn)行機械化改造，2015年12月、2016年4月建設項目安全設施竣工驗收核查、職業(yè)病防護設施驗收通過(guò)后，于2016年6月28日取得安全生產(chǎn)許可證，生產(chǎn)能力0.6Mt/a。

　　燎原煤礦為股份制企業(yè)，注冊資金500萬(wàn)元，薛濤占股37.082%，郭云彥占股25.682%，王振龍占股23.628%，馮增懷占股4%，郭建國占股4.444%，晉銀虎占股4.444%，法定代表人薛濤，董事會(huì )由六名股東構成，其中薛濤為董事長(cháng)，郭云彥、王振龍、馮增懷、郭建國、晉銀虎為董事。

　　2.燎原煤礦的證照。營(yíng)業(yè)執照，統一社會(huì )信用代碼：916100007353563075，成立日期：2002年3月6日，營(yíng)業(yè)期限：長(cháng)期。采礦許可證，陜西省國土資源廳頒發(fā)，證號C61000020110411120110578，有效期限：2017年6月9日至2020年6月9日，生產(chǎn)規模：0.30Mt/a。安全生產(chǎn)許可證，編號：(陜)MK安許證字[124012]，有效期：2019年6月28日至2022年6月28日，生產(chǎn)規模：0.60Mt/a。

　　(二)礦井開(kāi)采條件

　　1.井田范圍。井田走向長(cháng)度2.3公里，傾斜寬1.2公里，面積2.7542km2，開(kāi)采深度為+560m-+240m。主要含煤地層為二疊系山西組和石炭系的太原群，共有3層可采煤層，分別是2#、3#和11#煤層，2#、3#煤層于2009年開(kāi)采結束，現生產(chǎn)煤層為11#煤層。煤層平均厚度4.4米,全井田內煤層穩定。11#煤保有地質(zhì)儲量17.05Mt，可采儲量10.72Mt。

　　2.煤層特征。燎原井田位于韓城礦區的北區淺部，區內構造活動(dòng)特征以及構造線(xiàn)的展布方向明顯受構造體系影響，在淺部煤層呈直立或微倒轉狀態(tài)。由煤層露頭沿傾斜方向延伸100-200m，煤層傾角急劇變緩到5°-15°，區內基本為一單斜構造。根據上覆2、3號煤層的回采揭露及11#煤層鉆探、物探資料反映，井田內地層完整，無(wú)大型斷裂構造發(fā)育，開(kāi)采11#煤層時(shí)，中、小型斷層較為發(fā)育，落差一般2-5m。

　　11#煤層直接頂：一般為砂質(zhì)泥巖、粉砂巖、細砂巖、泥巖。厚度0.6-15.60m。

　　11#煤層基本頂：一般以細砂巖、灰巖或石英砂巖為主。厚2.60-9.95m?；卷敒棰蚣墎?lái)壓顯現明顯的頂板。

　　11#煤層底板：以鋁質(zhì)泥巖為主，個(gè)別點(diǎn)為細砂巖、砂質(zhì)泥巖厚度0.50-6.80m，一般厚1米左右，底板為Ⅲ類(lèi)較軟。

　　3.水文地質(zhì)。根據陜西省煤炭科學(xué)研究所2016年9月編制的《陜西燎原煤業(yè)有限責任公司礦井水文地質(zhì)類(lèi)型劃分報告》，該礦井水文地質(zhì)類(lèi)型劃分為“中等”。礦井最大涌水量221m3/h，正常涌水量160m3/h。井下主排水泵房及水倉布置在采區皮帶下山下部+293水平,水倉容積為3300m3。

　　2017年12月，燎原煤礦編制《地質(zhì)報告(修編)》認為，在深部開(kāi)采時(shí)，其突水系數值小于0.06 Mpa/m，符合承壓開(kāi)采要求，在淺部承壓較小時(shí)，有利于安全開(kāi)采，開(kāi)采標高在+293水平以上，奧灰巖溶水對本井田11#煤層的開(kāi)采威脅不大。

　　4.瓦斯、煤塵爆炸危險性、煤層自燃傾向性。根據燎原煤礦《關(guān)于2019年礦井瓦斯等級鑒定基礎數據測定結果的報告》，礦井瓦斯絕對涌出量為8.77m3/min，相對涌出量為8.41m3/t，鑒定結論為突出礦井。2019年11月25日，燎原煤礦以陜燎煤司辦發(fā)〔2019〕61號文件自行認定11#煤層為突出煤層。

　　根據煤炭科學(xué)研究總院沈陽(yáng)研究院2012年6月15日對燎原煤礦煤塵爆炸性、煤自燃傾向性檢驗報告，該礦11#煤層煤塵有爆炸危險性，該礦11#煤層自燃傾向性屬Ⅱ類(lèi)自燃煤層。

　　5.其它自然災害條件。本井田無(wú)沖擊地壓現象,本區屬地溫正常區。礦井未出現山體滑坡、泥石流等自然災害。

　　(三) 礦井生產(chǎn)系統

　　1.開(kāi)拓開(kāi)采系統。礦井采用斜井、平硐-暗斜井、立井混合開(kāi)拓方式，兩個(gè)水平開(kāi)拓全井田。一水平(標高：+293)中央采區11#煤層采用綜采放頂煤采煤法，全部垮落法管理頂板。主斜井裝備膠帶輸送機擔負煤炭提升運輸任務(wù)，兼做進(jìn)風(fēng)井;副暗斜井采用絞車(chē)擔負材料、設備等輔助提升任務(wù);副平硐安裝抱軌式乘人裝置運送人員，兼做進(jìn)風(fēng)及安全出口?；仫L(fēng)立井擔負礦井回風(fēng)兼安全出口。

　　2.通風(fēng)系統。礦井為中央邊界式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，由主斜井、副平硐-副暗斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)立井回風(fēng)?；仫L(fēng)立井安裝2臺FBCDZ№26/2×315kW型礦用防爆對旋軸流式通風(fēng)機，一臺工作，一臺備用。目前礦井總進(jìn)風(fēng)量5190m3/min，總回風(fēng)量5340m3/min，采煤工作面采用全負壓“U”型通風(fēng)方式，掘進(jìn)工作面采用局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)。井下主要硐室均采用獨立通風(fēng)。

　　3.瓦斯防治系統。礦井地面安設有永久性抽放泵站，安裝有2臺2BEC-60 型水環(huán)真空泵，一臺工作，一臺備用，額定流量260m3/min，擔負采煤工作面上隅角、高抽巷瓦斯抽放。井下中部車(chē)場(chǎng)安裝有2臺2BEC-42型移動(dòng)抽放泵站，額定流量126m3/min，一臺工作，一臺備用，擔負采煤工作面本煤層鉆孔抽放、煤巷掘進(jìn)工作面鉆孔抽放。

　　4.瓦斯突出防治。礦井成立了由礦長(cháng)任組長(cháng)，總工程師、通風(fēng)副礦長(cháng)任副組長(cháng)的煤與瓦斯突出防治工作領(lǐng)導小組，下設辦公室，辦公室由通風(fēng)部部長(cháng)任主任，負責防突具體工作;綜采區配備防突技術(shù)員1名、防突員8名，負責防突預測孔、措施孔、效果檢驗孔的施工，區域、局部突出危險性預測及效果檢驗等工作，采掘進(jìn)工作面均編制有防突專(zhuān)項設計。

　　5.粉塵防治、供水系統。防塵消防管路沿主斜井敷設，沿皮帶下山、軌道下山、回風(fēng)下山各敷設一趟無(wú)縫鋼管供水消防管路，在井下設置有供水管網(wǎng)系統和裝置，回采巷道均采用無(wú)縫鋼管供水。

　　在工業(yè)廣場(chǎng)建有2座容積各為300m3的高位水池，用于地面、井下消防、消塵灑水等;供水施救系統沿主斜井井筒敷設井下，用DN100無(wú)縫鋼管至井下作業(yè)地點(diǎn)、硐室等用水地點(diǎn)，在主要作業(yè)地點(diǎn)和人員較為集中的采掘工作面順槽供水閥門(mén)處設有供水施救裝置。

　　6.防滅火系統。制定有外因火災防滅火措施和內因火災預防措施。建有井上、下消防材料庫，現開(kāi)采的11#煤層為自燃煤層，礦井采用以黃泥灌漿為主，噴灑阻化劑、束管監測為輔的綜合防滅火措施，安裝一套KSS-200C型束管檢測系統預測預報早期火災。

　　風(fēng)井工業(yè)場(chǎng)地安裝一套NJ-60型防滅火制漿灌漿系統，規格30m2/h,灌漿管路管徑采用DN100無(wú)縫鋼管沿回風(fēng)立井敷設，采煤工作面順槽采用DN70無(wú)縫鋼管。采煤工作面安裝一臺BH-40/2.5型井下阻化泵，通過(guò)管路沿底板鋪設，輸送阻化劑至采空區。

　　7.防治水系統。井下主排水泵房?jì)劝惭b3臺DF280-43×9型礦用多級離心式水泵，一臺工作，一臺備用，一臺檢修。主排水管路選用2趟DN200無(wú)縫鋼管，1趟工作，1趟備用。在井下副水倉(強排水倉)安裝兩臺BQ275-344/9-400強排用潛水泵，從軌道下山專(zhuān)門(mén)敷設一趟直通地面排水管道，排水管路采用DN250無(wú)縫鋼管，強排水泵由地面直接供電操控。

　　8.監測監控、人員位置監測與通信系統。

　　(1)監測監控系統。礦井安裝有KJ66X安全監測監控系統，對井下瓦斯、一氧化碳、溫度、風(fēng)速等參數和風(fēng)機開(kāi)停、饋電狀態(tài)、煙霧狀態(tài)、風(fēng)門(mén)開(kāi)關(guān)狀態(tài)實(shí)時(shí)監測，實(shí)現了風(fēng)電和甲烷電閉鎖功能。

　　(2)人員位置監測系統。礦井安裝了KJ256型煤礦井下作業(yè)人員管理系統，對井下所有工作人員動(dòng)態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)監測。

　　(3)通信聯(lián)絡(luò )系統。礦井通訊采用73533 ISAM 型數字程控交換機，設有128門(mén)的KTJ-113型煤礦調度通信系統，共安裝電話(huà)60門(mén)，安裝有KT241型煤礦廣播系統。

　　9.運輸、提升、供電系統。礦井主斜井鋪設DTL100/80/2×400型帶式輸送機，主運下山鋪設DTL100/80/2×200型帶式輸送機，額定運輸量800t/h。

　　井下輔助運輸由副平硐經(jīng)暗斜井至軌道下山下車(chē)場(chǎng)，副平硐采用防爆型蓄電池電機車(chē)牽引串車(chē)運輸材料和設備，副暗斜井提升采用JKB-2.5×2P型防爆變頻絞車(chē);軌道下山運輸采用JTPB-1.6×1.2型防爆變頻絞車(chē)，在副暗斜井井筒內布置一套RJY45-18/1600(A)架空乘人裝置運送人員。

　　礦井采用35kV雙回路供電，在工業(yè)場(chǎng)地建立35/6kV變電所一座，電源一回路引自下峪口110/35kV變電站，另一回路引自昝村110KV變電站35kV母線(xiàn)段。

　　10.緊急避險與應急救援系統。礦井配備有ZYX-45型隔絕式壓縮氧自救器320臺，井下永久避險硐室及臨時(shí)避險硐室存放120臺。礦井在井下中央采區軌道下山中部設置有一個(gè)永久避難硐室，可容納100人。燎原煤礦編制了《燎原煤礦生產(chǎn)安全事故應急預案》和《燎原煤礦2020年度災害預防與處理計劃》(陜燎煤司通發(fā)[2019]23號)，為礦井安全事故救援、災害預防和處理提供指導。

　　燎原煤礦于2017年7月7日編制了《燎原煤礦隱蔽致災地質(zhì)因素普查報告》，對煤礦主要隱蔽致災因素進(jìn)行了普查，對礦井隱蔽致災因素提出了防范措施。

　　燎原煤礦成立有應急救援指揮部，應急救援指揮部設在礦調度室,總指揮為礦長(cháng)，副總指揮為總工程師、通風(fēng)副礦長(cháng)、分管生產(chǎn)、安全、機電的副礦長(cháng)，成員為各部門(mén)負責人。與陜西陜煤韓城礦業(yè)有限公司礦山救護大隊簽訂有《救護協(xié)議書(shū)》，由陜煤韓城礦業(yè)有限公司礦山救護大隊承擔燎原煤礦救護任務(wù)。

　　11.安全生產(chǎn)管理機構。燎原煤礦為2級管理模式公司-礦井。公司設有黨委書(shū)記、董事長(cháng)、總經(jīng)理、常務(wù)副總經(jīng)理各1名，設有副總經(jīng)理3名，其中2名副總經(jīng)理分別兼任煤礦礦長(cháng)、總工程師。

　　礦井采用礦-部室-區隊三級管理。設礦級領(lǐng)導6人，分別為：礦長(cháng)(副總經(jīng)理兼)、總工程師(副總經(jīng)理兼)、生產(chǎn)副礦長(cháng)、安全副礦長(cháng)、機電副礦長(cháng)、通風(fēng)副礦長(cháng)各1名，副總經(jīng)理、礦長(cháng)黨少敏為礦井安全生產(chǎn)第一責任人，礦長(cháng)安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格，生產(chǎn)部室共設置5個(gè)，分別為生產(chǎn)技術(shù)部、通風(fēng)管理部、機械動(dòng)力部、安全監察部、生產(chǎn)調度室。生產(chǎn)區隊為綜采區，綜采區下設采煤區和掘進(jìn)區。礦井現有安全管理人員19人。礦井現有特殊工種74人，其中：煤礦安全監測監控員4人;煤礦安全檢查員20人;煤礦瓦斯檢查員21人;煤礦采煤機操作員3人;煤礦掘進(jìn)機操作員3人;煤礦探放水員5人;煤礦瓦斯抽采員8人;煤礦防突員10人。

　　2020年3月，礦井開(kāi)展了復產(chǎn)前從業(yè)人員培訓，累計培訓292人次;“學(xué)法規、抓落實(shí)、強管理”活動(dòng)期間累計培訓265人次;國家煤監局視頻講座2次，累計培訓43人次;“雙重預防機制”培訓2次，累計培訓32人次。

　　二、中介機構服務(wù)燎原煤礦情況

　　(一)2010年3月，煤炭科學(xué)研究總院沈陽(yáng)研究院對燎原煤礦11#煤層瓦斯參數測定及突出危險性鑒定，燎原煤礦井田內+293水平以上區域11#煤層為非突出煤層;2012年9月，陜西省煤炭生產(chǎn)安全監督管理局《關(guān)于韓城市燎原煤業(yè)11#煤層突出危險性鑒定的通知》(陜煤局發(fā)〔2012〕183號)批復，燎原煤礦井田內+293水平以上區域的11#煤層為非突出煤層。

　　(二)2019年4月，陜西博達偉業(yè)有限責任公司對燎原煤礦進(jìn)行了安全現狀評價(jià)，礦井安全現狀綜合評價(jià)結論為合格。

　　(三) 2019年10月，該礦與中煤科工集團重慶煤科院簽訂《陜西燎原煤業(yè)有限責任公司11號煤層瓦斯基本參數測試及順層抽采半徑考察合同》，完成合同期限2020年12月底。2020年4月與中煤科工集團重慶煤科院合作，為煤礦防突工作提供全面技術(shù)支撐，簽訂了《礦井防治煤與瓦斯突出專(zhuān)項設計》《1102回采工作面、1105掘進(jìn)工作面防突方案設計》《11#煤層區域預測臨界值及工作面局部預測敏感指標考察》三份合同，完成合同期限2020年10月底。2019年10月，對礦井290水平以下沿煤層傾向在皮帶下山底部、泄水巷、軌道下山布置6個(gè)鉆孔，測定煤層瓦斯含量和瓦斯壓力，測定了1105運順、回順煤的堅固系數、透氣性系數等基礎參數。2020年4月，對礦井瓦斯實(shí)驗室、四個(gè)敏感指標(s、k、q、h)測定儀器的使用進(jìn)行培訓，收集四個(gè)指標的基礎數據。

　　三、安全監管情況

　　(一)韓城市能源發(fā)展中心。

　　2019年12月19日，國務(wù)院安委辦第二督查組對燎原煤礦進(jìn)行安全督查，發(fā)現燎原煤礦開(kāi)采的11#煤層為煤與瓦斯突出煤層，兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行不到位等7條安全隱患，交由韓城市人民政府負責處置，并由其督促整改韓城市能源發(fā)展中心12月20日以(韓)煤局處字〔2019〕(3080)號現場(chǎng)處理決定書(shū)提出整改要求，責令該礦停產(chǎn)整頓，處罰412萬(wàn)元，12月27日，以(韓)能局移字[2019]3002號文書(shū)請求陜西煤監局渭南分局暫扣該礦安全生產(chǎn)許可證。2020年1月3日，渭南監察分局暫扣了該礦安全生產(chǎn)許可證。

　　2019年12月19日下午，韓城市政府成立了由分管副市長(cháng)孫長(cháng)虹任組長(cháng)，市能源發(fā)展中心、自然資源局、公安局、應急管理局、龍門(mén)鎮為成員單位的燎原煤礦問(wèn)題整改工作專(zhuān)班，進(jìn)駐燎原煤礦監督整治問(wèn)題和隱患。19日晚，工作專(zhuān)班開(kāi)會(huì )研究部署整治工作，形成韓城市人民政府專(zhuān)項問(wèn)題會(huì )議紀要(第49次)。

　　燎原煤礦2020年1月9日以陜燎煤司辦字〔2020〕15號文件向韓城市能源發(fā)展中心上報7條問(wèn)題整改驗收的請示，韓城市能源發(fā)展中心于2月16日、20日和3月5日共3次對燎原煤礦問(wèn)題整改落實(shí)情況進(jìn)行了現場(chǎng)復查、驗收，3月9日，韓城市能源發(fā)展中心以韓能字[2020]2號文向渭南監察分局上報了燎原煤礦重大安全隱患整改驗收結果，驗收結論合格，4月17日，韓城市政府常務(wù)副市長(cháng)劉革簽字批準。渭南監察分局4月17日返還安全生產(chǎn)許可證。

　　今年以來(lái)，韓城市能源發(fā)展中心對燎原煤礦安全隱患整改、復產(chǎn)驗收、開(kāi)小灶和“一規程三細則”等先后督辦、檢查18次，期間駐礦監督員未能發(fā)現2020年6月3日～7日礦井調度值班記錄的1105運輸掘進(jìn)工作面施工區域措施鉆孔期間，多次出現打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動(dòng)力現象，打鉆期間因瓦斯大頻繁停電撤人等煤與瓦斯突出預兆。日常監管中，對復產(chǎn)復工驗收把關(guān)不嚴，防突措施執行不到位，監管人員普遍缺乏防治煤與瓦斯突出專(zhuān)業(yè)知識，不掌握防治煤與瓦斯突出的法律法規和技術(shù)標準，不能對煤與瓦斯突出礦井實(shí)施有效到位監督檢查。

　　(二)韓城市發(fā)展和改革委員會(huì )(簡(jiǎn)稱(chēng)發(fā)改委)

　　韓城市發(fā)展和改革委員會(huì )為市政府工作部門(mén)，副縣級，加掛市糧食和物資儲備局、能源局牌子。負責能源行業(yè)管理，擬訂能源發(fā)展戰略、規劃和政策。按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全的要求，負責煤炭行業(yè)安全生產(chǎn)監督管理工作。管理能源發(fā)展中心。

　　主要是通過(guò)黨委會(huì )、班子會(huì )議(今年共5次)的形式，對煤礦安全集中整治、安全隱患排查整治、復工復產(chǎn)工作進(jìn)行安排部署，也陪同市政府領(lǐng)導對煤礦安全和疫情防控進(jìn)行抽查。對所屬能源發(fā)展中心的煤礦安全監管工作監督指導不力。

　　(三)韓城市委、市政府督導監管情況

　　1.對國務(wù)院安委辦第二督查組檢查問(wèn)題落實(shí)情況。2019年12月19日下午，韓城市政府成立了由分管副市長(cháng)任組長(cháng)，能源發(fā)展中心、自然資源局等單位參加的問(wèn)題整改專(zhuān)班，進(jìn)駐燎原煤礦監督整治問(wèn)題和隱患。19日晚工作專(zhuān)班召開(kāi)部署整改工作會(huì )，隨后煤礦按照制定的方案進(jìn)行整改。工作專(zhuān)班按照整改方案，對重大事故隱患整改進(jìn)行了掛牌督辦，采取停供火工品、動(dòng)力電等措施;12月21日，工作專(zhuān)班組織全市煤礦負責人和管理人員在該礦召開(kāi)了警示教育大會(huì )，持續督促該礦進(jìn)行隱患整改，期間分三批組織該礦242人次在專(zhuān)業(yè)煤礦培訓中心接受脫產(chǎn)培訓。

　　2.韓城市復產(chǎn)復工情況。2020年4月21日，韓城市煤礦復工復產(chǎn)驗收工作領(lǐng)導小組組織韓城市能源發(fā)展中心等7個(gè)成員單位對燎原煤礦進(jìn)行復工復產(chǎn)驗收。2020年5月7日，下發(fā)文件《韓城市煤礦復工復產(chǎn)驗收工作領(lǐng)導小組辦公室關(guān)于陜西燎原煤業(yè)有限責任公司復工復產(chǎn)驗收結果的通知》(韓煤復驗辦發(fā)〔2020〕6號)，同意燎原煤礦恢復生產(chǎn)。

　　韓城市人民政府對全市煤礦復工復產(chǎn)驗收和煤礦安全集中整治活動(dòng)雖有安排部署，但對韓城市煤礦安全監管部門(mén)的教育、管理不到位;對煤礦煤與瓦斯突出災害認識不足，對燎原煤礦隱患治理指導督促不夠。

　　四、事故區域基本情況

　　事故發(fā)生在礦井11#煤1105運輸順槽綜掘工作面

　　(一)1105運輸順槽綜掘工作面地質(zhì)概況

　　1105采煤工作面位于皮帶下山東北側，煤層底板標高275-315m，地面標高579-766m，煤層埋藏深度304-415m，地面無(wú)重要建筑物，11#煤層太原組中下部屬于厚煤層，煤層厚度2.4-9.14m，平均4.6m，煤層平面分布互不連續，時(shí)薄時(shí)厚，1105運順無(wú)斷裂構造發(fā)育，有小褶曲發(fā)育，造成煤層起伏不平，薄厚不等，煤層頂板以泥巖、沙質(zhì)泥巖為主，老頂為K2灰巖、石英沙巖為主，煤層底板以泥巖、鋁質(zhì)泥巖為主，質(zhì)軟遇水膨脹。

　　事故發(fā)生時(shí)，燎原煤礦在1102綜采工作面回采、在1105運輸順槽和1105回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作。

　　2020年3月,燎原煤礦依據回采方案編制并審批了《1105運輸順槽機掘作業(yè)規程》。1105綜掘工作面設計長(cháng)度1273m，沿煤層頂板掘進(jìn)，2019年11月開(kāi)始掘進(jìn)，事故發(fā)生時(shí)已掘長(cháng)度237m，今年以來(lái)掘進(jìn)143m，矩形斷面，寬4.5m，高2.8m，裝備1臺MYT-125/330型液壓錨桿鉆機，用于安裝錨桿錨索支護頂板，兩幫采用螺旋錨桿和金屬菱形網(wǎng)聯(lián)合支護。采用EBZ-135型綜掘機掘進(jìn)，一般由巷道底部向巷道頂部切割，正常循環(huán)進(jìn)尺0.8m，最大空頂距1.6m。采用2臺2×45kW的FDBNo6.0/2*45型局部通風(fēng)機壓入式通風(fēng)，一用一備，配風(fēng)量580m3/min。安裝有3組高濃度瓦斯監測探頭。

　　(三)1105運順及聯(lián)巷掘進(jìn)工作面防突專(zhuān)項設計編制情況

　　2019年8月31日，編制并審批了《1105運順及聯(lián)巷掘進(jìn)工作面防突專(zhuān)項設計》。1105運順及聯(lián)巷掘進(jìn)過(guò)程中，利用順層鉆孔預抽煤巷條帶煤層瓦斯作為區域防突措施。從掘進(jìn)頭施工順層鉆孔控制煤巷條帶，鉆孔控制前方范圍70m，區域措施鉆孔控制1105運順及聯(lián)巷輪廓線(xiàn)兩側各15m，布置一排鉆孔,孔數38個(gè)。2019年12月19日國務(wù)院安委辦督查時(shí)認為，布置38個(gè)鉆孔抽采半徑不符合要求，礦方隨即進(jìn)行了修訂，修訂后的《防突專(zhuān)項設計》中：區域性防突措施：1105運順及聯(lián)巷掘進(jìn)過(guò)程中，利用順層鉆孔預抽煤巷條帶煤層瓦斯作為區域防突措施。從掘進(jìn)頭施工順層鉆孔控制煤巷條帶，鉆孔控制前方范圍70m，區域措施鉆孔控制1105運順及聯(lián)巷輪廓線(xiàn)兩側各15m，在煤層厚度小于3m，布置一排鉆孔，孔數56個(gè);在煤層厚度大于3m，分兩排布置，孔數112個(gè)，區域防突措施鉆孔布置如圖2所示。區域防突措施的效果檢驗，布置3個(gè)檢驗孔，每個(gè)鉆孔沿煤巷條帶每隔20～30米，測定2組殘余瓦斯含量。且每個(gè)檢驗區域不得少于5組殘余瓦斯含量數據。

　　局部防突措施：1105運順及聯(lián)巷掘進(jìn)工作面采用超前鉆孔預抽瓦斯防突措施。選用不小于75mm的抽放鉆孔，在地質(zhì)條件變化劇烈地帶采用42mm的鉆孔，終孔間距按抽放鉆孔有效影響半徑確定，終孔間距按3m設計，鉆孔控制1105運順及聯(lián)巷前方10m范圍及輪廓線(xiàn)兩側各5m，在煤層厚度小于3m時(shí)，施工1排鉆孔，鉆孔數12個(gè)，在煤層厚度超過(guò)3m時(shí)，施工2排鉆孔，鉆孔數24個(gè)。局部突出危險性預測指標：1105運順及聯(lián)巷掘進(jìn)工作面突出預測方法采用的鉆屑指標法和瓦斯解吸指數。瓦斯解吸指數k1值<0.5[ml.(g.min1/2)-1]、鉆屑量S<6Kg.m-1。在防突專(zhuān)項設計基礎上， 2020年4月13日礦井制定審批了《1105運輸順槽瓦斯綜合治理安全技術(shù)措施》。要求每班提前在工作面施工一排6個(gè)、深度10m、直徑76mm的超前排放瓦斯鉆孔，鉆孔終孔在巷道輪廓線(xiàn)以外5m范圍內，留足6m安全超前距離。

　　(四)兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行情況

　　區域綜合防突措施執行情況：根據調查筆錄和現場(chǎng)勘察，1105運順掘進(jìn)工作面僅在工作面迎頭施工14個(gè)順層預抽鉆孔作為區域防突措施，現場(chǎng)勘察時(shí)巷道內未見(jiàn)兩幫鉆場(chǎng)，巷道兩幫也未見(jiàn)幫孔痕跡;地面資料沒(méi)有鉆孔施工臺帳，提供的鉆孔驗收單和效果檢驗報告經(jīng)調查實(shí)為地面簽字驗收。

　　1105運輸順槽掘進(jìn)工作面最近一次區域防突措施執行情況為：5月28日～6月7日，在運輸順槽Y4點(diǎn)向前129m位置，實(shí)際施工14個(gè)、深度為70m的長(cháng)鉆孔。區域防突措施鉆孔施工期間，打成一個(gè)鉆孔，聯(lián)網(wǎng)抽采一個(gè)。采用封孔膠囊直接連接1寸抽采支管至12寸抽采管路進(jìn)行抽采。根據調度記錄，2020年6月3日～7日施工區域措施鉆孔期間，多次出現打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動(dòng)力現象，打鉆期間因瓦斯大、頻繁停電撤人。鉆孔于6月7日施工最后一個(gè)鉆孔完畢后沒(méi)有按照防突設計要求進(jìn)行不少于20天抽采，沒(méi)有對抽采量進(jìn)行計量，根據調查取證筆錄，沒(méi)有進(jìn)行區域防突措施的效果檢驗，6月8日0點(diǎn)班直接進(jìn)行工作面預測，經(jīng)預測無(wú)突出危險后當班進(jìn)尺1.6m。事故發(fā)生前最近一次實(shí)際的區域措施鉆孔施工。

　　事故工作面迎頭位于Y4點(diǎn)前143m。燎原煤礦提供了4份效果檢驗報告。其中2020年5月2日審批的《1105運順掘進(jìn)工作面Y4點(diǎn)前83m至Y4點(diǎn)前153m區域措施效果檢驗報告》中：4月29日～5月1日，施工56個(gè)鉆孔，5月2日施工3個(gè)效檢孔，以定點(diǎn)取樣方式采集6個(gè)煤樣，均符合要求，允許進(jìn)尺50m。2020年5月21日審批的《1105運順掘進(jìn)工作面Y4點(diǎn)前153m至Y4點(diǎn)前223m區域措施效果檢驗報告》中：5月12日～5月21日，施工56個(gè)鉆孔，5月21日施工3個(gè)效檢孔，以定點(diǎn)取樣方式采集6個(gè)煤樣，均符合要求，允許進(jìn)尺50m。報告中無(wú)突出危險區域范圍不連續，中間存在空白帶;最后一次區域防突措施的檢驗起始位置(153m)已經(jīng)超過(guò)了當前的事故位置(143m)，報告中的瓦斯含量測定中損失量推算錯誤較多，防突措施鉆孔參數沒(méi)有根據巷道起伏變化調整，所有鉆孔傾角都為0°。經(jīng)專(zhuān)家組綜合評估認為，該區域效果檢驗報告不實(shí)，與現場(chǎng)實(shí)際情況不吻合。

　　局部綜合防突措施執行情況。根據燎原煤礦通風(fēng)部提供的1105運輸順槽工作面預測(效檢)敏感指標記錄報告單，礦方只提供了4份，實(shí)測K1值和S均不超標，預測結論為無(wú)突出危險工作面。按照《煤與瓦斯突出細則》要求，應根據預測指標和預測過(guò)程中是否有動(dòng)力現象等異常情況綜合判斷工作面是否有突出危險性。但是預測(效檢)敏感指標記錄報告單均未描述預測過(guò)程中是否有動(dòng)力現象。

　　事故發(fā)生前最后一次工作面預測為6月9日8點(diǎn)班， K1最大值為0.29 mL?(g.min1/2)-1、S最大值為2.4kg/m-1，預測仍無(wú)突出危險，允許進(jìn)尺8m。但預測單沒(méi)有描述施工過(guò)程中是否有動(dòng)力現象等異常情況。最近一次區域效果檢驗單元范圍內，沒(méi)有采取過(guò)局部防突措施。

　　礦井實(shí)際掘進(jìn)過(guò)程中，每班提前在工作面迎頭采用手持式風(fēng)動(dòng)鉆機施工一排6個(gè)、深度6m、直徑76mm的瓦斯排放鉆孔，每班排放鉆孔施工完畢后開(kāi)始掘進(jìn)作業(yè)。

　　五、事故經(jīng)過(guò)和應急救援過(guò)程

　　(一) 事故經(jīng)過(guò)

　　2020年6月10日8點(diǎn)班，掘進(jìn)副區長(cháng)文春安主持召開(kāi)1105運輸順槽掘進(jìn)班前會(huì )，安排1105運順掘進(jìn)工作面當班掘進(jìn)3個(gè)循環(huán)進(jìn)尺2.4m的生產(chǎn)任務(wù)，要求當班班長(cháng)孫新到達工作面后將現有的半截風(fēng)筒換成一整節風(fēng)筒、在工作面左側打一根7.8m長(cháng)的錨索(因工作面煤層傾角比較大)后，再開(kāi)始掘進(jìn)作業(yè)。工作面迎頭上一班施工6個(gè)深度6m的瓦斯排放鉆孔，9時(shí)57分井下匯報開(kāi)始割煤。12時(shí)10分左右，安檢員郭孝民第三次到工作面巡查，現場(chǎng)正在割第二排煤。當時(shí)巷道人員分布情況是：1人在綜掘機駕駛室里、1人在綜掘機迎頭右側用水管灑水滅塵、1人在掘進(jìn)機左幫靠近風(fēng)筒位置拉掘進(jìn)機移動(dòng)電纜、1人在掘進(jìn)機的二運皮帶中部清理皮帶回煤、2人在二運皮帶機頭調整皮帶、還有1人在距工作面40-50m處備料。

　　12時(shí)20分左右，安檢員郭孝民離開(kāi)工作面，沿途查找皮帶回煤的原因,瓦檢員姚養元還在工作面。當他快到局部通風(fēng)機跟前的時(shí)候，突然聽(tīng)到“嗵、嗵、嗵”的幾聲響，他就趕緊跑到下山皮帶過(guò)橋處，用手抓住過(guò)橋扶手準備過(guò)皮帶，就在這時(shí)，感覺(jué)后背被推了一下，就失去知覺(jué)了。郭孝民醒來(lái)的時(shí)候，發(fā)現自己已經(jīng)到了皮帶下山三部機頭處，當時(shí)皮帶正在運轉，便立即從上面跳了下來(lái)，導致右腳摔傷，后被皮帶司機高小龍送到井上。

　　12時(shí)29分，調度員秦安榮接到井下變電所和水泵房打來(lái)的電話(huà)，稱(chēng)1105運順工作面斷電，同時(shí)調度室監測監控系統顯示1105運順回風(fēng)探頭瓦斯濃度40-50%，總回瓦斯濃度6-17%，調度員秦安榮將瓦斯濃度異常情況匯報給當日值班機電礦長(cháng)安學(xué)民、礦長(cháng)黨少敏、總工程師楊軍黨、通風(fēng)礦長(cháng)王新旺、安全礦長(cháng)王永全、生產(chǎn)礦長(cháng)胡武軍、調度室副主任梁艷銀。

　　總工程師楊軍黨隨后趕到調度室，看到監控數據異常后，12時(shí)38分帶領(lǐng)通風(fēng)部長(cháng)屈建生、副部長(cháng)王曉冬入井察看，通風(fēng)礦長(cháng)王新旺、安全礦長(cháng)王永全也隨后入井。

　　12時(shí)40分，礦長(cháng)黨少敏下達撤出人員命令。調度員秦安榮遵照礦長(cháng)命令，分別給1102綜采面安檢員高英民、1105回順掘進(jìn)工作面安檢員王昌信、清水倉班長(cháng)羅顯招打電話(huà)通知撤人，事故發(fā)生后，安全升井人員共計102人，其中：13時(shí)-14時(shí)安全升井人員 79名(1102綜采工作面、巷修人員及打孔人員57人、1105回順掘進(jìn)工作面及清水倉人員15名、通風(fēng)預測、滅塵人員4名、安檢員3名(含受傷人員郭孝民);14時(shí)30分-16時(shí)30分安全升井人員 11 名(分別是掘進(jìn)隊3名、機電崗位工5名、礦帶班人員1名、瓦檢員1名、受傷瓦檢員姚養元1名);17時(shí)50分最后12名人員(分別是5名入井偵察人員、瓦斯抽放工1名、變電所水泵工1名、運輸隊5名)安全升井。6月10日當班累計安全升井人員115人(含事故前安全升井13人)。

　　13時(shí)，調度員秦安榮與井下1105回順瓦檢員孫歲生聯(lián)系上，讓他攜帶便攜儀從1105運順機頭進(jìn)去察看。孫歲生走到距聯(lián)巷口里4-5m處，發(fā)現1105運順當班瓦檢員姚養元躺在地上，半昏迷狀，隨后楊軍黨等人也趕過(guò)來(lái)，將人抬到皮帶機頭送到地面。王永全在井下向調度室打電話(huà)，匯報井下瓦斯非常大。礦長(cháng)黨少敏下令摸排失聯(lián)人數，經(jīng)過(guò)確認1105運順工作面失聯(lián)人員7人。

　　14時(shí)，救護車(chē)自井口將郭孝民和姚養元一并送到到韓城下峪口醫院救治。兩名受傷人員無(wú)生命危險。

　　(二)事故信息報告

　　6月10日12時(shí)29分，調度員秦安榮接到井下電話(huà)，報告1105運輸順槽工作面斷電，通過(guò)監測監控系統顯示井下多處探頭瓦斯濃度超限，隨即下令井下所有人員撤離升井，并通知全部礦領(lǐng)導，期間礦方進(jìn)一步了解井下情況后，14時(shí)15分，公司總經(jīng)理郭云彥向韓城市能源發(fā)展中心王宗濤匯報了事故情況。15時(shí)02分，韓城市能源發(fā)展中心向韓城市應急管理局匯報了事故情況，15時(shí)20分向韓城市“兩辦”匯報了事故情況。15時(shí)04分，韓城市應急管理局召請陜煤韓城礦業(yè)救護大隊，15 時(shí) 13分，陜西煤礦安監局得到事故信息后，局長(cháng)田光雄同志立即帶領(lǐng)相關(guān)處室人員趕赴事故礦井，向國家煤礦安監局、應急管理部報告，并緊急調動(dòng)陜煤集團澄合礦業(yè)救護大隊參加救援。

　　(三)現場(chǎng)應急響應及處置

　　事故發(fā)生前，當班入井117人，事故發(fā)生后，又5人入井，共入井122人，其中115人安全升井(含2名受傷人員)，7人失聯(lián)。韓城礦山救護大隊和澄合礦山救護大隊先后趕到事故現場(chǎng)后，多批次開(kāi)展現場(chǎng)勘查和井下?lián)岆U救援工作。

　　1.事故響應。

　　6月10日15時(shí)17 分，韓城礦業(yè)救護隊下峪口中隊到達燎原煤礦。了解礦方井下情況、安排編制《煤與瓦斯突出事故行動(dòng)計劃與安全技術(shù)措施》。17時(shí)30分，澄合礦業(yè)救護大隊到達燎原煤礦。

　　2.救援偵察、救援準備、排查電器設備、排放瓦斯及排水、清理突出煤、搜尋失聯(lián)人員。

　　6月10日15時(shí)47分-19時(shí)12分，下峪口中隊對1105運順掘進(jìn)工作面、1105運順回風(fēng)聯(lián)巷、回風(fēng)下山、總回風(fēng)巷進(jìn)行偵察。

　　22時(shí)41分，下峪口中隊更換1105運順回風(fēng)流瓦斯傳感器，在1105運順突出物迎頭處新安設一臺瓦斯傳感器，安設排水風(fēng)泵、管路。

　　6月11日00時(shí)11分-5時(shí)48分，抽排井下水倉中約500m3水量。

　　16時(shí)26分-22時(shí)07分，抽排1105運順巷道積水，抽排水量約158m3?；謴途滤?、消塵、安裝皮帶及刮板機、安裝風(fēng)電閉鎖及瓦斯電閉鎖等工作。

　　6月12日1時(shí)23分-2時(shí)24分，巷道內風(fēng)筒聯(lián)接和兩幫浮灰清洗工作。

　　6月12日11時(shí)30分-14時(shí)14分， 韓城礦業(yè)公司4名電工對井下1105回順、1105運順、皮帶下山、主排水泵房設備進(jìn)行檢查，共排查電氣設備36臺，未發(fā)現失爆電氣設備。

　　6月12日19時(shí)08分，進(jìn)行排放瓦斯、延伸刮板輸送機、消塵、清理突出物、延伸抽放管路等作業(yè)，利用抽排系統對突出物的深處進(jìn)行瓦斯抽排。

　　6月14日5 時(shí)50分至6月15日11時(shí)0分，救援人員陸續搜尋到7名遇難人員。15日11時(shí)53分，將遇難人員遺體全部運送出井，事故共造成7人死亡，2人受傷。遇難者和受傷人員基本信息見(jiàn)附件2。

　　6月18日17時(shí)，1105運順掘進(jìn)工作面突出物全部清理

　　(四)事故善后處理情況

　　在應急救援指揮部領(lǐng)導下，善后處理工作組組織了7個(gè)工作小組，開(kāi)展遇難人員家屬安撫和賠償工作，止6月24日，已按相關(guān)規定全部處理完畢遇難礦工善后事宜。

　　六、事故現場(chǎng)勘查情況

　　由5名專(zhuān)家、2名公安人員和7名監管監察人員對本次事故進(jìn)行現場(chǎng)勘察，對煤與瓦斯突出孔洞、突出煤量、突出瓦斯量、突出波及范圍進(jìn)行了認定。

　　(一)突出地點(diǎn)。突出地點(diǎn)位于1105運輸順槽掘進(jìn)工作面迎頭，距Y4點(diǎn)143m。根據礦方提供巷道測量資料和月度掘進(jìn)驗收資料，結合通風(fēng)部瓦斯含量測定資料綜合分析，1105運輸順槽實(shí)際施工237m，巷道內有Y1、Y2、Y3、Y4、Y5、Y6計6個(gè)測點(diǎn)，Y1點(diǎn)位于巷道開(kāi)口起始處(皮帶機巷內)，Y4點(diǎn)在回風(fēng)聯(lián)巷口處，Y4至Y5點(diǎn)距離為62m，Y5至Y6點(diǎn)距離為34m，事故地點(diǎn)距Y6點(diǎn)47m。

　　2019年11月1日，1105運順順槽開(kāi)口掘進(jìn)(Y1點(diǎn)); 2020年4月1日，1105運輸順槽掘進(jìn)至Y4點(diǎn)前5m處;4月30日掘進(jìn)至Y4點(diǎn)前52m處; 5月31日掘進(jìn)至Y4點(diǎn)前129m處; 06月10日，掘進(jìn)至Y4點(diǎn)前143m處(事故發(fā)生地點(diǎn))。

　　(二)突出孔洞。突出孔洞位于1105運輸順槽工作面迎頭中部煤壁緊貼頂板處，距右幫2.1m。突出孔洞呈扁平狀，口部高度0.5m，寬度1.5m，可見(jiàn)深度為4.32m，具有口小腔大的特征。

　　孔洞內0.3m的偽頂冒落，洞口附近有大塊的巖石。突出地點(diǎn)迎頭巷道斷面頂板巖層傾角25°，右幫高3.9m，左幫高2.8m，右幫頂部有寬約1.0m的片幫冒落區。

　　(三)突出地點(diǎn)的動(dòng)力破壞特征。距突出地點(diǎn)最近的三排頂網(wǎng)被撕開(kāi)，錨桿全部倒向突出瓦斯和煤流的流動(dòng)方向，一根卡在迎頭鉆孔中的三棱鉆桿扭曲變形嚴重，綜掘機距迎頭3米左右?，F場(chǎng)勘察表明，突出時(shí)高速?lài)姵龅耐咚姑毫骶哂蟹浅姶蟮膭?dòng)力效應和破壞能力。

　　(四) 突出地點(diǎn)巷道和煤層地質(zhì)特征

　　1.突出區域地質(zhì)構造特征及煤厚分布。1105運輸順槽掘進(jìn)工作面通過(guò)S3向斜軸部后進(jìn)入S3向斜北翼，逐步向前方50m左右的小型背斜構造延伸。受地質(zhì)原生沉積環(huán)境影響、S3軸部煤(巖)層擠壓影響和小背斜構造煤層抬升的影響，在Y4點(diǎn)至迎頭段地質(zhì)構造應力集中，煤層產(chǎn)狀及厚度變化大，煤層厚度由最小0.60m增加到6.75m，煤層傾角從5°-10°變化為25°-31°。

　　2.事故區域煤層產(chǎn)狀變化和巷道煤層揭露情況。1105運輸順槽工作面掘進(jìn)過(guò)程中，煤層厚度變化大，掘進(jìn)巷道由半煤巖巷道進(jìn)入全煤巷、并繼續進(jìn)入厚煤區域。1105運輸順槽正常段煤層產(chǎn)狀走向一般為N40°E，傾向北西，傾角一般為5°- 10°;事故區域煤層產(chǎn)狀為：N7°E，傾向北西，傾角25°-31°。

　　1105運輸順槽Y4點(diǎn)至Y5點(diǎn)段均沿煤層頂板掘進(jìn)，Y4點(diǎn)至Y5點(diǎn)距離62m，破底板約1.8m(該段煤厚0.6-1.1m)，施工至Y5點(diǎn)后煤層急劇增厚且傾角變大，巷道起坡約8°沿煤層頂板掘進(jìn)至事故地點(diǎn)(81.5m)。

　　現場(chǎng)勘察時(shí)，分別在距迎頭5m和20m的位置施工探孔，探明煤層厚度分別為6.75m和5.43m。根據現場(chǎng)勘察的1105運輸順槽右幫煤層暴露情況，11號煤層沿掘進(jìn)方向煤層賦存急劇增厚，事故位置前80m的范圍內，煤厚變化為0.60-6.75m。

　　3.突出地點(diǎn)的構造煤發(fā)育情況。經(jīng)現場(chǎng)勘察，1105運輸順槽聯(lián)巷口(Y4點(diǎn))附近11號煤層半亮至亮型，層狀較明顯，局部成小片構造，次生節理面多，可見(jiàn)少量擦痕及顆粒，斷口參差，用手捻易粒狀，煤的破壞類(lèi)型為Ⅱ-Ⅲ類(lèi);從Y6點(diǎn)到工作面迎頭均分布有Ⅳ-Ⅴ類(lèi)的構造軟煤;突出孔洞附近煤的顏色暗淡，無(wú)節理，呈糜棱狀、鱗片狀或土狀構造，用手捻之可成粉末，稍有顆粒感，煤的破壞類(lèi)型為Ⅳ-Ⅴ類(lèi)，軟媒厚度1.0-1.5m左右。軟煤結構特征如圖12所示。突出事故地點(diǎn)30米巷道范圍內，煤層產(chǎn)狀變化大，構造軟煤發(fā)育，巷道片幫嚴重，出現多處長(cháng)度2-5m、高度1.0-1.5m、深度0.5-1.0m左右的片幫空洞。

　　4.事故現場(chǎng)有被軟煤抱死的鉆桿

　　事故位置迎頭有兩根打鉆時(shí)被抱死的鉆桿，一根位于距右幫0.5m、距底板約0.8m的位置鉆孔中，鉆桿扭曲、變形嚴重;另一根緊貼右幫，高度距巷道底板1.3m左右。

　　經(jīng)認定本次突出煤量1339t，突出瓦斯量為128098m3，噸煤突出瓦斯量達95.68m3/t。本次突出瓦斯逆流區域1105運輸順槽進(jìn)風(fēng)巷、水泵房、1105回風(fēng)順槽工作面。本次突出瓦斯波及1105運輸順槽、1105回風(fēng)順槽、水泵房、皮帶下山、總回風(fēng)巷、回風(fēng)立井。

　　七、事故基本要素和類(lèi)別認定

　　(一)事故基本要素認定

　　1.事故發(fā)生時(shí)間。2020年6月10日12時(shí)29分14秒

　　2.事故發(fā)生地點(diǎn)。事故發(fā)生在1105運輸順槽掘進(jìn)工作面，距皮帶下山口237米處。

　　3.人員傷亡和直接經(jīng)濟損失。事故共造成7人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟損失1666萬(wàn)元。

　　(二)事故類(lèi)別認定

　　經(jīng)調查分析認定，本起事故為煤與瓦斯突出事故。

　　八、事故原因及性質(zhì)

　　(一)事故直接原因

　　煤層厚度急劇增厚，傾角急劇增大，使掘進(jìn)區域處于應力集中區;構造煤發(fā)育、煤層松軟、透氣性差，具備煤與瓦斯突出的基本條件;兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行不到位，瓦斯抽采時(shí)間不夠，沒(méi)有消除事故地點(diǎn)突出危險性;違規掘進(jìn)施工，事故地點(diǎn)煤體積聚的能量超過(guò)了煤體的抵抗能力導致事故發(fā)生。

　　1.事故地點(diǎn)具備煤與瓦斯突出的基本條件

　　1105運順已施工143米范圍內，煤層底板標高273.1-289.1m。地面標高在767.2-733.9m之間，煤層埋藏深度455.7-480.3m，煤層瓦斯壓力達到1.1MPa。掘進(jìn)區段處于S3向斜向S4背斜過(guò)渡段的應力集中區域，煤層產(chǎn)狀和煤層厚度急劇變化，煤層傾角由正常7°左右急劇增大到25°，煤厚由0.6m急劇增加到6.75m左右。掘進(jìn)區段正逢由薄煤帶進(jìn)入厚煤帶，11號煤層構造煤發(fā)育，構造煤厚度0.3-1.5m，構造煤的破壞類(lèi)型Ⅳ-Ⅴ類(lèi)。從地應力、瓦斯和煤的破壞類(lèi)型分析，事故地點(diǎn)具備煤與瓦斯突出的基本條件。

　　2.兩個(gè)“四位一體”綜合防突措施執行不到位

　?、盼窗凑諏徟摹?105運輸順槽掘進(jìn)工作面防突專(zhuān)項設計》《1105運輸順槽掘進(jìn)工作面防突安全措施》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《設計》《措施》) 實(shí)施區域和局部防突措施。一是鉆孔數量不足。施工區域措施孔時(shí)，僅在工作面正前方施工了14個(gè)鉆孔，控制兩幫方向的鉆孔未施工 。施工局部防突措施孔時(shí)，僅施工了6個(gè)、深度6米的瓦斯排(釋)放孔。二是瓦斯抽放有效時(shí)間不足。實(shí)施區域防突措施時(shí)，施工完最后一個(gè)用于順層抽放瓦斯的長(cháng)鉆孔后，未封孔連管抽放。在突出預兆強烈時(shí)，也未延長(cháng)抽放時(shí)間 。事故現場(chǎng)勘察發(fā)現采取相同區域防突措施的1105回順掘進(jìn)工作面預抽鉆孔已施工、未進(jìn)行封孔連管抽放。

　?、莆窗凑铡对O計》《措施》實(shí)施區域防突措施效果檢驗工作 。6月7日四時(shí)班，1105運順掘進(jìn)工作面施工完第14個(gè)鉆孔后，于6月8日零點(diǎn)班測量了K1值為0.19、S值為2.3 ，未進(jìn)行區域防突措施效果檢驗，就做出允許進(jìn)尺8m的決定，當班掘進(jìn)1.6m。未在統計抽放瓦斯量的基礎上，計算并實(shí)測實(shí)施措施后的殘余瓦斯壓力和含量 。

　　(3)在未防突措施未執行到位的情況，違反《煤礦瓦斯抽采達標暫行規定》，組織掘進(jìn)做作業(yè)。

　　3.工作面突出危險性預測流于形式

　　掘進(jìn)工作面未按《防治煤與瓦斯突出細則》第八十六條規定要求，觀(guān)察分析煤體結構和采掘作業(yè)、鉆孔施工中的各種現象進(jìn)行突出危險性的綜合預測。在構造煤發(fā)育、煤層產(chǎn)狀和厚度等賦存條件急劇變化和1105 運順掘進(jìn)工作面打鉆出現噴孔、夾鉆、埋鉆的情況下，仍?xún)H采用鉆屑瓦斯解吸指標判定工作面有無(wú)突出危險。

　　(二)事故間接原因

　　1.燎原煤礦安全管理混亂

　　(1)區域和局部防突措施執行不到位

　　一是未按照審批的《1105運輸順槽掘進(jìn)工作面防突專(zhuān)項設計》《1105運輸順槽掘進(jìn)工作面防突安全措施》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《設計》《措施》) 實(shí)施區域和局部防突措施。表現為鉆孔數量不足，5月28日～6月7日，施工區域防突措施孔時(shí)，僅在工作面正前方施工了14個(gè)鉆孔，控制兩幫方向的鉆孔未施工。施工局部防突措施孔時(shí)，僅施工了6個(gè)、深度6米的瓦斯排(釋)放孔。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第六十四條規定 ;瓦斯抽放有效時(shí)間不足。實(shí)施區域防突措施時(shí)，施工完最后一個(gè)用于順層抽放瓦斯的長(cháng)鉆孔后，未封孔連管抽放。在突出預兆強烈時(shí)，也未延長(cháng)抽放時(shí)間。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第六十五條規定 。

　　二是未進(jìn)行突出預警分析與處置。1105運順掘進(jìn)工作面區域預抽防突鉆孔施工過(guò)程中，頻繁出現噴孔、頂鉆、卡鉆等明顯突出預兆，煤礦相關(guān)負責人未組織專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行分析研判、查明原因，采取有效措施。違反了《防治煤與瓦斯突出細則》第四十九條規定 。

　　(2)防突管理工作混亂

　　一是基礎管理工作薄弱。未按規定建立《防突技術(shù)管理制度》，召開(kāi)防突專(zhuān)題例會(huì )，進(jìn)行通風(fēng)瓦斯日分析，建立《突出預兆分析和處置臺賬》，編制工作面《防突預測圖》。違反了《防治煤與瓦斯突出細則》第三十五條 、四十九條 的⑴基礎管理工作薄弱。 二是未設置專(zhuān)業(yè)防突隊伍。陜西燎原煤業(yè)有限責任公司2019年12月28日印發(fā)了《關(guān)于成立防治煤與瓦斯突出工作領(lǐng)導小組及防突隊伍的通知》(陜燎煤司通發(fā)〔2019〕72號)，成立了以礦長(cháng)為組長(cháng)、總工程師和通風(fēng)礦長(cháng)為副組長(cháng)，通風(fēng)、生產(chǎn)、安檢等相關(guān)部門(mén)為成員的防突領(lǐng)導小組，明確了分工和職責。成立了專(zhuān)門(mén)防突隊伍，明確了隊長(cháng)、副隊長(cháng)、技術(shù)員和10名防突員。通過(guò)事故調查發(fā)現，防突隊伍設在綜采區，防突隊隊長(cháng)由綜采區長(cháng)兼任，防突隊副隊長(cháng)由掘進(jìn)隊長(cháng)兼任，技術(shù)員由掘進(jìn)隊技術(shù)員兼職，配備的10名防突隊員中，有2人持證在通風(fēng)部，8人在掘進(jìn)隊并兼職輔助工作。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第三十六條規定 。

　　三是防突措施實(shí)施過(guò)程中的監督管理不到位。區域預抽、區域效果檢驗鉆孔施工過(guò)程中無(wú)鉆孔軌跡測定或視頻監控設備。違反了《防治煤與瓦斯突出細則》第四十九條 規定;區域和局部防突措施的鉆孔施工、區域預抽、指標測試、區域驗證、效果檢驗等監督管理層層失控，未組織和監督實(shí)施兩個(gè)“四位一體”的防突措施。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第三十八條規定 。

　　(3)職工安全教育培訓不到位

　　一是企業(yè)組織的培訓內容和考試內容中無(wú)煤與瓦斯突出災害防治和突出預兆知識。違反《防治煤與瓦斯突出細則》第四十一條規定 。

　　二是事故遇難的孫新、孫水旺、王云生未經(jīng)崗前培訓，入井作業(yè)。

　　三是1105運順打鉆作業(yè)的李國干、王耀輝、姚秋見(jiàn)等3人未取得特殊工種操作資格證。

　　四是企業(yè)在1105運順掘進(jìn)工作面未進(jìn)行突出事故逃生、救援演練，違反《防治煤與瓦斯突出細則》第三十六條規定 。

　　(4)防突資料造假

　　1105運輸順槽設計區域防突措施鉆孔為56個(gè)，5月28日～6月7日井下實(shí)際施工鉆孔14個(gè)，為了應付檢查，將其余應按設計施工的42個(gè)鉆孔由防突工填寫(xiě)虛假鉆孔驗收單，編制虛假的鉆孔竣工圖和區域防突措施效果檢驗單 。

　　2.韓城市能源發(fā)展中心履行煤礦安全監管工作職責不到位

　　一是駐礦安監員履職不到位。主要通過(guò)參加煤礦生產(chǎn)調度會(huì )、查閱調度記錄臺賬、檢查安全監控系統和陪同檢查的方式開(kāi)展工作。未能發(fā)現2020年6月3日～7日礦井調度值班記錄的1105運輸掘進(jìn)工作面施工區域措施鉆孔期間，多次出現打鉆噴孔、夾鉆、埋鉆等動(dòng)力現象，打鉆期間因瓦斯大頻繁停電撤人等煤與瓦斯突出預兆;二是日常監管不到位。國務(wù)院安委會(huì )第二督查組發(fā)現的燎原煤礦3條重大隱患整改銷(xiāo)號后，韓城市能源發(fā)展中心按照2020年煤礦安全監管計劃要求，1月、2月份每月檢查1次、其他月份每月檢查2次，在4-6月份(4月3次、5月2次、6月1次)對燎原煤礦開(kāi)展的日常監督檢查中，未能發(fā)現1105運輸順槽掘進(jìn)工作面區域防突措施鉆孔煤厚小于3米時(shí)設計56個(gè)(煤厚大于3米時(shí)112個(gè))，現場(chǎng)實(shí)際施工14個(gè)鉆孔，未按規定進(jìn)行瓦斯抽放等區域防突措施執行不到位的問(wèn)題;三是對煤礦復工復產(chǎn)驗收把關(guān)不嚴。2020年4月21日，組織對該礦進(jìn)行復產(chǎn)復工驗收時(shí)，在驗收標準中包含有突出礦井的防突措施執行情況的檢查項目 ，未能發(fā)現礦井防突措施執行不到位的問(wèn)題，但確認該檢查項符合規定。四是對監管人員培訓不到位。監管人員普遍缺乏防治煤與瓦斯突出專(zhuān)業(yè)知識，不掌握防治煤與瓦斯突出的法律法規和技術(shù)標準，不能對煤與瓦斯突出礦井實(shí)施有效到位監督檢查。

　　3.韓城市發(fā)展和改革委員會(huì )對煤礦安全監管工作重視不夠，對能源發(fā)展中心的管理指導不到位

　　韓城市發(fā)改委主要是通過(guò)召開(kāi)黨委會(huì )、班子會(huì )議的形式，對煤礦安全集中整治、安全隱患排查整治、復工復產(chǎn)工作進(jìn)行安排部署。存在對煤礦安全監管工作重視不夠，對能源發(fā)展中心管理指導不到位等問(wèn)題。

　　4.韓城市政府對煤礦安全監管工作重視不夠

　　一是復工復產(chǎn)驗收和日常安全監管工作存在不嚴不細等問(wèn)題，未能及時(shí)督促監管部門(mén)正確履職;二是煤礦安全集中整治活動(dòng)開(kāi)展不深入，對煤礦煤與瓦斯突出災害認識不足，針對燎原煤礦隱患整治工作指導督促不夠。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調查認定，該起事故屬生產(chǎn)安全責任事故。

　　九、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

　　(一)公安機關(guān)已采取刑事強制措施人員(4人)

　　1.楊軍黨，男，中共黨員，公司副總經(jīng)理兼煤礦總工程師，防突領(lǐng)導小組副組長(cháng)，負責生產(chǎn)技術(shù)、“一通三防”及防突工作的管理，負責瓦斯抽放工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責任事故案，被公安機關(guān)采取刑事強制措施。

　　2.黨少敏，男，中共黨員，公司副總經(jīng)理兼煤礦礦長(cháng)，防突領(lǐng)導小組組長(cháng)。全面負責煤礦安全生產(chǎn)工作，負責防突工作的組織、協(xié)調以及保證防突工作的正常開(kāi)展。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責任事故案，被公安機關(guān)采取刑事強制措施。

　　3.薛濤，男，中共黨員，公司法定代表人、董事長(cháng)，全面負責公司安全生產(chǎn)工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責任事故案，被公安機關(guān)采取刑事強制措施。

　　4.郭云彥，男，群眾，燎原煤業(yè)有限公司總經(jīng)理，負責公司日常安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作。因陜西燎原煤業(yè)“20200610”重大責任事故案，被公安機關(guān)采取刑事強制措施。

　　(二)建議移交司法處理人員(5人)

　　5.屈建生，男，群眾，燎原煤礦通風(fēng)副總工程師，通風(fēng)管理部部長(cháng)，防突領(lǐng)導小組成員，防突辦公室主任，負責防突日常業(yè)務(wù)工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責，未明確建立《突出預兆分析和處置臺賬》和編制工作面《防突預測圖》的責任分工，未組織監督落實(shí)已審批的《設計》《措施》，對防突措施的效果檢驗和預測預報資料真實(shí)性未把關(guān)，對明顯的突出預兆未提出處置意見(jiàn)。對本起事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議由考核發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　6.王新旺，男，中共黨員，燎原煤礦通風(fēng)副礦長(cháng)，防突領(lǐng)導小組副組長(cháng)，在總工程師領(lǐng)導下負責生產(chǎn)技術(shù)、“一通三防”及防突工作管理，主管礦井防突日常工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員責任，未督促建立《突出預兆分析和處置臺賬》和編制工作面《防突預測圖》，未組織監督落實(shí)已審批的《設計》《措施》，對掘進(jìn)工作面區域、局部防突措施鉆孔數量不夠和抽放時(shí)間不足的問(wèn)題未處置，對明顯的突出預兆未提出處置意見(jiàn)。對本起事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　7.胡武軍，男，中共黨員，燎原煤礦生產(chǎn)副礦長(cháng)，防突領(lǐng)導小組成員，負責礦井生產(chǎn)工作，負責參與監督落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責，未組織監督落實(shí)已審批的《設計》《措施》，參加調度會(huì )議1105運順打鉆過(guò)程中，存在夾鉆、頂鉆、噴孔以及瓦斯濃度高造成自動(dòng)斷電異常情況，在值班期間對出現明顯突出預兆未提出處置意見(jiàn)，未對兼職防突隊管理問(wèn)題及時(shí)解決。對本起事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　8.文春安，男，群眾，燎原煤礦綜采區掘進(jìn)隊隊長(cháng)，兼任防突隊副隊長(cháng)。負責掘進(jìn)工作面防突措施孔施工及掘進(jìn)隊全面管理工作?，F場(chǎng)安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，安排職工施工不符合設計的區域防突措施鉆孔，防突措施未執行到位組織掘進(jìn)，未組織掘進(jìn)隊的人員進(jìn)行突出事故逃生、救援演練，安排未取得特殊工種資格證的鉆機司機上崗作業(yè)，對職工不隨身攜帶自救器的行為疏于管理。對本次事故的發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定 ，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條 之規定，建議由考核發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條?之規定，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　9.韓少敏，男，中共黨員，燎原煤礦綜采區區長(cháng)，負責組織礦井采、掘、運管理工作，兼任防突隊隊長(cháng)，負責采煤、掘進(jìn)工作面防突措施鉆孔施工、封孔、連管抽放瓦斯管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責，組織施工不符合設計的區域防突措施鉆孔、封孔不到位，防突措施未執行到位組織生產(chǎn)，安排未經(jīng)過(guò)安全培訓的職工和未取得特殊工種資格證的鉆機司機上崗作業(yè)，未組織采掘隊的人員進(jìn)行突出事故逃生、救援演習。對本起事故發(fā)生負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議由考核發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定，建議移交司法機關(guān)依法處理。

　　對以上公安機關(guān)采取措施及移交司法機關(guān)處理中的中共黨員，待司法處理后，由韓城市紀委依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》有關(guān)規定，給予其相應的黨紀處理。

　　(三)建議給予黨紀、政務(wù)處分及行政處罰的企業(yè)人員(12人)

　　1.梁廣智，男，群眾，燎原煤礦防突員，負責四位一體防突措施中預測預報和效果檢驗具體工作，在明知未施工專(zhuān)門(mén)的區域預測效驗孔的情況進(jìn)行區域效果檢驗(即用區域措施孔代替效果檢驗孔)，對事故發(fā)生負有重要責任，違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項，建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告，并處罰款9000元。

　　2.吉繼升，男，群眾，燎原煤礦防突員，負責四位一體防突措施中預測預報和效果檢驗具體工作，在明知未施工專(zhuān)門(mén)的區域預測效驗孔的情況進(jìn)行區域效果檢驗(即用區域措施孔代替效果檢驗孔)，對事故發(fā)生負有重要責任，違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項，建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告，并處罰款9000元。

　　3.姚養元，男，群眾，當班瓦檢員,工作期間對現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)行為(瓦斯超限作業(yè)，停電期間用風(fēng)鎬進(jìn)尺等)未加制止，對事故發(fā)生負有重要責任，違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項，建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告，并處罰款9000元。

　　4.郭孝民，男，群眾，燎原煤礦當班安監員，工作期間對現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)行為(瓦斯超限作業(yè)，停電期間用風(fēng)鎬進(jìn)尺等)未加制止，對事故發(fā)生負有重要責任，違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項，建議依據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，給予警告，并處罰款9000元。

　　5.許明，男，群眾，燎原煤礦掘進(jìn)隊技術(shù)員，兼任防突隊技術(shù)員。負責掘進(jìn)隊安全技術(shù)業(yè)務(wù)管理和職工培訓工作。技術(shù)管理職責履行不到位，未組織從業(yè)人員貫徹已審批的《設計》《措施》，對職工安全培訓不到位，對明顯的突出預兆未提出處置意見(jiàn)。對事故發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議由考核發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條之規定，建議解除勞動(dòng)合同。

　　6.高鵬飛，男，中共預備黨員，燎原煤礦通風(fēng)副總工程師，通風(fēng)管理部副部長(cháng)，防突領(lǐng)導小組成員，負責防突專(zhuān)項設計、防突措施的編制和落實(shí)。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責，未組織監督落實(shí)已審批的《設計》《措施》，防突技術(shù)管理不到位，對明顯的突出預兆未提出處置意見(jiàn)，對本起事故負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予撤職處分;依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，由考核發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十九條之規定，建議解除勞動(dòng)合同;依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十四條之規定，建議取消其預備黨員。

　　7.王曉冬，男，中共黨員，燎原煤礦通風(fēng)副總工程師，通風(fēng)管理部副部長(cháng)，防突領(lǐng)導小組成員，負責防突專(zhuān)項設計和防突措施制定和落實(shí)、防突資料收集。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責，未監督落實(shí)已審批的《設計》《措施》，防突技術(shù)管理不到位，對明顯的突出預兆未提出處置意見(jiàn)。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，由考核發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予其留黨察看處分。

　　8.韓鎖成，男，中共黨員，燎原煤礦地測副總工程師，調度室主任，負責礦井生產(chǎn)安排、協(xié)調、地質(zhì)測量工作。防突工作領(lǐng)導小組成員，負責參與監督落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責，地質(zhì)預報工作不到位，事故(6月10日8點(diǎn))當班帶班領(lǐng)導，6月3日至7日調度會(huì )議記錄1105運順打鉆過(guò)程中，存在夾鉆、頂鉆、噴孔以及瓦斯濃度高造成自動(dòng)斷電異常情況，在生產(chǎn)指揮工作中未對明顯的突出預兆提出處置意見(jiàn)。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予撤職處分;依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議由考核發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予其留黨察看處分。

　　9.張濤，男，中共黨員，燎原煤礦安全副總工程師，安全監察部部長(cháng)，防突工作領(lǐng)導小組成員，主要負責監督重大安全措施的落實(shí)。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責，監督落實(shí)兩個(gè)“四位一體”防突措施執行不到位，對職工培訓不到位問(wèn)題監督不力，對明顯的突出預兆未提出處置意見(jiàn)。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予撤職處分;依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，由考核發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予其留黨察看處分。

　　10.楊偉民，男，中共黨員，燎原煤業(yè)有限公司人力資源部部長(cháng)，負責勞動(dòng)合同和職工安全培訓管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未發(fā)現掘進(jìn)隊3名新職工未經(jīng)培訓上崗和防突鉆機司機無(wú)證上崗問(wèn)題，未組織對從業(yè)人員進(jìn)行防突知識培訓。對事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，由考核發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予其黨內警告處分。

　　11.王永全，男，中共黨員，燎原煤礦安全副礦長(cháng)，防突領(lǐng)導小組成員，負責礦井安全管理工作，監督重大安全措施的落實(shí)。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責，對已審批的《設計》《措施》執行監督不到位，對職工培訓不到位問(wèn)題監督不力，未對明顯的突出預兆提出處置意見(jiàn)。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予撤職處分;依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議由考核發(fā)證部門(mén)撤銷(xiāo)其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證;依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予其留黨察看處分。

　　12.薛自學(xué)，男，中共黨員，燎原煤業(yè)有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，在總經(jīng)理的領(lǐng)導下負責公司具體管理工作。未正確履行安全生產(chǎn)管理人員職責，對防突措施實(shí)施存在的問(wèn)題管理不到位，現場(chǎng)防突管理混亂，未安排解決視頻監控、軌跡測定設備的購置及防突隊伍管理問(wèn)題。對本起事故的發(fā)生負有重要責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條之規定，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予撤職處分;依據《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

　　(四)給予黨紀、政務(wù)處分的公職人員(13人)

　　省監察委員會(huì )依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》，對下列公職人員給予黨紀、政務(wù)處分。

　　1.衛鵬，男，群眾，駐礦安全監督員，2020年4月11日起負責燎原煤礦安全監管工作。未正確履行駐礦安全監督職責，未能發(fā)現該礦防突措施執行不到位問(wèn)題以及礦井調度記錄中1105運順掘進(jìn)工作面明顯的煤與瓦斯突出預兆，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議由韓城市監委按照相關(guān)程序給予政務(wù)降級處分。

　　2.劉杰，男，群眾，駐礦安全監督員，2020年4月11日起負責燎原煤礦安全監管工作。未正確履行駐礦安全監督職責，未能發(fā)現該礦防突措施執行不到位問(wèn)題以及礦井調度記錄中1105運順掘進(jìn)工作面明顯的煤與瓦斯突出預兆，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議由韓城市監委按照相關(guān)程序給予政務(wù)降級處分。

　　3.陳曉林，男，群眾，2019年12月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監察大隊三科科長(cháng)，2020年5月7日前負責燎原煤礦的日常安全監管工作。督促煤礦落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規不力，日常監督檢查不夠深入，復工復產(chǎn)驗收工作不嚴不細，未發(fā)現燎原煤礦“瓦斯抽采與防突”方面的問(wèn)題，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議由韓城市監委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　4.程毅，男，中共預備黨員，2019年12月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監察大隊副隊長(cháng)，協(xié)助大隊長(cháng)工作。督促指導安監科對煤礦日常安全監管工作不力，未能發(fā)現燎原煤礦防突措施執行不到位問(wèn)題;對燎原煤礦3條重大事故隱患整改銷(xiāo)號后的安全隱患問(wèn)題監管力度不夠，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議由韓城市監委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記大過(guò)處分。

　　5.郭文武，男，中共黨員，2020年4月任韓城市能源發(fā)展中心煤礦安全監察大隊隊長(cháng)。督促煤礦落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規不嚴不實(shí)，對駐礦安監員和安監科教育管理不到位;對燎原煤礦防突措施執行不到位等重大安全隱患問(wèn)題失察失責，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議由韓城市監委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　6.林濤，男，中共黨員，2020年4月任韓城市能源發(fā)展中心安管辦主任，主要負責煤礦的復工復產(chǎn)驗收、安全大檢查工作。安全監管工作履職不到位，2020年4月21日，牽頭組織煤礦復工復產(chǎn)驗收時(shí)把關(guān)不嚴，對燎原煤礦存在的“瓦斯抽采與防突”方面的問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議由韓城市監委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　7.李軍，男，中共黨員，2015年3月任韓城市能源發(fā)展中心法培科科長(cháng)，負責煤礦安全培訓工作。對煤礦職工安全教育培訓不到位，防治煤與瓦斯突出專(zhuān)業(yè)技能和法律法規知識培訓缺失;對燎原煤礦存在從業(yè)人員無(wú)證上崗問(wèn)題失察失責，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議由韓城市監委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　8.高朝陽(yáng)，男，中共黨員，2017年3月任韓城市能源發(fā)展中心正科級干部，負責安全培訓管理工作，分管法培科。作為燎原煤礦安全集中整治活動(dòng)市級部門(mén)包聯(lián)領(lǐng)導，工作不實(shí)不細，對該礦防突措施落實(shí)不到位等重大隱患問(wèn)題失察;對煤礦防治煤與瓦斯突出專(zhuān)業(yè)技能和法律法規知識培訓缺失，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議由韓城市監委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　9.陳建海，男，中共黨員，2019年3月任韓城市能源發(fā)展中心正科級干部，負責煤礦安全監管工作，分管煤礦安全監察大隊。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規不到位，對煤礦安全監察大隊和駐礦安監員教育管理不到位，對其履職不力問(wèn)題失察，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議由韓城市監委按照相關(guān)程序給予政務(wù)記過(guò)處分。

　　10.王宗濤，男，中共黨員，2020年1月任韓城市發(fā)改委黨委委員、副主任、市能源發(fā)展中心主任。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規不到位，對煤礦安全監管人員和駐礦安監員的教育、管理不到位，對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。依據《中華人民共和國公職人員政務(wù)處分法》第三十九條第(二)項之規定，建議由韓城市監委按照相關(guān)程序給予政務(wù)警告處分。

　　11.郭繼鋒，男，中共黨員，2016年8月任韓城市發(fā)改委黨委書(shū)記、主任。落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)法律法規不到位，對能源發(fā)展中心的煤礦安全監管工作監督指導不力，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第八條之規定，建議由韓城市紀委給予誡勉。

　　12.程印杰，男，中共黨員，2015年1月任韓城市人大副主任，2020年5月退居二線(xiàn)。作為燎原煤礦安全集中整治工作的包聯(lián)領(lǐng)導，對集中整治工作認識不到位，對該礦安全工作督查指導不夠深入，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第八條之規定，建議由渭南市紀委給予批評教育。

　　13.劉革，男，中共黨員，2019年10月任韓城市政府黨組副書(shū)記、常務(wù)副市長(cháng)。2020年2月，分管煤礦安全工作，分管市發(fā)改委、市能源發(fā)展中心。貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)政策、法規不夠到位，未能及時(shí)督促煤礦安全監管部門(mén)正確履職，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據《中國共產(chǎn)黨問(wèn)責條例》第八條之規定，建議由渭南市紀委給予批評教育。

　　(五)對韓城市委、政府，渭南監察分局處理建議

　　1.韓城市委、市政府貫徹落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)政策、法規不夠到位，組織開(kāi)展煤礦復工復產(chǎn)驗收和安全集中整治活動(dòng)不夠深入，對煤礦安全監管部門(mén)安全監管工作督促檢查不夠到位，對事故的發(fā)生負全面領(lǐng)導責任。建議責令其向省委、省政府做出深刻書(shū)面檢查。

　　2.陜西煤礦安全監察渭南分局對韓城市能源中心安全監管工作督促指導不到位，對所負責的區域內燎原煤礦安全隱患監管不到位，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議責令其向陜西煤礦安全監察局做出深刻書(shū)面檢查。

　　(六)建議對燎原煤礦實(shí)施的行政處罰

　　燎原煤礦發(fā)生較大煤與瓦斯突出責任事故，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項13和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》第十五條第二項規定?，建議給予罰款100萬(wàn)元。依據《煤礦安全監察條例》第四十六條之規定，建議責令燎原煤礦停產(chǎn)整頓。依據《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》(安監總辦〔2017〕49號)的規定，建議對燎原煤礦進(jìn)行聯(lián)合懲戒，將其公司法定代表人、董事長(cháng)薛濤納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。

　　十、事故防范措施及整改建議

　　(一)嚴格落實(shí)煤礦企業(yè)主體責任，提升安全生產(chǎn)基礎管理 水平。 煤礦企業(yè)必須依法辦礦、依法生產(chǎn)、依法管理，建立健全防突管理機構，配足防突專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員，建立以問(wèn)題為導向的安全責任制和符合法律法規、科技水平、安全生產(chǎn)要求的規章制度，強化以總工程師為首的技術(shù)管理體系，建立對安全隱患整改落實(shí)的責任管理體系，對瓦斯治理工作中鉆孔、封孔、連管、抽放、評價(jià)、驗證等關(guān)鍵環(huán)節實(shí)現全過(guò)程管控。強化對防突從業(yè)人員的培訓，進(jìn)一步規范員工操作行為，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識、職業(yè)技能和綜合素質(zhì)水平。

　　(二)強化防突基礎管理，做好瓦斯治理研究工作。一 是煤礦企業(yè)要高度重視地質(zhì)預測預報工作，采用物探先行、鉆探驗證的方式，進(jìn)行超前探測，做好地質(zhì)編錄工作，科學(xué)分析地質(zhì) 構造，及時(shí)準確掌握煤層層位、地層產(chǎn)狀和圍巖變化情況，根據 構造特點(diǎn)采取有針對性的防范措施。二是在地質(zhì)先行的基礎上，及時(shí)測定煤層原始瓦斯含量、原始瓦斯壓力、煤的瓦斯放散初速度、堅固性系數、煤層透氣性、瓦斯涌出量等瓦斯基本參數，以及抽采鉆孔瓦斯流量衰減系數和有效抽采半徑。準確掌握煤層瓦斯賦存規律和煤與瓦斯突出危險狀況，繪制各煤層瓦斯地質(zhì)圖，為礦井瓦斯治理和突出災害防治提供科學(xué)依據。三是嚴格落實(shí)兩個(gè)四位一體防突措施，要區域措施先行，局部措施補充，做到鉆孔數量、抽放時(shí)間充足，施工鉆孔、成孔驗收、預測預報和效果檢驗必須責任到人，遇到地質(zhì)構造、煤層變厚等特殊情況，防突措施要及時(shí)跟進(jìn)，要嚴格按照防突細則完善安全防護設施，真正把防突工作挺在采煤掘進(jìn)前面，做到突出危險不消除不掘進(jìn)不生產(chǎn)。

　　(三)加強職工安全培訓，提高從業(yè)人員安全意識和業(yè)務(wù)能力。煤礦應從嚴管理煤礦安全培訓工作，嚴格執行國家煤礦安全培訓相關(guān)要求和規定，完善培訓制度，定期對從業(yè)人員、特殊工種和安全管理人員進(jìn)行培訓和復訓，建立培訓檔案。提高從業(yè)人員安全培訓質(zhì)量，針對礦井災害特點(diǎn)，重點(diǎn)培訓瓦斯治理和煤與瓦斯突出防治知識，組織好專(zhuān)業(yè)應急預案的演練工作，強化其危險源辨識水平和應急處置能力。特殊工種必須做到“先證后崗”，杜絕“有證的不上崗、上崗的沒(méi)有證”。狠返“三違”，強化監督，切實(shí)提高職工的安全意識和能力。

　　(四)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，切實(shí)增強安全生產(chǎn)監管工 作。一是充分認識當前煤礦安全生產(chǎn)面臨的嚴峻形勢，深刻汲取

　　事故教訓，各級黨委、政府要認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記有關(guān)安全生產(chǎn)和來(lái)陜考察的重要批示指示精神，堅持人民至上，生命至上，切實(shí)擔負起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責任，有效防范安全風(fēng)險，把安全生產(chǎn)納入職責清單，嚴格落實(shí)“一崗雙責”制度，定期分析研究安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題; 二是全面梳理轄區煤礦安全工作中存在的突出問(wèn)題、薄弱環(huán)節和漏洞盲區，對存在違法違規的煤礦企業(yè)，嚴格按照“四個(gè)一律”進(jìn)行處理，防范類(lèi)似事故發(fā)生，堅決扭轉煤礦安全生產(chǎn)被動(dòng)局面;三是要加強安全監管隊伍建設，配齊配強監管人員，進(jìn)一步優(yōu)化煤礦駐礦安全監管工作，積極推進(jìn)駐礦和巡查相結合的模式，發(fā)揮好駐礦安監員信息員、宣傳員和監督員的作用，守好煤礦安全生產(chǎn)防線(xiàn)。

　　(五)加強應急救援建設。 60萬(wàn)噸以上高瓦斯礦井，要按規定建立專(zhuān)職礦山救護隊，救護隊伍組織機構、人員、裝備、訓練和設施等方面均符合要求，建設一支具備救援能力、能夠滿(mǎn)足礦井安全生產(chǎn)工作需要的專(zhuān)職救護隊。其他瓦斯礦井要與相鄰專(zhuān)職救護隊簽訂救護協(xié)議，并按規定建立兼職救護隊;要根據礦井重大事故風(fēng)險，定期開(kāi)展有針對性地事故應急演練，演練要貼近實(shí)戰，上下聯(lián)動(dòng)、磨合機制、鍛煉隊伍、檢驗完善應急預案、提高工人先期處置和逃生自救的能力，事故發(fā)生后，要按照預先制定的應急預案科學(xué)施救，將災變控制在最小范圍。

　　(六)深刻吸取事故教訓，精準檢查突出重點(diǎn)。一是要對煤礦的開(kāi)拓部署、采掘布置、通風(fēng)系統等進(jìn)行全面摸底，嚴防因采掘接續緊張、加快掘進(jìn)進(jìn)度而忽視隱患治理工作，要給瓦斯治理留有足夠時(shí)間;二是加大煤與瓦斯突出方面的執法檢查力度，嚴厲打擊礦井“瓦斯參數作假、鉆孔施工作假，措施檢驗作假”等行為，對區域防突措施不到位，未消除突出危險的煤層，一律禁止采掘作業(yè)，杜絕礦井瓦斯治理效果不達標冒險蠻干行為。三是對煤的堅固系數小于0.3的礦井要立即暫停采用本煤層順層鉆孔預抽作為區域防突措施的掘進(jìn)工作面施工，重新論證采用順層鉆孔預抽煤巷條帶瓦斯的必要條件，嚴防煤礦企業(yè)在基礎數據和關(guān)鍵數據上弄虛作假。