事故概況

2016年12月21日15時(shí)30分許，浙江某紙業(yè)有限公司制漿車(chē)間發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故。五名人員在制漿作業(yè)及后續救援過(guò)程中，相繼發(fā)生中毒，三名人員搶救無(wú)效死亡，兩名人員受傷，直接經(jīng)濟損失460余萬(wàn)元。

事故原因分析

1.紙漿經(jīng)長(cháng)時(shí)間發(fā)酵，生成硫化氫等氣體，在泵和推進(jìn)器作用下，存漿池內漿液翻騰，液位逐步升高，硫化氫等氣體逸出致作業(yè)人員中毒身亡，事故發(fā)生后，救援人員盲目施救，導致事故擴大。

2.企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，表現在：

（1）安全生產(chǎn)條件不具備，一是制漿車(chē)間通風(fēng)條件不良，現已配備的兩臺風(fēng)扇，是用于夏季防暑降溫，而非用于驅除有毒有害氣體；二是存漿池附近未按規范設置有毒有害氣體檢測報警裝置；三是制漿車(chē)間未配備消防呼吸器等防護用品。

（2）安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)，天章公司、車(chē)間和班組人員之間未簽訂安全生產(chǎn)責任書(shū)，明確安全責任。

（3）安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí)，安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)教育和培訓、安全生產(chǎn)檢查及隱患的整改、危險作業(yè)安全管理、防塵防毒等制度存在未建立、不落實(shí)等情況。

（4）作業(yè)現場(chǎng)安全管理不落實(shí)，未對制漿等崗位進(jìn)行風(fēng)險辯識，未對崗位作業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險告知，現場(chǎng)安全警示標志缺失，安全生產(chǎn)操作規程既不符合要求，也未上墻。

（5）應急救援不落實(shí)，接觸塵毒作業(yè)崗位未設置說(shuō)明有毒有害危險性、預防措施和應急處置措施的指示牌，未制定塵毒事故應急預案并組織演練。